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張雅芳｜東森財經台57健康同學會主持人

隋安德｜東森財經台57健康同學會主持人

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安娜貝、巴托比與被老化當掉的醫師

我想了很多年長病患可能拒絕協助的理由，

最顯而易見的解釋是，這個人太憂鬱了，

所以沒有想要好轉的動機、精力或意志力。





我是一個相當年輕的醫師，但我的工作性質卻帶著我接觸到一些不凡的人物，有病患也有精神導師。有時候，不管行醫多少年，我依然發覺自己是個學習生命課題的學生，幫我上課的就是這些人。這裡就有一堂這樣的課，我將透過一位病人的生命，也透過一個文學角色的借鏡，來講述我學到的教訓。前者名為安娜貝（Annabe），後者名為巴托比（Bartleby），兩人的案例均屬於任何診斷手冊都無法歸類的狀況，卻都完整呈現了這個狀況的精髓。

上了年紀的病人不一定會聽醫生的話。事實上，有些病人以抗拒自豪，視之為一種宣示--即使已近人生終點，他們依然有自主權。最近，我在九十三歲的老病人班身上就看到這個現象。「我在嘗試走路不用手杖，」他告訴我，語氣強調，一面搖搖晃晃地走出我的診間門口。臉上咧嘴笑著，像在跟我說，他打算大步穿越診所，喜孜孜地，一點都不在乎他握在背後那支英雄無用武之地的手杖沿路不停砸到東西。在走道上，他突然往我身上倒，我一把抓住他的手臂，拜託他：「班，聽醫生的話，拿著你的手杖走路好不好？」班就只是對著我笑，假裝沒聽見，東倒西歪，慢慢走出診所。我無計可施。雖然不認同，但是班的毅力和正面的態度，我倒是佩服。當然，我這麼說，無意贊許或是浪漫化他的行為--或說，他那塊我怕最後會摔壞的髖骨。

不像班，有些年長病人的抗拒，在醫生看來，不但負面，還會威脅到生命。這樣的人激發大家有義務幫助他們的感覺，但是他們不肯合作，讓醫生和照顧者都覺得很無助。在比較極端的案例中，這些人拒絕所有的檢測、治療和藥物，反而選擇與世隔絕、逐漸凋零，理由為何並不清楚。以下就有一個這樣的案例，或許是我身為醫師最失敗的案例。我原本希望這是個老年憂鬱症的單純病例，最後卻讓我的診斷機智與開藥招數全部破功。

-＊-

想到安娜貝，我就想到丁字尺，因為每次看診，她都會平躺在床上，我則直立在她身邊。就算我坐在她旁邊，我們見面呈直角的位置，也只是強化我們所處層面如此迥異的事實而已。要是我們之間那四十五歲的差異，只不過是一個角度的度數罷了，那我們兩個就有能夠交談的有利位置也說不定。但是，很可惜，那位置卻難以覓得。她的醫師請我--應該說，求我--去看安娜貝，因為好幾個月來她除了食物以外，什麼都拒絕：不准抽血、不准洗澡、不准碰她的四肢、不離開她的病房、不見訪客。她的嗓音小但粗嘎，口齒清晰，答起話來三言兩語打發。「安娜貝，今天洗個澡好不好？」護士問，然後安娜貝回答：「我寧可不要。」

拒絕一切的病人

只要是赫爾曼．梅爾維爾（Herman Melville）的書迷，任誰都可能立刻聯想到他最引人入勝的短篇小說之一〈巴托比〉。這個十九世紀的故事講述，一名好心但完全摸不著頭緒的律師，面對他新請的員工巴托比而遭受的磨難。巴托比的工作是法律文件的書記（或抄寫員），雖然古怪，但一開始很勤奮，抄寫文件起來不眠不休，不過，你要是叫他做別的事，他就只會回答：「我寧願不要。」律師對於巴托比的大膽抗拒先是不可置信，再來是驚愕，但不久就變成先是覺得挫折，再來是困惑，不知如何處置他。

對我來說，安娜貝就是巴托比。她的抗拒，就像她在我們院裡的存在一樣，最初似乎是憑空冒出來。她從一間醫院轉到我們的復健區，接著再轉到長期住宿區，一股無形的力量推著她走，沒有藉助任何人的支持與照護--家人、朋友或其他。她罹患相當嚴重的後小兒麻痺症候群（postpolio syndrome），幾近四肢麻痺。她被人平放著，有如一塊板子，只穿著一件破舊的白色睡袍，從脖子到腳蓋著一條床單。一天又一天，她就躺在床上，面無表情地瞪著天花板，除了幾匙的湯和果凍，以及偶爾護士又哄又騙而吞下的一點雞絞肉之外，什麼都不要，什麼也不肯。她不承認自己感覺憂鬱或想自殺，但她說的話似乎洩漏了一種深深的無望，因為她說除非必要，否則她不願延長自己的生命。看了她的病歷，發現最近幾次積極嘗試的抗憂鬱劑治療全部失敗。此時，她不肯接受進一步的嘗試。

巴托比，一如安娜貝，最後終於一概拒絕所有要求，在他的情形下就是抄寫文件，對他老闆的每一個懇求，都用同樣的詞句回應：「我寧願不要。」律師的怒火因為他對巴托比這種人的百思不解而降溫，有時候他甚至對這樣的可憐人產生同情的感覺。這時的巴托比是一個冷漠無感的人物，繼續活在辦公室的空間裡，但任何工作都不肯做，律師開始想方設法要擺脫他，便質疑起自己的信念來：「我再次反覆思索自己應該做什麼。他的行為讓我困窘，一進辦公室就下決心開除他，雖然如此，我卻奇怪地感覺到有某種迷信正在敲打我的心，不許我達成我的目的，譴責我要是膽敢再對這個最是孤獨無望之人吐出刻薄的言詞，就是個惡棍。」

