你應該知道的老年醫學

名人推薦：主編推薦─

一般人總把老化與疾病劃上等號，其實不然。許多慢性病的產生，來自於長期的不良習性，所謂「冰凍三尺，非一日之寒」。研究報告顯示，適度的運動，規律的作息，均衡的飲食，不過胖與不抽煙，都可減少疾病的產生。改變生活作息，永遠不嫌晚，就連八、九十歲，住在養護之家的虛弱長者，都可以經由適度、持續的運動而改善健康。易經有言：「天行健，君子以自強不息」，要達到成功的年長除了有一顆進取的心，最重要的還是要持之以恆。希望這本書能為各位銀髮族的朋友帶來一些啟發。

成功防老

老化，是一段不可逆的過程。同樣是八十歲的銀髮族，有些人百病纏身，有些人

卻是健步如飛。麥克阿瑟基金會（MacArthur Foundation）在西元一九八○至一

九九○年代，進行了一連串的研究，想要找出為何同樣年長過程，人們卻有各種

不同的軌跡；並想找出所謂成功防老（Successful Aging）之決定因子，以及如

何達到成功老化的方法。

歷經十多年的研究，基金會的兩大學者，於1997年發行了《成功防老》（Succes

sful Aging）一書，也提出了成功防老之三大原則。另在2002年，Crowther等人

亦加入了第四原則，使其更加完善。它們分別是：

遠離疾病與疾病造成的身心障礙

（low risk of disease and disease-related disability）

一般人總把老化與疾病劃上等號，其實不然。許多慢性病的產生，來自於長期的

不良習性，所謂「冰凍三尺，非一日之寒」。

大家都知道長期抽煙會導致心血管疾病，慢性肺病，甚至於肺癌。然而抽煙對身

體的影響，總要數十年的時間才會顯現。如果能避免危險因子，大部分的慢性病

是可以預防的，而銀髮族也可以活得很健康。

研究顯示，適度的運動，規律的作息，均衡的飲食，不過胖與不抽煙，都可減少

疾病的產生。改變生活作息，永遠不嫌晚，就連八、九十歲，住在養護之家的虛

弱長者，都可以經由適度、持續的運動而改善健康。

高度的身心功能

（high mental and physical function）

對銀髮族而言，高度的身心功能是維持良好生活品質之不二法門。一個終日坐在

輪椅上，憂鬱又輕微痴呆的老人，是很難享受生活的。

一般人以為，銀髮長者很難再學習新事物，其實不然。維持高度的身心功能是需

要不斷的學習與練習的。重點在於規律的運動以及多多參與能刺激心智功能的活

動（如閱讀，下棋，或打麻將）。

積極的投入生活（active engagement with life）

退休，是人生的一個重要關卡。許多銀髮族在退休後失去了生活的重心，不知如

何安排自己的生活。研究顯示，退休後的兩年內，是銀髮族凋零的高峰。約翰霍

普金斯高齡醫學主任Dr. Lynda Fried 召募了一群銀髮族，經過一番訓練後，隨

機分配其中的一半（實驗組）到巴爾的摩（Baltimore）各小學去為小學生做課後

輔導，另一半為對照組，讓他們等候通知，預計一年後兩組交換。一年後發現，

不但小學生的課業進步了，實驗組的銀髮族也比對照組的人健康，活躍。實驗組

的銀髮族形成了一個社交圈，互相照應。

研究結果顯示，銀髮族積極的投入生活，不但讓自己過得更健康，更有意義，也

對社會有正面的貢獻。

正向的靈性（positive spirituality）

簡而言之，就是保持樂觀進取的人生觀，正確的信仰與適度的宗教活動。描繪一

個良好的自我形象，常常講好話，發掘日常生活中的小小驚喜，對過往之事不後

悔，滿足於現況，也對未來充滿希望，才能每天帶著一顆愉快的心情，享受人生

。

易經乾卦有言：「天行健，君子以自強不息」，要達到成功的年長之四大目標，

除了有一顆進取的心，最重要的還是要持之以恆。希望這篇小文章能為各位銀髮

族的朋友帶來一些啟發。

人為何會老化

造物者是神奇的。在祂的設計下，所有物種的生理功能於適育年齡達到高峰。之

後，有些生物快速老化死亡（例如蟬），而人類的生理功能則慢慢退化。長久以

來，人類總是夢想著長生不老，科學家們也致力尋找老化的原因，期盼有一天能

製造出青春之泉。總體而言，老化的理論分為兩派：

第一派主張，人的老化決定於基因時鐘，是先天的，一旦我們找到了長壽基因而

加以改造，長生不老將不再是個夢想。

美國路易斯安那州立大學（Louisiana State University）的M. Jazwinski 博士

也真的發現了酵母菌的長壽保證基因（Longevity Assurance Gene-1，LAG-1）。

一般的酵母菌可以繁殖約二十一代，當他用藥物活化了LAG-1，酵母菌可以繁殖到

二十八代；如果LAG-1發生變異而失去功能，酵母菌只可繁殖十二代。但是科學家

尚未找到人類的長壽基因。

我們都知道，人體細胞不能無限分裂，但是精子，卵子，以及癌細胞則不在此限

。研究也發現，體細胞每次分裂，其染色體尾部的端粒（Telomere）就會耗損一

些，當端粒不夠長時，體細胞就停止分裂。

猶他州西南大學醫學中心（Utah Southwestern Medical Center）的 W. Wright

和 J. Shay 教授發現，不斷分裂的細胞中，存在一種端粒　（Telomerase）可

以修補失去的端粒，如能將此酵素加入體細胞中，體細胞將可回春，恢復分裂能

力。但人體是個非常複雜的組合，沒人確切知道當端粒　被引進人體時，我們會

變得年輕或是長滿了癌細胞。

另一派認為，人之所以老化，源自後天器官長期的磨損與毒素的累積。這一派理

論的主流－－粒腺體退化假說（The Mitochondrial Decline Theory of Aging）

，自由基假說（The Free Radical Theory of Aging），和細胞膜假說（The Me

mbrane Theory of Aging）都提出非常相似的觀念：

粒腺體是細胞內產生能量的裝置，自由基是食物消化分解變成能量的副產物。這

些自由基會去攻擊細胞膜，損害其功能，並產生一種毒素脂褐質（Lipofuscin）

，這種脂褐質的累積，與老人痴呆　阿茲海默症（Alzheimer€?s Disease）是息

息相關。

自由基也攻擊粒腺體，減低它的生產效能，從而衍生更多的自由基，如此惡性循

環下，粒腺體功能日漸衰退，自由基卻日趨活躍。這些自由基還攻擊細胞基因的

構成物－－去氧核醣核酸（DNA），使其傳遞錯誤的遺傳訊息，造出不正常的產物

