藥品帝國：從阿斯匹靈到COVID-19疫苗的人類醫藥壟斷史

各界好評
引言
Chapter 1 源起：偉大美國專利之興起
Chapter 2 科學共和國中的道德醫藥
Chapter 3 專利禁忌之死：瓶裡的陽光
Chapter 4 瑟曼的軍隊：反壟斷新政
Chapter 5 開拓無盡的邊疆：專利與超級大國科學
Chapter 6 大藥廠的誕生和改革的幽靈
Chapter 7製造一頭怪物
Chapter 8 毒丸：新自由主義與芝加哥轉向
Chapter 9 拜杜法與雷根加速
Chapter 10 有史以來最貴的藥：學名藥、愛滋病與AZT
Chapter 11 世界貿易組織：歷史終結時的藥品壟斷
Chapter 12  COVID-19和一切如常之戰
Chapter 13 藥廠的最好朋友：比爾．蓋茲與COVID-19
Chapter 14 黑盒裡的皇冠寶石：商業機密與謊言
對部分資料來源的說明
致謝
 

引言

　　很久以前，世上有煉金術，融合了冶金學與魔法。煉金術士探索自然以追求不自然的東西，追求永生，追求把鉛煉成銀、把銅煉成金的能力。被稱為魔法石的煉金術聖杯從未有人找到，但那些失敗嘗試所發現的東西則為現代化學和製藥學奠下基礎，由此發展出一個產業，過去一個世紀裡終於實現了將基本元素變成貴重黃金的神祕魔法。

　　想想這情況：2000至2018年間，最大的35家製藥公司公布的累計毛利將近9兆美元，而期間全球黃金儲備總值最高峰為略多於7兆美元。製藥業此一成就背後的魔法，與將普通分子合成為更有價值的分子毫無關係。製藥業的魔法師不是它的科學家或技術人員，而是它的專利律師和說客。這些公司賣的產品是有價值的，但價值沒有多到超過人類已經開採出來的所有黃金。那些藥品涉及的科學技術是一旦公開就可以複製的，而且通常很容易複製。製藥業積累的那種財富，只能靠壟斷的政治魔法來創造。如果國家停止授予、執行和擴大藥品生產與銷售的專屬權利，利用公共投資和人類的疾病提煉私人黃金的能力就會燃燒並化為烏有，一如煉金術傳說中的純骨粉磷。

　　本書要談的不是如何加速消滅藥品專利，也不是要討論可以取代藥品專利以造福人類的許多替代方案。本書要講的是醫藥壟斷如何產生的故事，從起初人們爭論授予救命的發明專利權的道德問題和實際價值，講到華府如何在強迫同意的基礎上將這種權利全球化。它是以下這些當代狀況的漫長前傳：民眾利用網路眾籌平臺籌集醫藥費；對沖基金和馬丁．希克瑞里（Martin Shkreli）對哪些人可以活下去和活多久有決定權；疾病大流行期間，生物科技富豪誕生，疫苗工廠卻閒置；大眾知道這個體制是根本腐敗和不義的，但遊說、宣傳和行銷機器保護它免受公憤火山摧毀。

　　製藥公司動用大量金錢講述和複述他們那邊的說法，業界內部稱之為「藥品故事」（the drug story）。根據製藥業的敘事，專利權和它們產生的巨額利潤，本身足以激勵和造就創新；這個制度運作良好，任何干擾都將使人類付出沉重的代價。本書的故事則是站在異議者、批評者和反對者的角度講述，他們認為製藥業的說法是一種不誠實和危險的虛構。這些人密切關注醫藥壟斷發展的每一步，發出呼應英格蘭國王亨利四世（Henry IV）的民主回聲。亨利四世在1404年頒布命令，將利用煉金術「大量增加金銀」列為重罪。《反煉金法》（The Act Against Multipliers）並不是為了取締異教儀式或對付超自然犯罪，而是為了先發制人，防止私人財富成為足以挑戰王室權威的私人勢力。數個世紀之後，同樣的恐懼在北美殖民地激發共和主義者猛烈反對壟斷。這種對壟斷的敵意在美國建國之後繼續不時浮現，強度不一。自第二次世界大戰以來，製藥業為這個國家的民主本能提供了一個容易擊中目標；這種有時受抑制的深刻本能偏好廣泛的公共利益，而不是狹隘的私人利益。

