章節試閱
第一章
失智症類型、症狀與
照顧環境設計課題
第一節 失智症之盛行率、類型及治療方式
一、失智症之盛行率
失智症的照護、醫療已是全球的挑戰，失智症研究是50年來國際上共同關注的重大議題，世界各先進國家紛紛組織失智症照護的研究發展團體及發表失智症研究的重大發現，國際失智症協會已達到一百多個會員國。薛瑞元（2019）指出世界衛生組織於2012年發布失智症報告，強調失智症並非正常老化的一部分，已將失智症列為全球公共衛生優先議題。
臺灣在民國88年推動第一期失智症三年照護計畫，當時約有5萬失智人口數，以老年人口占大部分（黃等，1999）。衛生福利部（2024a）結合國家發展委員會的資料推估民國113年臺灣65歲以上失智人口數約35萬人（已是25年前的七倍），並公布「全國社區失智症流行病學調查」結果，呈現社區65歲以上長者之失智症盛行率為7.99%，其中，女性之失智症盛行率為9.36 %，高於男性之6.35 %。在年齡層之盛行率，65-69歲為2.40 %，70-74歲為5.16 %，75-79歲為9.10 %，80-84歲為16.00 %，85歲以上為23.23 %，年齡越高者在失智症之盛行率越高。其中，阿茲海默氏症（Alzheimer's disease）占56.88 %，血管性失智症（Vascular dementia）占22.91 %，巴金森氏症失智症（Parkinson's disease dementia）占7.12 %，其餘是路易氏體失智症（Dementia with Lewy bodies）、額顳葉失智症（Frontotemporal dementia）和其他病因之失智症。
衛生福利部（2024b）認為失智症對於經濟面、人權面、家庭面都造成影響，從患者、照顧者、家屬、社區以至社會都受到嚴重的衝擊。失智症對許多家庭所帶來的重大負擔，在國內外研究文獻已有許多論述，臺灣由於失智人口數快速地成長，失智症除認知功能障礙之外，尤其是失智症之行為與精神症狀 （Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 簡稱BPSD）已成為所有家庭照顧者主要的壓力來源而亟需專業的協助。顯然對於失智症患者之照顧已成為臺灣當前推動長照服務工作的首要課題，因此，衛生福利部在民國102年提出「失智症防治照護政策綱領」（薛，2019），並在民國106年公布「失智症防治照護政策綱領暨行動方案2.0」，要建構完善失智症照護體系，打造「失智友善臺灣」（衛生福利部，2024 b）。
二、失智症之類型
失智症有阿茲海默氏症、血管性失智症、路易氏體失智症、額顳葉失智症、混合型失智症等類型，失智症大多數發生在老年人，但也有所謂的早發性失智症，發病年齡小於65歲，50歲以下即罹患失智症。在失智症的病因當中，最常見的為阿茲海默氏症，除了血管性失智症之外，其餘失智症都是退化性失智症，屬於不可逆的疾病。綜合國內外文獻（衛生福利部，2016；徐，2024；Tsunoda et al., 2018; Alzheimer's Association, 2024; National Institute on Aging, 2024）對於失智症之類型、症狀與診斷說明如下：
（一）阿茲海默氏症（Alzheimer's disease）
典型的阿茲海默氏症發生在65歲以後，有漸進式的認知功能退化現象，其中，記憶力喪失最明顯，在初期也有部分感官知覺功能退化之現象（例如嗅覺、觸覺），而中期則有明顯的行為與精神症狀，也會產生視覺幻覺。阿茲海默氏症常發生於老年人，因此往往被誤以為是初期老化的現象，患者由於腦中類澱粉蛋白（amyloid）堆積的斑塊會破壞腦神經的傳導，屬於神經退化性疾病，在核磁共振造影顯示腦部海馬迴快速萎縮，造成認知功能的缺損，因此有明顯記憶喪失的情形，其認知功能的退化為不可逆。
（二）血管性失智症（Vascular dementia）
血管性失智症是因為腦中風或慢性腦血管病變，造成腦部血液循環不良及腦細胞死亡，大腦機能損傷導致認知功能減退，血管性失智症也是造成失智症的第二大病因。中風病人若存活下來，約有5 % 的病人會有失智症，一般有中風後血管性失智症、小血管阻塞性失智症。其特性是認知功能突然惡化，早期就出現動作緩慢、反應遲緩、步態不穩與部分精神症狀。當腦中風或腦血管病變有所改善時，血管性失智症也有復原認知功能之機制，其退化情形並非不可逆。
（三）路易氏體失智症（Dementia with Lewy bodies）
路易氏體失智症在病理學的檢查呈現患者的腦組織產生路易氏體（細胞內蛋白質）的沉積，除認知功能障礙之外，主要的症狀是運動失調與神經精神問題。路易氏體失智症和其他失智症不同的是早期就有運動失調與神經精神問題，例如：身體僵硬、手抖、走路不穩、經常跌倒等現象，明顯的視覺或聽覺幻覺、憂鬱、妄想、睡眠時出現大叫等症狀，尤其是聽覺幻覺在其他類型失智症較為罕見。
（四）額顳葉失智症（Frontotemporal dementia）
額顳葉失智症是大腦有異常蛋白質堆積侵犯額葉和顳葉，核磁共振造影顯示患者的額葉底部與雙側顳葉有萎縮現象，流行病學研究認為額顳葉退化症屬於早發性失智症，好發年齡在50歲至70歲之間。額顳葉失智症係以行為異常和語言障礙為主要症狀，認知功能在初期不一定會有明顯的缺損。其特性為早期即出現人格變化和行為控制力的喪失，常常會有不合常理的行為舉動；或是早期就出現語言表達困難（有溝通障礙）、對物品命名困難等現象。
（五）混合型失智症（Mixed dementia）