，而使細胞喪失應有的功能，導致衰老死亡。

細胞死亡，會造成組織，器官失調，人體也一步步走向衰亡。一般說來，人體內

有一群抗氧化的酵素，不斷吸收代謝產生的自由基，減少人體的傷害。然而這些

酵素並不能完全吸收所有的自由基，隨著年齡增長，自由基在體內日漸累積，對

人體的傷害也與日俱增。但令人失望的是，長期服用抗氧化劑，如維他命C，與維

他命E，並不能明顯的減緩老化。但研究顯示，抽煙與過量的飲酒，都會增加自由

基的產量。

個人以為：老化是個多元的過程，兩派理論均有其可取之處，也都有其局限性。

因為沒有一個理論可以完全解釋觀察到的老化現象。各位讀者可能發現，這些理

論沒有把疾病涵蓋其中。依據統計顯示，銀髮族比較容易得到疾病，然而疾病絕

對不是老化的一部分。所以在科學家發現「青春之泉」前，後天的努力，諸如不

抽煙，適度的運動，規律的作息，與均衡的營養，則是我們對抗老化，維持健康

的最佳武器。

卡路里限制

中國人常說：「能吃就是福」，但科學家發現，吃得少反而可能延年益壽，但是

必須攝取均衡的營養。否則非洲飢荒的難民，就變成世界上最健康長壽的人了。

打從一九三○年代起，科學家就知道，只餵食百分之六、七十熱量的老鼠，可以

比正常老鼠多活三、四十個月。之後的研究証明，卡路里限制不但可以延長酵母

菌、原蟲、果蠅、魚，以及其他實驗室動物的生命，也增加其對疾病的抵抗力。

從一九八七年起，美國國家衛生研究院（National Institute of Health）開始

對靈長類動物進行實驗，初步結果顯示，相對於自由飲食的猴子，施行卡路里限

制的猴子平均代謝率降低，成熟度減緩，而且死亡率也下降。但因猴子的壽命長

，目前為止，仍沒有足夠的時間來証明卡路里限制可以增加猴子的壽命。

為何卡路里限制能延長動物的壽命呢？前文「人為何會老化」中提及，食物代謝

過程中的副產物─自由基，長期對細胞、組織的傷害，可能就是老化的原因之一

。卡路里限制的動物代謝率降低，自由基產量減少，所以能延長壽命。

問題是就算卡路里限制對其他動物有效，也沒有人保証用在人類一樣適合。日本

沖繩島百歲人瑞特別多，研究顯示，沖繩島上的小朋友，只食取日本本島兒童百

分之六十二的熱量；同樣的，沖繩島上的成人，只食取日本本島成人百分之八十

的熱量。而其腦中風、癌症與心臟病的死亡率，分別只有本島的百分之五十九、

六十九、與五十九。當沖繩島上的居民遷移到本島後，他們的死亡率顯著提升。

人類大部分卡路里限制的實驗多是召集肥胖（Obese）的患者。如此一來，患者可

以達到減重的目的，而研究員也可從中尋找卡路里限制對人類之影響。只是這樣

的實驗結果不一定適用於不肥胖的人。科學家發現，卡路里限制可以減少脂肪堆

積，降低血壓、壞的膽固醇（LDL）、三酸甘油脂；增加好的膽固醇（HDL）、胰

島素敏感性（改善糖尿病）、心臟內膜機能，從而減低心血管疾病。卡路里限制

會減低甲狀腺與性腺的功能，卻同時增加腎上腺功能。只是這些內分泌變化對人

類壽命的影響尚未確立。

美國國家老人學研究院（National Institute on Aging）於二○○二年資助了一

個稱為 CAERIE（Comprehensive Assessment of Long Term Effects of Reduci

ng Intake of Energy）的實驗，目的在於找出長期卡路里限制對不肥胖人的影響

。在往後數年內，應有許多相關研究發表。

總之，卡路里限制在理論上可行，也對肥胖的人有所助益，但目前沒有足夠的証

據推廣至所有人，我們也不推薦給一般大眾。筆者不禁想到，玄幻小說中的修真

人，不但可以辟穀且能與天地同壽。或許所謂的修行與卡路里限制有著這麼一些

異曲同工之妙也不一定。

但說實話，就算卡路里限制有效，每天捱餓的感覺大多數的人應該是無法忍受的

。所以科學家致力的尋找有沒有什麼食物或藥物可以達到相同的效果但不必節食

。目前找到紅酒中的一種叫做resveratrol的物質，加在酵母菌的食物中，能夠活

化一個稱為 Sir2 的基因，而延長壽命。這個物質加在其他低等動物的食物中，

似乎也有效。但目前沒有人體實驗，也不知道會不會有副作用。科學家計算過，

一天要喝數十到數百瓶的紅酒，人體才有可能獲得足夠的resveratrol。這當然是

不可行的。或許多年以後，真的會有所謂的「返老還童」藥也不一定。筆者與各

位分享新知，但絕對沒有鼓勵大家多喝紅酒或服用resveratrol的意思。

老化的生理現象

我們觀察到的老化現象，其實是多方角力後的產物。除了先天的基因控制之外，

後天的環境因子，生活型態與疾病都扮演著重要的角色。我們把這樣的現象稱為

「常態性老化」（Usual Aging）

老化的過程有三大特色，　極大的變異性（Variability）：不僅每個人的老化速

度不同，同一個人身上的每個器官的老化速度也不同。　生理的儲備量（Physio

logic Capacity）減少：大家都知道，人只要一顆腎臟就足夠維持生命，為何造

物者要賜給人類兩個腎臟呢？這顆多出來的腎臟就是所謂的儲備量。其實各個器

官或多或少都有儲備量，在老化的過程中，儲備量逐漸喪失，一旦遇到外來的壓

力，銀髮族便很難維持身體的恆定狀態（Homeostasis）。　所以，年紀愈大，也

就愈容易生病：當然，疾病的產生不完全取決於儲備量的喪失，許多致病因子也

需要時間的累積才會產生作用。舉例而言，C型肝炎病毒約需20至30年才會導致肝

癌。但無論如何，活得越久，越容易產生疾病的原則是不變的。

接下來，我們來看看老化對身體各個系統的影響。

中樞神經及心智功能

頭腦的重量隨著年齡增長而減輕。這暗示著神經元的減少和神經內分泌的變化。

我們可觀察到的臨床現象則是：　銀髮族對外來刺激的反應變慢，而且分辨外來

刺激的能力減低，所以比較容易受傷。舉例而言，當老人家用手碰觸熱水時，一

方面他們要較長的時間才能感受到熱量，另一方面從感受到熱量到反射性地把手

收回來的時間也比較長，所以就燙傷了。　銀髮族的平衡能力降低，也較容易跌

倒。

老化對視力的影響除了老花眼之外，銀髮族眼晴的對比能力也減低了。所以醫院

或長青住宅中強烈的顏色對比是有益處的。耳蝸被毛細胞（Hair Cell）和聽神經

細胞的逐漸喪失，則是銀髮族容易耳背的原因。味蕾減少加上嗅覺變差，銀髮族

常會感到食之無味，所以常聽說年紀越大，吃的口味越重。

一般說來，認知功能不因年齡而變，但獲得、儲存、及提取新記憶的能力可能降