徒勞無功的各種嘗試

雖然我同情這個不知所措的律師，但是我也幻想著，他和梅爾維爾作品裡的其他角色可以從故事裡冒出來一下，討論我們共同的處境。在我自己的案例中，我一再設法說服安娜貝多吃一點、接受一些物理治療、讓護士幫她洗澡、試試另一種抗憂鬱劑，但遇到的永遠都是同樣九十度角的嘆息，以及簡單明瞭的「寧可不要」。護士們愈來愈洩氣，護理督導膽戰心驚地想像，哪天會來一個失聯已久的親戚或是革命人權鬥士，為了他們對這個可憐的女人照顧不周，而制裁本院及員工。在一次探討行為的團隊會議上，我一時稍微激動，大聲質問為什麼我們一開始會讓安娜貝住院，我們要怎樣才能幫她找到另一家安養院。在我的怒火煽動之下，護理主任要求我立刻把安娜貝送進精神科病房。我知道我可以這麼做--但這對安娜貝有什麼幫助？確實，這至少會讓我們減輕負擔幾天，但這跟把安娜貝丟給某個不知情的一方還不是一樣--就像我在文學作品裡的對等人物打算要做的那樣。我的激動鎮定下來，此時良心戰勝了我，我從會議上偷偷溜走，下定決心什麼都不做，只要繼續每週在安娜貝床邊做我的直角白日夢就好。

同樣的，巴托比的抗拒讓律師抓狂，但他卻無法下定決心採取行動，把這個傢伙請出辦公室。反過來，他把整個辦公室和職員全部搬到別的地方，留下巴托比一個人在空無一物的房間裡。沒過多久，新的房客就來到律師門前，想要他指點迷津，說說該拿巴托比怎麼辦，因為此時巴托比霸著之前那間辦公室外面的走廊不走。律師花了一點點時間回去面對巴托比，懇求他接受幫忙，找個新工作或住處；律師甚至提議要巴托比搬去跟他住！ 但還是得到同樣的回答：「我寧願不要。」

安娜貝，就像巴托比，用同樣的方式拒絕每一個懇求。「換個房間好不好？」我問，「還是出去呼吸一下新鮮空氣？我會請護士用輪椅推妳到花園的鳥籠那邊。妳喜不喜歡音樂？ 我們有一個很棒的音樂治療師喔！」我快要絕望了，但沒有認輸，「換換餐點好不好？ 還是讓哪個跟妳比較親近的訪客來看妳？」我派一個心理師來看她，這招沒用，又找了老人精神科醫師同事來，然後是一個熱誠的醫學院學生，通通徒勞無功。在下一波行動中，我派我們最盡心盡力的志工之一去看安娜貝。結果沒用，我便下令給她一種新的抗憂鬱劑。「我寧可不要吃，」她告訴我。最後，我派史都去，他是我們的「年度風雲志工」，以幽默感聞名。「講笑話看看，」我說，「或是那一套布魯克林招數，你用在樓上那個厭世的史丹利身上還滿有效的。」結果沒用，史都對安娜貝的評語可不好聽。「她瘋了！」他告訴我：「不管你做什麼，醫師，都沒有用啦！」我洩氣了。我沒有什麼可靠的診斷，沒有建立什麼密切的醫病關係，也絕對沒有任何進展，而且我怕我很快就會成為所有必須照顧安娜貝的人員嘲笑的對象。

啊，人性！

我試著從安娜貝的行為當中找出某種意義，但是我對她的背景幾乎一無所知，也沒有人可以打聽。另一方面，從我的臨床評估當中，我知道即使她似乎有憂鬱、冷漠、甚至偶爾想自殺的問題，但她並沒有精神錯亂。有時候她會跟我解釋她的理由，即便我不認同，但不能否認那是出自一個完全清明的心智，以及邏輯清晰的思路。她的聲音有時候很微弱，卻轟然表達一套前後連貫的願望，我覺得有義務尊重她拒絕治療的權利。然而，另一方面，她面對接受照護的態度，充滿了憂鬱、冷漠，這似乎扭曲了她做出合理決定的能力。這個案例陷入兩難：隨她去，或者送她去醫院做電痙攣治療。

我想了很多年長病患可能拒絕協助的理由，最顯而易見的解釋是，這個人太憂鬱了，所以沒有想要好轉的動機、精力或意志力。在這些案例中，抗拒照護往往被當作是間接威脅生命的行為，是自殺的一種形式。其他人只是否認自己有需要治療的問題，也許是出於無知、教育程度低或一種稱為「病覺缺失症」（anosognosia）的狀況所致。「病覺缺失症」患者曾有過腦部損傷（通常是在右腦），使他們無法意識到自己的缺乏。有人格疾患的人也經常抗拒，尤其是那些具有被動攻擊、憂鬱、依賴或強迫特質的人。安娜貝雖然有部分症狀符合上述這些不同的分類標準，卻無法完全歸於某一類。

儘管在思考自己該採取什麼反應時，梅爾維爾提供一些洞見讓我參考，但是我需要更高層次的忠告。結果我在書架上一本得過獎的大部頭作品裡找到了；很多年前作者題贈這本書給我時，我還是個年輕的大學生，曾花過一些時間親炙他的教誨。他不但是一位著名的精神病學家，也是研究梅爾維爾的優秀學者--亨利．莫瑞（Henry A. Murray）。身為人格研究的創始人之一（這個聲譽甚至促使他在一九三六年旅居維也納期間，投入佛洛伊德的研究），莫瑞在梅爾維爾的作品當中，看到美國文學裡最豐富的人格描繪。特別是有一篇論說文，莫瑞在其中把〈巴托比〉的角色--包括巴托比本人--導入一個探究他們的生命有何意義的團體討論中。我想像，莫瑞的巴托比也是安娜貝的代言人，因為他說：「厭倦一切，我棄自己於--嗯，一種雖生猶死的狀態，然後是生死無覺，一個尊嚴受辱、難以忍受的存在所擁有的最後資源??我也從親眼目睹自己在辦公室掀起的騷動，偷偷得到一些樂趣，看著自己成為注意力焦點可以到什麼程度，也看著他們是怎樣一個接一個把我的話『寧願』掛在嘴邊。」

就是這個嗎？我納悶。安娜貝，就像巴托比，絕非乖乖聽話的小東西，而是被單下的一頭獅子，表現出來的並不是我們看到的「缺乏對治療的堅持」，而是一種剛毅，「特徵為??不顧一切，堅持自主權的原則，受壓迫的自我背水一戰。」如果把角度轉過來--現在安娜貝是垂直，我是水平--我就會開始看到一個不同的配置型態。這不是要否定此處精神疾病扮演的角色，而且我也接受莫瑞的主張，認為巴托比（和安娜貝）可能罹患多種疾病：憤怒、強迫症、退化行為，以及身處收容機構衍生的冷漠。或許這些術語無一適當，界定一種新的特定疾病成為必要：「我要停止，」莫瑞宣稱：「不再把巴托比症候群的發現，歸功於梅爾維爾先生。」

