臨床視光眼科學

第1章 視光的專業發展
毫無疑問的，臺灣視光在有法律認定後，立即有相當程度的職業保障。可是立法與專業的建立差距甚遠，特別是臺灣視光既無「已定內含組織」（infrastructure），民間又無「已有看診文化」，從零開始並不容易。
我們可以參考美國麻薩諸塞州法的例子，就可以了解其內涵組織乃是全州個人獨立或多人合夥之診所，法律本身從診所必備儀器，到檢查項目，甚至於廣告形式，招牌大小等等都有規定，這些倒並不是政府管太多，因為很多條文是出於公會自律，遊說州議會後立法，事實上一紙執業執照也僅是資格認定，並不代表實際水準，目前臺灣就是處於這個階段，但真正踏實的作業才是職業核心。
可是有組織及法規還不夠，同樣重要的是民眾的接受度，因為從文化習俗來說，一般美國民眾有視覺或眼疾病問題，會先找鄰近熟識的OD（俗稱「eye doctor」）處理，因為臺灣自古沒有視光這一行，所以病人多半直接到私人眼科診所，或到大醫院眼科求診。要配眼鏡時就到眼鏡行，並無眼睛視覺保健的概念。
所以改變看診文化，促進臺灣民眾接受預防勝於治療的觀念，也是為了保證視光師職業的未來，一定要把視光師先定位成為「眼睛照護臨床工作人員」，以下稱為「primary eyecare clinician」。教育民眾視光業乃是站在視覺保健的第一線，接受全盤視覺檢驗後，才能知道問題的癥結在哪裡、和情況的緩急，這樣視光師才能夠替病人解決問題。病人們也才能了解何以生理、解剖、生化、病理、藥學、眼科學和內科學等都是視光主修的課程，再加上各種視光領域的測驗原理和結果的判讀，這才是完整的視光臨床訓練。
視光教育的目標就是讓學生畢業後，很有自信的成為一個primary eyecare clinician。一旦視光臨床模式普偏進行，建立口碑和品牌，民眾自然也會了解primary eyecare的層次，遠高於顧名思義的驗光業。
以上都要靠執業者自己的努力。再度強調的是，臺灣視光進入新時代，主要任務就是預防+保健=避免眼疾之加重及惡化。而且不可忽略的是近年各種診斷儀器的進步，更是快速的改變以及擴大了視光作業的範圍。
本書從各種執業模式開始討論，繼以各種檢查技術，加強基本臨床知識並以內科學為基礎，有助於視光畢業生在國考及格後挑選，(1)或自行開業，(2)或至眼科特別是低視力科服務，(3)甚至出國深造追求OD或PhD學位。醫學永遠在進步，所以也鼓勵各位上網自我教學，踴躍參加後續教育，保持一定程度的新的專業知識。俗語說「Knowledge is power!」，能夠善用知識為病人服務，正是臨床工作人員（以下簡稱「clinician」）的職業使命。
至於執業模式可以分兩大類：
1. 醫院眼科視光部門操作
2. 視光診所的成立
1.1 醫院眼科附屬的視光服務
大型的視光服務可以分成兩種，一為眼視光中心（vision/eye center），另一為醫院眼科附屬視光服務部門（hospital-based optometry）。
理論上，在臺灣可以成立獨立的眼視光中心，但與國外模式相比，會是不盡相同，因為臺灣目前不會是與眼視光人員有診斷權及藥物處方權的國外地區相同，如美國、香港、澳紐，甚至中國。
我們可以看看美式視光臨床教育的演變與發展：如UC Berkeley/SUNY/USC/Univ of Houston School of Optometry均屬大學系統，但均非醫學院的一部分，New England/Pacific/Southern/Nova College of Optometry 等都是獨立的私立學院，只有UAB School of Optometry 是公立醫學教育的一支，其基礎課程與醫科牙科共同。可以說美國視光學院的臨床訓練是在自己的視光眼科中心進行，但與醫院醫療系統搭線的臨床訓練則多與校外，如附近的榮民醫院合作。
