失智症進食照護全指南——從認知困難到吞嚥困難，直到人生終點都能安心由口進食的指引

居家或安養機構高齡者的吞嚥特徵（摘錄）
1）能進行吞嚥訓練嗎？吞嚥訓練有效嗎？
請回想住在安養機構或居家高齡者的狀況吧。訓練有效嗎？或許在這之前更要考慮的是，他們願意接受訓練嗎？部分高齡者或許可以。但這位已經出現吞嚥障礙的人，能理解困難的訓練手法嗎？
想藉由訓練讓安養機構或居家高齡者的吞嚥障礙恢復，是非常困難的。
其中一個原因在於，大部分在機構或居家的高齡者，都不是處於恢復期，而是處於慢性期（維持期），已超過恢復期。正如字面的意義，症狀已經慢性化了。一般而言，要以訓練改善一直遺留到慢性期的後遺症非常困難。我們從肢體無力為例來推想，應該就不難想像，想光靠訓練改善中風多年之後的肢體無力，會是多麼地困難。吞嚥障礙也是同樣的道理。想靠訓練讓遺留到慢性期的吞嚥障礙有顯著的恢復無疑是困難的。
另一個很大的原因，也就是本書的主題，罹患失智症的高齡者很多。高齡失智症患者很多都有溝通上的困難，使得他們無法順利地理解訓練指示。對訓練喪失動力也是失智症的症狀之一。訓練要持續，效果才能顯現，但失智症的高齡者往往難以持續，所以吞嚥訓練並不適用。
更重要的是，大部分的失智症都是進行性疾病。雖然有各種解讀，但大抵來說，失智症在醫學上是一種功能不斷退化的疾病，因失智症導致的功能退化，是無法靠訓練抵抗的。
不過，即使是處於慢性期或有失智症，訓練對某些狀況仍能發揮效果。那就是當吞嚥功能發生廢用時。失智症高齡者長期被禁止由口進食時會發生「因失智症所引發的吞嚥障礙」與「因廢用所引發的吞嚥障礙」，此時，針對廢用的部分，訓練是有效的。但就如同前文中多次提及的，就算廢用的部分回復了，訓練仍舊無法改善因失智症而惡化的部分。
2）居家或安養機構高齡者的吞嚥復健
吞嚥訓練無效……，這或許有點讓人沮喪。
雖然無法進行吞嚥訓練，但也不表示就沒有其他的事可做。做得到的事、能為高齡失智症患者做的事仍像山一樣多。
雖然無法進行吞嚥訓練，但也不代表就一直無法享受進食。原本無法由口進食的高齡者，也有可能再度由口進食；總是反覆發生肺炎的高齡者，也能減少肺炎的頻率。
處於慢性期或有失智症的高齡者，有時也會為了維持功能或預防功能衰退而進行訓練，但重點並不在訓練。重點並不在「以訓練來改善」吞嚥障礙，而在於從「進食支援」的角度「選擇符合功能的食物」、「找出不容易嗆咳的姿勢」等。不進行訓練似乎比較沒有復健的感覺，但復健的概念其實很廣泛，透過各種調整讓高齡者生活舒適、自在地融入社會，這些也都包含在復健當中。即使無法進行訓練，只要適當地提供進食支援，就能持續安全地由口進食。
本書中關於失智症患者的進食支援，會夾雜臨床實例進行解說。這些方法不僅適用於失智症高齡者，很多也適用於無法以訓練改善的腦中風慢性期，或其他神經肌肉疾病的吞嚥障礙患者。照護這類患者的相關人士，請務必參考。
從進食的角度看失智症
2）失智症是進行性疾病—從治療到照護的模式轉移
相信各位都知道失智症的症狀會慢慢惡化。以現今的醫學，雖然能暫時延緩退化，但卻無法阻止。當然，也無法治癒。雖然也有各種解釋，但從醫學上來說，失智症就是一種會一直進行到死亡為止的疾病。
由於失智症是進行性的，所以在面對與之相關的障礙或功能衰退時，訓練或恢復功能的概念根本就無法與之抗衡。對「維持」功能或預防廢用，訓練雖能發揮一定程度的效果，但若目標是藉由訓練「恢復」功能，不僅是本人，連照護或醫療人員都會因此勞心勞力、倍感無力。因此，重點應是在「從治療到照護」的模式轉移（paradigm shift）。換言之，失智症的吞嚥復健不是以訓練、恢復功能為主體的「cure」（治療） ，而是必須轉換成以「care」（照護、支援）為主的觀點。需要的不是以恢復吞嚥功能為目的進行復健（治療），而是一面盡可能引導出現有功能，一面進行協助、支援，讓患者能夠安全地由口進食（照護）。
理解失智症
1）失智症是什麼
「失智症」一詞已經非常普遍，不僅是實際從事照護的家人，在一般大眾之間也相當普及。甚至小學裡也開設有失智症協助人員的培訓課程。但我們雖然聽過「失智症」這個名詞，也會在言談中提到，可是想說明它卻意想不到地困難。
失智症是指「腦部因後天受損導致原本正常發展的智力呈現衰退」。在醫學上被定義成是一種症候群，除了智力之外，也伴隨有包含記憶、定向力（orientation）等的認知功能障礙或人格障礙。一般來說，就是指維持個人生活所需的思考力、智力出現衰退。
3）失智症不是病名？
或許這個說法大家會有些混亂，但其實是要說明一個重點。那就是失智症並不是「疾病名稱」。單只從這句話各位可能會覺得困惑。「不是疾病名稱？」腦海中不禁會浮現一大堆問號。
既然有調查公布患者人數，媒體上也經常有失智症的專題報導，「失智症」彷彿就是指某一種疾病，但嚴格來說，失智症並不是一種疾病，而是「症狀名稱」。也就是說，先有造成腦部障礙的「病因」，然後才把這個病因所導致的認知功能衰退概括成是「失智症」。
