台灣臨床tms腦刺激學會等

第一章 憂鬱症與你想的不同
會談的時間一到，我帶著緊張的心情，敲了院長室的門。
「請進！」蓋倫醫師的聲音從門後傳出，我推開門走了進去，一間裝潢典雅、格局寬敞舒適的辦公室映入眼簾。在寬大的辦公桌上，堆滿了許多書籍，以及一杯熱咖啡，蓋倫醫師正專注地看著電腦的病歷系統，看到我進來之後，示意我在他面前的位置坐下。
「我看了你寄的信，上面寫了很多關於憂鬱症及rTMS的問題，你想先從什麼地方開始呢？」
「我很好奇，一般憂鬱症不是心情會很低落嗎？但有些人表示沒有這些症狀，卻還是會被診斷成憂鬱症。如果遇到病人對此有疑問，又是怎麼回應？」
「這是個重要的問題！」蓋倫醫師緩緩將視線從螢幕移開，轉頭看著我。
「當初診評估完成後，不少人對於自己可能罹患憂鬱症，往往會很驚訝。」
我的眼睛瞬間亮了起來，累積一段時間的疑惑，終於可以被好好地回應。

「一般來說，除了對精神疾病的排斥之外，『憂鬱症』這個病名也是造成誤解的主因，讓人誤以為一定要心情低落，絕望想不開，才稱為憂鬱症。其實，憂鬱症是一種心身症，心理狀態會改變，身體症狀更是一籮筐。讓我們來了解這位變裝大師吧！」說完，蓋倫醫師從身後拿出一份資料。

最高明的變裝大師─憂鬱症
振芝心身醫學診所洪敬倫醫師

憂鬱症的多重面貌越是經驗老道的精神科醫師，越能體會憂鬱症千變萬化的表現。
讓我們先說明典型的表現。
每個人的憂鬱症狀都不盡相同，但通常會出現下列四組症狀。

情緒症狀
心情持續低落，煩躁，易怒，或是情緒起伏很大，跟過往經驗過的壞心情都不一樣。有時會伴隨恐慌、焦慮感。對很多事情都興趣缺缺、提不起勁、沒樂趣、沒感覺⋯⋯等等。

思考症狀
強烈的負面思考，缺乏自信，小事也猶豫不決。覺得自己什麼都不會，思考組織能力退化。有強烈的罪惡感和無望感。出現活著很累、很痛苦，自我了斷的想法〈許多人會被自己的自殺意念嚇到〉。

動力症狀
睡不著或睡太多、吃不下或吃太多、異常疲倦、不想動或出門，甚至整天臥床不起。性慾缺缺，甚至出現性功能障礙。

身體症狀
憂鬱症的身體毛病五花八門。查不出原因的胸悶、心悸、腸胃不適、各處疼痛、四肢無力、手麻腳麻等。
由於憂鬱症的症狀實在太多，診斷卻只需要一個核心症狀〈情緒低落或興趣缺缺〉，加上四個伴隨症狀〈例如失眠、沒胃口、遲鈍、自殺意念〉每天出現，持續兩週以上，造成個案顯著痛苦或生活功能下降即可。因此，會出現A跟B都是憂鬱症，但表現情形卻截然不同，換句話說，憂鬱症的異質性很高。

國際通用診斷準則
美國精神醫學會所制定的精神疾病診斷準則手冊第五版〈Diagnostic&StatisticalManual,5thedition〉因此也為憂鬱症制定了很多特徵標示〈specifiers〉，用來呈現憂鬱症的多重面貌。

焦慮特徵
患者呈現強烈的不安、擔憂、緊繃、激動，有時反而比憂鬱更為難受。很多人會不清楚自己到底是焦慮症還是憂鬱症。
由於憂鬱症讓人信心全失，能力下降，大部分患者都會感到焦慮。有研究指出，具焦慮特徵的病患治療難度更高，自殺危險性也會增加。