所以臺式獨立性視光中心競爭力不高，如果視光中心的醫療負責人（medical director）是眼科醫師，那基本上就又回到醫院眼科附屬的視光服務模式。
當然醫院，特別是醫學中心的眼科，因為設備比私人診所齊全，服務也能比較廣泛，視光如何融入臨床眼科，已經有一例，即亞洲大學附屬醫院的眼科及視光中心是全國唯一「臨床訓練基於本校醫院的視光系」，與上述UAB School of Optometry相近。
但是臺灣目前醫院眼科，甚至私人眼科，並沒有真正讓視光師施展學校訓練出來的身手，主要的任務還是經營光學部，依照醫囑配鏡，是所謂輔助醫務人員（paramedics），也有進一步協助低視力病人試用輔具的作業，但還是因為院方並不深入了解，也就不能利用到視光的各種專長的主因。
以下列出附屬在醫院的視光服務部門的主要組織，也就是基於視光專長的服務項目：
1. 視覺分析部（Vision Analysis Services，包括先進儀器操作與數據判讀）
篩檢部可以分成：
(1) 從取得病人主訴開始，測量視力、眼壓、裂隙燈眼底鏡檢查∕影像、驗光、視覺功能調查（註：也就是自主primary eyecare驗光所的作業，詳見下一節）。
(2) 從眼科轉診做需要的進一步測試，如高級視野儀（advanced perimetry）、光學結合斷層掃描儀（OCT）、眼底照相（fundus photography）、腦∕網膜電波儀（VEP/ERG）、眼底雷射掃描眼底鏡（scanning laser ophthalmoscopy, SLO）、角膜地形儀（corneal topography）。（註：自主primary eyecare驗光所設備是否包括此項中的重要儀器，是個人發展臨床專長的選擇。）
於此，也同時談如何散瞳，目前在臺灣應是按照醫囑行事。
在眼科就業的驗光師的散瞳知識極為重要。臺灣大舉使用阿托品atropine治療學童近視，因為由atropine散瞳鮮少引起急性青光眼，也無報告和記錄，當然臨床判斷如果病人的眼角隅異常狹窄，那是要避免散瞳。以此標準類推，一般非atropine的散瞳劑，如tropicamide，其散瞳藥學作用雖不盡相同，但最終虹膜根部縮擠隅角的影響則是一樣，因此短期使用如tropicamide應亦無引發急性閉角性青光眼的可能。
一般散瞳是發給病人一張衛生紙供擦拭溢出的藥水，首先點麻醉劑如proparacaine減低角膜的刺激感，等待兩分鐘，點tropicamide，等一分鐘，再點cyclopentolate（或者phenylephrine）。兩分鐘後，繼續tropicamide/cyclopentolate，最後又點一次。然後約等30分鐘，瞳孔開放之後就可以開始檢查眼底。散瞳藥物選擇也是依主治醫師偏好而定。上述這個流程是為了儘量放大瞳孔，檢查眼底時有此必要，但收瞳時間會相當久，有時要一兩天。也可以只用tropicamide點3次，收瞳會快很多，大概一兩小時即可復原。有的病人檢查眼睛後還得上班，有的沒大小事需要處理，所以看情形而定。麻醉藥像proparacaine會引起角膜形態變化，所以有時也得避免。其實這些眼藥刺激性都很低，時間也短暫，長久臨床的觀察一向知道病人極少到痛不可忍的地步（從0-10痛感，約1-2）。
一般除了請病人自帶墨鏡來就診外，診所也可以提供簡單拋棄式濾光眼鏡，或診察結束後，點用效果不是很好，副作用也多，現在已經很少使用的收瞳劑，Rev-Eyes（dapiprazole）。
2. 兒童視覺部〔Pediatric Vision Services，含視覺復建（vision therapy）、極端視覺障礙照護（care for profoundly impaired）、近視診所（myopia clinic）〕
