白袍 （改版）：一位哈佛醫學生的歷練

名人推薦：和信治癌中心醫院醫學教育講座教授　賴其萬　審閱

財團法人黃達夫醫學教育促進基金會　合作出版

成功大學榮譽教授　王國照

陽明大學榮譽教授　何橈通

成功大學副校長　宋瑞珍

台灣醫療改革基金會創會董事長　張苙雲

台灣大學醫學院內科教授　陳定信

長庚大學醫學院外科教授　陳昱瑞

（共同推薦　依姓氏筆劃）

　　本書是一個哈佛醫學生在四年學程上的臨床見習實錄。在整個見習過程中，所觸及的不但是無日無之，一幕又一幕患者肉體、精神的苦痛與掙扎，而且更直接窺探了往往令人無言以對的生命奧義。此外，書中面對高度敏感的醫...

第一章　到達哈佛

　　雖然我再三聽到關於口試委員的傳言，但卻沒有親身見識過。不過，我有個念耶魯的同學告訴我，她的確遇到過一個很胖的口試委員，劈頭就問：「你會不會覺得我太胖？」

　　去年秋天我到哈佛醫學院面試時，並沒有留下太深刻的印象。當時我確信自己應該不會有機會再到這兒來了，所以根本沒花心思仔細瀏覽校園。當我八月到校參加新生訓練時，感覺上就像是初來乍到似的。

　　哈佛醫學院的白色大理石建築巍巍聳立在長木（Longwood）大道旁。五棟新古典主義風格的建築物圍繞著一個長方形庭院的三邊，中間是草坪，四周以固定間距種了一圈小樹。草坪長向的兩邊有兩座一模一樣的大樓，每座都由兩棟組成，中間由玻璃長廊連接。每棟建築物都有四扇窄長的綠色玻璃窗。這群建築物在八○年代末期經過整修，雖然其中一棟最近以一位捐款人的名字重新命名，但大家還是習慣用A、B、C、D棟來稱呼。至於E棟，多半的人叫它MEC，也就是醫學教學中心（Medical Education Center），醫學院大部分的教室都在這一棟。A棟則在草坪最遠的那一端，高高的白色大理石台階十分顯眼。它是五棟建築物中最宏偉壯觀的，有一排三層樓高的愛奧尼亞式大圓柱（譯注：柱頭有渦狀裝飾），柱頂的中楣上刻著「哈佛醫學院」。院長室和其他行政部門都在這棟大樓裡。

　　這群建築的對街是一個圓環。圓環右邊直通長木大道的是路易巴斯德（Louis Pasteur）大道，有兩棟一模一樣的紅磚屋各踞一方。這兩棟造型古怪的五角形大樓，和對街的大理石群樓相比，簡直奇醜無比。其中的第二棟，就是醫學院的宿舍──范達比爾特廳（Vanderbilt Hall），大家喜歡暱稱它為范迪（Vandy），那就是我第一年住的地方。

　　范迪廳的門廳暗暗的。地板鋪著深棕色的石塊，掛在圓形天花板上的老舊青銅吊燈散發出昏黃的燈光。圓形門廳兩側各有一條短短、陰暗的走廊，牆上掛著一排排灰棕色古董級的信箱。門廳另一頭有個後門，通向范迪廳的中庭。

　　穿過中庭，爬上階梯，就到了二樓的走廊。通過左邊的一個公用廚房，向右過了幾個門直走下去就是我的房間。房間不大，但就宿舍而言是足夠了。地上鋪的是硬木地板，唯一的窗戶可以俯瞰外面的圓環；房間左邊放了一張床，書桌旁有一組小書架，另外還有一個小衣櫥，這就是全部的擺設。

　　我在整理行李時，還是很難相信自己已經置身於醫學院中，尤其還是哈佛醫學院。我是比較晚才想到要學醫的。那時剛念完大學二年級，忽然興起申請醫學院的念頭，但是一直到三年級學期中才下定決心。我拚命努力，及時修完預科所有的必修課程，以便趕上在一九九四年秋季申請入學。

　　開始念大學時，我原本打算主修古典文學，然後畢業後從事法律相關的工作，特別是憲法方面。大一時，我選了一門生物學入門當作自然科學的必修科目。我完全沒料到我非常喜歡這門課，同時我也發現自己對拉丁文一點天分都沒有。生物學引發我對科學議題的興趣，我也因此開始為《耶魯科學雜誌》（Yale Scientific Magazine）寫文章，探討自然科學中的政治與社會議題。其中醫學倫理又特別激起我的好奇心，因此到大三時，我決定要申請醫學院，準備將來從事醫學倫理相關的工作。當時我還不確定自己是否要從事臨床醫學，我甚至考慮要修法律系為輔系。

　　雖然我對醫學與醫學倫理非常熱中，但我非常討厭預科那些學生的心態。醫學院的入學競爭非常激烈──每年有四萬五千名學生爭取一萬六千個名額。而事實上，競爭早在所謂的「淘汰」（weed-out）課程就已經開始，例如有機化學、物理、化學以及生物學入門等。有些學生會破壞同學的實驗，或是把放在圖書館的指定參考書藏起來，以利自己取得排名優勢。我覺得大家都太在意成績了，只要認為哪些活動可以為醫學院入學申請加分，一定無所不用其極，以期打造一份輝煌的簡歷。