　　過去70年間，製藥業已經變成一個肥到不可能打不中的目標，乃至於如果不蒙起眼睛就對它揮棒，幾乎會讓人覺得不公平。但是，正是因為它肥到荒誕的程度，它才會如此難以約束。正如亨利四世、湯瑪斯．傑佛遜（Thomas Jefferson）和路易斯．布蘭代斯（Louis Brandeis）認識到，如果容許私人財富不自然地猛增，最終其勢力將掙脫所有的社會約束。有天醒來，你將發現魔法師戴著王冠。

　　小羅斯福總統（Franklin Delano Roosevelt）1936年在民主黨大會上的著名演講，就針對這種危險提出警告。雖然羅斯福在未點名的情況下向「經濟貴族」（economic royalists）宣戰，新政擁護者明白，真正的目標是經濟貴族驚人勢力的無形源頭，也就是薄弱的規章、糟糕的法律和腐敗的法規，它們使壟斷者得以支配經濟，並危及美國的自治實驗。專利是新政（New Deal）後期的一個主要關注點，但當時關注的不是藥品專利，因為時候未到。在1930年代，製藥業痛苦的蛻變過程來到最後陣痛階段。它正在擺脫自身反壟斷傳統的最後殘餘，開始具有羅斯福演講中提到的「渴求權力的新經濟王朝」的心態和特徵。學術研究、藥品製造、街角藥店或醫學組織（organized medicine）等領域的人只要有聽那場演講，一定會聽到激烈的反壟斷說教的回聲；那種說教長期以來填滿了美國醫藥界的廣闊空間。

　　二戰結束時，製藥業基本上已經斷絕這種反壟斷傳統，當時美國政府開始孕育世上有史以來最豐盛的科研成果。公共部門與私人利益集團爭奪這些科研成果控制權的故事，將貫穿本書各章。這些故事的情節受一種內在張力推動，而這種張力源自授予醫學知識（或任何知識）與單簧管或曳引機相同的財產地位。對於「智慧財產權」（intellectual property）這概念的奇異性，我們現在已經麻木，但這個概念即使不算是矛盾的，也是非常反直覺的。如果你擁有一頭乳牛，然後被鄰居偷了，你就失去了你的牛。任何一種文化——東方或西方，古代或現代——都會認為，你可以作某種報復，又或者在法律上得到補償。但是，如果你發現了一種使牛奶變得更健康或更安全的方法，而你的鄰居加以模仿，使他的牛奶也變得更健康或更安全，那麼一般人會認為，你的鄰居並沒有犯下「竊盜」或任何其他應受懲罰的罪。這是因為你的鄰居占有你的構想，並不會使你掌握的構想有所損失。事實上，情況恰恰相反：科學知識，尤其是與食物和藥品有關的科學知識，是一種公共財，其利益——例如在病毒大流行期間以最低成本達致疫苗產出最大化——會因為知識廣為流傳而增加。經濟學家稱這種東西為「非競爭性的」（non-rivalrous）。湯瑪斯．傑佛遜則是這麼說：「你從我這裡得到一個構想，你得到啟發而我沒有損失；你借用我的蠟燭點燃你的蠟燭，你得到光明，而我也不會因此置身黑暗。」

　　人們經常注意到，我們當前的社會和經濟體制予人無可避免和無法改變的壓迫感。歷史眼界縮短可能使這種感覺變得更強烈。如果你認為某些事情一直就是那樣，你會很難想像它是可以改變的。在目前關於擱置世界貿易組織所執行的智慧財產權規則的辯論中，這一點非常明顯。如果你與1980年出生的人交談，很可能會發現他們認為世貿組織一直存在，有如全球貿易的泰姬陵。但是，所有1980年出生的人其實都經歷過這樣的時代：美國的藥品專利不但廣受譴責，還遭到漠視，而透過世貿組織強行實施的智慧財產權制度，被視為輝瑞藥廠若干高層的瘋狂幻想。如果你出生於1975年，你還經歷過製藥大國瑞士仍未發出藥品專利的時代，這種情況在1977年改變了。1978年輪到義大利和瑞典，西班牙則要等到1992年。