在故事結尾，巴托比被帶走，送到一間刑罰機構，他在那裡繼續不理會所有的要求，甚至也不吃東西。當律師最後一次回去看他時，他發現形容枯槁的巴托比躺在地上，靠著一面牆蜷縮成一團，腦袋碰著石頭。「他睡著了，是不是？」看到這個景象的廚師問道，對此律師回答：「與國王和謀士同在，」心裡明白如今神話般的巴托比已經過世了。巴托比死後幾個月，律師敘述一件與巴托比有關的事，做為這整個故事的結論：巴托比以前在無法投遞的郵件部門做事。律師發覺巴托比和這些無法投遞的郵件之間，有個共同點：兩者的悲慘旅程，最後都付諸於一縷微光，或許包含「一筆以最快速度寄來的捐款--但它救濟的對象不再吃也不會餓；赦免那些在絕望中死去的人；祝福那些在無望中死去的人??在生命的路程上，這些信加速抵達死亡」。

情緒一上來，律師對讀者喊出美國文學最著名的詞句：「啊，巴托比！ 啊，人性！」評論家可能會辯論這些詞句的意義，但當我心中持平看待巴托比與安娜貝兩人時，我瞭解這些詞句熱情的呼喊，而它們又是如何對著這不幸卻又尋常的命運，道盡關於老年的一切。因此，我試著改變兩人關係的幾何狀態，藉此瞭解安娜貝，事實上就是把我自己對她的行為抱有的期望倒過來。我們每一個照顧安娜貝的人都期待、最後甚至懇求她，拿出病人的樣子來，遵從社會學家塔爾科特．帕森斯（Talcott

Parsons）所描述「病人角色」應負的兩個主要責任：有想要康復的欲望，也會尋求醫療的協助。反之，她表達的卻是相反的欲望，而且阻礙我們療癒她的天職。不意外的是，這樣的人會和醫師產生很多不必要的衝突，而被視為「壞」病人。

拒絕生命賦予她的不幸

所以可憐的安娜貝，和巴托比一樣，不接受本來要給她的食糧和支持，在一天早上，靜悄悄地過世，沒有人在身旁照料，甚至過了幾個小時才有人察覺她走了。她死後的某一天，我終於能夠再看一遍安娜貝在榮民醫院檔案裡的舊病歷，她在那家醫院曾經住過一段時間。我知道了幾處細節：安娜貝出生在明尼蘇達州鄉下，父母是一對挪威裔的牧師夫婦，母親死於難產。一開始是教區裡一對年輕夫妻應安娜貝父親的要求扶養她，後來養母猝死，便給冷漠的繼母照顧。高中之後，她在第二次世界大戰前夕，進了美國海軍擔任護士。雖然安娜貝遭受小兒麻痺症發作之苦，體力衰弱，但復原得夠好，因此在戰火正熾烈期間，被派到一間位於南太平洋地區的野戰醫院。在這裡，她天天面對死人與垂死的士兵，最後心理創傷嚴重到一定的程度，基於精神病的理由（書面上條列為酗酒和戰場疲勞症〔combat fatigue〕，後來的診斷是「創傷後壓力症候群」，簡稱PTSD），必須退伍。到了七十歲出頭，安娜貝的酗酒問題已經嚴重到無法自理的地步，被診斷為失智症，不得不被安置在榮民之家。這時出於必要而飲食有度，她慢慢恢復機能，而獲准出院，搬到一處輔助住所。就在她再度開始重新生活的時候，卻罹患嚴重的後小兒麻痺症候群，剝奪了行走的能力，後來協調軀幹和手臂活動的能力也一併喪失。安娜貝從一間機構轉到另一間機構，最後終於來到我們的門口。

所以就這樣，一個出生那一刻就被剝奪了某種情感的生命，不曾有過始終如一的慈愛父親或母親來滿足她的需求。這種失落，還伴隨著照顧垂死士兵那種深受打擊的經驗；那些士兵離開了等著父親回家卻希望落空的年幼兒女，離開了希望生兒育女卻無法得償心願的妻子，也離開了做著永難實現之夢的父母。某些時刻，一想到我們試圖幫助安娜貝的行動，我就會感覺到一陣難過，一如〈巴托比〉結尾那種情感激動的吶喊。她的命運和很多不幸的長者一樣：注定獨自躺在床上，體衰力竭，仰賴陌生人的照顧，尊嚴盡失，甚至死前還被奚落！

在某個時刻，安娜貝全力反抗，拒絕接受生命賦予她的一切，宣稱或許被人奚落比被人忽略或遺忘來得好。從她的寂靜之中響起某種無意識的警報聲，誘使我們每個人扮演起那個被人渴望的角色，事實證明在她的生命中是如此付之闕如的那個角色。她獨自死去，但沒有被遺忘，也不是沒有關心的人陪伴，就算那種關心不一定總是如此溫柔。現在我稍微比較瞭解安娜貝，也明白自己的職業有何極限。有時候母親和父親或是他們慈愛的代理人，必須在醫生無法介入之時介入。少了他們，安娜貝的處境就是我們所有人的處境。

安娜貝、巴托比與被老化當掉的醫師

我想了很多年長病患可能拒絕協助的理由，

最顯而易見的解釋是，這個人太憂鬱了，

所以沒有想要好轉的動機、精力或意志力。





我是一個相當年輕的醫師，但我的工作性質卻帶著我接觸到一些不凡的人物，有病患也有精神導師。有時候，不管行醫多少年，我依然發覺自己是個學習生命課題的學生，幫我上課的就是這些人。這裡就有一堂這樣的課，我將透過一位病人的生命，也透過一個文學角色的借鏡，來講述我學到的教訓。前者名為安娜貝（Annabe），後者名為巴托比（Bartleby），兩人的案例均屬於任何診斷手...