　　我對那些醫預科學生印象最壞的一次是在醫院當義工的時候。大二上學期我決定到醫院當義工，一探實際行醫的究竟。在一個初秋的黃昏，我一路問人，找到耶魯──新哈芬醫院（Yale-New Haven Hospital），去參加義工工作分配會議。在小小的講堂中，有將近五十個醫預科學生坐在我的四周。聽完說明之後，好幾個人舉手發問。主持人點了靠近前排的人，他問說擔任義工對於他進醫學院有沒有幫助。主持人回答，醫學院的確希望在申請人的簡歷上看到至少一年的義工經驗。那位同學坐了下來，點點頭，似乎鬆了一口氣。

　　「還有問題嗎？」主持人問道。沒有半個人舉手。

　　「好，報名表在前面，我們會叫你，然後把排班表告訴你，」她說。

　　我決定到呼吸治療科去當義工。當時我剛花了一個暑假在新生兒肺疾實驗室做完研究，正想看看我的研究在臨床上的實際狀況。但結果我被派到的工作卻是每星期花一個下午的時間，幫忙把醫院各處呼吸器儲存櫃的貨補足。他們派我去幫忙黛安，她是一個肥胖的黑人女性，話不多，我跟她完全熟不起來。我們從地下室開始，把一輛大推車堆滿各式各樣的塑膠管和接頭，然後走遍醫院，把空的櫃子裝滿。每隔十五分鐘，她就停下來喝個二十分鐘的咖啡。每次她都用保麗龍杯裝了七分滿的走味咖啡，然後從咖啡機旁的糖盒裡，一把抓起十包藍色包裝的代糖，一次拆開五包，仔細地把糖一點不剩地全部倒進咖啡杯裡，最後舉杯一飲而盡。我去了三、四次之後就決定放棄了。

　　對我而言，申請醫學院是一件很辛苦的事。我一點都沒有信心可以上得了醫學院，所以申請了將近二十所。每份申請書都有兩個部分要完成，而且每個學校都要求申請人回答好幾個申論題，題目幾乎都沒有重複的。趕場到各個學校應試也是既花錢又耗時，而且口試委員一心想把學生搞得神經兮兮的。關於口試委員，坊間流傳著一種標準說法：他們會要求學生打開一扇明知道已經釘死了的窗戶，然後看看學生有什麼反應。另一個經典的故事就是，口試委員讓學生一個人在辦公室裡等，然後打電話到辦公室，看看學生是否會去接電話。如果接了，口試委員就會責怪他擅自接聽別人的電話；若是沒接，他就會責怪應試者為什麼不幫忙留言。總之，橫豎都是輸。雖然我再三聽到這些傳言，但卻沒有親身見識到這樣的人物。不過，我有一個念耶魯的同學告訴我，她的確遇到過一個很胖的口試委員，劈頭就問說：「你會不會覺得我太胖？」

　　我自己也有過一場惡夢。這是我最糟的一次口試。一個大約六十歲的男性口試委員把我叫進一間辦公室。他很瘦，一頭銀色直髮，棕眼四周有些皺紋，額頭上有一道很深的抬頭紋，嘴唇薄薄的。

　　「哦，資料上說你對倫理學很有興趣，」他在面試一開始時這麼對我說。我尷尬地笑了一笑。

　　「好吧，那麼我想和你談談我家的狗。這隻狗我已經養了很久。牠已經十歲了，孩子都很喜歡牠。但是現在兩個孩子都離開家了，而這隻狗則患了糖尿病。我們常常要檢查牠的血糖，替牠注射胰島素。那真是件大工程，而且牠也非常討厭打針。既然孩子都不在家了，我和太太很希望能夠到處遊山玩水。但因為有這條生病的狗，讓我們遲遲無法成行。我們該不該讓這隻狗安樂死呢？」

　　「嗯，」我含糊其辭地說，「這就要看你能夠給你的狗怎樣的生活品質，以及你覺得你的狗該過怎麼樣的生活……」我很清楚他想要聽到一個明確的答案，但是我抓不準他想要聽哪一種答案，以及什麼話會冒犯到他。

　　「啊，算了，那太簡單了，我們換個更難的。我岳父最近病得很重，他的身體本來很硬朗。他總是說，如果他生病了，他寧願好死也不要賴活著。幾個月前他得了癌症，而且蔓延到骨頭。他實在痛得很厲害，要我幫他打一針嗎啡。我該不該多加些劑量呢？」他問道。

　　「這個嘛，」我說，「這就要看他生病以後的心智狀態如何來決定。看他是否可以理智地表達自己的意見，以及你是否認為他太過沮喪了……」

　　「你根本沒有回答，」他說。

　　「嗯，你需要考慮所有的變數……」

　　「可是那並不是答案。這就是你們那群搞倫理學的人的問題。你們老是在唱高調，但真的面臨問題的核心時，卻又說不出個所以然來，」他說道。

　　「好吧，如果是我的話，不管我父親多麼希望我幫他結束生命，我想我一生都沒辦法面對是我親手壓下針筒讓他注射過量而死的事實。」最後我這麼告訴他。事實上我真正想說的是：「殺了你家的狗、殺了你岳父吧，別再用那些笨問題來煩我了。」