其實，造成失智症的病因不同，所引發的吞嚥障礙症狀也就完全不同。若把所有狀況都概括成是「失智症」並提供相同的照護，對某些患者可能有效，但對病因不同的患者也可能會造成反效果。因此，照護失智症患者的基本原則就是「根據病因提供照護」。意思就是，以這個基本原則再加上適合個別患者的個別照護。
4）四大失智症
阿茲海默型失智症、路易氏體型失智症與額顳葉型失智症，是被分類為退化性失智症（degenerative dementias）的進行性失智症。此外，腦血管型失智症則是因中風等所引發的失智症，按理來說若沒有發生中風等情況，就不會惡化。但腦血管型失智症的原因大多是小洞性梗塞（lacunar infarcts）和白質病變（white matter lesions），這兩種情況都會逐漸增加、擴大，所以在這層意義上來說，腦血管型失智症也具備進行性的特質。換言之，在面對失智症患者時，必須要注意到他們的失智症多半都是「進行性」的。
5）確認失智症病因時要注意的事
造成失智症的病因不同，出現的吞嚥障礙症狀也大不相同。因此，在進行失智症患者的吞嚥復健之前，必須知道不同病因所引發的吞嚥障礙特徵。在第2篇裡將一面舉出臨床案例，一面詳細說明四大失智症的吞嚥障礙特徵及其因應方式。
有一點要特別注意，通常病歷、轉診單、基本資料表等各式相關文件上會載明「病名」（包含病名、症狀名兩者），但大家可以回想看看，的確有些會寫「阿茲海默型失智症」或「腦血管型失智症」，但各位是不是也看過只寫「失智症」的呢？看到這種寫法時不會感到疑惑嗎？不會覺得「造成失智症的病因到底是什麼呢？」
有調查指出，日本入住照護機構的失智症患者中約四成都沒有記載病因。所以即使我們想針對不同疾病做出處置，大多數的失智症患者卻沒有被診斷出病因。診斷失智症的病因的確有其困難之處，如果是給非失智症專科醫師看診，也還是會發生雖然記載是阿茲海默型失智症，但實際上卻是路易氏體型失智症或腦血管型失智症的案例。而且，就算主治醫師知道是路易氏體型失智症或腦血管型失智症，但有時在開立處方箋時，附上的診斷名稱卻是阿茲海默型失智症。（因為Galantamine和Rivastigmine兩種成分對路易氏體型失智症與部分腦血管型失智症也有效，但在日本，若無阿茲海默型失智症的病名，就無法開立處方。）
這麼一來，可以想像得到有人會說：「如果連病歷上的病名都不可信，那該如何是好？還是要所有人都去看失智症專科醫師才行呢？」……，其實沒有這個必要。可以請熟知患者生活狀況的人觀察患者的生活，從其特徵來推測病因。或許有人會覺得「要推測病因就得做CT或MRI」，但在推測病因時，比檢視腦部影像更重要的是「觀察生活」。
重點並不在「診斷」，而是「推測」。因為診斷是醫師的工作，除了醫師外，其他職類的人不可以做出「你是路易氏體型失智症」的診斷；但觀察失智症患者的生活，照護者之間有「那位患者的病名雖只有寫失智症，但他看起來似乎是典型的阿茲海默型對吧！」「雖然病名是寫阿茲海默型，但感覺有點像路易氏體型對吧！」之類的對話則無可厚非。若能在照護現場做到像這樣的推測，照護的品質就會顯著提升。因為這樣就能根據病因特徵做到相應的照護。這在進行複雜的失智症照護時會成為非常大的優勢。本書當中也隨處穿插了許多有助各位進行這類推測的基本重點，請一定要嘗試學習並實踐。
6）知道病因後照護方式就會改變
對於根據病因特徵提供適合的照護的好處，我想舉個例子來說明。
假設有位阿茲海默型失智症患者遲遲無法開始用餐，擔心他不吃會營養不良，體重也可能會減輕；更重要的是，如果不吃完就無法收拾，也會影響到機構等場所餐後的休閒育樂活動。此時，各位對患者「不吃」的行為有什麼想法呢？或許有些照護者會覺得，如果「不吃」的狀況持續發生，就成了「問題行為」。
但是，根據阿茲海默型失智症的症狀，我們知道患者有失認（agnosia）、注意力障礙（disturbance of attention）等特徵，再用這個角度再仔細觀察患者不吃的原因時或許就會發現……，患者因失認不覺得自己圍兜上的花紋只是花紋，因而非常在意；也或許會發現，患者因注意力障礙而一直在摸自己圍兜上的花紋，所以遲遲無法開始用餐（圖7）。這樣應該就能找出「把圍兜換成素色的」等對應的方式。即便找不出對應方式，理解疾病的特徵也會讓你可以理解並接受「患者因為很在意圍兜上的花紋而無法順利用餐，這是因為他生病了，所以也沒有辦法」。
正如前文所說，觀察到「不吃」這個行為時，如果不知道疾病原因就會覺得這是「問題行為」，但如果知道病因，就會變成是「能夠因應、接受的行為」。這就是所謂的「先理解病因再進行照護」。要改變失智症患者是難上加難，但照護者是可以改變的。讓我們試著理解失智症的病因，透過改變我們自己，達到能提供最適合照護的目標。
接下來在第2篇裡，將從吞嚥與飲食的角度來詳細解說四大失智症。