混合型失智症因為大腦病變而產生一種以上的失智症，例如阿茲海默氏症合併額顳葉失智症；也有其他病症而衍生失智症，例如巴金森氏症併發失智症 （Parkinson's disease dementia）。阿茲海默氏症合併額顳葉失智症的案例在臺灣甚少，但巴金森氏症併發失智症的案例在臺灣卻很多，在前述的「全國社區失智症流行病學調查」已呈現盛行率為第三順位。巴金森氏症在初期是行動能力有困難，呈現肢體顫抖、肌肉僵硬、腳步拖行、身體彎曲等症狀，同時臉部表情也有困難；但巴金森氏症普遍在確診一年之後併發失智症，因為病變擴展而有認知功能缺損現象。
三、失智症治療方式
對於失智症之不可逆退化現象，目前並無有效治療方式，僅因應症狀採藥物減緩病程的發展。其中，對於阿茲海默氏症、路易氏體失智症、巴金森氏症併發失智症，可採用乙醯膽鹼酶抑制劑（Cholinesterase inhibitor）、NMDA（N-methyl-d-aspartate）受體拮抗劑等藥物，來減緩患者心智功能退化的速度，額顳葉型失智症目前仍然沒有任何藥物可以治療；至於路易氏體失智症、巴金森氏症併發失智症可使用治療巴金森氏症之藥物來減輕行動障礙，而各類失智症可使用抗精神病藥物、抗憂鬱劑來改善其行為與精神問題（張等，2008；衛生福利部，2016；Huang et al., 2021）。
藥物治療雖有部分成效，然而藥物也對失智者造成不良副作用而產生其他困擾，尤其在阿茲海默氏症僅有少量的藥物對於認知功能缺損延緩惡化有幫助，但其效果亦不明顯（梁等，2014）；顯然在面對不可逆之退化病程，失智症之非藥物輔助療法被推崇優先於藥物治療，成為失智症照護中非常重要的一部分（許庭榕、黃仲禹，2020）。非藥物輔助療法涵蓋生活中的人文環境、物理環境、照護活動和技巧（吳、林，2017），國際失智症協會亦認為失智症患者可透過護理照護、職能治療活動、醫療藥物、療癒性環境等四大面向來促進其認知功能提升、減少問題行為與憂鬱現象而改善日常生活活動能力。
美國環境設計研究學會（Environmental Design Research Association, 簡稱EDRA）自2001年以來即在每年年會的國際研討會中將高齡者的生活環境設計獨立為一個主題，並特別區分出「失智老人照顧環境」之議題，提供來自世界各地的論文發表者、建築師與室內設計師共同討論如何藉由環境設計之介入而促進失智老人獲得更好的照顧。Lawton（1989）即提出阿茲海默氏症的研究與治療之環境方法等主張，讓環境設計的介入措施形同醫療的介入措施，可以實證其療效，環境設計不僅是創造支持性環境而更進一步被認為可以成為療癒性環境（Environmental Therapy, 簡稱E T）。
第二節 失智症認知功能評量與退化現象
一、失智症認知功能評量
對於失智症認知功能之評量，Folstein等人（1975）最早發展出簡易智能狀態量表（Mini-Mental State Examination, 簡稱MMSE），此測量表目前也最廣泛被使用。評量項目包括定向感（現實感）（10個題項）、注意力（1個題項）、計算力（1個題項）、記憶力（1個題項）、語言表達（3個題項）、口語理解及執行能力（2個題項）、建構力（1個題項）等項目，評量過程無時間限制，滿分為30分，分數越高表示認知功能越好，總分在24分（含）以上者表示無認知功能障礙（詳表1-1）。
美國老年醫學會（American Geriatrics Society）在1975年也曾提出簡易心智狀態問卷（Short Portable Mental State Questionnaire,簡稱SPMSQ），評量項目包括定向感（現實感）（3個題項）、記憶力（6個題項）、計算力（1個題項），總共10個題項，答對8題（含）以上者表示心智功能完整，但此評量未涉及語言表達、口語理解及執行能力、建構力等項目。楊淵韓、劉景寬（2009）所提出的AD-8極早期失智症篩檢量表共有8個評量項目，包含判斷力、學習使用工具與設備有困難（執行能力）、忘記正確的月份和年份（定向感）、不能處理複雜的財務（計算力）、約會的時間記不住、持續思考與記憶有困難（記憶力）、對活動與嗜好的興趣降低、重複相同的問題與陳述，其中，未涉及語言表達、建構力等項目，而最後兩項則較屬於行為與精神症狀。
近年來所發展出來的認知功能障礙篩檢表（Cognitive Abilities Screening Instrument,簡稱CASI），評量項目包含長期記憶、短期記憶、定向感（現實感）、注意力、集中與計算力、思考流暢度、語言表達、抽象與判斷力、視覺建構能力等9個項目，總共25題，滿分為100分（徐等，2000；Lin et al., 2012）；認知功能障礙篩檢表（CASI）之評量項目和MMSE相似，但評量內容較複雜，在臨床上尚未普遍使用。
二、失智症嚴重程度之評量
Hughes 等人在1982年設計臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating, 簡稱CDR），採半結構式的臨床面談而被廣泛使用於評估失智症的病症進程，Lim等人在2007年則特別針對亞洲失智人口提出失智症嚴重程度臨床評估表使用內容；基本上，失智症嚴重程度之評估分為6個向度，包含記憶力、定向感、判斷及解決問題能力、社區活動能力、居家生活與嗜好、自我照顧能力等，以了解失智症退化之嚴重程度。嚴重程度等級區分為CDR 0.5（有輕微認知障礙）、CDR 1.0屬於輕度失智症、CDR 2.0屬於中度失智症、CDR 3.0屬於重度失智症（Morris, 1993），臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating, CDR）詳如表1-2。