　　我很清楚記得收到哈佛錄取通知書的那一天。三月初的一個下午，我到郵局去，發現信箱裡有三封信。杜克大學寄了厚厚的一疊來，哈佛則是薄薄的一封信，而另一封是遊說我辦信用卡的。太薄的信不是個好兆頭，我已經準備好接受落榜的命運。我繼續看著信，試圖搜尋某些字眼，例如：「因為有太多傑出的申請者，我們很遺憾無法……」我一邊迷惑地研究著那封單薄的信，一邊走回宿舍，有位同學跟了上來走在我後面，並且注意到信頭上哈佛的校徽。「哈佛寄來的？」他問道。

　　「是啊，」我回答。

　　「收不收？」他問我。

　　「什麼？」

　　「人家要不要你？」

　　我又把信看了一遍。「要吧，我想。」

　　如果哈佛沒什麼其他的話要對我說，至少也可以在信封裡塞幾張白紙，讓它看起來有希望一點啊。

　　得意是後來的事。因為我收到信時，聯絡不上我父母親，於是我整個下午都待在宿舍裡，把全副心思都放在明天早上要交的一篇實驗報告上。到了晚上，當家人知道我錄取了之後，一個個都興奮地打電話來。

　　當我坐在范達比爾特廳房間的第一個下午，短短幾分鐘之內就見到許多新的哈佛同學，我實在不敢相信自己那麼幸運。他們錄取我的時候是怎麼想的？會不會是搞錯了呢？我實在很害怕。我的同學一定都很優秀。我要如何趕上呢？如果醫學對我而言終究是個錯誤的選擇，那該怎麼辦呢？我努力擺脫我的恐懼，然後走回外面的網球場去參加迎新烤肉。

　　「一年級教育體驗營」（FEAT, the First-Year Education Adventure Trip）是為期五天的迎新健行活動。和我同一組的羅伊，後來成為我在醫學院中最要好的同學之一。他並不是戶外活動型的人，我實在搞不懂他為什麼要報名參加。在健行的第一天，巴士停在路邊讓我們下車。當我們剛走不遠、還看得見黃顏色的校車時，就必須涉過一條大約四英尺寬、五英寸深的小溪流。大家都好好地走過去了，輪到羅伊時，他突然在一塊岩石上滑倒，一腳踩進溪流裡，浸濕了一隻靴子。在回程涉溪的時候，他又滑了一跤，這次換另外一隻腳掉進小溪裡。在接下來的四天裡，他不停抱怨著靴子從來就沒有完全乾過。五天行程結束後，當我們終於到達停車場時，羅伊因為太高興終於可以離開森林了，竟然衝上前去親吻校車。念完第一年後，當我們在登記要當迎新體驗營的領隊時，羅伊說他寧願去死。喔不，他是說，他要辦自己的迎新活動──「一年級教育體驗購物營」（FEAST, First-Year Education Adventure Shopping Trip），目的地是緬因州的基特利（Kittery）大賣場。

　　羅伊長得很高，加上他很瘦，所以更顯得高。他有一頭深棕色的頭髮和溫柔的棕色眼睛，五官長得有稜有角，下巴中間還有一道深深的凹痕。到目前為止，他最遠近馳名的特色就是尖銳的大嗓門。和他通電話時，我得把話筒拿離耳朵幾吋遠。羅伊小時候，他的母親認為他說話會這麼大聲，一定是因為他聽力不好，於是送他去接受一次又一次的聽力測驗。但測驗結果都顯示他的聽力很正常。他就是天生嗓門大。

　　我也是在新生體驗營時認識卡洛斯的。他和我不同組，但在我們回到波士頓的第一個晚上，我們這組有一群人決定到劍橋吃晚飯，幾個其他組的成員也和我們一起去。吃飯時，卡洛斯坐在我對面，我們聊了一下，然後在搭地鐵回校區時又多談了一會兒。等我們回到范迪時，大家就各自回房休息了。大約一個小時後，我在走廊上撞見了卡洛斯，但我沒有認出他是吃晚飯時的那個人，於是我又自我介紹了一次。他說他很想原諒我，但他從不讓我從這樁糗事中脫身。

　　卡洛斯十一歲時，舉家從阿根廷搬到美國加州，一直到現在，他的英文還是帶有一點鼻音。他的個子不高，淡棕色的頭髮配上橄欖茶色的眼睛，架著一副橢圓形玳瑁細框眼鏡，待人溫和，富有急智。他當時剛從英國回來，之前他在那裡靠著馬歇爾獎學金（Marshall scholarship）得到了衛生經濟學（health economics）的碩士學位。他是我們班最有才氣的同學之一，什麼問題都難不倒他，卻從來不擺架子。卡洛斯和我在第一年就常在一塊，第二年學期初開始約會，到了大三結束就訂婚了。

　　在狂亂、興奮、焦慮又疲累的前幾週過去之後，我的生活步調很快調整得比較從容。我每天早上七點四十五分起床，然後總會在房間外的走廊或范迪的門廳處，撞見同學急急忙忙地趕到對街的醫學教學中心上八點三十分的課。講堂最近剛整修過，裡面是兩層樓高的階梯教室。比較性急的同學會早一點到教室去占前面兩排的座位，而到了第一個月結束時，其他的人也選定了自己喜歡坐的區域。羅伊通常會晚幾分鐘，所以得坐在講堂後面的位子。授課結束後，我們會到樓上的診斷技術演練區去，在小會議室裡針對病例進行小組討論，或在顯微鏡室看幻燈片。

