原文 lisa sanders

前言

解開謎團

對這名年屆五十的女子來說，醫生辦公室的燈光幾乎過於刺眼，但她仍勉強自己睜開雙眼。一位年輕醫生敲了敲門，進入了診療室後自我介紹。當她的病人向她述說自己一周來的悲慘經歷，以及在那之前的旅程時，她似乎很同情她，也對她的故事很感興趣。

自從她帶小孩到肯亞的父母家拜訪兩周，再回到芝加哥後，就一直覺得不舒服。這是她在近十年內首度重返舊地——上一次是在她的小孩出生前。而如今小孩夠大了，她一直很想讓他們看看自己長大的地方。她帶他們去打了所有該打的疫苗，也確保他們每天都吃預防瘧疾的藥。她不希望讓疾病毀了這次旅行，或是令他們因此對她深愛的地方留下不好的回憶。這趟旅程一切都很美好，然而回家的過程卻很難熬。她的小孩在一、兩天後就從時差中恢復，她卻沒那麼好運。

她感到疲倦，彷彿好幾周沒睡似的，又覺得噁心想吐，身體發熱狂冒汗，就像是在發燒，也像是得了流感一樣全身痠痛。她估計一周就會好轉，但情況卻一天比一天糟。她打電話給她的醫生，但對方不在城裡。於是她找到了另一位醫生，而且幸運的是，那位醫生隔天就能見她。這就是她現在人在這裡的原因。

這名病人停頓了一下，然後補充說：「我覺得這種感覺似曾相識。」當她七歲住在肯亞時，曾經得過瘧疾。她認為或許現在也是相同的情況。感覺確實很像。

醫生點了點頭——這是很合理的推論。對於從撒哈拉以南非洲（sub-Saharan Africa）等盛行地區歸來的旅客而言，這是最普遍的發燒原因。加上她曾得過瘧疾，因此很清楚這種血液寄生蟲會引發流感般的痠痛症狀。

儘管如此，醫生告訴她還需要多點資訊才能確定。還有其他醫療問題嗎？完全沒有。在那趟旅程前，她的身體一點問題都沒有，沒有服用任何藥物，不抽菸也不喝酒。她在辦公室裡工作，目前離婚，和兩個小孩同住。她只有依照醫囑，在啟程的兩周前開始每天服用預防性藥物。

醫生請這名病人移駕到檢查台上。她沒有發燒，但當天稍早曾服用乙醯胺酚。她汗流得有點多，且心跳加速，但除此之外，檢查結果並無異狀。

醫生也認為很可能是瘧疾。在肯亞的部分地區，有一種瘧疾無法用某些預防性藥物消滅。醫生對她說，假設她已經染上這種瘧疾超過一周，就一定要立刻開始治療。於是醫生替她開了三天的抗寄生蟲藥處方籤。她滿懷感激地收下，期待著自己終於要好轉。

這是個一般常見的診斷故事。一位病人感到不適。她察覺自己有些不對勁，但可能會等個一、兩天再尋求幫助。情況通常會自然好轉。但若是不見起色，她往往會向自己的醫生求救。

從那裡開始，解開謎團就是醫生的任務了。傾聽病人的經歷是關鍵。在將近八成的病例中，最重要的線索就是這麼找到的。身體檢查也許會提供額外的線索，有時檢驗甚至能透露更多的資訊。而醫生的責任就是要拼湊線索，進而做出診斷。

在我上醫學院前，我所知道與診斷有關的一切都是從電視上看來的。診斷就是在戲劇性的一刻——恰好就在病人開場陳述自己的症狀與病痛之後，以及他們被趕去接受救命治療之前，醫生幾乎瞬間迸出的一句關鍵言論。當時我認為診斷是道謎題——一旦我當上醫生，就能輕易破解的謎題。

在就讀醫學院期間，我投入了大量時間學習診斷的基礎——化學與有機化學、物理、生理學、病理學、病理生理學。當我結束學業、開始接受師徒制訓練後，我建構出一系列醫生們口中的「疾病劇本」（illness scripts）——症狀及其變化、惡化與緩解的詳細記載，以便描繪出某一特定疾病的全貌。一旦將這些劇本牢記腦中融會貫通後，需要時就能派上用場。像是迅速侵襲一家人的噁心、嘔吐和腹瀉症狀，是由病毒性腸胃炎所引起。或是在流感季節突然開始發燒、身體痠痛、出現瘀血，就表示得了流感。亦或是在本篇的病例中，相同症狀發生在一位從肯亞回來的旅客身上，很可能就是瘧疾所致。我們觀察到症狀，辨識出型態，便立即知道該如何診斷。