低。注意力、言語的流暢度、複雜的視覺空間技巧、邏輯分析能力、及叫出一個

物品名字的能力也可能退化。結果就是銀髮族學習新事物，新語言的能力不如以

往，也需要較長的時間去完成一件事。

性格通常在成年後定型。偏差的行為通常是來自精神或神經疾病而不是老化的一

部分。銀髮族比較常想到死亡，但也常能坦然地面對死亡。處理事情的態度多半

比較謹慎，手段也較為圓融，這當然就是多年經驗累積出的智慧囉。

內分泌，神經內分泌，與免疫系統

近來的研究發現，內分泌，神經內分泌，與免疫系統息息相關，其交互作用十分

複雜。所以說神經內分泌的老化，除了會造成中樞神經與心智功能的變化外，對

內分泌，免疫系統的老化也有影響。

人體對胰島素的抗性隨著年齡增加，而產生糖尿病的機會也提高。銀髮族甲狀腺

功能低下的比例較高，但這個現象來自老化或是疾病則沒有定論。生長素除了分

泌量降低之外，更重要的是其分泌的規律性產生了變化，從而加速了肌肉，骨骼

系統的老化。不管男女，其性激素的分泌也都隨著年紀增加而減少，只是女性在

停經期前後的變化十分明顯。

胸腺對免疫細胞的分化與成熟有決定性的影響，它從青少年期就開始退化，或許

這是銀髮族免疫力下降因素之一。掌管免疫的重要角色　T淋巴球與B淋巴球的功

能漸漸變差，所以銀髮族常會得到各種感染。但另一方面，免疫系統也會有功能

過盛的情形。譬如說，銀髮族比成年人體內產生自體免疫抗體的機率高，但這些

抗體會不會造成自體免疫疾病則還沒有定論。

心血管系統

心臟的靜態活動功能，並不隨著年齡變化。但在劇烈運動時，20歲的人心跳最多

可以跳到一分鐘200下，80歲的人卻只能跳到一分鐘140下左右。劇烈運動後，銀

髮族恢復到正常心跳的時間也變長了。心血管和心瓣膜隨著年齡增長而變厚也變

硬，所以銀髮族比較容易有高血壓和心雜音。另外心血管的壓力感受器也變得比

較不敏銳，當銀髮族從床上忽然坐起來的時候，心臟來不及把血液送到大腦，會

產生姿勢性低血壓（Orthostatic Hypotension）所以容易頭昏甚至暈倒。

呼吸系統

同樣的道理，肺臟漸漸地失去了彈性，掌管呼吸的肌肉也日漸衰弱。雖然肺臟的

大小不變，可是有效呼吸的肺活量減少。呼吸道細胞的纖毛不但數目減少，也漸

漸喪失了清除廢物的功能。因為銀髮族的呼吸道無法有效地清除感染源，所以老

人家很容易得到氣管炎或肺炎。發炎的呼吸道更進一步地減少了肺活量，有時候

則導致呼吸衰竭。

消化系統

腸胃道的變化並不是那麼明顯。胃酸分泌會降低而腸胃蠕動也減慢，所以銀髮族

容易消化不良加上便秘。大量的蔬果及水分可以預防上述症狀產生。肝臟的代謝

功能變差，所以許多藥物的劑量需要調整。酒精的代謝也會變慢，所以常常會覺

得酒量變差了。但不管年紀大小，喝酒都要適量才不會增加肝臟的負擔。

泌尿系統

腎臟的過濾能力每年減少1%，其對毒素的排除能力也跟著降低，在這裡再次強調

銀髮族的用藥劑量一定要隨之調整，否則很容易造成藥物中毒。腎臟對體內激素

的反應以及對鹽分、水分的調節能力也下降，所以一旦曬曬太陽或拉拉肚子，銀

髮族很容易產生脫水現象。膀胱的儲存量減少，又加上排尿後膀胱的殘餘尿量變

多，銀髮族常會覺得頻尿，排不乾淨，也容易尿失禁。殘餘的尿液是很好的細菌

培養皿，所以銀髮族也就常常得到泌尿道感染。

骨骼，肌肉與皮膚

骨質逐年喪失似乎是不可避免的。尤其是停經後的女性骨質喪失的速度更是直線

上升。骨質疏鬆的銀髮族一旦跌倒很容易造成骨折。肌肉質量的減少與脂肪的累

積也是常見的老化現象。值得振奮的是，最近的研究發現，皮膚的皺紋，黑斑多

是長期陽光照射的結果而不一定是老化的一部分，所以防曬是防止皮膚老化最好

的方法。

上述的老化生理現象，是對整個銀髮族群觀察所得的平均值，絕不是放諸四海皆

準的。在科學家尚未找到抗老元素之前，個人相信，力行養生之道才是延緩老化

的最佳良方。養生，並不需要太大的學問，也不需要大量的藥物。就如同這首不

老歌所說的：「起得早，睡得好，七分飽，常跑跑，多笑笑，莫煩惱，天天忙，

永不老。」共勉之。

何謂高齡醫學

小兒科醫師常說，小孩子不是縮小版的大人。同樣的，銀髮族也不僅僅是年紀大

了點的成年人。

除了生理現象的差異之外，銀髮族在心理及社會層面上的需求也與成年人不盡相

同。舉例而言，如何與身上五、六種慢性疾病和平共存，如何安排退休後的生活

，如何適應老朋友們逐漸凋零，以及如何面對生活在一起五十年的老伴忽然逝去

，這些都是銀髮族常見的課題。

臨床上，銀髮族疾病的表現常較不典型，也常不明顯。像是老年人泌尿道感染不

太會發燒，也不一定頻尿或有灼燒感，反而以意識混亂來就診。治療時，也容易

滋生併發症。急性病後，病人常會有功能喪失的情況，除了藥物治療外，復健與

運動也相當重要。

雖說一般內科及其次專科的醫師所治療的病人大多是銀髮族，隨著銀髮族人口的

直線上升，再加上其對醫療與社會資源的特殊需求，高齡（老年）醫學（Geriat

ric Medicine）也就應運而生。

高齡醫學最白話的定義就是「醫學中專門照顧老年人的分支」。問題是如何定義

老人。六十五歲以上就是老人的定義其實是十分武斷的。但是這個定義已經延用

了數十年，那就很難改變了。

另外一個常見的名詞，老人學（Gerontology），定義為一門專門研究老化現象及

老年人問題的科學，則比高齡醫學涵蓋的範圍更廣。目前的趨勢，是整合兩門學

問，所以像台大醫院老年醫學部的英文名稱就是（Department of Geriatrics a

nd Gerontology）。

筆者一直認為，高齡醫學與其他專科最大的分別，不在於治療的方法 而在於治療

的哲學。這幾年來，國內一直在強調「全人醫療」（Holistic Medicine），也就

是說，我們希望醫師看的不只是疾病，而是整個病人。個人以為，高齡醫學可以

是最落實這個想法的學門。經驗告訴我們，只治療疾病，不足以解決銀髮族的健

康問題，唯有同時照顧生理、心理、及社會層面上的需求，才有長期與完整的功

效。

當然，光是醫師、護士，是不足以完成如此艱鉅的工作的，所以老年醫學的第二

原則是強調整合型的專業團隊合作（Interdisciplinary Team Work）。

這個團隊中，病人及其家屬是最重要的成員，醫師、護士、藥師、復健師、營養

師、心理治療師，及社工人員都是不可或缺的諮詢者。透過團隊會議，我們針對

銀髮族個案設計長期的醫療照護計畫並幫助其執行。