平衡的老化觀點

真正的失敗不是老年，

失敗的是我們自己沒有創造力和意願，

去想像生命直到最後一刻都有它自己的方向和意義。



幾乎對每個醫師來說，在醫學院第一次碰到的老人，都是屍體。第一天上大體解剖課，我發現了這個事實，當時助教帶我們去解剖室，介紹我們認識一排排人體屍首，因為接下來六個月，他們將是我們的老師，也是我們的同伴。那天早上，大家都有點不安。我們在房間裡慢慢移動，尋找心目中最完美的人體，此時我很樂意接收同學們緊張的目光和笑容。「找個瘦的女人，」我的解剖搭檔史提夫和吉米悄悄跟我說，因為想起一位學長明智的忠告，他是希望我們的解剖經驗可以輕鬆好過一點。「誰看得出來啊？」我回嘴，瞪著房間裡十多張黑色石檯，上頭擺著包裹在白色厚紗布裡、用半透明塑膠布蓋著的人形。我勸我的搭檔說，這就像在滿屋子的木乃伊當中，尋找法老王圖坦卡門一樣，所以，我們很快放棄原來的計畫，選定一張靠窗的解剖檯。即使在這房間只待了短短幾分鐘，但是那用來保存屍體的福馬林氣味，就已經薰得我們受不了，所以我希望一扇敞開的窗戶起碼可以讓人暫時喘口氣。

讓心靈充滿大體解剖的榮光

「請幫你們的同學，把屍體上的塑膠布移開，」教授喊道：「然後拆掉紗布，讓整個身體露出來。」我全身起了一陣寒顫，畏縮起來。整個身體？「對，整個身體，」助教接著說，好像她正在讀我的心思似的，「然後把它抬起來，翻個身--看個仔細。」這個技術的用意肯定不是為了教學，而是為了讓我們的心靈充滿大體解剖的榮光，在一次徹底的福馬林洗禮中，一掃所有的疑惑與焦慮。進入解剖室已經夠令人不安了，但起碼當時屍體還包得好好的。以前我真的從來沒見過屍體，也希望這個經驗來臨的時刻能拖延多久就拖延多久。但是不出幾分鐘，身邊已圍繞著一組組汗水直流的醫學生，堆起一條條又臭又油的紗布，奮力抬起硬梆梆且浸透福馬林、非常沉重的身體。我記得有個特別超現實的時刻，看著四個同學咧著嘴笑，是那種最奇怪的笑，從檯子上把屍體舉起來，一邊嘀咕它的重量，一邊拚命想要握住滑溜溜、皮革似的皮膚。最讓我嚇破膽的，是我們的屍體露臉那一刻。雖是徒勞，但我本來希望跳過這個步驟，所以注意聽第二個解剖課助教講的話，看他昂首闊步巡視解剖室，提醒同學紗布不要拆太多，以免屍體乾掉。他粗聲粗氣跟第一個助教吵了起來，說她的震撼教育實在沒必要，最後索性用吼的，「如果他們不敢看屍體，就不應該來學醫！」我的搭檔比較服從最初的指令，立刻拿掉頭上的塑膠袋，開始拆紗布。我站在後頭，想像自己會看到考古學家在法老王木乃伊臉上看到的東西--黑炭般的面容，有著骨瘦如柴的臉、久置而焦乾的皮膚，猶如破裂的磁器。那些古代貴族的臉看起來比較像骨骸，不像人，而且可能會透露最後一絲情感的表情機制構造全都沒了。

最後一條紗布一拉開，我低頭看著我們那具屍體的臉，就被她沉默、靜止的表情催眠了，上臉頰的肌肉和眼瞼略微緊縮，彷彿在死亡那一刻，有人對著她的臉吹氣似的。那張臉看起來毫無生氣，像永久刻在黏土或石頭上的圖騰，迥異於活人有血色、會呼吸的臉。然而，我意識到這曾經是一個人，和解剖室的其他人一樣，曾經行走於世間，有自己的生活--工作、愛、跑、吃，或許也生養小孩。雖然解剖課使用的人體，醫學院絕對不跟學生透露身分和任何個人資料，但是我們那具大體一露臉，臉上無數的皺紋和黏在頭上的幾綹銀髮，卻洩漏了一個重要的事實：她死的時候，已經相當老。我們後來得知，她因心臟病發作而死，得年九十八歲。

泯滅人性的成年禮

在我們又把大體的頭和四肢包起來之後，便認真開始身軀的解剖，第一步是課程手冊上簡短的一段教學說明：「觸診大體的骨骼標記點：鎖骨、胸骨切跡、胸骨角、胸骨??沿著中線從胸骨切跡切開皮膚，切到恥骨聯合上方三公分處，繞過肚臍眼??然後切開淺筋膜。」這些說明聽起來簡單明瞭，卻低估了這個任務的規模。我們不光是「切開」淺筋膜（包覆和支撐肌肉的彈性結締組織）而已，我們是切、割、剝、拉、熔全用上，噴得器械、手、檯子和屍體全部都是，而且全程我們還裹著兩三層手套和一件厚罩衫。

如果我們極度小心謹慎又手指靈活，接下來幾個月的解剖就會進行得很順利，真的教會我們這些新進醫師一些人體解剖學--即使活人不管顏色、形狀和質感，都和屍體完全不一樣。但是對一般的學生來說，花在切剁、扯碎屍體遺骸的那些時間，彷彿下了某種咒語般，把原本會被認為不恰當、甚至惡劣至極的行為，變得無關痛癢、平淡無奇。比方說，我們的解剖室有一具大體，在上課期間，全程戴著一副格魯喬．馬克斯（Groucho Marx）的招牌眼鏡。另一具大體有天早上被人用帽子、氣球打扮一番，還掛著一塊寫著「生日快樂」的牌子，幫一個學生慶生。不只這樣，還有更糟的例子。

但是從大體解剖課一開始，讓我印象最深的是，躺在我面前這位九十八歲的「她」，一再被人用「它」來指稱，只是解剖過程中可以操縱、切開、敲開、探究的一個物品而已。就是這時候，大體解剖開始改變，從醫學院課程中一個尊重人的教育，變成一種泯滅人性的成年禮。以這種方式開始的醫學訓練，被卓越的心臟科醫師和諾貝爾獎得主伯尼．羅恩（Bernard Lown）稱之為「極大的錯誤」。他還嘲諷說，在學生看到「泡過甲醛的噁心人體被人當作無生命的物品解剖，卻忘了它曾經也是個人」之後，接下來就是「人類價值的變質」。

