丑鋼醫師

第一章 概述

骨性關節炎又名退化性關節炎、增生性骨關節炎，該病既有軟骨退化性變，亦有新骨的形成或兩者同時存在。本病的發生率隨年齡的增高而增多，是一種常見的老年人的關節病。

骨性關節炎是一種慢性關節疾病，它的主要改變是關節軟骨面的退化性變和繼發性的骨質增生。主要表現是關節疼痛和活動不靈活，X光片顯示關節間隙變窄，軟骨下骨質緻密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關節邊緣有脣樣增生。後期骨端變形，關節面凹凸不平。關節內軟骨剝落，骨質碎裂進入關節，形成關節內游離體。

一、什麼是膝關節骨性關節炎

膝關節骨性關節炎（KOA），又稱膝關節退化性骨關節炎，是一種常見的慢性、進展性關節疾病。其病理特點為膝關節軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、膝關節邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅(俗稱骨刺)形成。中醫認為本病是由於人體正氣不足，腠理疏豁，風、寒、濕、熱等外邪襲入，閉阻經絡，氣血運行不暢，或變生痰濁、淤血等邪留滯於筋骨與膝關節，導致肢體疼痛、重著、麻木、屈伸不利或關節腫大、僵直、畸形，甚至發展為肌肉萎縮為主要臨床表現的病證。

膝關節骨性關節炎的發生與年齡有著密切的關係，年齡低於45歲者，發病率為2％～3％；45～64歲者為24.5％～30％；超過65歲者可高達58％～68％。膝關節骨性關節炎可以分成原發性和繼發性兩種。原發性的找不到病因，繼發性的係在原有疾病基礎上發展成。

事實上，有許多疾病，包括先天性關節發育異常、兒童時期關節病變、外傷、各種代謝性疾病和多種促使軟骨崩潰的關節內炎症，它們都可能是導致骨性關節炎的原因。骨性關節炎實際上並非感染性炎症，主要為退化性變，屬關節提前老化，特別是關節軟骨的老化。骨性關節炎代表著關節的衰老，故稱之為老年性關節炎。

二、發病因素

1.肥胖

體重的增加和膝關節骨性關節炎的發病率成正比。肥胖亦是病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝關節骨性關節炎的發生。

2.骨密度

當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減弱，因此，骨質疏鬆者出現骨性關節炎，包括膝關節骨性關節炎的機率就增多。

3.外傷和力的承受

異常狀態下的關節，如在髕骨切除術後關節處於不穩定狀態時，關節承受肌力不平衡再加上局部壓力，就會出現軟骨的退化性變。正常的關節在活動甚至劇烈運動後並不會出現骨性關節炎。

4.遺傳因素

不同種族的關節受累情況是各不相同的，如髖關節、腕掌關節的骨性關節炎多見於白種人，但在有色人種(黑種人與黃種人)中少見。本病在性別上亦有差異，女性較多見。資料顯示，手部遠端指間關節的骨關節炎（Heberden結節）患病率即與遺傳有關，患有此病的婦女，其母親和姊妹的骨性關節炎發病率遠比無此病的家屬要高2～3倍。

三、發病機制

關節軟骨是由1～2公釐厚度的膠原纖維、糖蛋白、透明質酸酯聚集而成，當水合作用時就產生如同墊子一般的作用，以吸收和分散所承受的負重和機械力量。肌肉的收縮除帶動關節活動外，同時發揮橡皮帶一般的作用，吸收了大量傳來的衝力，保護了關節。當發生意外（如摔跤）時，因為肌肉對此突發的震動不能及時出現保護性反應而使關節負重加重，可導致關節損傷。此外，肌肉老化、周圍神經病變時，肌肉吸收能量的功能也大大地減弱。協助軟骨承負重的另一因素是軟骨下呈現網狀分布的骨結構，其質地雖較軟骨硬，但比骨皮質軟，故具有高度彈性，有利於承受壓力。