另外、我們也強調以老人專科醫師做為全程照護（Continuum of Care）的協調者

。也就是說，我們希望能全程參與從預防醫學，門診追蹤，急性醫治，亞急性復

健，長期照護，緩和醫療，到病人臨死前的安寧照護的整個過程。

最後，我們強調生命延長與生活品質的平衡（Balance of Longevity and Quali

ty of Life），最終目的是讓銀髮族活得健康，擁有高度的生活功能及生活品質

，並很有尊嚴地面對死亡。

在此和大家分享一個我在美國受訓時曾經照顧過的病人。

八十五歲的強森先生是我門診的病人。他患有心臟病，高血壓，糖尿病，而且一

年前中風後右半身輕癱，須要用助行器才能行動。他一個人住在馬里蘭州，他唯

一的女兒住在加州。

幾個月前他得了急性肺炎住進了我們醫院的加護病房並且需要短暫的呼吸器支持

。拔管後三天，他轉入了一般內科病房。住院中，我們的藥師發現他常期服用的

一種藥物和治療肺炎的抗生素有交互作用，所以我們迅速地調整了藥物。他的女

兒從加州飛來看他。他對女兒說：「插管和使用呼吸器的過程實在是太辛苦了，

而且我也這麼老了，下次病危的時候，不要再急救我了，讓我平靜的，沒有痛苦

地離去吧。」

老先生恢復得相當迅速，神智清楚，沒有憂鬱的跡象，復健師評估後建議短期做

院內及亞急性復建。吞嚥治療師發現他中風後喉部閉鎖不全，所以食物有時候會

掉到氣管中，他這次的感染很可能是吸入性肺炎。所以吞嚥治療師建議使用特殊

質地的食物，而營養師則為他調配特製的三餐。綜合評估後，我們覺得他可能很

難自己獨居照顧自己，所以我們召開了家庭會議。

首先，我們向病人及家屬解釋喉部閉鎖不全導致吸入性肺炎的可能性。也讓他們

了解，雖然我們會用食物質地的改變來預防下一次肺炎，但是他得到吸入性肺炎

的可能性還是高於常人。

我們尊重他選擇不再急救的決定。我們也提出他可能無法照顧自己的疑慮，以及

亞急性復健的建議。

家庭會議的決議是，老人家簽署了「不做心肺復甦術」（Do Not Resuscitate）

同意書，我們也為他掛上了「不做心肺復甦術」手環。他也簽下指定女兒為「健

康代理人」（Health Care Proxy）的同意書，一旦他無法自己做決定時，我們將

以女兒的意見為準則。他同意病情穩定後轉到亞急性復健病房，但他相信他一定

可以恢復到獨立自主的能力。

四天後我們將他轉到亞急性復健病房，一個月後，他終於決定他不再有能力照顧

自己，而轉到了長期照護中心。他所居住的長期照護中心剛好與我們醫院有合作

關係，所以他的長照醫生會和我談談他的近況，而我也會三不五時去看看他。長

照中心的社工也幫他與家人一起處理資產，用賣掉房子的錢來付長期照護的費用

。

這個例子，讀者不難發現，要好好照顧一位生病的長者，真的是需要各種專業人

士通力合作。而老年醫學的發展，也是基於現實需要。只是國內外環境不同，台

灣的醫療資源畢竟不如美國充足，剛萌芽的高齡醫學專科會有怎樣的發展，除了

我們這一群推動者之外，國家政策與全民共識都是十分重要的。

挑戰與回應

高齡醫學的中心思想是全方位地照顧銀髮族生理，心理及社會上的需求。但令人

汗顏地，學醫出身的我們，多半還是把精力花在治療生理上的病痛，常常忽略了

心理及社會層面對身體的影響。所以，我想藉著這個機會和大家探討銀髮族心理

及社會層面的挑戰以及身心如何有效地回應。

其實，人的一生就是一個不斷挑戰與回應的過程。剛出生的嬰兒，不管是餓了，

冷了，或是身體不舒服，他們唯一的回應就是哭。當他們的需求得到滿足後，也

就破涕為笑了。隨著年齡增長與不斷地學習，每個人慢慢地產生了獨特的反應策

略。所以說，一樣米養百樣人，面對同一種狀況，每個人的反應卻不盡相同。像

是失戀後，有人藉酒消愁，有人馬上另結新歡，有人卻選擇跳樓自殺。

藉用心理學的名詞，我們定義壓力源（Stressor）為任何對健康有影響的內在或

外在因素。壓力源可以分為急性（例如親人驟逝）或是慢性（例如中風後半身不

遂）。

銀髮族常面臨的壓力源（Stressor）

照護生病的家人

筆者不只一次在急診室看到，八十幾歲的老太太得到了肺炎，她卻一再懇求急診

的醫師不要讓她住院，因為家裏還有一個罹患痴呆症而不能照顧自己的老公，小

孩們又不住在一起，一旦她住院了，老先生怎麼辦呢？最後的決定是，再派一輛

救護車把老先生接過來一起住院。

不管是歐美或台灣，這些家屬都是長期照護的骨幹。隨處可見一位不怎麼健康的

老人家卻要照顧更不健康的另一半。照護者這個角色，是十分強大的壓力源。研

究發現，照護者不但比較容易得到身體及心理上的疾病，比較容易使用鎮靜劑及

其他心智藥物，也比較容易遭遇家庭糾紛，社會孤立，以及經濟上的困境。

生死離別與功能喪失

失去父母，失去另一半，失去兄弟姊妹，失去相識數十年的好友，是銀髮族很難

避免的情況。同樣地，視力退化，聽力減退，行動及自我照護功能喪失也十分常

見。哀悼（Grief）是正常的反應。至少需要六個月到一年的哀悼的過程，才能內

化生死離別與功能喪失的悲傷，達到新的平衡。但過分憂鬱與自我封閉是不正常

的，身為高齡科的醫師，主動地訪視及監測哀悼的過程，並給予適當地治療，是

我們重要的課題之一。

社會角色改變

退休，是一項重大的決定。除了收入減少之外，如何運用每天多出來的八到十個

小時，找到一個新的生活目標，是一項非常艱鉅的工作。不少研究顯示，如果沒

有適當的計畫，退休對健康常有負面的影響。成為一個祖父母，雖然甜蜜，也帶

來不小的壓力。筆者不只一次聽到嚴厲的父母在一夜之間變成了超級慈愛的祖父

母的例子。疼愛孫子女，又不妨礙兒女對下一代的管教，其中的平衡點是很難拿

捏的。

面對挑戰時，我們會下意識地尋找身旁有什麼資源可以幫助我們做出適當地回應

。我們把這些內在或外在的資源稱為中介者（Mediator）。

內在中介者（Internal Mediator）

自我勝任感（Self-Efficacy Belief）

也就是一個人覺得可以克服挑戰的信心，是一項非常重要的內在資源。研究顯示

，有高度自我勝任感的銀髮族，可以緩解壓力源帶來的傷害；就算身體不健康，

也能保持著高度的功能；比較容易作出正確的選擇，也比較能過著獨立自主的生

活。

自我勝任感可以經過學習而增強。舉例來說，一個跌倒摔斷腿的病人，六個月後

，雖然骨折早已癒合，他還是不敢站起來走路，心情非常地沮喪。所以，醫師建

議他加入「克服跌倒恐懼訓練班」。他來到了班上，發現原來還有這麼多人和他