有天晚上，羅恩的觀點強烈衝擊了我，當時我被指派帶「骨頭箱」回家，那是一個裝著鉸鏈、槭木做的小棺材，裡頭裝著某個可憐傢伙鈣化、解散的骨骸。骨頭箱本來是給學生一個教育機會，得以和人類的骨骼更親近交流：利用這段時間研究每個骨頭的錯綜複雜之處，尋找韌帶和肌腱賴以附著的隱藏溝槽，觸診骨幹和關節的角度與輪廓。當然，持有骨頭箱的人，也是其他學生大肆戲弄的對象，警告他說，半夜時分，箱子可能會發出敲打、碰撞的聲音。課上到那時候，我以為我已經習慣這種嘲笑和想像了，但是，箱子卻不安穩地蹲在我的床底下，我凝視那些骨頭，很想知道他們曾經支撐過誰的形體。「哎呀，可憐的尤力克！」我想像哈姆雷特手捧著他弄臣的頭顱，發出幽靈般的喊聲：「我認識他??這兒，曾掛著我吻過不知多少遍的嘴唇。」莎士比亞很瞭解從存在到骨骸的轉變：

跋扈的凱撒啊，死後化為泥，

或可堵住洞口，風無從灌入：

喔，那坏土，舉世敬畏之，

竟然可補牆，驅走冬日狂風。

所以，這些安息在我床鋪彈簧之下的枯骨，永遠都是不知何許人的風乾遺跡。不會有先知以西結（Ezekiel）對上帝吶喊的預言，使它們再次連結起來，疊上肌肉、肌腱和皮肉，讓它們再度行走於人世間，繼續做此人曾經做過或神聖或邪惡的事。

幾個月的大體解剖下來，躺在我們石檯上的那位老婦人慢慢解體，一點一滴被拆開來，直到課程結束時的最後一擊：「進行正中矢狀切，完全剖開整個頭頸部。從顎部和顱骨切開鼻中隔，讓鼻中隔完整留在剖開的頭部一側。」

從大體解剖的第一天開始，我就很怕進解剖室，所以和很多看偵探小說的人一樣，早就先讀過課程手冊的最後一頁。當時手冊上的指示把我嚇得半死，可是時間一到，我卻發現自己一點都不怕，像機器人似的，鋸開頭顱和頸部，把頭剖開成兩半。腦和頭蓋骨已經移除，臉部大部分也都切掉了，剩下的看起來幾乎不像人。這門課的最後一堂草草結束，我們飛也似地跑出解剖室，因為終於擺脫掉福馬林的臭味而鬆了一口氣。但是，有關老化的意義和最後結果的一堂課，卻在我們這些醫生敏感的心靈上，留下不可磨滅的印記。

老化等於死亡

那堂課是剛上醫學院的最初幾個月學到的，後來的每一次經驗幾乎也都會強化它，一清二楚、確定無疑：老化等於死亡。接下來幾年的每一門課程，從病理學到生理學，然後到病房的臨床工作，全部都以人體運作如何出錯為焦點。站在一名年輕醫師的角度，老化過程只帶來腐朽、衰退和疾病，終至身體停擺。多年來我在內科、神經科、精神科實習與擔任住院醫師期間，這種令人沮喪的老化觀點再度被強化，而且後來又畫上一個新的等號：老化等於失智（剝奪人的記憶力與其他智力的腦部疾病）。

第二個老化等號有一個常見的名稱，帶有貶意，我聽過有人用它來形容失智老人：「膏沫」（gomer）。我不確定gomer 的字源，但山繆爾．薛姆（Samuel Shem）著名的小說《上帝之屋》（The House of God）讓它變成流行用語。從一九七八年出版之後，每一個灰心氣餒、工作過量、憤世嫉俗的準醫師，通常都讀過這本講實習醫師訓練的書。薛姆筆下的角色「胖子」，是一個睿智但粗魯的資深住院醫師，也是新手實習醫生的精神導師，第一天他就介紹他們認識「膏沫」的世界：

「gomer 是縮寫：Get Out of My Emergency Room（滾出我的急診室）--當凌晨三點有一個人從安養院被送來時，你想說的就是這個字??可是膏沫不只是老人，」胖子說，「膏沫是已經稱不上是人的人，他們想死，可是我們不讓他們死。我們對膏沫很殘忍，因為我們要救他們，而他們對我們也很殘忍，因為我們想要救他們，他們卻張牙舞爪在那邊反抗。他們傷害我們，我們也傷害他們。」

在受訓期間， 我發現這些所謂的「膏沫」（又簡稱「gomes」）是每間醫療機構普遍都有的人物。他們是罹患阿茲海默症或其他失智症的人，永久喪失判斷力，也無法有效溝通、照顧別人、控制自己的行為。在精神科病房，我的同事又幫其中一種「膏沫」取了綽號，叫作「尖叫鬼與扒糞鬼」（shriekers and smearers），靈感來自他們有時候會發出令人血液凍結的尖叫聲，或抓起糞便又丟又抹，這些行為看起來令人噁心，完全脫離人類理智行為的軌道。至於在安養院照料他們的主治醫師和老年病學家，大家通常稱之為「膏沫大夫」（gomes-docs），不是認定他們無能，就是以為他們太多愁善感，應付不了更傑出或更有挑戰性的醫學專科，而不把他們當一回事。

這種老化等於死亡及老化等於失智的認定，代表一種普遍的社會觀點，侮辱老人也詆毀照顧他們的人。最早用「ageism」（年齡歧視）這個字的是知名老年病學家羅伯．巴特勒（Robert Butler），而這些等號正是年齡歧視的核心前提，依據的是我們全都看到而無可否認的老化事實--而這些事實也確實具有界定的作用。我們的身體變化不可逆轉，而且似乎不是愈來愈好。我們看到自己摯愛的人因疾病、虛弱和失去而受苦。皮膚蒼白又下垂，頭髮易斷又黯淡，聲音顫抖又微弱，肌肉萎縮。而且曾經在商場做過生意、在戰場當過兵或生養過愛兒的性格，隨著時間逐漸消退。父母老了，接著就死了。