值得慶幸的是，多數情況皆是如此——根據研究所示，比例高達百分之九十五。這是一套能有效發揮作用的技巧，多數情況是這樣沒錯。但是其他的那些例外呢？在那百分之五的病例中，醫生找不到答案，甚至更糟的是得到錯誤的答案，這又該怎麼辦呢？

這名生病的女子認為自己得了瘧疾，她的醫生也這麼想。然而在吃了三天的藥後，她卻更不舒服，虛弱到幾乎無法動彈。她嘔吐不止，身體發熱，滿身大汗，心跳劇烈；連續四天吃不下東西，甚至有兩天無法下床。最後，她聯絡了醫生，醫生立即將她送往急診室。

在急診室裡，檢查結果顯示這名女子心跳加速，血壓飆高。她的白血球數量已降到危險的程度，而她的肝也顯示出受損的跡象。由於不清楚她哪裡出了問題，因此她被安排住院。

醫生們給這名女子開了止吐藥。那確實有幫助。但過了幾天後，令她病得如此嚴重的原因仍舊不明。這顯然不是瘧疾。她的血液抹片共製備了三張送驗。雖然在抽血時她沒有發燒（在那種情況下進行瘧疾檢驗最準確），然而從這些抹片中，完全沒發現造成這種可致命疾病的寄生蟲。

醫生們推測她的症狀是服用抗瘧疾藥物所引起的反應，而他們現在也知道她得的並不是瘧疾。那似乎說得通，尤其是因為她的狀況開始有了起色。一旦能進食後，她就出院了。

然而返家後，這名病人又開始嘔吐。她勉強撐了一周，最後還是拖著身子又回到同一家社區醫院。那裡的醫生很擔心她的狀況，於是將她轉到芝加哥若許大學醫學中心（Rush University Medical Center），也就是他們當中許多人從前受訓的地方。他們相信自己在若許的同僚會有辦法解開這道難題。

若許的醫生請教了一名感染科醫生——不然她還可能得什麼病？她在醫院待了一周，看了數不清的醫生，做了數不清的檢驗。當嘔吐的情況受到控制、又能進食後，她被安排出院，並依囑咐要回這名專科醫生的門診追蹤。然而幾天後她又回到若許，情況就和最初那次一樣嚴重。

看了更多的醫生，做了更多的檢驗。尿液、糞便、血液檢查；電腦斷層、磁振造影，甚至肝臟切片。結果不全然正常，但似乎也無法為診斷釐清什麼。醫生開給她五、六種抗生素、抗病毒和抗寄生蟲藥物。如果他們查不出她到底生什麼病，至少能試著治療她可能有的病。然而這些藥物全都沒有幫助。她在肯亞有可能染上什麼病？她看過的數十位醫生都在問這同一個問題。

充滿不確定性的灰色地帶，這或許是醫學上最令人不安的處境了。對病人來說很難熬——不只是因為他們仍得為那些逼他們求援的症狀所苦，也因為他們還是不明其因。這種病會自己好嗎？目前為止還沒有這種跡象。不是有針對這種病的檢驗可以做嗎？然而做了數十次檢驗，有時甚至更多，還是沒有什麼發現。這種病會致死嗎？少了診斷，又有誰能預測疾病的發展情況？

對醫生來說也很不好受。醫生可能得先嘗試個幾次才能做出正確診斷，而這背後的其中一個原因是在發展早期，罕見疾病通常表現得和那些較普通的疾病十分相似。人的身體只能靠幾種方式告訴我們某處不對勁，也就是我們所謂的「症狀」。但引起這些症狀的可能原因有很多。這就好比英文字母和詞彙之間的關係，僅僅二十六個字母，組成的詞彙卻高達數百萬個。在醫學上存在的症狀有數十種，然而根據國際疾病分類（International Classification of Diseases），診斷卻有將近九萬種。

想當然爾，沒有一位醫生會知道那九萬多種診斷的每一種，儘管有些醫生知道得比其他同業多很多。一旦不尋常診斷出現的可能性提高，有幾種方法能彌補醫生的知識不足。一個老套但通常有效的方法，就是直接請教同事。另外也有個新潮許多的方法，就是求助於周邊的硬體設備——上網找資料。

但即便我們該有的資料都有了，還是有可能未診斷出某種病況。同一種疾病在書面資料或資料庫中的記載，以及在病人身上表現出來的樣子，通常會很不一樣。有關診斷的最早研究可追溯至一九七○年代，而那些研究顯示，醫生若在過去已親眼見識過某種疾病，則最有可能完成與該疾病相關的困難診斷。而這代表的就是個人經驗可能會比知識還重要。