一樣，當場心情好了一點。課堂上，老師把從坐著到站起來走路的過程分成了十

個步驟，每一個步驟看起來都不難。每當有學員完成了一個步驟，全體學員即給

與熱烈地掌聲。看著看著，他慢慢覺得自己應該也做得到。輪到他的時後，在全

體學員的鼓勵下，他終於站了起來，走到了教室門口，又回到了位子上。這個成

功的經驗，讓他覺得，下次面對挑戰，只要找到適當的方法，他一定可以成功地

克服。所以經由訓練的過程，他不但加強了自我勝任感，也度過了一個難關。

適應策略（Coping Strategy）

另一項重要的內在資源，則來自多年經驗而產生的適應策略（Coping Strategy）

。我們常發現老人家有著比較固定的生活模式，也比較不願意去嘗試新的事物，

其實這就是一種因應策略。怎麼說呢？從數十年的生活歷練中，每個人一定會找

到一些自己拿手的事物，透過不斷地練習，熟極而流，幾乎不會有出錯的可能。

相對來說，要一位銀髮長者去適應新的事物，就是一項浩大的工程了。而這些固

定而熟悉的生活型態，常常可以彌補因生病或老化帶來的生活功能退化。

我們再舉一個例子說明。話說我家對面的奶奶接到了女兒的電話說，晚上要帶孫

子回家吃飯。老奶奶當然很高興囉，她準備好好的煮一頓大餐給他們吃。可是呢

，她最近膝關節炎發作，站一小時就受不了。她也不希望兒女為了她的關節炎擔

心。所以老奶奶從她數十道拿手好菜中挑出了最不花功夫的四道菜，熟練的她，

不到一小時就完成了色香味俱全的魚，蝦，肉和青菜。晚餐當然是賓主盡歡，卻

沒人知道老奶奶膝關節炎發作的小秘密。

外在中介者（External Mediator）

社會網路（Social Network）

外在的中介者中，最具備代表性的即是社會網路（Social Network）。簡單講，

這就是由親人及朋友築構起來的大網。也就是我們一旦遭遇困難能提出援手的對

象。雖然說，這個網路的品質比數量重要，但維持一定的數量也是必要的。舉例

而言，有一個貼心的女兒照顧半身不遂的父親固然重要，但常言道，久病無孝子

，如果有幾個兒女輪流分攤照護的工作，大家的負擔也會輕一些。可是話又說回

來，如果兒女之間互相推託責任，那倒不如只有一個願意全心照顧父親的子女來

得好。

研究顯示，擁有強健的社會網路的銀髮族，比較不會被外來的壓力源打倒，有著

較強的自我勝任感，比較容易維持身體與心理的健康及健全的功能，也有著較低

的死亡率。

面對壓力源，經過一番深思熟慮，並衡量自身所擁有的內在與外在資源（中介者

）之後，人們用來減輕壓力源帶來的傷害之回應策略則稱為調節者（Moderator）

。

這些調節者可以是行為上的（例如一個老煙槍因為抽煙的父親得到了肺癌，為了

減少自己罹患肺癌的機會，他終於戒了三十年的煙癮），或是情緒上的（例如一

位老太太在老伴驟逝之後，悲傷之餘，她仍不斷地告訴自己要堅強地活下去）。

銀髮族有效的調節者（Moderator）

持續地社會參與（Social Involvement）

簡單講，就是退而不休。不管是做做義工，照顧孫子女，打打工，四處旅遊，或

者拜訪也退休的老友。總之，不要讓自己因為退休後就與社會脫節。研究顯示，

退休後一至二年，是銀髮族凋零最快的時段，而積極參與社會活動的銀髮族，卻

能跳脫退休帶來的負面影響。

宗教信仰參與（Religious Involvement）

西方研究發現，銀髮族比成年人參與較多的宗教活動。而常參與宗教活動的銀髮

族也比同年齡的人健康許多。當然，他們的研究大多是天主教或者是基督教，這

些結果不一定適用於佛教，道教為主的台灣社會。但如果把宗教參與視為一種社

會參與，也就不難理解為何宗教參與會帶來正向的健康效果。筆者相信，任何活

動都需適時適量，宗教信仰固然是好的，但是過度迷信並不可取。當一個人忽然

得到重病的時候，求神問卜是很常見的行為，可是如果只相信神蹟而不去尋求適

當的醫療，有時候是會延誤病情的。

從事健康行為（Healthy Behavior）

這一部分就十分老生常談了。大家都知道應該多運動，不抽煙，少喝酒，適量而

均衡的飲食，規律地作息等等。可是真正能持之以恆的人卻是少之又少。之前與

大家分享的「不老歌」，談的就是健康行為。筆者一直很佩服我的父親，他每天

五、六點就起床，到國父紀念館走走路，上班前必先誦讀一回金剛經，晚上十點

就寢前，還要打坐半小時，無怪乎他總是比同年齡的人看起來年輕，除了輕微高

血壓之外，他仍是相當健康的。

最後，筆者希望，當各位銀髮長者遇到各種對健康的挑戰時，多想想身旁有多少

內在或外在的資源，保持著正向的態度，選擇出最適當的回應策略，必能將傷害

減到最少的程度。

周全性老年評估

前言

高齡醫學的中心思想是全人醫療，照顧銀髮族生理，心理，與社會各個層面的需

求。為了實踐這個理念，我們組成了跨領域的臨床工作小組，提供年邁、已有生

活功能喪失、老年症候群（包括跌倒、譫妄、失智、憂鬱、尿失禁、營養不良等

）、多重慢性疾病、同時服用多種藥物、精神層面或支持系統問題、或多次住院

等等多層面失調的長者「周全性老年評估」（Comprehensive Geriatric Assess

ment，CGA）。目的是藉由各專業領域合作，從各個不同的角度切入，多管齊下，

來為病人設計一個適時，適地，可行的長期治療計劃，來改善病人的健康。

周全性老年評估（CGA）之臨床功效

國外的文獻告訴我們，有效的周全性老年評估能夠增進銀髮長者的生活功能，降

低進住養護之家的需求，也減少一定時間內重複住院的次數。這樣的評估，在專

業的老年病房中實行的效果最佳。而「周全性老年評估門診」若要有臨床效益，

評估團隊必須要親自執行治療計劃。僅僅設計了治療計劃交與病人的一般內科或

家庭醫師來執行的話，效果要打很大的折扣。最近的研究也發現，有些行動不便

，長期臥床，無法出門看醫生的病人，如果評估小組能夠到府服務，制定並執行

治療計劃，對病人與家屬也有很大的幫助。

如何選擇合適的病人？

大家可以想像，要醫師，護理師，復健師，藥師，營養師，社工師與其他種種專

業人員同時來評估一個病人，還要開會制定，執行與追蹤治療計劃，真的是需要

投注許多的資源與時間。以筆者在國外訓練時的經驗，一個下午的門診通常只能

評估1-2個病人。而住院病人需要的時間通常更多。選擇合適的病人來評估治療才

能符合成本效益。

簡單講，我們希望來做評估的病人有相當的複雜度，與一定程度的改善空間。所

以說，病況單純到不用改善以及病況嚴重到無法改善的銀髮長者，是不需要CGA的