對於目前大多數人一生最後過的「體弱多病的可怕歲月」，生物老年病學家歐布瑞．德．葛雷（Aubrey de Grey）與一小撮研究者的回應是，堅稱科學應該能夠找到治癒老化的方法。在這個理論模型中，「老」是一種保證有救的疾病。對一些既沒耐性又沒有葛雷那種科學敏銳度，只想要一部分青春之泉的創業人士來說，老化也是一個賺錢的機會。抗老產業因此興起，產品和診所紛紛出現，總值數十億美元。不管是昂貴的除皺霜、一套高級的荷爾蒙注射劑或拉皮，願意花大錢做這種治療的人愈來愈多。很多我的同業對於逆轉老化效應都不樂觀，反而把焦點放在提倡身體運動、健康飲食與腦力活動三合一的方法上，以便盡可能維持智力和體力。

將老化和死亡的無可避免想成這樣，我們通常會非常驚恐--〈詩篇〉第71 章第9 節描寫得很好：「我年老的時候，求你不要丟棄我。我力氣衰弱的時候，求你不要離棄我。」與老年人面對面的時候，我們不得不暫時望一眼永恆的深淵，也因此出現許多無法回答的生死問題。對年輕的醫師來說，這種恐懼的解藥是屍體和「膏沫」--去人性化的身體，所以醫生很容易不帶多少感情，愛怎麼戳、怎麼切、怎麼敲開都可以。一旦被貶低為物品，我們以為，老人似乎就沒有那麼糟，因為他們不是我們。至於社會上的其他人，則有很多方式不把老人當人看，隱瞞他們認為老年帶來「累贅與悲慘」的看法；老年病學家拉斯．托斯坦（Lars Tornstam）在這種觀點上貼了一個適切的標籤--以年齡為中心。

-＊-

上完大體解剖課之後，有好幾個月，我繼續深思與死人一起工作的經驗。回想起課堂上一個特別生動的記憶，那時為了解剖而必須讓屍體直挺挺坐在石檯上，雖然這是稍微像人的一種姿勢，但在屍體上，與這具人體及其人格面具有關的一切似乎已全數剝落。我還存有的任何小小幻想或恐懼，不管是身體會回春或變成僵屍，到課堂上的那一刻，全都徹底消失，我跟自己說：「永不回頭。」此時我才瞭解「塵歸塵」是什麼意思，但是這個瞭解並未帶來滿足。我尤其擔心，自己怎麼愈來愈不在意屍體隨時可能悄悄變回又老又虛弱的病人。這兩件事，有時候，似乎合而為一。我自問：「一個醫生--就此而言應該說，任何一個人--如何正面看待老化，但同時又得親眼目睹老化帶來的失去、痛苦和潦倒？」

真正的失敗不是老年

從那時候我就學到，這些把老化和衰老畫上等號的悲慘看法，以及因此產生的僵化防衛態度，只是故事的其中一面。另一面太常被人忽視，因為我們很怕變老。我第一次了悟到這一點，是在上完大體解剖課，開始在醫學院同一條街上的一間安養院當義工的時候。我被派去探望一位百歲高齡的老婦人艾絲特，我必須承認，她看起來像極了我花了半年時間解剖的屍體！ 意識到這點，並不覺得毛骨悚然，而是很安慰。和艾絲特這個人相處起來實在太愉快了，她頭腦清楚、反應又快，經常面帶微笑，而且盡情享受我們共處的時光。有一天，她仔細描述她三個孩子的出生給我聽，然後繼續講他們出生到現在幾十年的生命故事。前一刻，我才聽她講年紀還小的寶貝孩子，下一刻就見到他們本人--當時都已經七十多歲了！ 很多時刻，我閉上眼睛，只是聽著艾絲特講話，完全忘記我們之間相差了八十歲。我開始從不同的脈絡來看「老」這件事：有人雖然每天活在年老體弱之中且離死期不遠，但是我們年輕時代覺得很珍貴的經驗，他大部分也都能夠樂在其中。可惜，我們常常沒有看到，老年人的生命中也有這些正面的元素，因為我們的焦點太過於集中在老化的身體或心智衰退上。身體一定會到達它的極限，死亡也不是我們能夠預期或控制的。但是在這裡，真正的失敗不是老年，失敗的是我們自己沒有創造力和意願，去想像生命直到最後一刻都有它自己的方向和意義。

我在醫學院的第二年春天，艾絲特在中風之後幾個星期就過世了。在我們最後一次去探望的時候，儘管腦部的小血塊使她無法言語，她仍然費力想要講話，想要跟我互動。就像我對多年來和我愈來愈親近的很多老病人一樣，我把她可能會死這件事拋在腦後，想像她其實和我同年齡，只是樣子有點不同而已。事實上，我經常利用這種頭腦體操，來面對自己家人的老化和死亡。我的祖父母過世不久，我就把哀傷壓縮成一個奇特的幻想：他們往生之後搬到邁阿密，一起體驗著永恆的幸福，享有無數的豔陽海灘與早鳥優惠活動。我想像，佛羅里達其實是某種形式的香格里拉，如果我們看得夠仔細，就會發現我們往生的老人家全都在那裡快樂地四處漫步。

在命運的安排下，我目前生活和工作就在邁阿密，是專看老年人的醫師--當年我念醫學院時備受嘲笑的職業。在這個地方，我經常碰到幾群特別的老人，包括年歲已高的猶太大屠殺生還者和古巴流亡人士，他們的人數雖然不多，但是對我的臨床工作影響卻很大，而且對我的寫作也深具啟發作用。明確來講，我是美國最大安養中心之一「邁阿密猶太健康系統診所」（Miami Jewish Health Systems，譯註：佛羅里達州最大的老人安養中心）的精神科醫師。雖然大家有時候會稱我工作的地方為「上帝的候客室」，但是他們沒有看到一幅更大的畫面。沒錯，我的病人平均年齡將近一百歲，來看我的八旬老人，按照我的標準，簡直是青少年，至於七旬老人--根本是嬰兒！ 還有，沒錯，我的工作是照料所有因老化而有的病痛。但是，就像我最早是在艾絲特，後來又從數不盡的其他人身上學到的，真正的老化標準並不是單方面；老化的問題一定要依據它應許的狀況來權衡輕重。在我身為老年精神科醫師的工作中，我學到老化等於生命力、智慧、創造力、靈性，最後還有，希望。隨著高齡人口愈來愈多，這些不可或缺的力量也逐日成長。