對於輕度認知功能障礙（Mild Cognitive Impairment, 簡稱MCI）最早是由Reisberg 等人在1982年研發老人整體退化評估量表（Global Deterioration Scale, 簡稱GDS）中所提出，認為老年人在面臨較為複雜的工作任務或社會環境時會有困難，雖然簡易的日常生活並無影響，但已有輕度認知功能障礙之傾向。Hughes等人所設計的臨床失智評估量表（CDR）評估值為0.5時，屬於有輕微認知障礙之對象，而長期的追蹤研究顯示MCI病患每年約有10-15%轉變成為失智症，因此輕度認知功能障礙（MCI）被視為是退化為失智症的過渡期（Peterson et al., 2001）。
一般而言，有輕度認知功能障礙者的記憶缺損情況已超出其年齡和教育程度的正常標準，但其嚴重性卻尚未足以構成失智症狀的程度，患者通常能察覺到自己在記憶方面的能力有所下降，但在認知能力和日常生活活動能力則並未顯著受到影響。綜合國際研究文獻（Petersen et al., 2001; Petersen et al., 2019），在輕度認知功能障礙可能出現下列部分或全部的症狀，這些症狀分別列述如下：
（一）不太容易記起最近才發生的事情。
（二）忘記約會和忘記已計畫的活動。
（三）記住簡單的東西覺得有困難。
（四）學習新事物有困難。
（五）和別人對話或進行基本說明變得困難。
（六）試圖做出計畫或決定時感覺有困難。
（七）經常會失去一連串的思路。
（八）經常有人告訴你（妳），你（妳）常常重複自己的說話。
（九）即使在熟悉的地方也會迷路。
三、失智症認知功能退化現象
祖母失智時在認知功能障礙以近期記憶喪失最為顯著，我和妻子丹桂結婚是在祖母生病前兩年，丹桂和兒子是家族中最新的成員。我們回去看祖母時，她會問我「前面走過去那個女人（指丹桂）是誰？」「在庭院跑來跑去的那個小孩（指我兒子）是誰？」兩人都不是她遠期記憶中的對象，已經忘了！祖母在失智中期時更嚴重，常常認為沒有吃晚餐而半夜起來走去廚房開櫃子找食物吃。母親有幾次懷疑家中是否遭小偷，半夜時廚房都有人，直到有個深夜祖母從臥房走往廚房路中在門檻跌倒（老家類似三合院，各房間之間有門檻），才知道半夜來廚房的人是祖母。因為祖母在中期接近晚期時，下肢已出現僵直化而走路碎步無法跨越門檻，在行政院衛生署的委託研究（黃等，1999）進行全國調查中，有多位老人養護機構負責人都跟我表示，失智長輩在接近晚期普遍會出現下肢僵直化現象而走路碎步（並非巴金森氏症者），沒有行動能力以致臥床。同樣地，老人養護機構負責人也很委屈表示，經常被長輩跟來探訪的家屬投訴機構沒有讓他／她們用餐，臺北縣政府調查呈現有些長輩一天還吃超過三餐，家屬才了解長輩並沒有被虐待而是自己忘了已吃過飯。
祖母在失智中期對於時間和方向的概念還清楚，知道天黑了是晚上，也知道通往廚房的方向，所以都是半夜去廚房找東西吃。但在過去全國調查中（黃等，1999）則已發現，許多送到養護機構照顧的失智長輩是因為在家裡白天嗜睡而晚上吵著要出去活動，已經沒有時間概念，家屬和鄰居都不勝其擾；甚至有些長輩在失智以前去醫院看診，知道停車場在醫院門口正對面不遠的地方，但輕度失智後雖仍然開車，然而繞了幾個小時卻找不到停車場的方向。有些失智長輩出門會記得帶鑰匙，但回到家卻經常用自己的鑰匙去開鄰居家的門，隔了一段時間已經找不到回家的路以致常常走失，記憶力退化的進程很快。失智症中期的認知功能因人而異，但多數會失去定時定向的能力（時空錯亂），都將對於個人或家屬造成生活上的重大困擾。
祖母在失智晚期已逐漸失去語言能力，不太說話，只有晚上睡覺會呼叫母親陪她睡覺，家人都在外地，親友鄰居認為她是精神病患都遠離，當年祖母幾乎沒有社交互動的機會。假如有今天的社區日照中心、社區照顧據點、社區失智服務據點，祖母的語言能力會更好。在我的歷年國科會研究計畫中，看到失智長者在中期後，語言表達大部分是單字或片段，照顧人員需要拼湊才能大概了解；也有血管性失智症患者因中風而語言困難，當無法表達語言時會很焦慮、躁動而衍生精神症狀。
對於所有失智者而言，學習或執行新事物是最困難的事，早年全國調查中（黃等，1999）在桃園的護理之家，照護人員表示失智長輩在浴廁間常把馬桶水箱蓋拿起來並將水箱的零件和浮球拆散，因此問我要重新設置蹲式馬桶嗎？我不知道如何回答。有幾位失智長輩在家裡的角落大小便，甚至在衣櫥裡面大小便，認為那些地方符合隱私，反而浴廁間的坐式馬桶，他／她們不認為是排泄的地方（屬於過去生活中沒有的事物），有些長者雖進入浴廁間但仍然在浴廁間的角落大小便，還將排泄物塗抹在牆面，家屬非常困擾，只好送到護理之家照顧。
第三節 失智症問題行為、精神症狀評量與退化現象
一、失智症問題行為與精神症狀之評量
過去對於失智症問題（異常）行為（behavioral problems）之研究將遊走、喪失方向感、攻擊行為、妄想、幻覺、憂鬱等認為是非認知功能缺損中盛行率較高的問題行為項目(劉嘉逸、劉秀枝，2000)，在修正版的記憶與問題行為評量表（Revised Memory and Behavior Problems Checklist, 簡稱RMBPC）將問題（異常）行為分為三大類，其中，在憂鬱行為包含自認為看不到希望、自認是別人的負荷、顯得悲傷或沮喪、擔心死亡、自認是失敗者、哭泣、表示寂寞、顯得焦慮、有自殺威脅等9項，在干擾性行為包含語言攻擊、威脅要傷害別人、破壞物品、肢體攻擊別人、說話很大聲、有擁抱動作、愛爭吵、叫醒照顧者等8項，在記憶相關問題行為包含忘記最近的事情、重複問相同問題、遺失東西、忘記今天的日期、忘記過去的事情、集中力降低、無法完成工作等7項，共計24項。透過照顧者之觀察來進行評量，採用李克態度表五等分（Likert scale）評量發生頻率（從未發生為0分、曾經發生為1分、偶爾發生為2分、經常發生為3分、每天發生為4分）（Teri et al., 1992; Fuh et al., 1999）。