居家或安養機構高齡者的吞嚥特徵（摘錄）
1）能進行吞嚥訓練嗎？吞嚥訓練有效嗎？
請回想住在安養機構或居家高齡者的狀況吧。訓練有效嗎？或許在這之前更要考慮的是，他們願意接受訓練嗎？部分高齡者或許可以。但這位已經出現吞嚥障礙的人，能理解困難的訓練手法嗎？
想藉由訓練讓安養機構或居家高齡者的吞嚥障礙恢復，是非常困難的。
其中一個原因在於，大部分在機構或居家的高齡者，都不是處於恢復期，而是處於慢性期（維持期），已超過恢復期。正如字面的意義，症狀已經慢性化了。一般而言，要以訓練改善一直遺留到慢性期的後遺症非...

進入失智症患者吞嚥障礙領域至今超過二十年。這段時間說長不長、說短也不短，一路以來我自認都很認真投入。剛開始只有一股「想為患者做些什麼」的熱忱，但總被眼前該處理的誤嚥和肺炎追著跑。雖然這些處置也獲得了相當的成效，但仍時常發生預期之外的吸入性肺炎，或是自己所提出的方法完全不奏效的窘境，當時的臨床處置總是漫無計畫、東拼西湊。

在這段痛苦掙扎的日子裡，有一天我突然發現自己似乎不自覺地把患者用「失智症」一體概括了。回過來想想，阿茲海默型失智症有阿茲海默型的吞嚥特徵，路易氏體型失智症有路易氏體型的特徵，其他失智症的特徵也因疾病的成因不同而有不同。我清楚記得，當我意識到要根據不同病因的失智來診療吞嚥問題時，視野瞬間豁然開朗，有一種甚至能環顧、遙望到患者的預後的感覺。此後，我的臨床處置就有了很大的轉變。

本書就是根據我的這些經驗，同時參考臨床所見與國內外論文，和研究室成員及臨床夥伴深入討論後，將不同病因的失智產生的吞嚥問題與預後「系統化」、「視覺化」之後的成果。一路以來與夥伴們互相切磋的「集體智慧」，全都匯集在這本書裡了。