可以看出骨性關節炎多出現在以下兩種情況：一是關節軟骨、軟骨下骨、關節周圍肌肉有異常時，如老年性退化性變、骨質疏鬆、炎症、代謝性疾病等；二是關節軟骨、關節下骨質、關節周圍肌肉雖正常，但因承受了過度性壓力，如肥胖、外傷等。

病理：關節軟骨的變形發生最早，具有特徵性病變。軟骨基質內糖蛋白丟失時，關節表層的軟骨軟化，在承受壓力的部位出現斷裂，使軟骨表面呈細絲絨狀物。之後軟骨逐漸片狀脫落而使軟骨層變薄甚至消失。軟骨下的骨質出現微小的骨折、壞死，關節面及周圍的骨質增生構成X光片上的骨硬化、骨贅及骨囊性變。關節滑膜可因軟骨和骨質破壞，代謝物脫落入關節腔而呈腔輕度增生性改變，包括滑膜細胞的增生和淋巴細胞的浸潤，其程度遠不如類風濕性關節炎明顯。嚴重的骨性關節其關節囊壁有纖維化，周圍肌腱亦受損。

四、膝關節檢查法

（一）望診

1.步態

觀察步態是否平穩而有節律。仔細觀察有無因膝關節僵直或疼痛而引起異常步態。

2.膝關節腫脹

外傷是膝關節腫脹最常見的原因。膝關節病變如急性化膿性炎症、滑膜炎、風濕性關節炎、結核、腫瘤等均可出現關節腫脹。

3.膝周圍局限性腫塊

如髕上滑囊炎、脛骨結節骨骺炎、膕窩囊腫、骨軟骨瘤可出現局限性包塊或高凸畸形。

4.股四頭肌萎縮

觀察膝關節上方肌肉的輪廓，兩側是否對稱？有無萎縮？膝關節半月板損傷、膝關節結核、下肢骨折長期固定，可出現股四頭肌萎縮。

5.膝關節畸形

正常的膝關節有5°～10°的生理外翻角，若超過15°則為膝外翻畸形。如單側出現膝外翻畸形稱「K」形腿；兩側膝外翻畸形稱「X」形腿。反之，正常生理外翻角消失，形成小腿內翻畸形，若為兩側稱「O」形腿。正常的膝關節伸直可有0°～10°的過伸，如過伸超過15°，則稱為膝反張畸形。

（二）運動檢查

1.屈曲

檢查時患者俯臥位，兩腿並齊，醫者一手按住大腿下部，另一手扶住足部，囑患者做屈膝動作，正常可達145°。如測肌力，醫者可用扶足部的手對屈膝施加阻力。

2.伸直

檢查時患者坐於檢查床邊，雙小腿下垂，囑其主動伸膝，正常為0°。若測肌力，醫者用手對伸膝施加阻力。

3.內、外旋

膝關節完全伸直後無側屈和旋轉運動。當屈曲90°時，內、外旋轉運動可達10°～20°。

（三）觸診

1.骨觸診

檢查時患者取坐位或仰臥位，兩膝屈曲90°，膝關節的骨隆起和關節邊緣容易觸診清楚。先於膝關節前面觸診股骨和脛骨間關節間隙。在膝關節內側可觸及股骨內側髁、脛骨內側髁。在膝關節外側可觸及股骨外側髁、脛骨外側髁及腓骨小頭。膝關節前下方可觸及脛骨結節，檢查有無壓痛和異常隆起。髕骨在膝關節前方，屈膝位時位置固定，不能移動，伸直時可以移動，其內側與外側的一部分可觸摸到。當罹患繼發性關節炎時，髕骨邊緣變得凹凸不平。

2.軟組織觸診

檢查膝關節的前面、內側、外側、後面。在膝關節前面觸診髕韌帶，前內側觸診股內側肌，前外側觸診股外側肌，了解有無缺損、觸痛。

檢查內側半月板時，將小腿內旋，觸診有無壓痛。沿關節線向內、後方觸診內側副韌帶，檢查是否有觸痛和連續中斷。縫匠肌、股薄肌、半腱肌的肌腱位於膝關節的後內側，止於脛骨內側髁的前下方，檢查有無觸痛。