　　早上的課結束後，我們會在中庭和學會辦公室逗留幾分鐘，就是第一天舉行白袍禮集合的地方。我通常會留在那裡和卡洛斯或羅伊說說話，然後走回宿舍去吃中飯。每個星期一下午，我會到醫院去上病醫課，每星期二和四的下午我也有課。下了課，我通常都會趕回宿舍，以便在晚餐之前擠出一段時間來跑步。其他沒課的下午，我都待在房間裡唸書。

　　每天晚上十一點半，我和朋友都會聚在一起喝茶。那是我在大學時代養成的習慣，現在則延續到醫學院來。聚會大多數是在我的房間，但偶爾也會輪流到其他人的寢室去。星期四的晚上，我們會到羅伊的房間去看美國國家廣播公司（NBC）的影集「急診室的春天」（ER）。通常在這個晚上，我們會把喝茶與看電視合併舉行，這樣看完後還可以多少做點事情。卡洛斯、羅伊和我是核心成員，每晚都會聚在一起喝茶。有時只有我們三個，特別是考試逼近的時候，但通常都會有其他同學過來坐坐，一般來說大概是四到八個人左右。到目前為止，喝茶是我一年級生活中最喜歡的時光。我們什麼都聊，從那天有誰在課堂上打瞌睡、上課討論的主題到私人生活，全都是我們閒談的話題。

　　週末通常都很安靜。許多同學，包括卡洛斯，都會出城去探望親朋好友。我習慣在星期天K書。如果考試快到了，就連星期六也會拿來唸書。但我比較常在星期六和同學一起去探索波士頓。我們會到外面去吃飯、上劇院或到高級的紐伯里精品街（Newbury Street）去壓馬路。我也參觀過波士頓美術館、水族館，以及自由步道（Freedom Trail）上的各個歷史景點。

　　不出所料，我們的課業非常重。根據學校「新途徑教育體系」（the New Pathway system of education。編按：這是一種小班教學制，以問題導向教學，由哈佛醫學院首創，已實施多年）的規畫，我們只花一小部分的時間在大教室聽課，絕大部分的學習是來自於以問題為導向的小組討論，彼此互為良師益友。這個制度非常適合我。我和許多同學一樣，是屬於積極型的，喜歡自己發掘問題，然後自己找出解決方案。新制度把傳統醫學課程中靠死記硬背來學習的教法，改變為經由腦力激盪來啟發的方式。小組討論時，在指導教授的協助下，我和同學可以從特定的病例中學習到基本的醫學課題；另外還有小型的實驗課，分別鑽研病理學與組織學。

　　在醫學院的頭兩年裡，以課堂教學為主。雖然有充足的師資，但學習的過程著重培養我們獨立思考以及自我管理的能力。教授在我們的教育過程中份量沒那麼重，而是站在指導的立場，確保我們能夠消化重要的基本知識。我們的研究主題經常在換，所以幾乎很少有講師或指導教授一次教我們超過幾個星期的。

　　醫學院的第一年專攻生理學；第二年則學習了解各種疾病。我有許多在其他醫學院念書的同學，他們都非常羨慕哈佛學生在踏入臨床前的學習階段所採用的「非過即當」（pass-fail）評分方式──每次考試都會有一個分數，但教務處只會記錄過關還是被當。我們並沒有正式的排名，目的就是希望免除彼此間的競爭。但這個評分方式的壓力還是很大，因為我們還是可以看到成績曲線圖，雖然不會知道是誰拿到最高分，但要知道自己在全班中的排行倒還挺容易的。

　　在第三、第四年，我們進到醫院開始接受比較嚴苛的訓練。在這第二階段的兩年中，我們逐科輪流實習，在醫院跟著不同科別的醫師或住院醫師一起工作，包括外科、小兒科、產科、婦科、精神科、放射科與神經科。後兩年與前兩年不同，是要打分數的，像是特優、優等、尚可或不佳。分數是帶我們實習的住院醫師或主治醫師決定的，有些科要考試，但很多科都不需要。雖然一般都批評醫師打分數太主觀（通常是在我們離開該科數個月之後才評分的），但是這些分數遠比我們在前兩年所取得的分數重要，因為它攸關我們申請住院醫師時的排名。

　　新途徑教育最大的改革就是病醫課。這是一門為期三年的課程，目的是要反覆灌輸我們醫學的人性面，並在踏入醫學教育之始，引領我們接觸病人。這門課第一年著重在教導我們如何記錄周密完整的病史，但第一次接觸病人的過程占去了我們大部分的時間，我們學習如何與病人相處以及回應問題。每星期有一個下午要聚會兩小時，每次我們幾乎都在訪談病人，可能是一群人一起訪問，也可能是個別進行，然後再分享自己的經驗。有好幾次我們還利用錄影的方式來進行，便於事後觀察自己的表現，並且針對其中的互動加以評量。第二年的時候，就開始學習身體檢查的技巧。我們持續每個星期見面學習上述的第一部分，同時著手檢查病人。愈到後面，我們待在醫院裡的時間愈多；到了第二年的最後幾個月，病醫課增加為每星期兩個整天。到了第三年，因為同時要處理在病房所遇到的臨床及個人問題，所以又調整回每個星期一次。除了少數例外情況，三年的病醫課都是按照第一年時的分組來上課。