　　遠在專利辯論涉及藥品之前，許多國家對於接受英美「擁有構想」（owning ideas）這個概念相當遲疑。在整個19世紀乃至20世紀初，利用專利權獎勵發明的正當性和價值引發爭論，形成一場席捲歐洲的風暴。荷蘭一直自豪地維持它所謂的「發明之自由貿易」（free trade in inventions），直到1912年才改變。在這場漫長的爭論中，針對智慧財產權最激烈的譴責並非出現在左翼刊物上，而是出現在《經濟學人》（The Economist），該雜誌的編輯主張廢除英國的專利制度。《經濟學人》在1850年宣稱，發明者若想「確立其發明之財產權」，首先必須「放棄他們從他人的知識和發明中獲得的所有知識和幫助⋯⋯這是不可能的，而由此可見，他們的心智和發明實際上是整個社會的大心智的一部分，而他們對自己的發明沒有財產權。」

　　隨著自由貿易派和自由主義者在爭論中落敗，專利制度在20世紀初成為工業國家的常態，專利權被用來獎勵每一種發明和發現。但有一個重大例外。

　　一般人如果對醫藥專利的歷史有所認識，那很可能是知道喬納斯．沙克（Jonas Salk）研發的小兒麻痹症疫苗（polio vaccine）不受專利保護。他們之所以知道，是因為沙克在他的疫苗宣告成功那一天（這是1950年代最大的新聞之一），在電視直播中說了這句話：「你能把太陽變成你的專利嗎？」（”Could you patent the sun?”）這短短一句反問具有永恆的意義，在戰後關於藥品專利的新生爭論中直指核心，充分暴露了藥品專利的問題。

　　這句名言的相關故事值得回顧。在與小兒麻痺症疫苗有關的所有科技知識成為公共財之後，美國政府與數家製藥公司簽訂生產協議，硬性規定每劑疫苗的價格不得超過生產成本的三倍。這些公司要求政府補償它們建設生產基礎設施的費用，但政府說不行。政府認為這些公司受委託做事，有利可圖，這就夠了。美國全國的疫苗試驗宣告成功時，艾森豪總統（Dwight Eisenhower）發表演講，宣布「將把關於該疫苗生產和注射技術的所有資料，提供給樂於接收這些知識的所有國家，包括蘇聯。」

　　相對之下，最近的企業疫苗民族主義（corporate vaccine nationalism）則是像《奇愛博士》（Dr. Strangelove）那樣的荒謬劇。美國聯邦政府2020年5月宣布展開「神速行動」（Operation Warp Speed），以加快對抗冠狀病毒大流行的醫療技術開發。神速行動延長了醫藥業正享有的每年420億美元的補貼；容許接受補貼的公司保持專利控制權，而且在產品定價或向世界其他地區移轉技術方面不必承擔任何相應的義務；並將由此產生的疫苗專利技術當成醫學版《間諜對間諜》（Spy vs. Spy）漫畫中的國家安全機密。最有效的第一批2019冠狀病毒疫苗是基於信使核糖核酸（mRNA）技術，而該技術主要是美國國家衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）開發出來的。雖然美國政府擁有（或與夥伴共同擁有）許多專利，但它卻選擇扮演一種如今常見的角色：就mRNA疫苗而言，美國政府是其商業承包商莫德納（Moderna）卑躬屈膝的小夥伴。2020年3月初，一群眾議院民主黨人試圖針對80億美元的第一批冠狀病毒研究補貼制定一些溫和的條件，結果他們像小人國國民那樣，被製藥和生物科技業的遊說機器甩到一邊。製藥業在華府的代表史蒂芬．鄂布爾（Stephen Ubl）警告國會議員，「如果與政府合作會導致製藥業者損失智慧財產權或由政府制定價格，即使程度有限」，業者也將終止合作，一拍兩散。

　　製藥業經常發出這種最後通牒（事實上，它是建立在恐嚇上的一個產業），但在大疫年代，我們比較容易看到這個產業的反動性——政府資助其運作並保護其商業模式，它卻恐嚇政府。在私營部門，發明的所有權歸出資者所有是標準做法；美國政府沒有針對國家衛生研究院出資的研究執行類似的安排，是極有問題的背叛行為，本書將會探討。