混合型特徵
雖然憂鬱症正在發作，卻同時出現躁症表現，例如精力旺盛、滔滔不絕、衝動性增加等，這類型病患往後可能會發展為躁鬱症。

精神病特徵
在憂鬱症發作期間，出現幻覺或妄想等脫離現實的症狀。例如有聲音告訴自己：「你沒用了，徹底失敗，不值得活在這個世界上！」或是堅信自己體內器官已經腐爛，無法消化而拒絕進食。有些患者因為精神病症狀嚴重，已完全遮蔽憂鬱症狀，造成診斷困難，無法對症治療。

每個族群的憂鬱症表現不同
在不同的生命階段，生理狀態與心智能力各不相同，年齡層自然會影響到憂鬱症的表現。例如青少年的憂鬱症多以煩躁、易怒、行為脫序來呈現。老年人的憂鬱症表現則是多為身體狀況不佳，經常擔心老了身體退化，又覺得自己失智了，什麼都不會。至於情緒低落，負面思考等典型症狀，有時反而不是那麼明顯，也不是老人家們關心的主題。

此外，性別對憂鬱症的表現也有很大影響。男性憂鬱多以煩躁、憤怒、沒耐性為主，也比較會用衝動行為來抒發情緒，例如酗酒、飆車、沈迷電玩、家暴等；女性的表現則常「往心裡去」，呈現內疚自責、自我傷害等行為。
值得一提的是，女性的情緒與荷爾蒙及生理週期密切相關，「經前不悅症」「孕產期憂鬱症」「停經症候群」都是荷爾蒙變化影響情緒的疾病表現。

大腦病灶因人而異
有些人對抗憂鬱藥物的反應非常好，一顆百憂解就讓他二十年來的憂鬱症都不再復發。有些人藥物一換再換，甚至加上多線輔助藥物，效果卻非常有限。科學家們致力於找出能用來區分憂鬱症類型的生物標記〈biomarkers〉*。
由於醫療影像技術的發達，現今已經能看見大腦各區塊的活性，也能測出像電線般神經迴路的連結性，多虧大腦地圖讓我們有機會一窺憂鬱症的病理機轉。

二○一七年康乃爾大學的研究團隊在頂尖醫學期刊《自然醫學》〈NatureMedicine〉發表了一篇論文，利用功能性磁振造影檢測一千多位憂鬱症患者的大腦後發現，憂鬱症可以根據前額葉與邊緣系統連結的失調模式，區分為四個生理亞型〈biotypes〉。不同的亞型症狀表現有差異，例如焦慮，恐懼等症狀在亞型一、四特別明顯，而失去興趣、遲鈍等症狀則容易出現在亞型三、四上。這種生理亞型可以預測治療效果。另外，經顱磁刺激〈transcranialmagneticstimulation,TMS〉是一種能活化特定腦區與大腦迴路的憂鬱症新療法，康乃爾大學團隊發現，TMS對亞型一的效果特別好，有八二．五％的患者有效。然而，亞型二的患者卻只有二十五％對TMS刺激有反應。
希望未來隨著研究進步，生物標記可以讓憂鬱症的診斷與治療更加精準。

憂鬱症是一組由多種不同病徵組成的疾病群，患者間的表現差異性很大，造成臨床診斷的困難。
除了憂鬱情緒之外，身體不適、腦袋遲鈍，甚至怪異想法，都有可能是憂鬱症這位變裝大師的障眼法。
積極發展可以區分憂鬱症亞型的生物標記，並結合如TMS可精準刺激特定腦部病灶的治療，是精神醫學的趨勢。

原來憂鬱症並不只是心情低落，也可能會反映在思考能力下降、動力不足，或者是不明的身體症狀，而且在不同的性別或年齡層，會有不同的表現！」
聽完了蓋倫醫師的講解，我彷彿看到了一個新的世界。
「我還想知道憂鬱症對大腦的影響，以及其他的治療方式如何協助病患。」
「我說彼得⋯⋯」蓋倫醫師面露微笑地打斷了我的發問。
「留點時間給自己消化一下吸收的知識，未來還有時間讓你慢慢體會，硬塞太多小心消化不良喔！」
我有點不好意思地停下來看看時間，一個小時已經到了，雖然我還意猶未盡，但腦袋吸收了大量的知識，需要消化一下。
「感謝醫師今天的詳細解說！」我一邊收拾，一面向蓋倫醫師道謝。
「如果有不懂的部分，留到下次的督導時間再說囉！」蓋倫醫師瀟灑地擺了擺手，目光又重新回到了螢幕的看診系統上。