。筆者在此舉兩個例子來說明。

一個患有糖尿病，高血壓，高血脂都控制的很好，一個星期能打3至5天高爾夫球

，生活滿足，快樂的85歲阿公只要定期地看看醫師，抽抽血，拿拿藥就好，CGA的

評估不一定能提供比現有的治療更好的計劃。

同樣地，一個中風後長期臥床，關節攣縮，又患有末期大腸癌已經接受安寧治療

的病人，CGA能提供的幫助也相當有限。

台灣有那些醫院在做周全性老年評估呢？

高齡醫學在台灣是個很新的學門，榮總的高齡醫學部在95年上半年成立，台大的

老年醫學部也從95年8月起正式運作。另外長庚，成大，中山等醫學中心也有相對

的部門。許多醫學中心的家庭醫學部或內科部都有專門從事老年醫學的醫師。

衛生署與台灣老年醫學會正在推動「輔導地區醫院轉型老人照護醫院試辦計畫」

，目前有台大北護分院與員林郭醫院大村分院兩個試辦院區。陸續全台將有約25

個地區醫院加入行列。

這些醫學中心或地區醫院中，如果已有成立老年醫療小組或老年病房的，通常會

選擇一些適當的住院病人來做CGA。以台大醫院為例，每週會擇一個案進行為期一

小時的小組個案討論，會後決議交由病人的老年專科主治醫師與醫療團隊來執行

，也定期回報成果。

門診方面，台大的陳晶瑩醫師有一個CGA門診，而台大老年醫學部的幾位主治醫師

也輪流指導由老年醫學次專科學員為第一線診療的 CGA 教學門診。台北榮總也有

類似的門診。

怎麼利用CGA來照顧病人呢？

工欲善其事，必先利其器。要做好 CGA，首先要有很好的評估工具。CGA本身是一

項勞力與時間密集的活動。很多時候老年醫療小組不一定有時間與精力去完成每

一面向的評估。而國內外的學者也一直在尋找快又準確的評估工具。

為此，台大醫院的陳晶瑩醫師設計了一分中文版的「門診預評表」，針對住院病

人，也有台大醫院彭睿華護理師設計的「台大醫院老年病患評估表」。這兩份工

具其實相當類似，只是就門診，住院病人不同的特性做了適當的調整。

CGA的中心思想是功能重建，除了治療疾病之外，也要改善病人身，心，與社會功

能。接下來，為各位介紹 CGA的實行步驟：

一般醫學評估

病人來醫院就診或住院，主要的目的還是治療疾病。所以病人的一般醫學評估仍

是 CGA的重點之一。所有西醫看病，都遵循：主訴，現病史，過去病史，藥物過

敏，用藥情形，社會史，家族史，系統回顧，身體檢查，最後加上血液，影像，

或其他檢驗來診斷疾病予以治療。這個步驟，在CGA也是完全採用的。

高齡科的醫生多半會測測姿勢性血壓與心跳變化，測測視力，聽力，用耳鏡看看

有沒有耳垢，做做平衡測試，最後做一個「計時站起來走一走測驗」（Timed Ge

t Up and Go Test）。受試者兩手環抱，不要扶著東西站起來，前進三公尺，轉

個身，走回起點，再轉個身後坐下。這些身體檢查是一般內科/家醫科醫師比較少

做的。

藥物回顧

其實在一般醫學評估中，已經提及需要記錄病人的用藥情形。但是藥物使用正當

與否，有無定期服藥，有無交互作用，有無重複用藥，有無副作用等等，對銀髮

族的健康影響甚距。所以CGA特別把藥物回顧獨立出來，詳細詢問病人完善的用藥

記錄，包含處方藥，成藥，中藥，與健康食品的使用情形。目的在整理出對病人

最適合的藥物組合，增進服藥遵從性，與減少藥物不良反應。

疼痛評估

很多銀髮長者都有慢性疼痛問題。最常見的原因是大小關節的退化性關節炎。疼

痛可能升高血壓，讓病人行動不便，心情鬱悶，生活品質降低，對健康有很大的

負面影響。醫界日漸重視疼痛評估，有人建議把疼痛視為體溫，心跳，血壓與呼

吸之外的第五項生命表徵（Vital Sign）。

個人以為，疼痛評估在國人特別重要。很多長者一直有著痛要忍耐的觀念，很少

主動提供醫療人員訊息。另一方面，台灣醫界對止痛藥的使用相當保守，很少會

用到像嗎啡類的麻醉性止痛藥，健保對這一類藥物使用也多有限制。國外的文獻

告訴我們，嗎啡類藥物用在治療慢性疼痛時，成癮的機會是很小的。個人比較贊

成病人有免除疼痛的權利這樣的觀念，對慢性疼痛建議積極地治療。

我們會問病人有沒有疼痛現象。有的話，續問怎麼痛，痛那裏，有多痛，痛多久

，什麼情況會改善，何時會加重，對睡眠有無影響，有沒有被診斷過病因，接受

怎樣的治療，成效好不好。

獨立生活功能評估

有無健全的獨立生活功能，是銀髮長者能不能生活自理最重要的因素，也是CGA評

估最重要的項目之一。通常評估者是問病人或家屬有沒有能力從事下列活動。如

果擔心高估病人的功能，有時候也可以讓病人做做這些活動來證明。

工具性日常生活活動功能表（Instrumental Activity of Daily Living）：這分

量表用來測驗病人有沒有購物，做家務，理財，食物備製，交通，使用電話，洗

衣，與服藥的能力。這一部分的功能，常會比下列基本生活功能早一點喪失。

日常生活活動功能表（Activity of Daily Living）：這部分測的是病人能不能

自行用餐，上下床活動，如廁，穿脫衣褲，漱洗與沐浴。台灣常用的是巴氏量表

（Barthel Index），滿分100分，如果病人的功能差到某種程度（例如 < 30分）

，政府允許申請外勞照顧，或者可能要住到護理之家去接受專業照護。

跌倒，步態，平衡與行動力評估

很多時候，病人生活功能不佳，是因為行動力變差。而步態與平衡的異常，可能

是行動不良的原因。這類病人也特別容易跌倒。

我們會問病人過去一年內跌倒過幾次。一年內跌倒大於一次的病人，要做特別的

跌倒評估，筆者會另闢單元詳述。其他的病人則做做上述「計時站起來走一走測

驗」。這個測驗可以觀察大腿肌力，行動力，步態及平衡感。健康銀髮族10秒內

可以完成測試，超過20秒是一定有問題的。介於10至20秒間的判讀比較見仁見智

。篩檢出問題的會再做進一步評估。這時常常需要復健科醫師與復健師的幫助。

感官知覺功能評估

這部分詢問的是病人有沒有聽力（如老年性失聰）與視力障礙（如白內障），有

無牙齒缺損，有無使用假牙，口腔清潔好不好，有無吞嚥困難，以及說話，理解

與溝通能力好不好。

認知與心智功能評估

第一步要確定病人有沒有心智混亂狀態，也就是有沒有「譫妄症」發生，筆者會

另闢專欄討論這一種高齡症候群。有經驗的醫師，在病史詢問的過程中，有時會

覺得怎麼這個病人注意力不集中，意識不太清楚，講話顛三倒四。這時病人可能

處於譫妄狀態。正式的評估時，則會使用「混亂狀態評估表（Confusion Assess