　　在第一年的病醫課裡，我就見識到未來四年的醫學院生涯即將遭遇到的挑戰。隨著臨床技巧愈來愈純熟，這樣的挑戰也愈變愈複雜，然而在我的初期經驗中所播下的幼苗已經逐漸成長茁壯。剛進醫學院時，我以為繁重的課業與難熬的日子會令人喘不過氣來，但是在迅速調整步伐之後，我很快就察覺到，這些其實是最容易跨越的障礙。對我來說，最大的挑戰是去承擔身為醫師的責任，以及要適應醫病之間的密切關係。我一向認為病人與醫師是一種真誠的夥伴關係，但很快就意識到，兩者的權力天生就有差異。我曾經想過，面對病人的死亡應該不容易，但旋即知道，病人要安心離開塵世才更困難。上醫學院之前，我向來能夠掌控橫在眼前的任務，但現在的目標似乎龐大得遠非我所能勝任。我一向認為自己將來會結婚、組織一個家庭，但現在我看到了挑戰：緊張繁重的行醫師涯將使這個夢想的達成難如登天。

　　進醫學院之前，我以為自己很清楚「我要當醫師」這句話是什麼意思。但就在踏出學醫的第一步之後，我才發現自己一點概念都沒有。

第一章　到達哈佛

　　雖然我再三聽到關於口試委員的傳言，但卻沒有親身見識過。不過，我有個念耶魯的同學告訴我，她的確遇到過一個很胖的口試委員，劈頭就問：「你會不會覺得我太胖？」

　　去年秋天我到哈佛醫學院面試時，並沒有留下太深刻的印象。當時我確信自己應該不會有機會再到這兒來了，所以根本沒花心思仔細瀏覽校園。當我八月到校參加新生訓練時，感覺上就像是初來乍到似的。

　　哈佛醫學院的白色大理石建築巍巍聳立在長木（Longwood）大道旁。五棟新古典主義風格的建築物圍繞著一個長方形庭院的三邊，中間是草坪，四周以固定...

合作出版總序

樹立典範

給新一代醫療人員增添精神滋養

黃達夫醫學教育促進基金會董事長

和信治癌中心醫院院長　黃達夫

　　我一直很慶幸這四十幾年習醫與行醫的生涯，適逢生命科技蓬勃發展，醫學進步最迅速的時期，在這段時間內，人類的平均壽命幾乎加倍，從戰前的四十幾歲增加到今天已接近八十歲。如今，我雖然己逐漸逼近退休年齡，卻很幸運的能夠與年輕的一代同樣抱著興奮的心情迎接基因體醫療的來臨，一同夢想下一波更令人驚奇的醫學革命。

　　我更一直認為能夠在探究生命奧祕的同時，協助周遭的人們解除疾病帶給他們的痛苦，甚至改變他們的生命，這種經常與病人分享他們生命經驗的職業，是一件極具挑戰性、極有意義的工作。在我這一生所接觸的師長、同僚和後輩中，我不斷地發現樂在工作的人，都是從照顧病人的過程中獲得滿足，從為病人解決問題的過程中找到樂趣。而驅使他們進一步從事教育、研究、發現的工作最強有力的動機也是為了解決病人的問題。自從我進入醫療工作後，因著這些典範的激勵，支持我不斷的往前走，也常讓我覺得能與他們為伍是個極大的光榮，更讓我深深感受到典範對我的影響力和重要性。

　　除了周遭生活中所遇到的典範外，我相信在每個人的生命中，必定也經常從書籍中找到令我們欽慕的人物和值得學習的經驗，這些人、這些觀察也常具有相同的影響力和重要性。因此，我過去曾推薦一些有關醫療的好書給天下文化出版社，建議他們請人翻譯出版，這次當天下文化出版社反過來提議與黃達夫醫學教育促進基金會合作出版有關醫療的好書，由基金會贊助提供給國內的醫學院學生和住院醫師時，我認為是件非常值得嘗試的工作，董事會也欣然認同這是件值得投入的事情，目前計劃每年出版三本書，給國內新一代醫療人員增添一些精神上的滋養，希望能激勵他們從醫療工作中找到生命的意義和生活的樂趣。

二○○二年一月十五日



序

穿上白袍之後

賴其萬

　　二○○一年底，好友黃達夫醫師送我一本《White Coat》，我在看完以後，寫了一篇導讀在《當代醫學》的「每月一書」專欄裡介紹了這本好書。之後我陸續接到了幾位不同學校的醫學生寫信告訴我，他們很希望這本書能譯成中文，讓更多台灣的讀者共享。有一位同學甚至告訴我她已開始著手翻譯了，我這才趕快告訴她，如果我們要出中譯本的話，一定得先要有版權才行。而在這同時，黃達夫院長與我也都認為這本書實在值得譯成中文，列入黃達夫醫學教育促進基金會與天下文化合作出書的第四本好書。於是天下文化就找了專業的朱珊慧女士著手翻譯，而很高興地看到這本書的中譯本終於問世了。