第二章 藍色風暴的侵襲─憂鬱症的流行現況
「我們以前那個年代才沒有什麼憂鬱症，現在的人太好命，都不用擔心吃不飽穿不暖，結果憂鬱症一大堆，我真的是搞不懂。」
「你好有耐心，願意跟那些憂鬱的人談那麼久？我可能一下子會不耐煩了。」
「你要加油喔！現在社會文明病，憂鬱、躁鬱的人很多，你好好學，出來之後可以幫到很多人！」
「隔壁那個王小明聽說憂鬱症已經兩年了，吃藥也沒什麼用，關在家裡面都不出門，你學心理諮商的，有空去開導一下他。」

當我進入身心科診所擔任實習心理師，經常會冒出這些評語，不管是驚訝於憂鬱症的普遍，或者是對於憂鬱症仍存有的陌生與偏見，都讓我感受到，雖然比起以前，憂鬱症的能見度或許高了一些，但仍然有許多心理衛生推廣的部分需要努力。
經過了蓋倫醫師先前對憂鬱症的講述，也讓我見識到這個疾病的多變與複雜，同時不管是與個案會談，或是觀察醫師問診，都學習到更多如何評估案主症狀的知識。

某個下午，我結束了一個諮商的會談後，來到休息室的茶水間思考著剛才會談的狀況，突然，有人碰了我的肩膀，回過頭來，看到蓋倫醫師站在我身後。
「上次對於憂鬱症的疑問，好像還有很多沒有討論完？」
蓋倫醫師剛結束了一個早上的門診，看起來卻還是一樣神采奕奕。「對啊！我還有許多問題想找蓋倫醫師討論。」
「經過上次的討論，我發現以你這種打破砂鍋問到底的程度，需要一整天時間來討論也不為過！」
「咦！」我有點摸不著頭緒。
「週六我們有個憂鬱症治療小組的醫師會議，裡面有位唐院長在憂鬱症研究方面有非常多的經驗，我打算讓你們兩人認識一下，順便讓他跟你多聊聊你想知道的問題。有興趣假日過來聚聚嗎？」
「好啊！」聽到了這個邀請，我竟然有點緊張起來，一個小小的菜鳥實習生，有機會聽到許多前輩的分享，這真的是一個難得的機會。

週六早晨，我抱著緊張的心情來到診所，發現到會議室已經被布置完畢，裡面擺放了一些精緻的茶點，也有很多陌生的面孔聚集在診所內。一進入會議室，我就看到了蓋倫醫師向我招手。
「這位就是我跟你提過的唐醫師。」蓋倫醫師向我說著。
「你就是蓋倫提到的那個『好學彼得』嗎？」唐醫師身穿立領POLO襯衫，戴著黑框眼鏡，面露和藹微笑的醫師，穩健的口吻帶有一種奇特的幽默。
「唐醫師好，我是彼得。」我向唐醫師點了點頭，內心啼笑皆非，自己竟然被取了綽號，但還是把我累積在心底的疑惑與唐醫師進行討論。
「大家常說憂鬱症很常見，那根據研究數據的統計，盛行率到底有多高？」
「憂鬱症的狀態會怎麼演變？大概會持續多久？」
「你問得剛剛好，我等等會分享一些憂鬱症在臺灣的數據，以及憂鬱症病理的進程。」唐醫師向我笑著點了個頭，在蓋倫醫師邀請與會的醫師就座之後，打開了投影片，開始說道。

憂鬱症在臺灣的流行狀況
唐子俊診所唐子俊醫師
憂鬱症在全世界的盛行率，大約在六％到八％左右。一個人一輩子出現憂鬱症的機會大約在兩成左右，也就是大約每五個人中就會有一人，在一生當中會經歷過憂鬱症的週期。
在社區當中，大約有十分之一的人，可能會呈現憂鬱的症狀。在臺灣大型的調查，衛生署國民健康局以臺灣人憂鬱症量表做兩萬多人社區人口的調查，可發現十五歲以上民眾八．九％有中度以上憂鬱，五．二％有重度憂鬱。年齡上則是六十五歲以上八．四％有重度憂鬱，其次為十五∼十七歲六．八％重度憂鬱，估計憂鬱人口逾百萬。性別上來看，女性為一○．九％，是男性六．九％的一．八倍。

