10倍速療法：短期心理治療實戰錄

開放式、沒有期限的心理治療已不再適用於大多數病人，治療師必須學會如何在短時間內獲致治療的效果。這本實用、生動的手冊，詳細描繪出如何成功地在二十次以內的會談達到療效。

巴史克的治療技巧源自「發展模式」，強調心理治療中病人的情緒及其發展的重要性，不再耗費冗長的時間來挖掘、重建病人幼年的心理創傷，而治療師藉著重構病人的心理動力，以病人內在的力量來解決其困擾，使他們在面對生活的困境時，不再把自己當成過去或現在環境的受害者，而是改善自己的主角。

巴史克以十二個生動的案例來描繪他的新方法，清楚地解釋有效的治療原則，讀來宛若故事書，不論初學者、經驗豐富的治療師，或是一般讀者，都能從書中獲益良多。

自從佛洛伊德示範心理的疾患、症狀，可藉由分析病人兒童時期伊底帕斯情結所造成的創傷來治癒，他的方法---精神分析，就廣泛地被動力心理治療師視為金科玉律。但是精神分析不只耗時、費力、花錢，而且訓練一名精神分析師曠日廢時，能接受完整訓練的精神分析師畢竟為數不多，不足以應付廣大有心理困擾的人們。於是精神分析被修改成較簡單，但仍植基於以探索病人童年成長過程的問題來治療心理疾患的方法，也就是所謂精神分析式的（psychoanalytically oriented）、動力的（dynamic）、或是領悟性（insight）心理治療的源起。

雖然動力心理治療每週的治療次數較少，但整個治療過程仍然像精神分析一樣要花費好幾年。近幾年短期心理治療的需求日殷，於是在期望能以較短時間達到精神分析效果的需要下，發展出好幾種新的治療模式。

短期心理治療師如戴文陸（Habib Davanloo1980）、馬蘭（David Malan 1976）、曼恩（James Mann1973）、和席福紐（Peter Sifneos1992）都是其中的典範，他們都是根據精神病理學中，對伊底帕斯情結的解釋，來進行短期心理治療，和傳統模式不同的，只是治療技巧的差別罷了。精神分析或是動力心理治療大多不預設什麼時間結束治療，治療師以較被動的方式儘可能讓病人去述說自己的故事；而短期心理治療師則扮演較積極主動的角色，但兩者都是假定病人的內在衝突被隱藏（所謂潛抑）起來，短期心理治療師會從病人的故事中找出內在的衝突，並針對此焦點窮追猛打，若案主想逃避這個問題，治療師則予以面質。這個內在衝突的焦點通常都被認為是在於和伊底帕斯情結相關的主題上，尤其是針對那些耽溺於依賴、退化角色的案主。治療師則不斷地努力把案主的內在衝突，藉移情作用顯現出來，以便在此時此刻的治療情境中和案主面質。

在傳統精神分析和一般短期心理治療中，都常看見治療師誘發案主焦慮的企圖：精神分析師藉著在治療關係中，拒絕給予案主在一般人際關係中的接納、瞭解、和安全感，來引發案主的焦慮，意圖藉此挖出他的深層動機；而一般短期心理治療師則是藉著鍥而不捨地探究案主所不願面對的內心「祕密」，以誘發案主強烈的焦慮。在理想的狀況下，案主會在高度焦慮的壓力下，去面對平常所逃避的問題，由此而領悟自己的問題根源，並得到治療師的肯定。這時也顯示出原來治療師步步相逼的態度，是為了要幫助案主進步，而案主原先近乎自我挫敗的行為，也終於因為美好的結果而呈現出正面的意義。

這些短期心理治療學派的創始者都提供了大量、詳細的案例及追蹤報告，以證明其療效的顯著與持續，我們沒有理由去懷疑他們的療效，問題在於他們對治療情境、案主、及治療師的設限，造成他們的治療方式也受到很多限制。這些方法是在學術研究機構中發展出來的，包括篩選適合接受誘發焦慮的方法以進行治療的病人，至於不符篩選條件的病人就轉給其它的治療模式，而已接受治療卻不願意持續下去的病人、或是治療師覺得很難持續治療下去的病人、或是治療失敗的病人，都可以轉給別人繼續接受心理治療。大部份在第一線的心理治療師哪有本錢這樣子處理病人啊！

而報告中所描述適合接受這種短期心理治療模式的病人都有幾個特性：有特定的心理問題、問題發生沒有多久、兒童時期和父母的關係還不錯、對治療法和治療師有合理的期待、有不錯的領悟力、自我覺察情緒的能力也很好、並能持續接受治療不隨意中斷。換句話說，所謂適合這些模式的病人是每一個心理治療師夢昧以求，卻難得一見的理想病人。難怪只有少數病人符合這種治療模式的條件，不同的報告也說到，只有百分之三到百分之二十三的病人通得過篩選的條件，這還不表示他們的治療一定成功！雖然沒有明說，但是從這些案例報告中，我們還可以看出，要能治療成功還有一個前提，就是這些治療師必須很有經驗，而且俱備高度的技巧，才能得到好的治療結果。在資料中我們看不出治療師是用什麼技巧來找出問題、界定問題、並處理問題，一切似乎都被視為理所當然【只有時間限制心理治療（Time Limited Psychotherapy）的創始人曼恩是例外，他指出想使用他的方法的人，必須先有夠長的心理治療經驗，還要自己接受過心理治療，最好是精神分析，才能勝任】。另外的問題是，這些作者都指出要做短期、密集的心理治療，治療師的觀點必須完全不偏不倚、完全接納病人、完全配合病人、完全同理病人，似乎不容許一丁點兒差錯，我們之中，有幾個人敢戴這種完美主義的大帽子呢？