失智症患者有問題（異常）行為與精神症狀是家屬照顧過程中最大的負荷，也常是家屬無法照顧而將失智長輩送去失智照顧專業服務單位的原因（張等，2008），過去常用神經精神量表（Neuropsychiatric Inventory, 簡稱NPI）來評量精神症狀，評量內容包含妄想、幻覺、攻擊行為、憂鬱、焦慮、冷漠、容易生氣、亢奮、不拘謹、反常行為、夜間有睡眠障礙、胃口或飲食改變等12項目，然而未包含部分問題（異常）行為。國際老年精神醫學會（International Psychogeriatric Association, 簡稱IPA）則將非認知症狀統稱為失智症之行為與精神症狀（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 簡稱BPSD），其描述失智症的臨床現象包括情緒障礙（如憂鬱、焦慮、哭泣等）、干擾性行為（如重複無目的的動作、激動、攻擊等）、精神症狀（如聽覺幻覺、視覺幻覺、妄想等）和生理週期改變（如睡眠週期混亂、不適切性行為）。
近年來臺灣本土研究依據國際老年精神醫學會（IPA）的分類概念，但將情緒障礙併入精神症狀而提出失智症問題行為與精神症狀之臨床現象。綜合本土性的研究文獻（張等，2008；許庭榕、黃仲禹，2020；陳等，2020）分別列述問題行為與精神症狀如下：
（一）精神症狀包含幻覺（視覺、聽覺幻覺），即看到或聽到不存在的事實；妄想（被害妄想、被偷妄想、忌妒妄想），即覺得有人要來害自己，自己的東西被偷走了，配偶有外遇等；錯認（認為仿真的物品或圖像是真實、鏡中自己的影像是別人等），並有憂鬱、哭泣、冷漠或呆滯、容易生氣、焦慮不安等情緒反應。
（二）問題行為包含漫無目的遊走、重複動作或問題、頻穿脫衣服、病態收集物品、衛生習慣變差、破壞物品、暴力攻擊（含語言攻擊或肢體攻擊）、飲食改變。
（三）生理週期改變包含睡眠週期混亂（夜間有睡眠障礙、白天容易打瞌睡）、不適切的性行為。
二、失智症問題行為與精神症狀現象
視覺幻覺在我過去的研究計畫過程經常看到，失智長輩抱怨照顧人員沒有將牆面擦乾淨，因為牆面或天花板的吊掛物投射的陰影，失智長輩誤以為是汙髒了！有個顯著的案例就是室內設計者為了創造視覺效果，走道的照明全部隱藏在天花板的木格柵後面，照明燈照射木格柵而投射在兩側牆面有一系列的投影，失智長輩每天提醒要擦乾淨，照顧人員非常困擾也無奈，除非木格柵拆除就不會有投影了。在浴室洗澡時因霧氣關係，照顧人員表示在朦朧中有些失智長輩誤以為蓮蓬頭的軟管是水蛇而驚恐。母親在離世前三年開始有聽覺幻覺，每隔幾天就會打電話告訴我，哥哥清晨就在電視台講經，母親的語言表達完整而且語句清楚；也有失智長輩每天早上就說他聽到學校的鐘聲，他準備去上課了（以前是國小老師）。
早年的全國調查中（黃等，1999）常發現因為失智者兩人以上共居一間臥房，某位長輩誤拿了另位室友的盥洗用品（因為近期記憶不好記不清楚自己用品的位置），那位室友即產生被偷妄想症，認為誤拿用品的長輩要偷他的東西而產生衝突。也有夫妻同住一家養護機構，居住區有性別分區，但先生不小心走到女性居住區，太太則非常生氣先生去找女朋友，有外遇情況而產生忌妒妄想症。
許多電梯間由於無障礙設施規定要設置鏡子，方便輪椅使用者倒退時可以看得見電梯口，但機構往往非常困擾，因為失智長輩一進電梯間就看到一個人，他／她們不知道那是自己的影像而錯認是另外的人，開始和鏡中人對話而不離開電梯。在牆面裝修貼壁紙是國內常有的室內設計，有些照顧機構為了增加美觀和趣味採用了仿真的花樹圖案或水果圖案，結果失智長輩錯認是真的花果要摘取，因此牆面壁紙被摳破。
在失智老人遊走行為的研究過程（黃，2007），有失智長輩遊走會一路將所經過之處的紙張塞到自己口袋，照顧人員看到有些資料不見了，就制止他／她不能亂拿資料，失智長輩忘了自己已拿了紙張，就很生氣辯解並有語言攻擊、罵髒話。病態收集物品的現象不僅發生在遊走行為的失智者，有些沒有遊走行為的失智者也喜歡去垃圾桶翻找東西（甚至到公共廁所間的垃圾桶），收集在口袋的東西，他／她們偶爾會掏出來吃，就有誤食的問題。
有些照顧單位缺乏遊走路徑規劃，會限制失智長輩不能走去某些地方，當他／她不能通行時，失智長輩會認為受到約束而動手打照顧人員，肢體攻擊的事件常因遊走受阻礙而發生。臺中某醫院附設護理之家有失智照顧專區，有位失智長輩在家有憂鬱傾向，來到照顧單位後整天呆坐，因為看到其他遊走者也就模仿遊走，後來我們的研究計畫將她列入實驗對象，因為計畫中有規劃雙循環的遊走徘徊路徑，她經常會碰到其他遊走者而逐漸與他人互動，一年多以後醫院家醫科醫師告訴我，那位失智長輩已經成為照顧專區的「管家婆」，會參與很多事務及關心別的失智者做得如何，家屬很高興她已經沒有憂鬱現象而且很活躍、語言能力大增。
許等（2004）在居住型態對照護機構內失智症患者問題行為之可能影響研究，歷經九個月三階段的評量比較發現，共居的失智者（兩人房以上）比單人房的居住者在憂鬱、妄想、易怒等精神症狀有顯著差異，因為睡眠時間不同，室友半夜遊走不睡覺而形成嚴重睡眠干擾，盥洗用品誤拿而形成被偷妄想（前面已有列舉），以致經常爭吵而愛生氣，並有憂鬱傾向。因此，世界先進國家主張要單人房，主要在避免生活受到互相干擾，尤其是互相影響而造成睡眠週期混亂。
基本上，對於失智症認知功能退化現象、問題行為與精神症狀現象，本書以列舉過去研究計畫所觀察之案例以及自己身為家屬照顧者所經歷之歷程來說明，近年來許多研究文獻也有諸多描述，本書就不再引用及贅述。
第四節 失智症感官知覺退化與改善機制
一、失智症感官知覺症狀與退化