在進出醫院數周後，這名病人待在家中，身體已虛弱到無法照顧自己的小孩。她打電話給她最好的朋友，請對方在她努力恢復體力的期間，過來陪伴她和她的小孩。「沒問題，」她的朋友答應她，並迅速打包好行李。當抵達這名女子的公寓時，這位友人被她的模樣嚇了一跳。她的臉消瘦蒼白，嘴唇毫無血色。「妳一定要聯絡妳的醫生，」朋友聽了她的經歷後立刻這麼說。「布朗醫生會知道該怎麼做。」

瑪莉‧T‧布朗醫生二十多年來一直是這名女子的內科醫生。她聯絡了布朗醫生的辦公室，預約了那周稍晚的時間看診。布朗醫生見到這位她十分熟悉的病人後，也因為她現在的樣貌而感到震驚。在正常的情況下，她們每年會為了例行身體檢查見一次面。她們會聊聊生活近況和健康問題，然後就彼此告別，直到隔年再見。她總是看起來健康有活力，如今卻變了個樣。

布朗醫生進入診療室時，這名病人正彎著腰面向臉盆，空氣中瀰漫著刺鼻的嘔吐味。她的體重明顯掉了一大截，雙眼和顱骨在消瘦許多的臉上突起，左腿則不聽使喚地顫抖抽搐。妳到底發生了什麼事？醫生問。

在友人的協助下，這名病人開始敘述前幾周的經過。由於布朗醫生無法取得她的醫院記錄，因此只能從她口中獲得資訊：包括她從肯亞回來後就感到不適；醫生們一開始認為她可能得了瘧疾，但現在不確定她生什麼病；以及她這一生中從未感到如此虛弱難受。

有辦法移動到檢查台上嗎？布朗醫生詢問這名病人，接著和她的朋友一起扶她上去。

從頭部開始，布朗醫生按部就班地為這名女子檢查身體。到頸部的時候她停住了。這位病人的甲狀腺比一般要大得多。摸起來不是軟的，但非常大。布朗醫生非常確定那不正常。

她很快完成了檢查。這名病人的反射動作很劇烈，輕敲一下手臂和腿就會大幅彈起。而她的左腿就像是有自己的生命似的：搖晃、抽搐、顫抖。她暫時失陪，步出了診療室，說是要「去查閱某項資料」。

當布朗醫生在數分鐘後回來時，已經很有把握該如何下診斷了。這位病人得的是甲狀腺機能亢進。她甚至可能已經在「甲狀腺風暴」（thyroid storm）的階段，也就是這種疾病最嚴重的情況。每一個症狀都符合疾病劇本上的慣例——多汗、顫抖、發癢、心跳加速、偶爾發燒、體重下降——除了嘔吐以外。她離開就是為了要去查清楚，嘔吐是否有可能為甲狀腺機能亢進診斷的一部分。她發現這種症狀雖不常見，但的確曾發生在其他甲狀腺機能亢進的患者身上。等到當天傍晚確診後，布朗醫生立刻安排這名病人去見一位內分泌學家。

謎底的揭曉使人有機會意識到，哪些情況可能會導致答案與我們擦身而過。這名病人的直覺顯然發揮了關鍵的影響力——她認為自己是在回程途中開始生病的。而她對自身症狀的解讀，如覺得身體發熱，並認為自己的感受就和四十年前得到瘧疾時一樣，則導致醫院的醫生們走上了錯誤診斷的路。儘管如此，我們不能完全歸咎於病人。畢竟當醫生們認定那不是瘧疾後，還是繼續將診斷的選項侷限在感染疾病。

沒有一位醫生認為她的甲狀腺值得關注。也許是他們沒看到？根據早期內科學的「哲人王」威廉‧奧斯勒（William Osler，一八四九年至一九一九年）所言，相較於無知，醫生的「無視」會使他們遺漏更多線索。另一方面，甲狀腺腫（也就是我們為腫大的甲狀腺所取的名稱）儘管在美國很少見，但在撒哈拉以南非洲這類缺碘的地區卻十分普遍。根據世界衛生組織，生長在非洲的孩童中，有超過四分之一的人會發展出甲狀腺腫 。而一旦甲狀腺腫大後，通常會維持在那樣的狀態不變。因此，在一位從小在肯亞長大的女性身上看到甲狀腺腫，一般的內科醫生不會認為那是值得注意的事，然而，這位病人自己的醫生就能立即發現腫大的甲狀腺並不正常。