我的看法和上述短期心理治療的觀念剛好相反，我認為除了少數如精神病和有自殺傾向的病人以外，所有病人都應先被假設為適合接受根據發展模式而來的短期心理治療，換句話說，所有病人都要先以短期治療的方式來處理，若是發現不適合，才改變治療模式。

我不會給病人高度的壓力來產生焦慮，因為大部份的病人早就處在很焦慮的狀態之下。我的目標是根據我對人格發展的知識，來瞭解為什麼病人現在有這個心理問題，儘快幫助他們減輕焦慮，並加強他們以後再遇到類似狀況時的適應能力。

我不期望病人擁有多麼高超、理想的心理成熟度，反之，我認為如何誘導病人、鼓勵病人發揮內在的力量，才是心理治療師所該做的。我也同意前述治療師所主張的，治療師要俱備積極主動、有目標有方向的態度，但我不會硬要病人把他的問題帶進與治療師的互動，形成所謂移情關係。我的焦點不放在病人童年時期的困難起源，而放在為什麼病人本來可以調適得很好，而現在卻出了問題？他原有的力量呢？我又要如何幫助他恢復內在的力量呢？

雖然我的治療取向也是動力心理治療，我也相信潛意識的想法以及移情關係的重要性，但我卻不以伊底帕斯情結所造成的衝突來解釋病人的問題，相反的，根據佛洛伊德的經驗，伊底帕斯情結的解決必須經過長期不斷地探索病人的潛意識、處理其中種種的心理防衛機轉，也就是說，必須靠長期的精神分析才能解決。如果我治療一個病人，發現他的問題根源是出自伊底帕斯情結的衝突，我就會向他解釋短期心理治療並不適合他的情形，必須接受長期的精神分析。類似的例子還有自戀型人格違常。但這些真正需要長期心理治療的病人，其實只佔一小部份而已。

正是這種把什麼問題都歸因到發展上伊底帕斯情結的態度，阻礙了動力心理治療朝短期治療的方向來發展。這個問題現在已經解決了，在過去五十年來，很多對嬰兒的研究，使我們越來越瞭解正常的人格發展過程，伊底帕斯情結只佔了整個發展過程中的一小部份而已。湯肯因（Silvan Tomkins）對情緒理論的研究，使我們更瞭解發展和人類動機這些方面的知識。寇哈特（Heinz Kohut）的研究則幫助我們瞭解病人的依附問題以及正向移情關係對治療的意義。佛洛伊德強調病人對治療師產生負向移情作用的意義與重要性，但對於與情慾無關的正向移情關係（他稱之為「與分析師聯盟」），他雖然認為有好處，卻沒有進一步加以研究。寇哈特把有依附問題的病人的正向移情關係進一步加以分析，並研究其在治療和發展上的重要性，由此發現「自我客體」（selfobject）的觀念，因而在正常的發展和治療的過程兩者間，搭起了連接的橋樑。所謂「自我客體」是寇哈特所發明的新名詞，乃是根據嬰兒在頭十八個月和母親之間的關係而來的，這個年紀的小孩還不認為母親是一個獨立的人，而以為母親是能滿足嬰兒自我需要、屬於嬰兒自我的一種延伸。

寇哈特瞭解會危及自我結構整合的問題，不只是發生在伊底帕斯情結的挫折，他說人有三種基本需求，這三種需求是一個人從出生到死亡都需要的，在一生中任何階段，如果有無法滿足這些需求的情形，都會造成心理的問題。他的意思是強調這三種需求才是人類行為的動機來源，比傳統精神分析所說的性和攻擊更重要。從心理治療觀察病人的角度來看，他把這三種需求稱為另我或雙生移情關係（alter ego or twinship transference），理想化移情關係（idealizing transference），以及鏡像或誇大移情關係（mirror or grandiose transference）。把三者結合起來，他稱之為自我客體的移情關係（selfobject transferences），意思是指我們從別人身上得到我們所需要的，以維持自我的整合時，別人並不被認為是個獨立的個體（以精神分析的用語來說就是所謂客體），而是提供自我需要的來源。換句話說，根據我們對依附的瞭解，寇哈特認為既然人類是社會性動物，所以從一出生到後來的發展過程，都需要四周的人提供身體和心理上的支持，整個一生中---特別是遇到危機的階段---都需要別人和我們發生有意義的連結，我們才能維持自我的整合。寇哈特教導我們的和一般的信念相反，他認為成熟和獨立並不等同於不需要別人而孤立起來，而是在需要的時候，能夠有能力自由地尋找並得到與當時年齡相稱的自我客體的來源---他稱之為成熟的自我客體經驗（mature selfobject experience）---這是心理健康的成人必備的條件。

我發現上述這些理論對實際臨床工作的運用非常重要，配合我自己的臨床經驗，把這些理論去蕪存菁成我所謂「心理治療的發展模式」。本書中，我會藉著臨床案例的描述，很清楚地介紹這套模式的細節、理論、以及如何來運用。這個模式所造成的衝擊是：它既容易學、又非常有效、還能把短期治療廣泛的運用到各種病人身上。