　　幾個星期前天下文化邀我幫她們審閱譯稿時，我正好要動身去波士頓參訪哈佛醫學院一個星期，於是我就帶著譯稿與原著一起動身。我一邊重讀作者羅絲曼（Ellen Lerner Rothman）醫師在這書裡，娓娓道出她在哈佛大學醫學院從入學到畢業的四年中，對同學、老師、病人、醫護人員以及醫療環境的各種觀察與感觸，一邊又正好在這所醫學院與她們的師生在一起。走在她所描述的建築物裡，與她書中所提到的師長交談，也有機會與她的學弟妹談他們在這裡受教育的感想，使我對這本書更產生一種分外的親切感。

　　第一天到哈佛與前院長費德曼教授交談時，我與他提及《白袍》這本書，我告訴他我很想知道目前羅絲曼醫師在做什麼工作。想不到他說我問對了人，因為他目前正是負責哈佛醫學院校友會的事。於是他立即轉頭在電腦上查了一下，就發現這位醫生現在在亞利桑那州的印地安人保留區服務。這老人家臉色愉悅地告訴我，當他讀《白袍》這本書時，對這學生的印象是「這女孩子很會說話，很會寫文章」，但他沒有把握她真的會作一位有愛心、能奉獻的醫生。今天在獲知她居然真的秉持理想不為利誘，選擇在印地安人保留區服務時，他有說不出的快慰。他說現在的醫學生在他們的生涯規劃裡，不少人都把「生活方式」（life style）擺在理想之上，而讓他十分感慨。我們交換了許多有關這方面的意見，而我們都同意醫生這職業與其他行業非常不一樣的就是，我們不能單純以金錢物質的酬庸來衡量我們的成就，這身白袍的確具有更深遠的意義。

　　全書總共分為三大部分，「醫學院第一年」包括如何走入學醫之路、經歷解剖學科、急診室、安寧病房臨終照顧以及醫學生學習如何探詢病人性方面的病史等等。「醫學院第二年」包括一些臨床診斷的學習、價值觀的改變，參加第一階段醫師資格考試的經驗，以及接觸到一些較不尋常的病人的記趣。最後部分「臨床實習」則包括醫學院第三與第四年的生活，描述到各科實習的心得，以及在實習過程中留下深刻印象的特殊病人。

　　在照顧癌末的病人時，她領悟出「作為一名醫療照顧者，我的目標是盡量讓他感到舒適，並且幫助他同時能夠掌握醫療方面與精神方面的生活。我並不認為我必須要挽救他的性命或讓他走得漂亮，我只希望幫他走得有尊嚴」。而她很感慨地說出一段醫師的心語：「身為醫療照顧者，實在很難不採用可以救命的技術，而讓病人只接受簡單、非侵襲性的急救方法，然後死亡。不經過一番奮戰就放棄病人，實在不容易做到。死得有尊嚴，在醫院裡並不常見。」她並道出一位同學聽到的病人心聲：「我知道，要醫生親近一個快死的人很不容易。但如果到了什麼話都不對我說的地步，就只有兩種可能：要不是他們以醫生的立場，已經說不出任何鼓勵我的話了，就是他們根本不在乎我。」

　　作者在書中多處都提到哈佛醫學院特別重視「病醫課」（patient-doctor course）。這課程的名字最凸顯的就是把「病人」放在「醫生」之前，顧名思義這堂課的目的就是要加強以病人為中心的醫療理念。從大一開始，這門課就是必修，直到大三。醫學生在不同階段的學習過程中，透過如何去認識病人、如何獲得病史、如何獲得明確的診斷、如何與師生溝通分享臨床的種種心得，而融合醫病關係、醫學倫理與醫學專業的知識。作者在書中說：「到了二年級更深入醫病關係之後，我發現我與病人之間的關係愈加密切了，而權力落差也更明顯了。我不僅必須討論敏感的問題，還得伸手去觸摸病人。我知道光是說說話並不會傷害到別人的身體，但突然之間，我意識到我這雙探索的手具有做出傷天害理之事的可能性。就在一年級快結束時，我好不容易對訪談有了信心，但學習身體檢查卻又帶來新的、更深的不安全感。雖然上了二年級，每一週都學到更多的臨床技巧，但這種高度的不安全感卻加深了自己不適任的感覺，甚至蓋住了我的成就感。」讀到這裡，的確令人不得不佩服哈佛大學醫學院為了培養出仁心仁術的良醫，用心良苦地設計出如此有心的課程。

　　書名為《白袍》，作者也多次描述到她穿上這身白袍的心理變化。她發現白袍使她對病人產生一種權威，但也使自己感受到沉重的責任感。在小兒科的實習裡，她因為脫下了白袍而悟出「雖然在歸屬感還不完全的世界裡，我把白袍視為是群體性與合法性的護身符，但我愈來愈不喜歡它加諸在醫病關係上的拘束感。我覺得它讓我比較不人性化，比較定型。一旦我和病人建立起關係，白袍的重要性就退隱到幕後了，不過我還是比較喜歡輕鬆一點的方式。脫下了白袍、看不出長短的差別、也沒有鼓鼓的口袋可供辨別，想要一眼就判定層級的高低，也就變得比較困難了。諷刺的是，卸下了白袍，我反而覺得更能融入整個醫療世界中。」而最後在書中的結尾，作者很感性地說，「我曾經非常喜歡電視節目『急診室的春天』，但現在我偶爾看到時，卻只會注意到其中不實或有錯的地方。我不禁自問，我自己像不像一個醫師？我不敢肯定。但為了讓自己扮演醫師與醫療照顧者的角色更稱職，我猜想我的成長永遠沒有止息的一天。」