檢查外側副韌帶時，囑患者將被檢查側的踝部橫放在對側膝上，膝關節屈曲90°，髖關節外展、外旋，使髂脛束鬆弛，這樣可以觸摸到外側副韌帶，注意局部有無觸痛。髂脛束位於膝關節外側的稍前方，患者伸膝抬起下肢或抗阻力屈膝時，可以觸摸到，注意其收縮程度及有無攣縮。

腓總神經在橫過腓骨小頭下方處可以摸到。

檢查膝關節後面時，囑患者屈曲膝關節，對膕窩深部組織進行觸診，注意有無腫物。在膝關節後外側可摸到股二頭肌肌腱。患者在抗阻力屈曲膝關節時，在股骨後面，內、外髁的上方，可以摸到腓腸肌起點處的兩個頭，檢查有無缺損和觸痛。

（四）特殊檢查

1.迴旋擠壓試驗

又稱麥克馬瑞（Mc Murray）試驗。檢查時患者仰臥，醫者一手握足，一手固定膝關節，使患者膝關節極度屈曲，盡力使脛骨長軸內旋，並向內推擠膝關節使其外翻，小腿外展，慢慢伸直膝關節。如果膝關節外側有彈響和疼痛，即本試驗為陽性，表明外側半月板有損傷。按上述原理做反方向動作，使膝關節外旋內翻，小腿內收，然後伸直膝關節，如果有彈響和疼痛，即為陽性徵，表明內側半月板有損傷。

2.研磨提拉試驗

又稱阿普萊（Apley）試驗。

（1）擠壓或研磨試驗。患者採俯臥位，膝關節屈曲90°，醫者一手固定膕窩部，另一手握住患肢足部，向下壓足，使膝關節面靠緊，然後做小腿旋轉動作。如有疼痛，提示有半月板破裂或關節軟骨損傷。

（2）提拉試驗。本試驗有助於鑑別損傷處發生在半月板還是在側副韌帶。患者俯臥，膝關節屈曲90°，醫者一手按住大腿下端，另一手握住患肢足踝部，提起小腿，使膝離開檢查床面，做外展、外旋或內收、內旋活動，若出現膝外側或內側疼痛，提拉試則為驗陽性，表明有內側或外側副韌帶損傷。

3.屈膝旋轉試驗

又稱提布瑞爾—費舍（Timbrill-Fischer）試驗。檢查時患者坐於床邊，雙膝屈曲，雙足下垂，醫者用拇指壓在患者關節間隙的前側方，相當於半月板處，另一手內旋和外旋患者小腿，反覆多次。如有半月板破裂之情形，可能在醫者拇指下突然感到有物體移動並引起疼痛。

4.膝側副韌帶損傷試驗

檢查時患者採仰臥位，膝關節伸直，如檢查內側副韌帶，醫者一手置患者膝外側，推膝部向內，另一手拉小腿外展，這時產生鬆動感和內側疼痛，本試驗即為陽性，表明膝內側副韌帶損傷或撕裂。反之，檢查外側副韌帶有無損傷或斷裂。

5.半月板重力試驗

檢查外側半月板時，患者採側臥位，將大腿墊高，使小腿離開床面，囑患者做膝關節屈伸運動，使外側半月板受到擠壓和研磨，如外側發生疼痛或出現彈響，即為陽性徵。接著檢查內側半月板，囑患者反方向側臥，上面的腿略外展，做膝關節屈伸活動，使內側半月板受到擠壓和研磨，若無彈響和疼痛，內側半月板正常。若出現彈響和疼痛，本試驗即為陽性。

6.抽屜試驗

檢查時囑患者採仰臥位，雙膝屈曲90°，醫者用大腿壓住患者的足背，雙手握住小腿近端用力前後推拉。如果小腿近端向前移動，表明前交叉韌帶斷裂；反之，有向後過多的移動，表明後交叉韌帶斷裂。