從「不同病因的失智」切入告訴我們一種平均狀況，在想更通盤瞭解該疾病特徵與今後會經歷什麼狀況時，會帶給我們宏觀的視野。但在臨床上，不能光靠宏觀的視野，也需要「個別處置」，也就是深入解讀每位患者的個性或習慣的微觀視野。臨床上，宏觀與微觀這兩種觀點都很重要，能在兩者間自由地切換、來去，才能摸索出最適合的照護。本書一面補足微觀的視野，一面撰述從宏觀視野出發的進食支援，是一部劃時代的巨作（自賣自誇）。

其實，完成本書是非常沈重的負荷，過程中我多次受挫。但能想盡辦法走到這最後一步，靠的全是我「想弭平進食支援落差」的信念。我的門診裡有許多遠道而來的患者，我期待「失智症患者的進食支援」能夠更為普及，讓他們從此可以不用千里迢迢而來，這或許更接近是種心願吧。這本書應該可以成為種子撒遍全國。也希望拿起這本書的各位，能為種子澆水，讓進食支援在全國遍地開花。

能為迎接人生終曲的失智症患者增添生活色彩的，就是「飲食」。

野原幹司

進入失智症患者吞嚥障礙領域至今超過二十年。這段時間說長不長、說短也不短，一路以來我自認都很認真投入。剛開始只有一股「想為患者做些什麼」的熱忱，但總被眼前該處理的誤嚥和肺炎追著跑。雖然這些處置也獲得了相當的成效，但仍時常發生預期之外的吸入性肺炎，或是自己所提出的方法完全不奏效的窘境，當時的臨床處置總是漫無計畫、東拼西湊。

在這段痛苦掙扎的日子裡，有一天我突然發現自己似乎不自覺地把患者用「失智症」一體概括了。回過來想想，阿茲海默型失智症有阿茲海默型的吞嚥特徵，路易氏體型失智症有路易氏體型的特徵，其...

序言
目次
第1篇 安養機構與居家的進食現況
1 在高齡者照護現場看到的事
2 進食吞嚥復健
3 居家或安養機構高齡者的吞嚥特徵
4 從進食的角度看失智症
5 理解失智症

第2篇 不同類型失智症的進食支援
第1章 阿茲海默型失智症․「不吃」的失智症
1 阿茲海默型失智症的核心症狀
2 阿茲海默型失智症的周邊症狀
3 阿茲海默型失智症的進食支援
4 阿茲海默型失智症由口進食功能的變化
第2章 路易氏體型失智症․會「誤嚥」的失智症
1 路易氏體型失智症的核心特徵
2 路易氏體型失智症的伴隨性特徵
3 路易氏體型失智症的進食支援
4 路易氏體型失智症由口進食功能的變化
第3章 血管型失智症 ․「症狀多元」的失智症
1 血管型失智症的特徵
2 血管型失智症的分類
3 是哪一種類型的血管型失智症？——照護的重點
第4章 額顳葉型失智症․「不利照護」的失智症
1 額顳葉型失智症的核心特徵
2 額顳葉型失智症的伴隨性特徵
3 額顳葉型失智症的障礙與進食支援
4 額顳葉型失智症由口進食功能的變化

第3篇 誤嚥與吸入性肺炎
1 誤嚥與吸入性肺炎——正確理解以活用在照護上
2 預防吸入性肺炎——降低侵襲性的方法
3 預防吸入性肺炎——提高抵抗力的方法

第4篇 與進食相關的藥物——嗆咳、無法進食都是藥物的錯？
1 影響吞嚥功能的藥物（表1）
2 影響進食行為與食欲的藥物（表5）

第5篇 對應終末期的方式
1 失智症的終末期
2 終末期的進食支援
3 由口進食失智症患者進食照護全指南在失智症終末期的重要性
4 對失智症終末期誤嚥的思考——從照護的角度
5 最後——終末期的進食支援
索引

序言
目次
第1篇 安養機構與居家的進食現況
1 在高齡者照護現場看到的事
2 進食吞嚥復健
3 居家或安養機構高齡者的吞嚥特徵
4 從進食的角度看失智症
5 理解失智症

第2篇 不同類型失智症的進食支援
第1章 阿茲海默型失智症․「不吃」的失智症
1 阿茲海默型失智症的核心症狀
2 阿茲海默型失智症的周邊症狀
3 阿茲海默型失智症的進食支援
4 阿茲海默型失智症由口進食功能的變化
第2章 路易氏體型失智症․會「誤嚥」的失智症
1 路易氏體型失智症的核心特徵
2 路易氏體型失智症的伴隨性特徵
3 路易氏體型失智症的進食...