阿茲海默氏症是漸進式的神經退化性疾病，同時對感官知覺有重大影響，如視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等；在阿茲海默氏症的大腦病變中，已被觀察到管理感官知覺的皮質區域病變和感官知覺障礙有因果關係，因為大腦皮質區負責各類高功能的運作秩序，包含感覺訊息的傳遞及整合，所以感官知覺缺損成為阿茲海默氏症研究的焦點（Zatorre et al., 2002; Claire, 2019; Aylward et al., 2020）。嗅覺、視覺、聽覺等障礙都和失智後所增加的風險有關，其中，視覺不良和認知功能退化所導致的因素有關（Livingston et al., 2020）；此外，透過多元感官知覺組合的客觀評量，包含視覺敏銳度、嗅覺辨識力、觸感偵測值和基礎聽力檢查也證實感官知覺能力降低和各類失智症所導致的風險相關（Brenowitz et al., 2020）。
在視覺方面，對於視覺對比的敏銳度、移動物體的偵測、顏色的辨識、視野等各方面功能均受到影響。視覺對比的敏銳度影響視覺對於線條變化或空間變化的感知，以致阿茲海默氏症患者會逐漸喪失三度空間的概念，因為無法感受空間前後及深淺的立體關係（Cronin-Golomb et al., 1991; Zhang et al., 2023）。能夠偵測個人所處環境中移動的物體是視覺很重要的功能，但失智症個案被認為無法經由移動線索而感知移動物體的形狀；此外，失智症個案對於辨識顏色的能力有顯著的缺損，尤其在藍色和綠色的部分經常錯誤，並且無法說出顏色的名稱，而且視野變小，例如鼻子以下的區域看不到（Wijk et al., 1999）。
阿茲海默氏症的初期在臨床診斷上就發現約有37%的患者呈現聽覺障礙，聽覺喪失及其嚴重程度被認為是判斷罹患阿茲海默氏症徵兆的重大因素（Livingston et al., 2017; Griffiths et al., 2020）。聽覺能力涉及聽得到不同頻率的聲音、聽得懂聲音內容的意義、能辨識聲音來源的區位，阿茲海默氏症患者在各部分功能均受到影響，其無法聽得到不同頻率的聲音，也因為大腦無法有效區別聲音的訊息以致有些患者在比較吵雜的環境中聽不懂聲音的內容（Stevenson et al., 2022）。可以辨識聲音來源的區位是聽覺分析的核心項目，但阿茲海默氏症患者呈現無法辨識聲源的固定位置，其不僅是認知功能退化的問題，而且是特定的聽覺指示系統發生障礙（Goll et al., 2012; Golden et al., 2015）。
阿茲海默氏症的嗅覺缺損盛行率被認為可能達到100%，其在初期階段之嗅球體就受到影響而讓嗅覺產生障礙，因此嗅覺感知缺損也被認為可應用於阿茲海默氏症診斷的早期徵兆；同樣地，嗅覺障礙也被具體認定是巴金森氏症併發失智症的患者在動作障礙的前兆，而路易氏體失智症在初期階段即呈現將近90%患者有嗅覺障礙（Kovacs et al., 2001; Claire, 2019; Devanand et al., 2020）。氣味的辨識能力已經被用來預測從輕度認知障礙轉變為輕度失智症的有效篩檢工具，因為氣味的感知強烈地來自記憶的線索（Frank et al., 2011; Quarmley et al., 2017）。此外，軀體感知的缺損也發生於阿茲海默氏症的患者，尤其是當軀體受到外部傷害時，患者對於疼痛的反應減少，其相對的顯示觸覺感知產生缺損，這種現象也在阿茲海默氏症的初期即發生（Wiesman et al., 2021a; Bessi & Giacomucci, 2021）。
二、失智症感官知覺退化之影響與改善機制
失智症患者因失去辨識不同氣味的能力，嗅覺感知減少將影響享受食物的能力以及無法偵測危險的狀況（例如汽油外漏或腐敗的食物）（Albers et al., 2015; Zou et al., 2016）；聽覺障礙也對失智個案的生活品質有重大影響，其造成和照顧者或親人溝通更為困難，而導致失智個案的孤獨感和憂鬱現象（Jiang et al., 2023）。整體而言，失智症患者普遍被觀察到感官知覺退化，包含在視覺對比的敏銳度降低、失去聽覺、嗅覺和觸覺，以致對於個人的生活品質造成永續性的傷害以及明顯地影響執行日常工作的能力，這些感官知覺的障礙現象很適合作為失智症早期的診斷參考（Risacher et al., 2013; Claire, 2019）。同樣的挑戰是感官知覺的退化會讓失智症既有的行動能力更差、憂鬱症更嚴重而社交關係更孤立（Fischer et al., 2009）。
一個歷經長期的研究顯示視覺障礙合併聽覺障礙將加速失智症認知功能的退化，最近的研究強調治療感官知覺障礙可以減少失智症繼續退化的風險（Parada et al., 2021），然而對於失智症的視覺障礙並沒有醫療方式或線索能夠提供新穎的策略（Tran et al., 2020）。感官知覺障礙係透過大腦的機制產生影響，有證據顯示腦部某些區域有較高的新陳代謝活動和認知功能退化速度較低有關聯，感官知覺刺激的介入已被證明具有減輕失智症臨床症狀的潛力（Arenaza-Urquijo et al., 2019）；過去許多研究檢驗阿茲海默氏症感官知覺障礙所潛在的大腦皮質病理，不僅是對於疾病的進程與感官知覺功能的影響有更好的了解，也在建立可以發展出早期診斷的工具和職能治療可以介入的標的，以利於全面性改善阿茲海默氏症患者的生活品質（Zhang et al., 2023）。
