醫療與社會-拓寬醫業執行的社會視野

　　醫療的社會性：社會環境對健康的影響?社會結構與醫療需求?社會保障與醫療保險?生病的社會意涵 醫療的社會面：醫療的社會學觀?醫療的倫理考量?醫療的法律規範?醫療經濟?醫療管理 醫療的社會化：台灣醫療體系的現況與問題?以社區為主體的醫療體系?社區醫療體系的模式建構?社區醫療體系的工作實務

作者簡介

謝博生

　　台灣大學醫學院醫科畢業，東京醫科大學醫學博士。歷任國立台灣大學教授、醫學系主任、醫學院教務分處主任、附設醫院副院長、醫學院院長。現任國立台灣大學雲林分部籌備召集人、行政院衛生署全民健康保險爭議審議委會主任委員、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會董事長。主要著作有學術論文百餘篇及「醫療概論」、「一般醫學教育」、「醫學人文教育」、「醫療與社會」、「現代醫學在台灣」等專書，另編著「一般醫學」（全五卷）。

第一篇醫療的社會性

第一章社會環境對健康的影響
　　　　　一、健康的概念
　　　　　二、健康的決定因子
　　　　　三、社會環境與健康
　　　　　四、社會關係與健康

第二章社會結構與醫療需求
　　　　　一、社會結構
　　　　　二、醫療需求
　　　　　三、醫療體系
　　　　　四、我國的醫療體系

第三章社會保障與醫療保險
　　　　　一、社會保障制度
　　　　　二、我國的社會保障制度
　　　　　三、我國的醫療保險制度
　　　　　四、二代健保改革規劃

第四章生病的社會意涵
　　　　　一、生病行為
　　　　　二、標籤行為
　　　　　三、生病的社會型式

第二篇醫療的社會面

第五章醫療的社會學觀
　　　　　一、基本觀點
　　　　　二、新觀點
　　　　　三、局限與極限

第六章醫療的倫理考量
　　　　　一、一般性的原則
　　　　　二、專業信念與責任
　　　　　三、病人自主與知情同意
　　　　　四、醫療資源分配的公平性

第七章醫療的法律規範
　　　　　一、醫療相關法律
　　　　　二、醫師的法律義務
　　　　　三、全民健保相關的法律規定
　　　　　四、醫療行為的正當性

第八章醫療經濟
　　　　　一、國民醫療費
　　　　　二、醫療費用支付及調控
　　　　　三、醫療的經濟學觀
　　　　　四、醫療的經濟評價

第九章醫療管理
　　　　　一、醫療體系的品質監測
　　　　　二、醫療品質管理
　　　　　三、管理式醫療
　　　　　四、醫務行政管理

第三篇醫療的社會化

第十章台灣醫療體系的現況與問題
　　　　　一、歷史回顧
　　　　　二、組織與經營
　　　　　三、醫療政策與制度的影響
　　　　　四、民眾健康知能的影響

第十一章以社區為主體的醫療體系
　　　　　一、社區醫療的理念
　　　　　二、社區醫療的特性
　　　　　三、社區醫療品質的確保
　　　　　四、社區醫療資源的運用

第十二章社區醫療體系的模式建構
　　　　　一、鹿谷經驗
　　　　　二、雲林經驗
　　　　　三、本土模式的建構

第十三章社區醫療體系的工作實務
　　　　　一、社區醫療群
　　　　　二、家庭醫師制度
　　　　　三、醫療資訊系統

《醫學人文叢書》總序∕謝博生

　　人文在傳統的意義是重視人的尊嚴，強調人的價值；在現代的意義則是強調人在世界的角色不是主宰者，而是與萬物和諧的共生者。人文學科的範疇涵蓋了與人的價值、人的意義相關的學問，構成了關於人的價值和精神表現的知識。人文教育可以使學生體驗到真理的博大，引導學生去思考人生的目的和價值，塑造人格，陶冶情操。

　　醫學以人的病痛、生命為對象，醫療是濟世救人之術，醫學教育以培養具備悲天憫人胸懷的良醫為目標。醫師治病不是為了自己，也不是為了利慾，而是為了解除人的痛苦，恢復人的健康，增進人的福祉。人文教育是醫學教育的根本，在西歐的大學，從中世紀開始，人文課程就是醫學教育的主要內容，修習醫學的學生必須先完成一般的人文課程。

　　十七至十八世紀，自然科學的理論與發現被應用到醫學，科學與醫學的結合，促進了醫學的進步，醫學成為科學的一門分支，醫學教育的內容隨之發生變化。十九世紀開始，臨床醫學逐漸科學化，科學課程的份量隨著增加，人文教育的理想逐漸褪色。到了二十世紀，科學知識大量累積，科學技術迅速進步，醫學教育偏重於科學知識傳授及技術訓練，人文教育更受到忽視。