如果將焦慮和憂鬱一起納入考量，長期的追蹤調查，男生和女生焦慮及憂鬱的機會，大約在四分之一左右。根據國外的研究，焦慮會開始於兒童及青少年的初期，憂鬱始於青少年的中後期，之後焦慮和憂鬱就容易混合出現，隨著出現的週期越長，就有可能成為難治療型的情緒問題，例如難治療型的憂鬱。

雖然，環境可能會影響憂鬱症狀，例如在特定壓力下，情緒比較容易低落，然而在全世界不論高收入或低水平收入的國家之中，難治型憂鬱症都有一定程度的盛行率，這顯現出在憂鬱症的影響因素裡，情緒的敏感體質，才是決定盛行率的原因。

第一個憂鬱的週期，通常是在青少年的中期，研究顯示，四十％的個案在二十歲之前，就會出現第一個憂鬱週期，女性得到憂鬱的機會比男性高。
根據國外的研究，出現的高峰是在二十到三十歲，下一個高峰是在四十歲以後。
憂鬱症的發生常常是逐漸惡化的，但也會突然間大幅惡化，大部分的憂鬱是週期性的，也就是一段時間的急性期惡化後，症狀可能部分恢復，再進入下一個週期，憂鬱的週期越多，憂鬱的時間可能更加的連續，對於日常生活的功能影響越大。

憂鬱症是個一輩子的疾病，有許多人希望能夠痊癒，但實際上應是指症狀改善，不要太影響生活。要完全脫離憂鬱症，隨著發生次數越多，難度會越來越高。
剛開始在治療的時候，如果以藥物治療為主，產生效果大約會需要四到八週的時間，有些個案剛開始的憂鬱期只有三到六個月，大部分都可以在治療的十二個月內穩定。隨著生病的週期超過兩年以上，回復的比例逐年下降，如果合併焦慮，完全恢復的難度更高，更容易慢性化，對生活的功能影響越大。

憂鬱症對認知功能有重大的影響，對於課業的學習、人際關係的積極度、工作的表現和效率、出缺席的情形等，影響會越來越大。研究發現，大約有一半的患者，在治療的六個月內恢復穩定，三分之二的人需要治療更長的時間才能達到穩定，大約有近三成左右無法完全恢復，會進入慢性重複復發的憂鬱大約有二到三成，可能會演變成「頑抗型的憂鬱」，也就是用了好幾種治療藥物，仍然無法達到理想的治療效果。
如果把長期憂鬱症的病程攤開來看，可以發現其實是一種「重複復發」的狀態，復發越多次，藥物治療的效果可能會越不好。憂鬱症的分類當中，有一類叫做內因性，也就是和生活的壓力較沒關係，主要是對於周遭的刺激遲鈍而沒有反應，早上的症狀最為嚴重，心情低落，常常有強烈的自責和罪惡感，精神活動力出現極大的影響，這類人沒有特殊心裡議題或特殊壓力可處理，造成這些症狀的惡化。

憂鬱症也可能出現幻覺，甚至身體十分僵硬，造成行動困難。在社區當中最常看到的是憂鬱合併焦慮，對於藥物的反應常常不佳，無法完全改善症狀，治療上必須考慮其他的共病性，例如合併焦慮症和人格的問題，本質上，憂鬱症是一個慢性重複復發的體質，多容易合併其他的情緒問題，罹患後，就不容易完全恢復，同時也要小心逐漸演變成越來越不容易治療。
「聽到這裡有什麼新的想法嗎？」唐醫師突然兩眼直盯著我，讓我嚇了一跳，但也開始組織腦袋當中滿滿的訊息。
「聽完了這些，我認為要面對憂鬱症是非常不容易的一件事情。甚至對許多人來說，憂鬱症就像是感冒一樣，找不出什麼具體的壓力原因，就會突然掉進無底的深淵，而且掉越多次，好像就會習慣一直在這麼低落的狀態。」
我一邊說著，一邊想到了被診斷出憂鬱症的朋友。