在1970年代荷蘭第一個建立多功能感官知覺訓練室，提供給因認知功能退化而產生感官知覺障礙者使用，被認為可以減少患者干擾性行為、攻擊行為，促進正面情緒、社交參與能力以及改善溝通能力（Hulsegge & Verheul, 1987; Maseda et al., 2014a; Goris et al., 2016）。在晚期的階段，失智者去參加各類感官知覺促進活動的能力已受到侷限，這些機制被剝奪將對於其健康與幸福感是重大的挑戰，因為感官知覺的經驗能夠激發情感的記憶，回憶以前好的情感記憶將可創造愉悅感覺（Kovach et al., 2001; Marques et al., 2012; Treadaway & Kenning, 2016）。因此，許多失智症照顧之家開始運用設計者和職能治療者的合作，廣泛地建置多功能感官知覺訓練室，希望環境設計介入措施能夠對於失智症患者和照顧者產生正面影響（Jakob & Collier, 2017）。
然而在實際使用多功能感官知覺訓練室的過程，已呈現促進感官知覺的經驗無法滿足並且受到限制；因為同一空間、同樣的設備與制式化的系統對於失智症患者的特定需求失去個別化的促進活動安排機制，導致照顧人員認為訓練空間的價值很小而逐漸演變成不再使用（Gaudion, 2011）。這種現象反應其關鍵性的問題在於多功能感官知覺訓練室提供的感官知覺經驗，時常是以訓練設備的技術導向為主，不是以使用者為核心的個別化設計；因此，近年來倡議應建立新的知識讓環境設計的介入措施能夠結合各類的職能治療活動，對於輕度、中度之失智個案，支持其在參與日常職能治療活動的過程可以改善感官知覺，例如手工藝操作、寵物治療、音樂治療、體適能運動、綠色照護等和視覺、聽覺、嗅覺、觸覺相關的團體活動或個別活動，而不集中於多功能感官知覺訓練室，除非是重度之失智個案受限於行動能力而無法參加日常職能治療活動（Jakob & Collier, 2017）。
第五節 失智症照顧環境設計之重點課題
一、失智症照顧環境品質之評量
對於失智症照顧環境品質之評量工具，近20年來以Weisman等人（1994）所發展的「專業性照護環境評估量表」（Professional Environmental Assessment Protocol, 簡稱PEAP）和Sloane等人（2002）所發展的「護理之家治療性環境檢篩量表」（Therapeutic Environment Screening Survey for Nursing Homes, 簡稱TESS -NH）為主要評量表，其中又以TESS-NH屬於更近期之評量工具；此外，臺灣本土研究在探討生活重建導向之失智症日照中心環境品質評量內容亦有具體建議（黃，2017）。因此對於失智症照顧環境品質評量，本書以PEAP、TESS-NH以及本土研究所完成的評量內容建議為主，並系統性回顧國內外相關研究文獻合併討論。
其中，PEAP的環境品質評量包含8項環境評估項目：生理安全與心理安全的維護、時間認知和方向認知的導向、支持身體機能不要退化、促進社交機會、隱私維護、提供個人問題行為防制的機制、感官刺激的規劃及約制、連續性照顧的安排。在生理安全與心理安全的維護，隱私維護則是對任何失智者照顧之基本需求；在時間認知和方向認知的導向，係讓環境的使用者可以對自己所處的環境和時間予以定位；支持身體機能不要退化，係為支持失智者的日常生活活動能力，這些能力涉及感官知覺的能力和行動能力；促進社交機會係在環境中提供一系列公共的互動空間，支持失智者延續其社交和互動的能力；提供個人問題行為防制的機制，係避免失智者受到過度約束而產生情緒問題，例如有遊走行為之失智者可利用適當的徘徊空間遊走。TESS-NH的環境品質評量內容則增加下列五項目：照顧單元自治、像家而熟悉的感覺、方向辨識系統、可通往戶外、出口控制等。
黃等（2019）經由德菲法（Delphi Method）三循環11十一位專家諮詢意見之一致性，在符合信效度原則而提出失智症照顧環境設計九大重點課題，各課題涵蓋PEAP、TESS-NH之環境品質評量項目，分別說明如次：發展「單元照顧」環境（照顧單元自治）、懷舊設施與情境之建構（像家而熟悉的感覺）、室內設施結合自然景觀促進現實導向（時間認知和方向認知的導向）、尋路系統協助方向辨識與定位（方向辨識系統）、多元化職能治療活動場所安排（支持身體機能不要退化、感官知覺刺激的規劃）、避免造成錯覺、幻覺之環境（生理安全與心理安全的維護、感官知覺刺激的約制）、提供安全與有意義之遊走徘徊空間（提供個人問題行為防制的機制）、注重生理與心理安全維護之環境設施（生理安全與心理安全的維護、出口控制）、提供可互動的場所以促進社交機制（促進社交機會）。
二、各類型失智症照顧環境設計重點
對於居家照顧的失智者，因為居住在原居住宅，並沒有和其他人重新共居，不需要藉由「單元照顧」環境之建構來凝聚一小群共居者具有家人情感；然而在住宿式失智症照顧專區、失智日照中心都是一群來自不同家庭的失智者在同一場域共同居住或活動，因此發展「單元照顧」環境是必要課題。
同樣地，在原居住宅的失智者，原居環境是過去生活中最熟悉的空間，除非失智者特別喜歡或懷念哪些以前的物品、資料或家具，否則居家照顧環境不需要特別安排懷舊設施與情境；反而是居家的照顧環境不能因為老舊整修而讓環境煥然一新或原有的物品、家具的位置都被重新安排，如此對失智者而言，將成為一個陌生的環境。
室內設施結合自然景觀促進現實導向係住宿式失智症照顧專區、失智日照中心都必須努力規劃設計的課題，在居家環境雖然自然景觀受限，但有些居家住宅有小庭院、陽台花台、屋頂平台或是鄰近有公園綠地等自然景觀，都可成為失智者現實導向之機制。
相對地，住宿式失智症照顧專區因有居住房間和各類活動空間，服務功能多元而動線複雜，以致許多失智者從居住房間出來用餐或參加各類活動後，無法辨識方向也無法定位找到自己的房間；在失智日照中心也有各類活動，部分失智者在活動過程找不到廁所間、飲水機，或由各類活動空間回到自己所屬的照顧單元，因此尋路系統協助方向辨識與定位在住宿式失智症照顧專區、失智日照中心都是設計重點。居家照顧環境由於室內空間與動線簡單，失智者容易走失反而是在戶外空間，失智者如何辨識由室內通往戶外之門口（協助其接觸自然環境），以及戶外空間之大門口如何管控（避免其離家走失）才是設計重點。