　　製藥業數十年來為自己辯護的說法早已站不住腳，它說專利制度造就的發財希望，是促進科學進步和醫學創新唯一可行的誘因。我們只要粗略回顧歷史和各國公共部門（包括美國）經常取得的研究突破，就能輕易看到，這種說法根本是錯誤的。遠在世上有公司因為能夠這麼做而提高藥品價格之前，人類就已經在開發藥品了。自從牛痘把vacca（拉丁文的「牛」）置入疫苗的英文單詞vaccine以來，各國政府已經證明了政府確實有可能在維持自身尊嚴和權威的情況下，與私營部門簽訂契約。同樣錯誤的是製藥業的這個說法：削弱製藥業對公共科學的壟斷控制，將會損害自由市場原則。藥品根本沒有自由市場可言。製藥業的基礎，是國家授予和執行的人為壟斷的雙重保護。這種安排伴隨著持續的公共研究補貼，幾乎涵蓋製藥業的所有產品。川普總統2018年提交預算，提議削減這種補貼，結果主張自由市場的製藥公司痛苦地嚎叫抗議，最後保住了補貼。

　　製藥業的最後避難所是一個旨在嚇唬人的黑暗警告：業者說，製藥業的專利壟斷若有動搖，就沒有什麼能阻止人類長期倒退，結果將是回到四種體液學說（four humors）盛行、利用水蛭或割破靜脈放血、生孩子和普通感染容易死人的年代。如果沒有專利的誘惑促進科學發展，生命將再度變得殘酷而短暫，在痛苦中度過，以搗碎的根莖和草藥為食。製藥業者說這種話實在有夠厚顏，因為正是這些公司在1950年代系統性地長期濫用專利抗生素，為自己製造了印鈔機，但也促成現今的抗生素抗藥性危機。隨著監理機關在美國市場約束這種做法，這些公司把這種把戲轉移到開發中國家，以虛假的使用理由推銷有品牌的抗生素，但對研究所謂的窮人疾病幾乎毫無興趣；所謂窮人疾病包括結核病（tuberculosis）、南美錐蟲病（Chagas）、登革熱（dengue）等數十種疾病，它們影響全球南方（the global south）中低收入國家約10億人。

　　20年前，這個體制對非洲愛滋病危機的反應極其低劣，其正當性因此受到質疑，也有所動搖。如今在21世紀的第一次疾病大流行期間，製造疫苗和相關藥品的權利問題使它再一次面臨考驗。我在2021年夏天撰寫本文時，七大工業國組織（G7）有望在這年年底前達成全面接種疫苗的目標，低收入國家則估計要到2078年才能做到。但是，製藥和生物科技產業組織及其政治盟友認為，干涉《與貿易有關之智慧財產權協定》（TRIPS）這個智慧財產權制度的運作，構成「非常措施」（extraordinary measure）——這是美國貿易代表戴琪（Katherine Tai）的話。但事實上，無視TRIPS一點也不特別，因為TRIPS根本不是什麼非凡的東西。它的背景故事淺薄和卑鄙到幾乎令人難以置信，其創始文件比（1994年3月出生的）小賈斯汀（Justin Bieber）還稚嫩。聯合國《世界人權宣言》（Universal Declarationof Human Rights）堪稱反映二戰之後人類的願望，TRIPS則並不反映冷戰之後的普世共識。TRIPS的誕生是高度集中的企業勢力一種極度不民主的粗暴表現——目睹其誕生的一名美國官員說，它是「不到50個人」創造出來的。印度經濟學家帕特奈克（Prabhat Patnaik）就把TRIPS的面世過程稱為「最瘋狂陰謀論的惡搞版本」（a parody of the wildest conspiracy theory）。

　　導致美國式醫療壟斷全球化的談判，與其說是在會議桌上完成的，不如說是在肢刑架上進行的。因為唯有如此，利用藥品尋租（rent-seeking）這種普世厭惡的奇特概念才能付諸實行。本書的故事講述史上最惡劣的其中一個構想如何違逆傳承了多個世紀的傳統，生根發芽並支配世界。