　　最後我想錄下一段作者對學醫這條路所引起的思索，而這使我更相信，學醫這條路最好還是在大學畢業後才開始，這樣比較能培養出心智成熟的醫生。「醫學院念了一年半的這個關頭，我遇到了個人的價值觀及目標與病人的信念相衝突的狀況。我想要了解，如何才能維護病人的價值觀並保護他們的自主權。隨著過去十年來，醫療關係愈來愈以病人為導向之後，我們所面臨的挑戰也愈來愈明顯。為了保護病人的價值觀，我願意做出多大程度的妥協？做出妥協對我來說有多困難？……大學時代是我的自我探索與個人成長的階段。我知道了自己的界限在哪裡，設定了自我規範，也發展出自己的一套價值觀。進入醫學院後，我那套價值觀不夠用了，我得學會讓自己的價值觀與病人的信念互相吻合，並且讓他們的目標實現，同時又不需要犧牲自己的。念大學時，我很努力地想找到自我；現在，我想知道，在別人之所以成為別人的環境裡，我會變成什麼樣。……醫學並未允許我們把病人放在我們的道德標準下檢視。我們必須學會把自己的偏見擱置一旁。」

　　我深信羅絲曼醫師學醫的心路歷程，可以幫忙醫學生保留他們那分赤子關愛之心，也可以喚醒醫生們自己當年初入醫學殿堂時的那分天真敏感的心，更可以幫忙許多想要學醫，但又不知道這條路是否適合他們的年輕學子。我甚至認為社會大眾也可以藉由這本書了解醫生的養成教育，而更能醫病彼此體恤，共創更好的醫療環境。



前言

白袍

　　「你絕對不可能猜到我剛才做了什麼事，」羅伊在電話那頭說。他在門診跟著一位主治醫師看診，剛從那兒回來。

　　羅伊是我們班第一個幫病人做直腸觸診、檢查攝護腺的同學。事實上，除了量血壓之外，那也是大家所執行的第一種檢查程序。那位先生在這次看診中要接受三次檢查──一次由醫師動手，另外兩次由醫學生上陣。這種經驗固然讓病人不太自在，而羅伊也是同樣尷尬。

　　我把羅伊的事告訴我母親，她很懷疑病人怎麼會答應讓初出茅廬的生手來動他的攝護腺。「病人真的『願意』嗎？」

　　唯一可以解釋病人之所以會願意的理由，就是羅伊那身白袍。在穿了幾個月的白袍之後，我也已經習慣於病人對我的信任，其實我的能力跟病人的信任完全不成比例。我有個同學在看診時，因為對病人被診斷出的那種病症不熟，只好問：「嗯，你可不可以多告訴我一點這種病到底是怎麼回事？」

　　病人回他：「我還在等你告訴我咧。」

　　我們的白袍（胸前印著深紅色書寫體「哈佛醫學院」）是在醫學院新生訓練第一天的白袍典禮上領到的。我們霍姆斯學會（Holmes Society）的白袍典禮一點也不莊嚴隆重。為了行政上的理由，我們班被隨意分成四組（編按：哈佛醫學院實施小班教學制。這四組依美國醫學史上有名的四巨頭Canon、Castle、Peabody和Holmes而命名），每組舉辦各自的典禮，之後一起午餐。大家第一次穿上嶄新的實驗室白袍，都有點忸怩，不時打量別人穿白袍的模樣。之前在學會辦公室外大家歪歪斜斜的排隊領白袍，我排在倒數幾個。等輪到我時，所有小號的都發完了，我領到的那件大了好幾號。

　　「你可以自己跟別人換，」行政助理說。

　　穿著剛拆封、還有折痕的白袍一天之後，我們以醫療界正式成員的身分，首次參與門診。

　　白袍典禮是學校行政單位想出來的新點子，目的是希望在我們踏入醫學院的第一天，為我們宣示醫學生涯就此開展。雖然這件白袍不像一般醫師或住院醫師的那麼長，但它標誌著我們與醫學的密切關係，同時把我們與一般民眾及義工區分開來。

　　身為一年級的醫學生，我還沒有準備好接受這種關係。上了一整年的課（包括解剖學、藥理學、生物化學、生理學、遺傳學與胚胎學）之後，我的感想是「學，然後知不足」。但是在每個禮拜一的「病人—醫生課程」（Patient-Doctor course，編按：以下簡稱病醫課）中，我發現自己還是穿著白袍繼續訪談著一個又一個的病人。

　　儘管我在醫學界中的定位不明，但我的白袍依舊引領我走入醫病之間高深莫測的陌生國度。對我的病人而言，白袍代表的就是一般大眾賦予醫師的權威與信任。大部分的病人並不了解，不同的白袍長度代表著不同的醫療階級。白袍就是白袍。大家壓根兒就不管我的白袍明白地昭示著我只不過是個醫學生。我覺得自己好像被烙上了「紅字」〔編按：出自霍桑（Nathaniel Hawthorne）的小說《紅字》（The Scarlet Letter）〕，但沒有人知道那代表什麼意思。