提供多元化職能治療活動場所是居家照顧環境最困難的部分，因為受限於空間與專業職能治療人員協助，僅可運用戶外環境進行綠色照護活動或在室內進行體適能運動，或運用餐廳家具進行簡易的認知功能或感官知覺刺激活動。然而多元化職能治療活動場所安排是住宿式失智症照顧專區、失智日照中心主要的發展重點。
至於住宿式失智症照顧專區、失智日照中心都有許多失智者居住或參與活動，在臺灣具有遊走之問題行為失智者比率多達60%（黃，2007），因此為避免失智者遊走過程干擾其他活動，提供遊走者一個安全與有意義之遊走徘徊路徑是必要的設計課題，至於居家照顧環境由於失智者僅有個人、居家場域很小，無需特別建構遊走路徑，只需在走道兩側適當安排家具避免失智者遊走過程碰撞受傷。
在住宿式失智症照顧專區、失智日照中心都是群聚的環境，提供可互動的場所以促進失智者社交機制也是設計重點，因為社交可增進失智者之記憶和語言能力，居家照顧環境則缺乏社交機會，除非經常有鄰居朋友來訪，所以居家照顧的失智者應到社區日照中心、社區照顧據點或社區失智服務據點，才有和他人社交互動的機制。至於避免造成錯覺、幻覺之環境、注重生理與心理安全維護之環境設施均屬於細部設計課題，在任何類型失智症照顧環境都是設計重點。
整體而言，經由以上分析，各類型失智症照顧環境設計重點建議如下：
（一）在住宿式失智症照顧專區，失智者離開原居家庭，來到一個全新的生活環境，因此所有的支持性、療癒性的環境都是設計重點。
（二）失智日照中心則應針對居家照顧環境最困難的多元化職能治療活動場所安排、室內設施結合自然景觀促進現實導向（但無法進行24小時型的現實導向）、提供可互動的場所以促進社交機制、發展「單元照顧」、懷舊設施與情境之建構（提供社區共同記憶之公共懷舊情境）、提供安全與有意義之遊走徘徊空間等課題為優先的環境設計重點，至於尋路系統協助方向辨識與定位則比住宿式失智症照顧專區簡易。
（三）居家照顧環境在九大環境設計重點中，由上述分析可了解發展「單元照顧」環境、建構懷舊設施與情境、尋路系統協助方向辨識與定位、提供可互動的場所以促進社交機制等項目並非重點，而職能治療活動場所安排、結合自然景觀促進現實導向、提供安全之遊走徘徊路徑則是可努力規劃之重點。
（四）對於避免造成錯覺、幻覺之環境、注重生理與心理安全維護之環 境設施則是各類型失智症照顧環境都必要的設計重點。
第一章
失智症類型、症狀與
照顧環境設計課題
第一節 失智症之盛行率、類型及治療方式
一、失智症之盛行率
失智症的照護、醫療已是全球的挑戰，失智症研究是50年來國際上共同關注的重大議題，世界各先進國家紛紛組織失智症照護的研究發展團體及發表失智症研究的重大發現，國際失智症協會已達到一百多個會員國。薛瑞元（2019）指出世界衛生組織於2012年發布失智症報告，強調失智症並非正常老化的一部分，已將失智症列為全球公共衛生優先議題。
臺灣在民國88年推動第一期失智症三年照護計畫，當時約有5萬失智人口數，以老年人口占大部...
作者序
自 序
一、困惑
坐在客廳的書桌前，看出去的窗外，有兩股凜冽的氣流。五年前第一股氣流悄悄來到，五年後我從氣流中走出來，但第二股氣流隨即更兇猛地來到。
我的愛妻丹桂帶領著、扶持著我在兩股凜冽的氣流中穿梭地找尋生命的落腳，歷經風霜與煎熬，不離不棄；醫學院李校長為我費心安排療程，摯友元玫老師竭力爭取醫療資源和最佳看護人員，兩位貴人讓我得到生命的契機，無盡感恩。
愛妻丹桂說：「看到許多人走在路上輕鬆自在地生活著，生命看起來很容易，但我們卻活得這麼辛苦！」對於三十五年前即投入高齡學環境研究的我，全面性努力地跨領域跨專業了解高齡者，顯得格外諷刺，不禁困惑我是否沒有真正理解老年生活與生命的真諦。
二、時空錯亂
在第二股的強烈氣流中，我不知道自己身處何處，歷經的人事物是真是假？在失智症的歷程中這是常有的現象，因為認知功能缺乏現實導向（沒有時間、方向和身處何處的概念），護理人員說我是穿越時空回來，而我也確實在一條生命軌跡中看到兩個平行的我，其中「一個我」還幫忙「另外一個我」善後沒有走完的旅程。一世一輪迴在我的時空中彷彿被打破了，兩個時空的人事物如今仍然歷歷在目。
在兩次大病之後能倖存，寫這本書如同在跟生命的時間賽跑，只為了完成曾經發過的心願，將累積二十五年的經驗為臺灣寫一本大家都可以閱讀的「失智症照顧環境」書籍和社會分享。民國78年祖母生病了（當時84歲），祖母除了近期記憶力喪失之外（剛做過的事馬上忘記），還有很顯著的症狀是時空錯亂，經常看到早期經歷的人事物重現在眼前，而且會很興奮地描述場景並和場景內的人對話。當時臺灣對失智症並不了解，鄰居都認為祖母是精神病患（思覺失調）。
祖母在民國86年離世，民國88年行政院衛生署開始推動第一期失智症照護三年計畫，我被委託要調查「臺灣失智者照護環境設施現況與問題」，並提出「失智症照護環境建築計畫及設計指引」（因為當年高雄楠梓的軍營營區要再利用改造為失智症照護專區）。當時失智症患者屬於內政部「身心障礙者保護法」之對象（稱為老年痴呆症），在臺灣各專業領域對於失智症都很陌生的年代，我深感惶恐無法勝任受委託之重任。
三、發願
母親照顧祖母的八年歷程中，我全程看到了祖母的變化，她把身邊的親人一個一個忘記了，以前經歷的人事物卻如同幻象不斷地浮現在現實中，母親辛苦了八年已是歷盡煎熬與筋疲力盡，當年臺灣並無失智症照顧專區，家屬僅能獨自承受照顧的艱困。從此之後，我發願要進行系列性的失智症照顧環境研究，因為只有建構支持性、療癒性的環境和各部分的失智照顧服務充分結合，才能提供一個完善的失智症照顧體系。