7.浮髕試驗

檢查時讓患者將患腿伸直，醫者一手壓在髕上囊部向下擠壓，使積液局限於關節腔。然後用另一手拇、中指固定髕骨內外緣，食指按壓髕骨，若感覺髕骨有漂浮感，重壓時下沉，松指時浮起，此即浮髕試驗陽性。表明膝關節腔內有積液。

8.絞鎖徵

患者坐位或仰臥位，囑其進行膝關節屈伸活動數次，若出現關節疼痛且不能屈伸，即為陽性徵，表明半月板撕裂、移位而發生膝關節絞鎖。

第一章 概述

骨性關節炎又名退化性關節炎、增生性骨關節炎，該病既有軟骨退化性變，亦有新骨的形成或兩者同時存在。本病的發生率隨年齡的增高而增多，是一種常見的老年人的關節病。

骨性關節炎是一種慢性關節疾病，它的主要改變是關節軟骨面的退化性變和繼發性的骨質增生。主要表現是關節疼痛和活動不靈活，X光片顯示關節間隙變窄，軟骨下骨質緻密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關節邊緣有脣樣增生。後期骨端變形，關節面凹凸不平。關節內軟骨剝落，骨質碎裂進入關節，形成關節內游離體。

一、什麼是膝關節骨性關節炎

膝關節骨性關節...

前言

骨性關節炎（OA）是一種退化性關節疾病，又稱為肥大性關節炎、退化性關節炎，是骨科領域的常見病、多發病，是一種嚴重危害中老年人健康的慢性進行性骨關節病。在大於50歲的人群中，骨性關節炎在導致長期殘疾的疾病中，患病率僅次於心血管疾病，居於第二。膝關節骨性關節炎的患病率為9.56％，女性發病多開始於40歲，男性開始於50歲，70歲以上的患病率幾乎達到80％～90％。骨性關節炎的發病在性別上有一定差別，女性大於男性。隨著人類壽命的延長，老年性膝關節骨性關節炎的發病率有逐年上升的趨勢，造成很大的財務損失，還影響社會發展。

1995年國際膝關節骨性關節炎（KOA）專題會議提出了膝關節骨性關節炎的定義，認為骨性關節炎是力學和生物學因素共同作用下，導致軟骨細胞、軟骨下骨以及細胞外基質三者降解和合成的正常偶聯失衡的結果。該病臨床表現為：膝部疼痛、乏力，上下樓困難，可併有膝部僵硬、畸形，若誘發急性滑膜炎可出現紅、腫、發熱以及疼痛，而且此病還容易反覆發作，十分頑固，沒有一種特效性治療能夠解決其所有問題。所以解決膝關節骨性關節炎治療的難點在於：疼痛、關節功能障礙、易發作等。

我們密切關注國內外最新研究進展，廣泛查閱資料，挖掘傳統醫學精髓，結合二十多年的臨床經驗，創造性地提出了膝關節骨性關節炎的「4+X」療法，即以「針刀止痛、手法鬆解、中藥口服、中藥薰蒸」為核心，個性化配合其他療法來系統性治療膝關節骨性關節炎。該療法臨床上取得很好的療效，並獲得較高的滿意度。治療理念是「三階梯療法」，即先保守，後微創，最後才考慮手術。

我們編寫本書的核心理念是：系統性全面整理和提煉臨床經驗，在臨床實踐中不斷優化治療方案，力求簡、便、驗、廉。我們相繼提出了「4+X」治療理論，創造了多種功能鍛鍊法。這些理論和方法講究實用、有效，醫生和病人易於接受，便於操作。在專篇專節中收集整理了病人的各方面疑難問題，以「一問一答」的方式分門別類地列出，盡量以生活化的語言給予解惑答疑，力求通俗易懂，為病人在長期與病魔抗爭中能夠充滿信心、鼓起勇氣、調整情緒、提高生活品質等方面提供了一個有力的助手。本著中西醫結合的原則，既要挖掘傳統醫學的精髓，又要參考最新研究成果，開拓新思路，打開新視野，為此我們繪製和拍攝了大量插圖，盡量做到圖文並茂，一目了然。