每一臨床中心都需要一個重心，兒童視覺與學校學習息息相關，會是眼視光中心的主題，所以資源也應當集中在這一部門。
(1) 近視診所（Myopia Clinic）則以防治（prevention and treatment）為主要任務，含光學∕藥學矯正。
(2) 極端視覺障礙照護中心（Center for the Profoundly Impaired）是與視障特教結合（但重心在眼科診斷及視光處理的結合，並提供遺傳諮詢（genetic counseling）以及發展未來根治辦法）。
(3) 視覺復建科（Vision Therapy Service）以矯正輻輳機能不全（ convergence insufficiency）為主，輔以聚焦不足（accommodative insufficiency），失用性弱視（amblyopia ex anopia）及斜視性弱視（strabismic amblyopia）的處理。這些是視光的傳統領域（但也有由與協助眼科醫的視軸矯正師orthoptist進行）。
學童學習障礙根據AOA Clinical Practice Guideline: Care of the Patient with Learning Related Vision Problems，的廣泛性相當高，下引是已經認同的概念：
■ 視覺效率（雙眼、聚焦性、運動性）問題的普遍程度處於15%至20%的範圍之內。〔The prevalence of visual efficiency (binocular, accommodative, motility) problems are thought to be in the 15-20% range.〕
■ 據報導，有60-80%的視力障礙者發生聚焦性功能障礙。（Accommodative dysfunctions have been reported to occur in 60-80% of individuals with vision efficiency problems.）
■ 輻輳機能不全（CI）是最常見的雙眼視覺異常之一。（Convergence Insufficiency (CI) is one the most common binocular vision anomalies.）
■ 眼動能力不足與學習問題有關。（Deficiencies in ocular motility have been associated with learning problems.）
至於視光在處理閱讀失能症（dyslexia）的角色，就是要預先排除上列的問題才能續行。
3. 成人低視力部（Low Vision Service）
絕大多數的低視力病人患有視網膜病，除網膜病本身的治療，在就診時的視力檢查發現針孔（pinhole）視力轉佳，也就是還有改良的可能，常常也就轉診到低視力視光科，很多這類病人都是初次遭遇視力視野上的損失，心理上還是不能夠調節，所以期望過高，有時完全不能符合現實。這樣會產生幾個情況：(1)多半是希望一副眼鏡就能解決問題，(2)有的擁有各式輔具，但無一滿意，(3)也有病人期望能立即接受報章雜誌、網路報導的最新治療方式。
低視力輔具一般健康保險並不給付，如果是訂做的，價錢高，病人不滿意時也無法退給廠商。所以一定要跟病人（及監護家屬）詳細解釋輔具的功能和限制。能夠接受這種事實的病人比較合適，一般會察覺到視力雖只是有限度的改善，但也能改進生活品質。另外，輔具使用的訓練極為重要，適當的訓練能改善病人的輔具使用效率，只是非常的花時間，有的視光師，乾脆交給職療科專業處理。