-＊-

在這本書，我的使命是提出比較平衡的老化觀點。我的用意不是像某些書那樣，承諾治癒老化的方法。我也沒有興趣像其他一些書那樣，把營養補充品、飲食方法或生活方式，當作青春之泉來推銷。我的興趣只在於，透過我病人的生命，誠實探討老年的經驗。我一開始先在第一部，就目前科學上的瞭解、以及心理學上的想像和經驗，定義老化過程。第二部算是醫學上的一趟巡房，我描述幾個最難忘的病人老化的過程。這些案例的生命故事雖然不盡相同，卻清楚說明老化之所以是這麼大的挑戰，而且也讓我們愈來愈接近生命的終點，是因為在身體、心理和社會三方面有哪些不可避免的改變。每個故事，也以它自己的方式，展現出很多老化的可能性，不但改變身體和腦部的老化方式，也改變我們對老化本身的體驗。

第三部探討記憶在老年的角色變遷，敘述一些令人驚訝的故事，可以看到面對記憶喪失，生命是如何不屈不撓、甚至更加茁壯。第四部看的是智慧的意義與發展，以及我們的老人家--還有這些老人的照顧者--如何運用它。在這兩部，我特別在幾位智者身上著墨，因為他們證明所有關於老化的正確見解真實不虛。在第五部，我把老化的討論延伸到生命的邊境，探索某些從老人身上學到的教訓，如何當作我們每個人的燈塔，指引我們前往同樣的海域。這些教訓應許的不是老化的終結，而是一個新的開始，就算我們繼續變老。



在人生的最後一幕

很多我在本書描述過的人，都在提醒我，

如果我們只看到老年無聲的黑暗，

就會錯過生命中依然存在的百萬光芒。



在人生的最後一幕，我的病人蘿絲教我什麼是持久的生命熱情。蘿絲突然衰弱下來的原因出乎意料。一名九十八歲的老人不吃不喝，不算少見。這種事我常見到，箇中原因非常多：斷了一顆牙，很痛；持續不斷腐蝕的胃食道逆流；憂鬱症；隱藏的癌症。蘿絲之所以衰弱，就我所知，原因是愛。她深愛著安養院同樓層的另一個男人，渴望沉醉在他給的愛情裡。當一個比她年輕的八十八歲女人搬來這一區之後，蘿絲的男朋友就和她分手，開始和這個新來的院民交往。蘿絲想要知道新來的女人是否更漂亮、更有活力，也求他回頭--但是徒勞無功。

隔週，蘿絲在玩賓果遊戲時發了一頓脾氣，對前男友大吼大叫，罵新來的女人婊子。盛怒中，她瘋狂連續揮動手臂，把賓果卡和籌碼全掃到桌下。在蘿絲身上，護士和其他院民只看到一個失控的女人：一個尖酸、嫉妒、好鬥、很多人都說需要大量鎮定劑的女人。她什麼藥都不肯吃，我見到她的時候，她不滿地凶我，堅持要我讓她死吧。家人被她的行為折騰得既尷尬又疲憊，勸我們尊重她的願望。幾天之後，她就過世了，我希望，她帶著一起走的不是輕蔑的感覺，而是快樂一吻的最後回憶。蘿絲的最後幾天也許悲慘，展現老年所有的不幸屈辱，但是，讓我驚訝的不是逝去的生命，而是失去的愛。即使高齡九十八，她仍然能夠愛得這麼深，以至於為那失去的愛，心都碎了。

-＊-

在人生的最後一幕，我九十五歲的老病人娜歐蜜教我回憶有多珍貴。住進復健區的時候，娜歐蜜正苦於短期記憶喪失、輕度失智、完全無法自主，而且最近臀部骨折也讓她無法走路。他們要我看看她，是因為每天早上她都堅持要表演一樣公然挑戰死神的技藝，在無人幫忙的情況下自己離開輪椅，起來走路，她的治療師怎麼懇求、告誡都沒有用。

在我們的約診之前，我聽到娜歐蜜在走廊痛苦又困惑得大叫：「我為什麼在這裡？醫生。」她問。在我們講話時，我試著安撫她，她卻費力想瞭解我是誰，我可以做什麼來減輕她的痛苦。不過，一問到她的過去，她跟我講了很多喜愛的回憶--她最後也是最珍惜的財產--樣子看起來平靜。我靠過去，對娜歐蜜微笑。「請告訴我，妳最珍貴的回憶是什麼，把所有回憶都比下去的那一個。」「喔，醫生啊，」她輕聲細語，「那簡單吶，我曾經跟弗雷德．阿斯泰爾（Fred Astaire）跳過舞。」我兩眼大睜，面前這位衣冠不整、模樣衰老的婦人突然間亮了起來，像個名流。我得知，很多年前，她和她丈夫曾經與弗雷德．阿斯泰爾和琴吉．羅傑斯（Ginger Rogers）有過一段特殊的交情，與他們共度過無數迷人的夜晚。「告訴我，和弗雷德．阿斯泰爾跳舞是什麼感覺？」我真心想要知道。娜歐蜜似乎有那麼一刻心醉神迷，臉上盪漾著自信，眼神充滿夢想，她似乎完全陷入回憶裡，「和弗雷德．阿斯泰爾跳舞，嗯，就像??在天堂。」

-＊-

在人生的最後一幕，我的病人班傑明教我什麼是希望。我第一次見到班傑明，他的膝上抱著一個嬰兒，修長瘦削的手指輕輕地撐住嬰兒的頭和脖子。雖然眼睛瞎了，看不到下面曾孫的樣子，但是他感覺得到，驕傲之情從他臉頰上的兩行淚水流露出來。在我看來，他像一個驕傲的釀酒人，向著耀眼的陽光，捧著一串得獎的葡萄。我和班傑明很熟，也認識他的女兒和孫女--同時都是我的病人。在我和他們一起進行診療工作時，我看得到發展的路線跨越三個世代--一整個生命週期呈現在我面前。

我們有比較最年輕世代和最老世代的傾向，實際上，把我們最年老體衰的長者當成小孩看待，認為他們也一樣沒有能力，一樣依賴。為什麼會這樣？ 在外表和行為上，重度失智的人和幼兒很像。至少在年輕很多的人眼中，他們看起來是這樣。但是班傑明一點都不像嬰兒，他已經活了九十六年，現在還活著，就算過去界定他的一切似乎已失去大半--他的記憶、他的妻子、他的行走能力，還有他的視力。但是，在男人與嬰兒相見時，我對班傑明有了全新的看法。