此書的編輯過程中，得到中醫、西醫、中西醫結合的骨科同道們的積極支持和幫助，給本書提出不少寶貴的意見。他們為本書的出版殫精竭慮、付出艱辛的工作，只因大家有一個共同的心願就是推動骨傷治療事業的發展，特別是惠及更多需要幫助的膝關節骨性關節炎病人，我在這裡向他們表示深深的感激和致意。由於我們的認識和實踐水準有限，疏漏之處在所難免，希望廣大讀者提出寶貴意見。

丑鋼

前言

骨性關節炎（OA）是一種退化性關節疾病，又稱為肥大性關節炎、退化性關節炎，是骨科領域的常見病、多發病，是一種嚴重危害中老年人健康的慢性進行性骨關節病。在大於50歲的人群中，骨性關節炎在導致長期殘疾的疾病中，患病率僅次於心血管疾病，居於第二。膝關節骨性關節炎的患病率為9.56％，女性發病多開始於40歲，男性開始於50歲，70歲以上的患病率幾乎達到80％～90％。骨性關節炎的發病在性別上有一定差別，女性大於男性。隨著人類壽命的延長，老年性膝關節骨性關節炎的發病率有逐年上升的趨勢，造成很大的財務損失，還影響社會發展...

第一章 概述
一、什麼是膝關節骨性關節炎？3
二、發病因素4
三、發病機制5
四、膝關節檢查法6
五、膝關節骨性關節炎的診斷11
六、治療13
第二章 認識膝關節
一、膝部的應用解剖19
二、膝關節解剖特點26
三、膝關節的生物力學特點27
四、總結40

第三章 膝關節骨性關節炎的特色療法
一、治療目的45
二、「4+x」組合療法47
三、「三階梯」療法49
四、治療方法介紹49

第四章 膝關節的自我養護
一、膝關節骨性關節炎的功能鍛鍊77
二、膝關節骨性關節炎的情志護理91
三、膝關節骨性關節炎的飲食護理99

第五章：膝關節相關疾病
一、髕骨不穩定109
二、髕軟骨軟化症110
三、半月板損傷111
四、半月板囊腫115
五、盤狀軟骨116
六、膝關節強硬117
七、膝關節內游離體119
八、滑膜皺襞綜合症120
九、下脂肪墊肥大121
十、膝關節創傷性滑膜炎122
十一、膝外側疼痛綜合症123
十二、痛風性關節炎124
十三、風濕性關節炎133
十四、類風濕性關節炎138