第1章 視光的專業發展
毫無疑問的，臺灣視光在有法律認定後，立即有相當程度的職業保障。可是立法與專業的建立差距甚遠，特別是臺灣視光既無「已定內含組織」（infrastructure），民間又無「已有看診文化」，從零開始並不容易。
我們可以參考美國麻薩諸塞州法的例子，就可以了解其內涵組織乃是全州個人獨立或多人合夥之診所，法律本身從診所必備儀器，到檢查項目，甚至於廣告形式，招牌大小等等都有規定，這些倒並不是政府管太多，因為很多條文是出於公會自律，遊說州議會後立法，事實上一紙執業執照也僅是資格認定，並不代表實際水準...

自序

本書的寫作是有鑑於臺灣自2016-17年驗光師法施行，開始舉行國考之後，新科驗光師和驗光生面對執業上，從商業轉醫療的巨大改變，但幾年下來，一般驗光所的作業方式並無明顯實質上的變化，而必要的基本臨床知識和技術也尚需加強，本書即是從這兩方面著手，作為發展臺灣視光眼科臨床標準的出發點。對象不只是初入門的學生，亦包括所有致力於基礎眼睛照護的眼科及視光眼科專業人員，希望藉此達到相當程度的共識，來建立一個可行之於臺灣的眼睛／視覺保健制度。
本書乃基於作者以往的診所行政、研究經歷與臨床經驗，加上最近幾年在國內外各地的演講和課程，總整理後而寫成。也是借鏡美國的primary eyecare系統的演進，為臺灣的眼睛照護業的未來指路。Primary eyecare 是一特定名詞，「primary」與美式選舉時的候選人初選同義，並不是初級或基本的意思（本書會繼續採用primary eyecare 一詞強調之用），事實上是眼睛健康／視覺保健的第一防線（first-line defense），可以說是一般科，也是維護目視覺健康的世界趨勢，臺灣在追求國際化的前提之下，更是要與國際視光眼科專業接軌。
作者也回顧過去幾年返國服務，最初在中山醫大開課，也完成了幾個臺日合作的大型篩檢計畫，返美一段時間後，又意外在網路上邂逅亞洲大學霧峰學，蒙課程主持人廖淑娟圖書館長邀請作者到校演講，後來演變成霧峰農會黃景建總幹事，建立民生故事館，紀念含先父在內的1945年1月12日神靖丸戰歿人員，然後又應亞大視光曾榮凱主任相邀至系裡助陣，接下來還有鄭靜瑩教授和她的臺灣低視能防盲學會、廖思婷OD和臺灣眼視光學會也都來支持，這些都是難得的緣分。作者離開臺灣將近半世紀，但在臺服務的這個期間，每次飛機抵臺落地的瞬間，就像是出國出差後回到家，當然這幾年也交到了很多好友，常喝久違的台啤（反正不開車），搭了無數次高鐵（經驗過從一上車只有寥寥幾個乘客，到現在的班班客滿），也很榮幸的補足了人際網絡，而每次返回波士頓，都帶回永遠的故鄉臺灣的美滿回憶，無法形容的感激，在這裡謝謝各位。

自序

本書的寫作是有鑑於臺灣自2016-17年驗光師法施行，開始舉行國考之後，新科驗光師和驗光生面對執業上，從商業轉醫療的巨大改變，但幾年下來，一般驗光所的作業方式並無明顯實質上的變化，而必要的基本臨床知識和技術也尚需加強，本書即是從這兩方面著手，作為發展臺灣視光眼科臨床標準的出發點。對象不只是初入門的學生，亦包括所有致力於基礎眼睛照護的眼科及視光眼科專業人員，希望藉此達到相當程度的共識，來建立一個可行之於臺灣的眼睛／視覺保健制度。
本書乃基於作者以往的診所行政、研究經歷與臨床經驗，加上最近幾年在國內...

序
前言
第1章 視光的專業發展
第2章 低視力照護原則
第3章 臨床隱形眼鏡配鏡
第4章 基本臨床技術
第5章 常見於中老年人的眼病
第6章 青壯年人常見的眼睛問題
第7章 幼兒少年學童的視覺
第8章 各年齡都會發生的問題
第9章 基本內科學知識
第10章 醫療之法律方面常識
第11章 為古人檢查眼睛

序
前言
第1章 視光的專業發展
第2章 低視力照護原則
第3章 臨床隱形眼鏡配鏡
第4章 基本臨床技術
第5章 常見於中老年人的眼病
第6章 青壯年人常見的眼睛問題
第7章 幼兒少年學童的視覺
第8章 各年齡都會發生的問題
第9章 基本內科學知識
第10章 醫療之法律方面常識
第11章 為古人檢查眼睛