ment Method）」。

高齡病人認知功能缺損甚至到達失智症程度的機率不低，而大部分的失智症初期

症狀不明顯，病人與家屬不一定會有感覺，所以才需要做認知功能篩檢，以求早

期發現，早期治療。但一個處於譫妄狀態的病人，測試認知功能是沒有意義的。

對一個沒有譫妄的病人，常用的認知功能評估工具是「迷你心智狀態檢查」（Mi

ni Mental State Exam）。

心理功能評估

許多銀髮長者，過得並不快樂，甚至到憂鬱症地步的也不在少數。不管國內，國

外，七、八十歲以上的長者，多避諱不談心理方面的疾病，一般內科，家醫科的

醫師，也不太主動病人是否心情憂鬱。CGA把憂鬱症篩檢列為重要項目之一。

通常我們會先問病人兩個問題：「最近兩星期以來，您是否常常覺得心情低落、

憂鬱或沒有希望?」和「最近兩星期以來，您是否覺得做事沒有興趣或不快樂?」

。任何一題回答「是」的病人，則進一步使用「老年憂鬱量表」來評估。

另外，很多長者有失眠現象。失眠可能是憂鬱症的一種表現，也可能來自焦慮，

夜間頻尿，疼痛，心肺衰竭等等。更多的時候，失眠是單一存在的疾病，來自於

長期不良的睡眠習慣，或是錯誤的認知。在有限的時間內，CGA通常只能篩檢出有

睡眠失調，進一步的評估需要另排時間。

大小便控制

大小便失禁，是銀髮族常見的問題。但同樣地，病人常常羞於啟齒，所以醫師主

動詢問比較能抓到問題。我們會問，最近六個月內病人有沒有大小便失禁的現象

。篩檢異常的人也需要進一步評估。同樣地，深入的評估與治療筆者會另作介紹

。

除此之外，我們常會問問病人有無便秘或腹瀉的狀況，有的話會進一步詢問嚴重

度，以為治療依據。

營養評估

很多老人家因為憂鬱，癌症，慢性疾病，衰弱等等原因會導致營養不良。國外用

的標準是不刻意減肥下，一年內體重掉了10%或10磅以上的病人，需要做進一步評

估。但國人體重較輕，我們認為體重減輕10%或3公斤以上的人，就應做評估。常

用的評估表是「簡式迷你營養評估」（Mini Nutrition Assessment-Short Form

）。除了表格填寫外，也建議測身高，體重，抽血測白蛋白、膽固醇等營養指標

。筆者也會另找機會與讀者詳細討論進階的營養評估。

社會功能評估

一般醫學評估的社會史部分，我們會問病人教育程度，語言，婚姻狀態，宗教，

職業，保險，社會褔利等基本資料。針對病人長期照護的需求，我們也會問病人

的住所（住家或安養機構）。對於住在家中的病人，要問問家裏有沒有電梯，有

沒有一些無障礙設施，同住的家屬有那些，主要的照護者是誰，有沒有照顧上的

困難。很重要的是，要知道如果病人不能或不願自己做醫療決定時，那位家屬是

主要的決定者。我們通常希望指定一位特定的發言人，尤其在緊急狀態下，醫療

團隊很難有時間與所有的家屬一一溝通。

另外，也會問問病人的社會支持網絡健不健全。平常病人有多少常往來的親友，

這些親友中誰會主動關心或提供協助，病人遇到重大事情或決定時會找誰談，需

要協助時會找誰幫忙，而病人對這些關心或協助的滿意度有幾分。

照顧病患，對照護者是很大的壓力。經濟能力較好的家庭，可能請外傭，或專業

看護。但大部分的時候，家屬還是最重要的照護者。我們也會收集主要照顧者的

基本資料（年齡，性別，教育，就業等等），調查她（他）們的身體，心理健康

情形，有無加入支持團體，有沒有需要醫療或褔利上的協助。有時候，也需要評

估主要照護者有沒有足夠的能力來照顧病患。

以上是一般 CGA較常評估的面向。針對個別的病人，如果有嚴重的抽煙，喝酒，

或藥物成癮現象，也有個別的評估量表。在美國，大部分的地區沒有完善的大眾

運輸系統，開車是生活的必備技能。所以駕駛能力評估也十分重要。比較困難的

是，如果病人不再能安全開車，醫療團隊及家屬如何在最沒有衝突的情況下讓病

人放棄駕駛，以及如何安排後續的生活。

而針對急性住院的病人，下面幾類額外的評估是蠻重要的：

醫源性問題（Iatrogenesis）評估

住院病人，常因急救或照護需要，身上插滿了管線。常見的有鼻胃管，尿管，中

央靜脈導管，周邊靜脈導管等等。我們強調一旦不再有適應症時，儘早拔除這些

管線，既能減少管線相關的感染，也免除管線帶來的不適，又可以讓病人提早下

床活動，增進功能。

三不五時，我們會看到病人展現激躁行為，想自行拔除身上的管線，或因意識不

清，做出一些對自己或醫護人員安全有危害的行為，而被約束起來。許多臨床證

據告訴我們，約束並不是一種十分有效的方法，有時病人反而更加狂野。建議找

出激躁行為的原因，從根本治療，儘量不要約束病人。舉例來說，病人因尿管不

舒服，一直想拔掉，乾脆我們就試著拔除尿管，看看病人能不能自行排尿，大不

了再插回去就是了。如果病人因失智或譫妄，無法溝通，又有安全性的顧慮，我

們也會請家屬24小時輪流照顧，或請專業看護，不得已的時候，可以施打藥物讓

病人靜下來。

住院病人長期臥床，食慾不佳，營養不良，很容易長壓瘡。除了建議儘早讓病人

下床活動之外，也建議照護者及病人勤翻身，並希望醫護人員定期檢查病人全身

的皮膚，早期發現治療。也可以利用 Braden Scale 等評估工具，找出高危險病

人，主動預防壓瘡形成。

其他常見的院內醫源性問題有跌倒，新生譫妄症，多重用藥，與院內感染。前三

者的評估是一般 CGA的一部分。預防院內感染，提早拔除管線與增進病人營養都

是十分重要的。

出院準備服務

大部分的銀髮長者，生了一場大病住院後，雖然疾病得到治療，獲得改善，但生

活功能常常急速退化，需要相當長的一段時間調養，復健，運動才能恢復。

在醫療資源比較豐富的美國，病人一駐進醫院就會指派個案管理員（常為受過教

育訓練的護士）來處理出院後照護療養問題。每個高齡病人都會在病情穩定時接

受復健評估。虛弱肌力喪失的病人，不能自我照顧的病人，獨居有安全顧慮的病

人，則建議後送急性或亞急性復健機構做短程復健與療養。通常數週內可以改善

生活功能回家。而有些功能退化到不能因復健獲得改善的病人，或本來就從養護

之家轉來的病人，則轉介到長期照護機構。功能比較健全，但還需要進一步追蹤

與療養的病人，可以轉介居家護理及居家復健。完全恢復健康的病人，當然可以

直接回家，門診追蹤。個案管理員也能夠指導主要照顧者的照護技巧，並為經濟

困難的病患作資源轉介。

台灣的醫療系統沒有亞急性照護這一塊，醫院也沒有個案管理員，所以針對後續

照護需求大，而後送困難的病人，高齡醫學團隊的介入，常能幫忙找出解決方案