這些無法立刻判別與確診的病例，可說是最令人畏懼，卻也最吸引人、最饒富啟發。它們闡述了醫生是如何考量病人的情況與應用自己的知識，也說明了醫生和病人要怎麼互相合作，以回答病人所提出的根本問題：「我到底怎麼了？」

這些就是我在《紐約時報雜誌》（New York Times Magazine）的「醫生我到底怎麼了」（Diagnosis）專欄中介紹的病例，在這本文集中也會一一呈現。每一篇都是一則偵探故事，其中涉及的賭注高，風險也大。醫生必須戴上福爾摩斯的獵鹿帽，試著解開眼前的謎團。看著這些病例逐漸水落石出，突顯出要完成一個不按劇本走又違背常理推測的診斷，過程有多麼困難。此外，這也揭露出引領醫療實務的系統有何缺失；只有在整個機制承受壓力時，這些缺失才變得顯而易見。

我將本書的章節依症狀整理成八種最常見的問題，病人很可能因為這些問題，而必須到醫生辦公室或急診室報到。每一節的故事都始於相同的基本症狀——包括發燒、偏頭痛、噁心感，而這些症狀幾乎隨即就朝著出乎意料的方向發展。症狀的種類少之又少，診斷的選項卻多不勝數。

在這本書中，我嘗試將你，也就是親愛的讀者，推向醫生的位置。我希望你從醫生的角度去看事情，也希望你去感受難解疾病的變化無常——以及謎團解開時的興奮之情。

前言

解開謎團

對這名年屆五十的女子來說，醫生辦公室的燈光幾乎過於刺眼，但她仍勉強自己睜開雙眼。一位年輕醫生敲了敲門，進入了診療室後自我介紹。當她的病人向她述說自己一周來的悲慘經歷，以及在那之前的旅程時，她似乎很同情她，也對她的故事很感興趣。

自從她帶小孩到肯亞的父母家拜訪兩周，再回到芝加哥後，就一直覺得不舒服。這是她在近十年內首度重返舊地——上一次是在她的小孩出生前。而如今小孩夠大了，她一直很想讓他們看看自己長大的地方。她帶他們去打了所有該打的疫苗，也確保他們每天都吃預防瘧疾的藥。她不希望讓疾...

前言　解開謎團　

第一部 為發燒所苦
只不過是發燒、好不了的流感？、夜間高燒、在婚禮上掛病號、被遺忘的觸發原因、殺手級流感？

第二部 腹痛
痛苦至極的發作、都是魚惹的禍？、胃的毛病惡化、曲棍球意外事件、到了怕丟臉的年紀、痛到不行　、
肚子挨了一刀、「又」突然生病

第三部 頭痛
視力變化、一切是從竇性頭痛開始的、頭痛的大象訓練師、灰海、每個人都會說謊、史上最猛烈的「冰淇淋頭痛」，只是少了冰淇淋、被冰鑿刺入

第四部 不能呼吸
癢得要命、滿溢、肌肉僵硬、逆境求勝、心碎、灰心喪氣

第五部 一切都是幻覺
地獄般的蜜月、截然不同的人、出乎意料的酩酊大醉、迷惘之河、憂鬱的徵兆、嚴重精神錯亂、高壓型瘋子

第六部 完全失去意識
不省人事的周六夜、經常性暫時昏厥、膠著已久的懸案、陷入沉睡、膽小鬼、沒了脈搏

第七部 奇怪的疹子
紅色恐慌、在醫生的手中差點送命、「老氣」的皮膚、全身又紅又痛、黑拇指、排舞

第八部 太過虛弱
令人恐懼的靜默、徹底病倒、害怕倒下、難以忍受的無力感、漫長的拖運、日漸消瘦、錯過的信號

感謝
索引

前言　解開謎團　

第一部 為發燒所苦
只不過是發燒、好不了的流感？、夜間高燒、在婚禮上掛病號、被遺忘的觸發原因、殺手級流感？

第二部 腹痛
痛苦至極的發作、都是魚惹的禍？、胃的毛病惡化、曲棍球意外事件、到了怕丟臉的年紀、痛到不行　、
肚子挨了一刀、「又」突然生病

第三部 頭痛
視力變化、一切是從竇性頭痛開始的、頭痛的大象訓練師、灰海、每個人都會說謊、史上最猛烈的「冰淇淋頭痛」，只是少了冰淇淋、被冰鑿刺入

第四部 不能呼吸
癢得要命、滿溢、肌肉僵硬、逆境求勝、心碎、灰心喪氣

第五部 一切都是幻...