　　醫學教育應是科學與人文並重的教育，人文教育未受重視，造成了醫學人文精神的式微，醫業執行的重點由對病人的關懷轉變為對疾病的診療，醫師將病人的身體視為是疾病寄附之處，內科依需要給予藥品，外科依需要加以切除，病人心理的調適及感受，心理、社會因素對健康的影響，都未受到應有的重視。

　　醫學人文精神式微的結果，醫療逐漸遠離人性化，年輕醫師過度依賴高科技檢驗，對於醫療科技衍生出來的倫理問題未能深切體認，對於各種新技術的安全性、有效性及經濟效益也未能深入認識。再者，商業介入醫療，健康及健康服務的觀念被扭曲，醫師的尊嚴及地位被貶低，醫療資源浪費，醫病關係惡化，醫療糾紛增加，醫療費用高漲，整個醫療專業產生危機。

　　在即將步入二十一世紀的今日，科技導向醫學的困境日趨明顯，成為現代醫學發展的瓶頸。為了克服此一困境，醫學逐漸朝向由生物-心理-社會面向來全方位看待健康與疾病，注重病人的心理調適及疾病對病人情緒、社會活動等方面的影響，並強調必須將健康和疾病放在個人與社會的背景下進行綜合性的探討。

　　在生物－心理－社會導向的醫學模式之下，健康維護從醫療主導的單一體系，轉變為醫療、保健、預防、康復的綜合體系；從一位醫師、一張處方和一種手術的純醫療觀點，轉變為病患主動參與、疾病預防和健康促進並重的多元觀點。隨著醫學模式的轉變，現代醫學已經超出純自然科學的範疇，將目光放寬到生物體外的各種影響健康與疾病的因素，如社會文化、自然環境、心理情緒及不良生活習慣等因素。

　　展望未來，生理、心理、社會三位一體的新模式，診療技術的更新，科技成果的應用，將使疾病的防治及健康的促進呈現新的面貌。醫學研究將從微觀探索和宏觀把握上推進發展，在微觀方面，科學研究的新方法和新技術將使醫學往更深的層次擴展，在宏觀方面，醫學與社會科學、自然科學的結合將使醫學在更廣的層次上進步。

　　新時代的醫學模式及發展趨勢，要求醫學教育必須加強人文教育，重振人文精神，重視心理、社會因素對健康的影響，取得科學教育與人文教育的均衡。

　　在科學教育方面，除了生物科學之外，還要注重「人的科學」，如心理學、社會學、人類學。醫療專業的執行基於科學知識及技術，因此必須讓學生深入了解疾病診斷與治療的相關知識，養成優異熟練的臨床技術。知識不斷在更新，技術不斷在進步，因此必須重視培養主動學習及生涯學習能力，能夠隨時充實知識、改善技術。

　　在人文教育方面，必須樹立理想人格的典範，提昇學生的人文素養。讓學生深入體察病人的感受及病人所期待的慰藉，經由與病患的互動中體驗醫學的藝術面及人性面。此外，也必須讓學生經由前輩醫師的熏陶中學習良醫風範，培養道德情操；經由與文史哲及藝術作品的接觸中豐富自己的人生，陶冶健康的心性。

　　台大醫學院始於一八九七年四月，至今年屆滿壹佰年，我們以出版《醫學人文叢書》做為紀念建院百週年的獻禮，希望這套叢書能夠協助學生體會醫學的人文、倫理內涵，激盪學生思索與醫學相關的人文問題，引導學生確立價值取向，追求完美人格。敬祈醫學界先進惠予指教與鞭策，也歡迎讀者多多提供意見，作為改進的指針。

公元1997年4月12日

陳校長序

　　醫療應以「全人」為服務對象，而不應以疾病的治療為目標，因此醫療與人所存在的社會環境必然息息相關，醫療因社會之需要而產生，也必須要符合社會的環境，掌握社會的脈動，才能成為良好的醫療。近來，我國醫療環境有了相當顯著的改變，諸如人口的加速老化、疾病型態的改變、醫病關係的變化，以及醫療科技的進步，均使得固有的醫療理念與醫療體制面臨前所未有的挑戰。人民健康權利的主張以及醫療費用的高漲，一方面促使全民健康保險制度提早實施，另一方面也導引各項管理醫療模式的介入，使得醫療生態發生極大改變，未來我國醫學教育以及醫療體制究應如何因應與發展，亟需吾人審慎思考。

　　謝博生院長擔任台灣大學醫學院教務分處主任及院長多年，這期間推動醫學教育改革不遺餘力，諸如課程之整合、啟發式的小班教學、問題解決及以病人為中心的學習模式，乃至二階段臨床醫學教育等等均獲致相當顯著的成果。但是醫學教育無法獨立於整體的醫療體制，外在的醫療環境若無法契合醫學教育的規劃，讓醫學教育的理念獲得落實與實踐，則醫學教育改革的成效必然事倍而功半。因此在醫學教育改革的工作告一階段後，謝院長乃積極思考、規劃國內醫療體制之改善，並成立「台大醫學院社區醫學研究群」，以結合臨床醫學與公共衛生的方式，融入社區，辦理以社區為基礎的醫學教育與醫療服務，藉由整合性醫療服務來促進社區健康。此一構想的具體實現，可改善目前醫療過度細專科化的弊病，導向一般醫療與整合性醫療，從疾病治療轉向疾病預防與健康促進，減低城鄉醫療資源差距，建立以社區為主體的醫療系統，增進醫療照護的可近性與整合性，從而提高醫療品質，減少醫療費用，使醫療更為人性化。