「假如真的像報告所說，憂鬱症在國內盛行率這麼高，或許我身邊還有很多人，也正默默承受著憂鬱症的折磨，沒有讓其他人知道。」「嗯。」唐醫師點了點頭，似乎在鼓勵我說下去。
「憂鬱就很像一個黑色的漩渦，一開始讓我們非常不舒服，掙扎著想要逃離，但到後來開始席捲我們整個身心，讓自身的思考能力開始凍結，精神也開始變得萎靡。」
說完這些話，我腦中除了自己的親友之外，也浮現出先前碰過的個案們，以及許多來診患者的面容。

第一章 憂鬱症與你想的不同
會談的時間一到，我帶著緊張的心情，敲了院長室的門。
「請進！」蓋倫醫師的聲音從門後傳出，我推開門走了進去，一間裝潢典雅、格局寬敞舒適的辦公室映入眼簾。在寬大的辦公桌上，堆滿了許多書籍，以及一杯熱咖啡，蓋倫醫師正專注地看著電腦的病歷系統，看到我進來之後，示意我在他面前的位置坐下。
「我看了你寄的信，上面寫了很多關於憂鬱症及rTMS的問題，你想先從什麼地方開始呢？」
「我很好奇，一般憂鬱症不是心情會很低落嗎？但有些人表示沒有這些症狀，卻還是會被診斷成憂鬱症。如果遇到病人對此有疑...

「彼得，你已經來這裡實習一個月了，在工作上有沒有什麼疑問呢？」
在這個寬敞溫馨的身心科診所裡，眼前這位穿著英倫風的醫師，帶著優雅又溫和的微笑問著。坐在對面的我，內心浮現了各種想法，不管是與個案的會談，又或者是在旁邊觀察醫師如何問診，都累積了許多的心得與問題。
「蓋倫醫師，憂鬱症到底是什麼疾病？有些人看起來情緒低落，而有些人看似焦慮，甚至還有人認為自己沒有心情不好，只是身體不舒服，這麼多不同的症狀，卻都被診斷為憂鬱症呢？」
「治療憂鬱症除了吃藥、心理諮商，聽說有一種叫做穿顱磁刺激的療法，那到底是什麼東西？為什麼可以治療憂鬱症？」
我把這一個月來的困惑通通傾倒出來。
蓋倫醫師聽完我連珠砲似的發問後，緩緩說道：「許多人在面對憂鬱症，以及準備進入治療時，也會有這些疑問，剛好你現在提出了，那我們就來好好聊聊吧！」

這就是我在身心科診所中，學習關於憂鬱症的故事。
我叫彼得，今年二十八歲，心理系畢業後，在學校當過實習的輔導老師，也服完了兵役。後來出於對心理諮商的熱愛，回到了心理諮商研究所繼續進修。
在臺灣，若想要報考諮商心理師，需要在諮商研究所第三年時，到相關單位進行為期一年的全職實習，如此，才能在研究所畢業後，獲得報考諮商心理師證照的資格。

簡單來說，這一年的全職實習，對我們未來從事心理師工作的專業養成，是至關重要的階段，因此大家在選擇面試單位的時候，也都會非常慎重選擇。
至於選擇身心科診所實習的原因，或許是因為我身邊也有罹患憂鬱症的親友吧！
我永遠忘不了他們除了心情無故低落、掉淚以外，還有那雙空洞、沒有活力的眼神。近年來，因心理健康教育的推廣，越來越多人開始認識「憂鬱症」，並且勇於踏出求助的第一步，同時，治療憂鬱症的方式除了心理治療以外，也有如藥物治療、腦刺激治療、正念療法等多元的方式。或許，進入身心科診所，能讓我對於這個疾病的樣貌，有更加細緻的學習與理解，同時也能看到不同的治療方式如何互相配合，更好地協助每位來求診的人們。
因此，我懷著忐忑的心情寄出履歷，也順利通過面試，進入這間診所，開始了實習心理師的旅程。