母親自己在民國110年離世（享年92歲），因屬於高高齡者，在她85歲以後，我每次回老家看她，必然用簡易智能狀態評量表（簡稱MMSE）幫她評量。母親並沒有像一般失智症患者有很多的問題行為或精神症狀，但卻有臺灣較少看到的聽覺幻覺，路易氏體失智症患者在視覺幻覺、聽覺幻覺特別明顯，以至於母親在離世前三年開始會打電話問我：「你哥哥怎麼這麼早，六點就在電視台講佛經？」雖然告訴她沒有這樣的事，但每隔幾天她仍然會打電話告訴我又聽到哥哥早上在電視台講佛經，我已了解母親有聽覺幻覺。即使沒有明顯的認知功能缺損和問題行為，例如沒有其他失智長輩經常發生的走失現象，母親每天會離家到兩公里外的文昌廟打掃及整理環境，或到鄰近的里民活動中心逛一逛再回來，從來沒有走失過，但在她離世時的就醫證明上，醫師認為母親已屬於輕度失智症。
身為失智症的家屬，在民國88年行政院衛生署的委託研究後，從民國92年起我開始連續性爭取國科會（中間曾升格為科技部）的專題研究補助而進行一系列研究，包括「照護環境設計對失智症問題行為改善之可能影響」、「失智老人遊走行為與徘徊空間形式建構之研究」、「應用RFID定位探討社交行為與社交場所安排對失智老人問題行為之影響」、「建築裝修材料之色彩及其複雜程度對失智老人造成視覺幻覺之實驗研究（一）─以單一色彩為研究範圍」、「建築裝修材料之色彩及其複雜程度對失智老人造成視覺幻覺之實驗研究（二）─以色彩組合為研究範圍」、「室內建築裝修材料之紋理對失智老人造成視覺幻覺之實驗研究」、「應用RFID 追蹤失智老人遊走行為及探討環境安全設施」、「懷舊情境與設施之使用現況及其對失智老人之影響探討」、「失智老人單元照顧環境構成探討及臺灣單元照顧環境之實證研究」、「現實導向之情境與設施使用現況及其對失智老人之影響探討」、「失智老人職能治療場所類型、空間設施特性與使用現況之探討」、「失智症日照中心用後評估研究」等12項研究課題。
在這期間也有相關政府單位委託進行實務研究，除了前述國科會的基礎研究之外。例如內政部「養護機構失智症照顧安全與法規競合研究─現況調查與問題分析」、行政院衛生署「失智症照顧示範中心環境規劃研究─以三軍總醫院醫療院舍為例」，以及民間團體委託進行規劃研究，例如台南仁愛之家「由連續性照顧理論探討規劃精神障礙者(包含失智者)終生住宅社區建構之可行性」、「台北市廣慈博愛院及福德平宅BOT整體開發之社會福利園區(包含失智症照顧區域)規劃研究」、「由連續性照顧理念建構在地老化之老人住宅社區(包含失智症照顧區域)規劃研究─以台北縣翠柏新村改造為老人生活家園為例」、伊甸社會福利基金會「失智症日照中心建築設計規範研究」、「台東長濱國小再利用為以生活重建為導向之失智日照中心」等7項實務規劃設計研究案。
四、寫一本大家都可以閱讀的書
臺灣目前約有35萬失智人口，也意味著有35萬的家庭面臨失智症照顧的困境，但一本由研究者結合長期系列性在基礎的理論知識探討和實務的規劃設計研究中所累積的經驗，統整萃取而撰寫的一本失智症照顧環境的書籍在國內外則尚未出版。
本書每一章節均能夠由國內外理論之分析來論述設計方法之依據，以及提出設計實務之案例來說明設計方法可應用之技術，最後經由環境介入措施如同醫療介入措施（Patient, Intervention, Comparison, Outcome, 簡稱PICO）來進行實證研究，應用國際性科學化評量表比較設計介入前和介入後之成效，而客觀驗證設計介入之影響與有效性。每一章均採取上述三階段來撰寫以符合論述系統，為避免章節內容過於冗長，本書僅遴選十個重點課題系統性撰寫。
這不僅是一本提供給專業界看的書，也希望是一般家屬照顧者能夠看的書；這不僅是一本提供建築界或室內設計界進行規劃設計可應用的書，也是失智症照顧相關業界了解環境需求可以依循的書。這本書不僅是理論的論述及分析，也充分提供實務經驗與案例；這本書不僅是創建設計方法與技術，也經由實證研究見證其效益；這本書不僅是引用國際資料，也運用本土研究成果，目的是希望這是一本大家都可以閱讀的書。
自 序
一、困惑
坐在客廳的書桌前，看出去的窗外，有兩股凜冽的氣流。五年前第一股氣流悄悄來到，五年後我從氣流中走出來，但第二股氣流隨即更兇猛地來到。
我的愛妻丹桂帶領著、扶持著我在兩股凜冽的氣流中穿梭地找尋生命的落腳，歷經風霜與煎熬，不離不棄；醫學院李校長為我費心安排療程，摯友元玫老師竭力爭取醫療資源和最佳看護人員，兩位貴人讓我得到生命的契機，無盡感恩。
愛妻丹桂說：「看到許多人走在路上輕鬆自在地生活著，生命看起來很容易，但我們卻活得這麼辛苦！」對於三十五年前即投入高齡學環境研究的我，全面性努力...
目錄
自序
第一章 失智症類型、症狀與照顧環境設計課題
第二章 發展「單元照顧」環境
第三章 懷舊設施與情境之建構
第四章 室內設施結合自然景觀促進現實導向
第五章 尋路系統協助方向辨識與定位
第六章 多元化職能治療活動場所安排
第七章 避免造成錯覺、幻覺之環境
第八章 提供安全與有意義之遊走徘徊空間
第九章 注重生理與心理安全維護之環境設施
第十章 提供可互動的場所以促進社交機制
自序
第一章 失智症類型、症狀與照顧環境設計課題
第二章 發展「單元照顧」環境
第三章 懷舊設施與情境之建構
第四章 室內設施結合自然景觀促進現實導向
第五章 尋路系統協助方向辨識與定位
第六章 多元化職能治療活動場所安排
第七章 避免造成錯覺、幻覺之環境
第八章 提供安全與有意義之遊走徘徊空間
第九章 注重生理與心理安全維護之環境設施
第十章 提供可互動的場所以促進社交機制
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