　　每個禮拜的訪談是病醫課的一部分，目的是學習面對病人時的重要詢問技巧、正確的態度以及適切的回應。老師教我們有條不紊、仔細地記錄病史，這一點我每週都在不同的病人身上如法炮製，多少有點熟練了。雖然每個禮拜與病人互動的目的是要問出病人的病史，但實際上不如說是我們藉著訪談來學習。上完病醫課，和同學從醫院走回醫學院的途中，安蒂亞發表感想：「實在很討厭耶。我老是在想接下來要問病人什麼問題，根本沒辦法專心聽病人講病情。你想這個情況有沒有可能改善？」

　　我每次和病人訪談時，他們都會看著我的白袍。我的許多病人都是七十多歲的老人了，二十二歲的我，在他們眼裡一定像個孩子一樣，但這身白袍掩飾了我的青澀，遮蔽了我的生疏，也罩住了我的不安。然而，在醫學的世界裡，我並不因為能夠藏身在白袍之後而覺得輕鬆，白袍反而迫使我去行使我還沒準備好要接受的權力。

　　穿上白袍，我可以恣意地發問，病人也會覺得自己有義務要回答。他們相信我會不帶批判地傾聽他們的故事，了解他們的症狀與痛苦，並且心懷同情。我從他們私人的問題中蒐集資訊，詢問他們身心生活中最深沉私密的部分。然而他們卻對我一無所知。

　　此外，這種每週的互動雖然賜予我們權力，卻沒有附帶任何責任。每個禮拜，我帶著幾頁胡亂塗寫的潦草筆記離開病人的房間，然後一去不復返。病人的生活，以及我們之間的互動，最後都濃縮在我的塗鴉中。我完全不需要負責照顧病人，我往後的義務就僅限於保守病人的祕密而已。

　　在進醫學院之前，要我答應讓醫學生幫我檢查直腸，這種事根本想都別想。不過那一襲白袍可能也愚弄過從前的我。雖然我非常感謝這些病人，讓我有機會可以學會如何訪談以及執行簡單的檢查程序，但我更期待有朝一日，能夠具備真才實學來服務他們。我期待能快點成長，配得上我的白袍。

合作出版總序

樹立典範

給新一代醫療人員增添精神滋養

黃達夫醫學教育促進基金會董事長

和信治癌中心醫院院長　黃達夫

　　我一直很慶幸這四十幾年習醫與行醫的生涯，適逢生命科技蓬勃發展，醫學進步最迅速的時期，在這段時間內，人類的平均壽命幾乎加倍，從戰前的四十幾歲增加到今天已接近八十歲。如今，我雖然己逐漸逼近退休年齡，卻很幸運的能夠與年輕的一代同樣抱著興奮的心情迎接基因體醫療的來臨，一同夢想下一波更令人驚奇的醫學革命。

　　我更一直認為能夠在探究生命奧祕的同時，協助周遭的人們解除疾病帶給他們的痛苦，甚至改...

合作出版總序 樹立典範　黃達夫
序　穿上白袍之後　賴其萬
前言　白袍
第一部 第一年
• 第一章　到達哈佛
• 第二章　解剖實驗室
• 第三章　急診室的春天
• 第四章　記錄性史
• 第五章　大期待
• 第六章　安寧療護
第二部 第二年
• 第七章　療癒之觸
• 第八章　第一次檢查
• 第九章　命名
• 第十章　價值衝突
• 第十一章　骨盆腔
• 第十二章　感情
• 第十三章　公演
• 第十四章　國家醫師執照考試
• 第十五章　恐怖、恐怖
• 第十六章　創傷
• 第十七章　喪失語言
• 第十八章　上路
第三部 臨床實習
• 第十九章　外科
• 第二十章　醫療程序
• 第二十一章　難纏的病患
• 第二十二章　太多
• 第二十三章　婦產科
• 第二十四章　治療性墮胎
• 第二十五章　淒風苦雨的病房
• 第二十六章　小兒科
• 第二十七章　傑米
• 第二十八章　愛滋病
• 第二十九章　內科
• 第三十章　大虎
• 第三十一章　絕望
• 第三十二章　終身大事
• 第三十三章　鳥人
• 第三十四章　精神科
• 第三十五章　潔西卡
• 第三十六章　問問題的力量
• 第三十七章　哈薩德
• 第三十八章　急診室再現
• 第三十九章　畢業
• 中英文專有名詞對照

合作出版總序 樹立典範　黃達夫
序　穿上白袍之後　賴其萬
前言　白袍
第一部 第一年
• 第一章　到達哈佛
• 第二章　解剖實驗室
• 第三章　急診室的春天
• 第四章　記錄性史
• 第五章　大期待
• 第六章　安寧療護
第二部 第二年
• 第七章　療癒之觸
• 第八章　第一次檢查
• 第九章　命名
• 第十章　價值衝突
• 第十一章　骨盆腔
• 第十二章　感情
• 第十三章　公演
• 第十四章　國家醫師執照考試
• 第十五章　恐怖、恐怖
• 第十六章　創傷
• 第十七章　喪失語言
• 第十八章　上路
第三部 臨床實習
• 第十九章　外科...