「醫師，我怎麼可能是憂鬱症？我的心情又不差，想法也不負面呀！」診療室裡，一位患者大聲向醫師抱怨著。

在診所實習的這段日子，不管是與民眾進行心理諮商，或是在跟診時觀察醫師如何與來診民眾對話，都讓我發現到，憂鬱症患者的數量遠遠超過自己的想像，而且面貌各有不同，治療也充滿許多挑戰。有的患者兩眼呆滯無神，在會談室當中久久才說一句話，渾身被包裹在虛弱的睡意與混沌中；有的患者像是刺蝟一樣，渾身盈滿了焦慮與自責，不斷擔心著別人是不是討厭自己，覺得自己沒用；有的患者則表示自己完全沒有憂鬱的情，但卻不斷抱怨著自己的專注力、記憶力都下降，也覺得對事情提不起勁。

這些來求助的人們，帶著不同的姿態與需求前來診所。有些人只想趕快拿藥離開；有的人則滔滔不絕，急著告訴醫師發生在自己身上的事，要醫師幫他想辦法；有的人則帶著敵意、懷疑的態度，反駁醫師所做的每個判斷。
而對於成因的部分，有些人可以說出看似明確的壓力來源，例如被同學排擠、職場適應困難、童年的陰影；相反地，有些人卻不知道自己怎麼了，只知道在某個時候，會突然陷入濃重的憂鬱當中。

在這些人的診斷書上，雖然都寫著「憂鬱症」，但卻表現出截然不同的狀態。看著這樣的情形，我的好奇也日益漸增，不管是對於憂鬱症的成因、流行的狀況，以及如何診斷、如何治療，我都有好多問題想問。於是我鼓起勇氣，與診所的院長—蓋倫醫師約了一次個別會談的時間，打算好好聊聊這個問題。

「彼得，你已經來這裡實習一個月了，在工作上有沒有什麼疑問呢？」
在這個寬敞溫馨的身心科診所裡，眼前這位穿著英倫風的醫師，帶著優雅又溫和的微笑問著。坐在對面的我，內心浮現了各種想法，不管是與個案的會談，又或者是在旁邊觀察醫師如何問診，都累積了許多的心得與問題。
「蓋倫醫師，憂鬱症到底是什麼疾病？有些人看起來情緒低落，而有些人看似焦慮，甚至還有人認為自己沒有心情不好，只是身體不舒服，這麼多不同的症狀，卻都被診斷為憂鬱症呢？」
「治療憂鬱症除了吃藥、心理諮商，聽說有一種叫做穿顱磁刺激的療法，那到底是什...

推薦序
序
第一章 憂鬱症與你想的不同
第二章 藍色風暴的侵襲─憂鬱症的流行現況
第三章 憂鬱症的大腦
第四章 真的需要治療嗎？
第五章 憂鬱藥不藥？
第六章 聊天就能不憂鬱嗎？
第七章 備受注目的尖端醫療
第八章 TMS改變憂鬱的大腦
第九章 TMS的療效、機制和副作用
第十章 大腦真的改變了嗎？憂鬱症的輔助檢測
第十一章 TMS與其他療法搭配
第十二章 TMS治療案例
第十三章 TMS無效應對
第十四章 憂鬱症的復發與預防
第十五章 TMS不只能治療憂鬱症
第十六章 還有別的腦刺激技術嗎？
第十七章 結語
作者跋
作者群介紹

推薦序
序
第一章 憂鬱症與你想的不同
第二章 藍色風暴的侵襲─憂鬱症的流行現況
第三章 憂鬱症的大腦
第四章 真的需要治療嗎？
第五章 憂鬱藥不藥？
第六章 聊天就能不憂鬱嗎？
第七章 備受注目的尖端醫療
第八章 TMS改變憂鬱的大腦
第九章 TMS的療效、機制和副作用
第十章 大腦真的改變了嗎？憂鬱症的輔助檢測
第十一章 TMS與其他療法搭配
第十二章 TMS治療案例
第十三章 TMS無效應對
第十四章 憂鬱症的復發與預防
第十五章 TMS不只能治療憂鬱症
第十六章 還有別的腦刺激技術嗎？
第十七章 結語
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