第六章：膝關節骨性關節炎一問一答
一、 得了膝關節骨性關節炎該怎麼辦？151
二、 什麼是膝關節骨性關節炎？152
三、 膝關節骨性關節炎病機病理是什麼？152
四、 膝關節骨性關節炎有哪些症狀、體徴？153
五、 膝關節骨性關節炎早期主要臨床表現是什麼？153
六、 膝關節骨性關節炎晚期主要臨床表現是什麼？153
七、 膝關節骨性關節炎診斷依據是什麼？153
八、 如何防治膝關節骨性關節炎？154
九、 膝蓋的疼痛究竟是哪裡引起的？155
十、 急性膝痛在哪些情況下易引發？156
十一、 哪類人群易患急性膝痛？156
十二、 急性膝痛發作時要注意什麼？156
十三、 急性膝痛發作時如何應對？156
十四、 什麼是慢性膝痛？157
十五、 慢性膝痛哪些情況下易引發？157
十六、 哪類人群易患慢性膝痛？157
十七、 慢性膝痛要注意些什麼？157
十八、 如何應對慢性疼痛的疼痛感？158
十九、 如何緩解慢性膝痛的疲乏無力？158
二十、 如何緩解慢性膝痛的僵硬感？158
二十一、 如何緩解由關節原因導致的慢性膝蓋疼痛？159
二十二、 如何緩解因肥胖而導致的慢性膝蓋疼痛？159
二十三、 如何透過「水中漫步」來控制體重與強化肌肉？159
二十四、 如何緩解因風濕而導致的慢性膝蓋疼痛？160
二十五、 膝痛按摩有哪些常用穴位？160
二十六、 膝痛如何防止疲勞蓄積？161
二十七、 膝痛如何進行運動療法？161
二十八、 膝關節骨性關節炎的軟骨損傷可以修復嗎？162
二十九、 藥物可使膝關節骨質增生（骨刺）消失嗎？162
三十、 膝關節骨性關節炎病因有哪些？162
三十一、 為什麼肌肉會萎縮？162
三十二、 為什麼會出現膝關節積液？163
三十三、 以什麼心態面對膝關節骨性關節炎？163
三十四、 為什麼不能大量吸菸喝酒？164
三十五、 天氣變化對病情的影響？164
三十六、 為什麼要系統治療？164
三十七、 病情會不斷惡化嗎？165
三十八、 治療原則是什麼？165
三十九、 中藥湯劑的作用？165
四十、 手法鬆解有什麼作用？165
四十一、 針刀治療有什麼作用？166
四十二、 理療有什麼作用？166
四十三、 西醫有哪些基本治療方式？166
四十四、 什麼是人工膝關節置換術？167
四十五、 罹患膝關節骨性關節炎後需要補鈣嗎？168
四十六、 哪些因素影響膝關節骨性關節炎的治療效果？168
四十七、 游泳有哪些好處？169
四十八、 膝關節骨性關節炎會引起下肢癱瘓嗎？169
四十九、 膝關節骨性關節炎治癒後會復發嗎？170
五十、 關節內注射哪些物質？170
五十一、 膝痛如何採取溫度療法？170
五十二、 加溫的治療原理是什麼？171
五十三、 熱敷法如何使用？171
五十四、 冷卻的治療原理是什麼？171
五十五、 冰袋冷卻如何使用？171
五十六、 沐浴法如何使用？172
五十七、 按摩大腿的方法是什麼？172
五十八、 按摩小腿的方法是什麼？172
五十九、 按摩膝蓋的方法是什麼？173
六十、 仰臥位如何鍛鍊？173
六十一、 坐著如何鍛鍊？173
六十二、 仰臥如何鍛鍊？174
六十三、 側臥位如何鍛鍊？174
六十四、 俯臥位如何鍛鍊？174
六十五、 站立位如何鍛鍊？175
六十六、 一天結束後的疲勞如何透過鍛鍊緩解？175
六十七、 如何散步？175
六十八、 輔助工具的選擇應注意什麼？176
六十九、 日常習慣有哪些宜忌？176
七十、 按摩有何宜忌？176
七十一、 走路有何宜忌？177
七十二、 睡眠有何宜忌？177
七十三、 如何看治療效果？177
七十四、 膝關節骨性關節炎預後如何？177
七十五、 目前膝關節骨性關節炎的研究新進展有哪些？178

第一章 概述
一、什麼是膝關節骨性關節炎？3
二、發病因素4
三、發病機制5
四、膝關節檢查法6
五、膝關節骨性關節炎的診斷11
六、治療13
第二章 認識膝關節
一、膝部的應用解剖19
二、膝關節解剖特點26
三、膝關節的生物力學特點27
四、總結40

第三章 膝關節骨性關節炎的特色療法
一、治療目的45
二、「4+x」組合療法47
三、「三階梯」療法49
四、治療方法介紹49

第四章 膝關節的自我養護
一、膝關節骨性關節炎的功能鍛鍊77
二、膝關節骨性關節炎的情志護理91
三、膝關節骨性關節炎的飲食護理99

第五章：膝關節...