　　此次九二一集集大地震是台灣百年來最大的一次災害，剝奪了二千多名寶貴的生命，也造成無數無家可歸的災民，對國家經濟、生態環境造成相當大的衝擊。所幸在全國上下同心協力之下，已經迅速復原中，並積極開始重建的工作。而在此次災後醫療衛生乃至心理、社會的重建過程中，更提供了我們對醫療制度、社區規劃，乃至醫學教育一個重新思考的契機。謝院長在此次災後重建擔任「災後重建民間諮詢團」及「全國民間災後重建聯盟」醫療衛生領域之召集人，除了擔任諮詢及協調工作、協助災區重建之外，並積極推動社區醫學教育及醫療體制之改善，期能真正落實其「品質教育、健康社區」的理念。

　　在此關鍵時刻，謝院長就其多年推動醫學教育與醫療制度改革的經驗與理念，推出了「醫療與社會」一書，為我國社區醫學教育與醫療體系的改善勾勒出一理想的架構與美好的願景，若能普遍落實，其影響將是非常深遠的。茲值此書出版之際，特贅數言以為序。

陳維昭
2000年2月

自序

　　本書的初版發行於九二一震災之後，主要目的是就台大醫學院社區醫學研究群參與災後醫療衛生重建、推展社區醫學教育、改善醫療體系的理念和行動提出說明，以利相關工作的推展。初版發行迄今三年，在這段期間，由於台大醫學院社區醫學研究群諸位同仁的努力，以社區為基礎的教育獲得良好的成效，而醫療體系的改善則由理念宣導進入試辦及推廣的階段，顯示當初推動醫學教育改革與醫療體系改善的構想已經落地生根，為了讓這些工作早日開花結果，乃就本書初版內容重新修訂，提供醫界同道參考，希望能夠藉此拓寬醫業執行的社會視野，擴大醫學教育改革的成效。

　　醫學雖然是自然科學的一個領域，但是醫療體制及醫療行為卻與社會文化背景密切關聯，醫學教育必須重視醫療的社會性，讓學生了解醫療如何受到社會、文化、政治、經濟力量的影響，掌握其間的相互關聯，未來才能夠在思考方式及專業執行上，適應迅速變化的醫療環境，本書第一篇就此做重點探討。

　　醫療專業的執行，除了基於生命科學之外，也要基於社會科學知識導引出來的概念和原理，因此，與醫療相關的社會、倫理、法律、經濟、管理領域普遍受到醫學教育學者的重視。過去我國各醫學院的課程一向偏重於生物醫學領域，近年來，社會科學領域的課程雖有增加，但多以理論及概念的闡述為主，如何將其實際應用於醫療專業的執行，並激發學生的社會責任感，仍然有待強化，本書第二篇就此做一概述。

　　醫療的社會化在西歐諸國已有百餘年的歷史，近十年來，世界各先進國家均面臨人口老化、慢性病增多、醫療科技迅速進步、醫療費用不斷高漲、醫療需求持續增加的共同課題，也都在進行醫療體系的改革，各國的改革內容雖然依國情而有差異，但是共同的趨勢是重視社區醫療、減少專科醫師並增加一般科醫師的數量、提昇醫療品質、減少資源浪費、改進群體健康。台灣的醫療體系在特殊的歷史文化背景之下發展，本來就具有結構上的缺陷，近年來，在健保醫療支付制度的影響之下，大型醫院不斷設立，基層醫療相對萎縮，專科醫療盛行而一般醫療不受重視，此種現象不但與高齡社會醫療照護朝向社區化及一般化的世界潮流背道而馳，也對整個醫療環境造成了種種不良的影響，亟待改善。要改善我國的醫療體系，必須針對台灣獨特的歷史文化背景，規劃務實可行的方案，按部就班地實施，本書第三篇就此加以探討，並說明相關的工作實務。

　　本書能夠完成，必須感謝台灣大學陳維昭校長在過去幾年對筆者的支持與鼓勵，台大醫學院醫學系侯勝茂主任、家庭醫學科陳慶餘主任、精神科李明濱主任及社區醫學研究群諸位同仁費心協助執行社區醫學教育及社區醫療體系相關計畫，謹借本文表達衷心的謝忱。由於個人能力所限，本書內容不週延之處在所難免，敬祈醫界先進不吝指正。

謝博生
2003年1月