我可以看到班傑明與他的曾孫之間交流著希望，這份希望在嬰兒身上發展，在老人身上成熟，時時刻刻引導著他們。我也在班傑明身上看到比較成熟的信任形式，給了他一種平靜的感覺，即使逐漸消失的視力和記憶力拆散他和過去的連結。在其他方面，他和某種比他更大的東西非常調和一致，比方說，他在藝術工作室，用雙手把溼黏土捏塑成無數造型的時候便是如此。他對生命有一種瞭解是我無法觸及的--一種親近某種更高之物的感覺。從這個角度看來，生命的最後一幕帶來的是成熟，不只是退化。那是一個受到祝福的高度，但年輕人卻很難想像，然而，套用艾瑞克森夫婦說的話，在那個高度，「景色鋪展出令人解脫的樣貌，天空和雲朵展現它們緩慢優美的演練」。

-＊-

蘿絲、娜歐蜜、班傑明，以及很多本書描述過的人，都在提醒我，如果我們只看到老年無聲的黑暗，就會錯過生命中依然存在的百萬光芒。如詩人賽爾妲（Zelda）所寫：

在早晨，我想：

「生命的魔力永遠不會再回來，

不會再回來。」

突然間在我屋內，太陽

是活生生的東西，

桌子和上面的麵包--

金色的。

花與杯子--

金色的。

還有悲傷呢？

甚至那裡--

也燦爛輝煌。

我在這本書一開始就說，我是老年人的醫師，我工作的地方有時候被人稱為「上帝的候客室」。對相信的人來說，那裡當然有聖靈徘徊在生命接近最後階段的人身邊，等待、希望、也帶來讓我們與自己的源頭再度連結的力量。艾略特（T. S. Eliot）寫道：

在我的起點有我的終點。接二連三，

屋子起起落落、崩裂、加蓋、

移走、毀壞、重建，或在原地

是一處空地，或一座工廠，或一條聯外道路。

老石頭之於新建物，老木料之於新爐火，

老爐火之於灰燼，而灰燼之於地面。

這間給老人的上帝之屋，有時候是一間痛苦和失去之屋。但它也是一間神聖之屋，在那裡，老化擁有的潛力遠遠大過於我們所有的想像。對赫舍爾來說，「存在即是幸福，活著便是神聖。」這些字句讓我看到老化的故事從何處開始，到哪裡結束。我們所有人的最後一幕都是，傾聽老人言。「不要對我失去希望，醫生，」我的年長病人經常這麼要求。我轉向他們，回答說：「我會盡我所能，不要對我失去希望。」

平衡的老化觀點

真正的失敗不是老年，

失敗的是我們自己沒有創造力和意願，

去想像生命直到最後一刻都有它自己的方向和意義。



幾乎對每個醫師來說，在醫學院第一次碰到的老人，都是屍體。第一天上大體解剖課，我發現了這個事實，當時助教帶我們去解剖室，介紹我們認識一排排人體屍首，因為接下來六個月，他們將是我們的老師，也是我們的同伴。那天早上，大家都有點不安。我們在房間裡慢慢移動，尋找心目中最完美的人體，此時我很樂意接收同學們緊張的目光和笑容。「找個瘦的女人，」我的解剖搭檔史提夫和吉米悄悄跟我說，因為想起一...

推薦序　正向面對老化　　　　　簡靜惠　　
推薦序　老年這條路要怎麼走　　劉秀枝
致讀者
自序　　平衡的老化觀點

第一部 老化是什麼？
老化，我躲不過，但死亡，就免了吧！
-約翰‧ 厄普代克（John Updike），〈結束那瞬間〉（Endpoint）

天堂不能等
我一定會老
等好久才死？

第二部 巡訪老年
聽著：你離去的聲響有其長度。
-蓋瑞‧ 米蘭達（Gary Miranda），《離去》（Going）

以撒、艾瑞克與伊薩克
安娜貝、巴托比與被老化當掉的醫師
紅髮約瑟
醃過的舊腦袋
蝨子為患
奇怪但真實的道森‧ 達文西病例


第三部 記憶
我的記憶消失了，有如一袋袋穀物
在一名粗心農人的貨車上。我開始忘記一切。
-約瑟夫‧ 史基貝爾（Joseph Skibell）， 《月亮上的祝福》（A Blessing on The Moon）

如果我忘了你
勉強算是學者
團結就是力量
老兵
虛假與固化的記憶


第四部 智慧
年老的當說話，壽高的當以智慧指教人。
-〈約伯記〉第32 章第7 節

長老
失親
只是言語
騙子，騙子
四的法則


第五部 百萬光芒
看見，四月裡，玉簪花綻開有如詠嘆調，
以及鬱金香，白杯上刻著火舌的烙印，
灼灼凝視，生長幾近到我的腰部，
還有橡樹萌發新葉以為祝禱，
我哀悼一去不回者：電影院--
捲盤轉動現出吸血鬼的蝙蝠、末班車、
卓別林的手杖彎弧；隱匿的入口--
被拆除改成速食店；你手長腳長的步伐；
我披巾似的髮；我母親的平台鋼琴。
我的母親。
如何使之更新，
如何從中獲益？問大海
在日出時，百萬光芒如何能夠飛躍
死者遺骸。
-葛芮絲‧ 舒爾曼（Grace Schulman），
〈慶祝〉（Celebration）

最後一幕
修補好了
火的教訓
女裁縫師
樹


後記　　在人生的最後一幕
致謝
延伸閱讀
附註
出處

推薦序　正向面對老化　　　　　簡靜惠　　
推薦序　老年這條路要怎麼走　　劉秀枝
致讀者
自序　　平衡的老化觀點

第一部 老化是什麼？
老化，我躲不過，但死亡，就免了吧！
-約翰‧ 厄普代克（John Updike），〈結束那瞬間〉（Endpoint）

天堂不能等
我一定會老
等好久才死？

第二部 巡訪老年
聽著：你離去的聲響有其長度。
-蓋瑞‧ 米蘭達（Gary Miranda），《離去》（Going）

以撒、艾瑞克與伊薩克
安娜貝、巴托比與被老化當掉的醫師
紅髮約瑟
醃過的舊腦袋
蝨子為患
奇怪但真實的道森‧ 達文西病例
...