。

治療計劃的擬定與執行

不管國內國外，醫療團隊看病人都有時間壓力。許多評量表的出現就是為了讓評

估更有效率。一個病人不可能每個面向都出問題，所以大部分的面向都設計有簡

單的篩檢問題。只有篩檢異常的病人才需要進一步評估。舉例來說，一年內沒有

跌倒的病人，跌倒評估就可以跳過。這麼做，一方面可以節省時間，一方面也不

必讓已經生病不舒服的老人家接受疲勞轟炸。

評估的第一步是發現問題，第二步是制定治療計劃。經過這麼詳細的評估，可能

一口氣找到10道問題，但不是每個問題都要在這一次門診或住院中處理。很多研

究告訴我們，如果一次建議超過3-5種，常會模糊焦點，讓病人與家屬無所適從。

所以我們通常會找出2-3個，病人最在意或最緊急的問題制定詳細的治療計劃，其

他的就待回診時下回分曉了。

如果可能，評估的團隊最好親自執行治療計劃。國外的老年專科醫師常是扮演病

人主治醫師諮詢者的角色，所以很多時候CGA的治療計劃還要透過病人的主治醫師

來執行，這樣的效果差很多。台灣高齡醫學剛萌芽，大部分的醫師與民眾還不知

道我們提供 CGA的服務。所以病人通常是老年醫療團隊自己的。至於 CGA在台灣

實行的效果如何，還有待進一步的研究評估。

結語

周全性老年評估（CGA）是最能夠實現高齡醫學理念的一種醫療模式。就筆者個人

學習經驗，CGA對複雜病況，中度失能的銀髮長者效果相當明顯。台大醫院一般內

科/老年醫學病房 CGA 已經實行有一段時間，參與者反應不錯。台大陳晶瑩醫師

的 CGA門診與開辦一陣子老年醫學部CGA 教學診，將配合國衛院老年組的研究計

劃來追蹤 CGA 的成效。我們希望透過 CGA的實行與推廣，來改善合適病人的健康

。

銀髮族用藥須知

水能載舟，亦能覆舟。藥物，是醫師治療病人的利器，而其副作用，也可能給病

人帶來很大的傷害。美國的統計數據顯示，如果把藥物不良反應當作一種疾病，

它將成為全美第五大死亡原因。當每開立一美元的藥物，則要另外投資1.3美元的

醫療資源來處理藥物相關的傷害上。

銀髮族是藥物最大的消費群，也是最容易產生藥物不良反應的族群。老化的過程

對藥物的吸收，分佈，代謝，與排除都有影響。一顆藥物在成年人與老年人身上

的效用也不盡相同。很可惜大部分的藥物做臨床實驗時，並沒有募集銀髮族的志

願者，所以成年人的建議劑量不一定是適用於銀髮族的。

我們曾經談到，老化的一大特色是生理儲備量的減少，而無法維持身體的衡定狀

態。服用藥物，多多少少會改變體內的平衡。對身體有益的改變稱為療效，有害

的改變就是副作用了。而銀髮長者對藥物較為敏感，一方面可能只需要成年人一

半的劑量就有效果，另一方面，也較容易感受到藥物不良反應，一旦有副作用，

也常較為嚴重。舉例而言，大家都知道很多感冒藥會有嗜睡的副作用，這是因為

這類藥物會破壞中樞神經系統的衡定。年輕人大不了睡一覺就好了，但這一顆小

小的藥物卻可能讓銀髮族神智不清好一陣子。

更麻煩的是，藥物之間是會產生交互作用的。而這些交互作用很容易增加不良反

應的機率。同時服用兩種藥物產生副作用的機率是6%，但同時服用八種藥物產生

副作用的機率則接近100%。銀髮族平均每天服用四種藥物，服用十來種不同藥物

的病人也比比皆是，要不產生不良反應真的是滿難的。

台灣人是一個很愛吃藥的民族。十多年前當筆者還是醫學生的時候，如果看病沒

有開立處方，這個醫師可能很快就沒有病人了。常常看個小感冒，一包藥裏至少

有4、5種藥品。學長們有時也會教導加些「味素藥」給病人，似乎藥開得愈多就

愈有學問。回國後，很高興地發現，政府已漸重視用藥安全，而病人也慢慢接受

吃太多藥並不是好事。

台灣也是一個看醫師十分方便的國家，今天看看心臟科，明天看看內分泌科，後

天看看耳鼻喉科診所。這些醫師不一定在同一家醫院，也多半不知道病人還有許

多其他的醫師，病人也不一定告知醫師自己還有服用其他醫師的藥物，再加上三

不五時病人可能去藥房買買成藥，重複用藥的情況相當常見。像是上星期，筆者

的阿姨把最近服用的藥拿給我看，她正在使用心臟科醫師開立的抗心律不整藥物

，幾天前，因偏頭痛去住家附近的診所就醫，除了止痛藥之外，醫師在不知道病

人其他服藥況狀下，也用了抗心律不整藥物來預防偏頭痛發作。

除了西藥之外，台灣人也常服用中藥或其他健康食品。說實話，在沒有足夠的臨

床數據支持下，筆者真的不知道這些藥品或食品會不會產生副作用，或會不會與

西藥發生交互作用。但以現有的數據看來，有些中藥或健康食品，似乎沒有想像

的安全。拿銀杏來說，西方學者做了不少臨床試驗來測試其預防或治療失智症的

效果。姑且不論療效為何，但可觀察到的副作用有頭痛，頭暈，癲癇，及大出血

，只是發生的機率很小而已。如果銀杏與抗凝血劑warfarin合併使用，出血的機

率大增。

身為一個高齡醫學的醫師，建立病人完整的用藥紀錄（包含其他科醫師的處方，

成藥，中藥，保健食品等等）並定期的回顧用藥的適當性，是一項重要的課題。

回診時，詢問病人是否了解醫囑，定期服藥，並且詢問病人常見的藥物副作用也

是必須的。

如果產生了副作用，則要評估目前這顆藥是否必要，是否有其他較安全的替代藥

物，儘量避免使用另一顆藥來治療這個副作用。

另外，減少病人服用藥物的總量與種類也是很重要的。所以說，隨時準備停用已

不再需要藥物，尋找非藥物的治療方式，儘量使用一天服用一次的藥品，或者是

使用複方藥物都是可行的策略。如果一顆藥可以同時治療兩種病，當然比服用兩

種藥來得好。

當病人有了新的疾病需要使用新的藥物時，首先要評估服用這顆藥的好處是否大

於壞處，儘量讓病人及家屬了解其常見的副作用。對銀髮族下藥時，通常起始劑

量是常用劑量的一半，然後慢慢地增加劑量到適當的治療劑量以避免其副作用。

也要避免同時啟用兩種新的藥物，不然一旦有了不良反應，很難確定是那顆藥物

引起的。

市面上的藥物種類繁多，一個疾病常常有許多不同的藥物可以治療，但是有些藥

物療效不是那麼明顯，或是在銀髮族容易產生嚴重的副作用，最好可以避免使用

。所以美國的Mark. H. Beers醫師，召集了老年醫學與藥學的專家，整理出了一

分銀髮長者應避免的藥單。最新版在2003年發表，其中包含了許多常用的感冒流

鼻水藥物（第一代抗組織胺），長效型的鎮靜，安眠藥，肌肉鬆弛劑，抗腸胃痙

攣藥物，及某些特定的止痛藥等等。這分藥單只有列舉美國聯邦食品與藥品管理

局核准使用的藥物，台灣一些日系或歐系藥物就沒有列入評比了。

筆者剛回國看診，似乎發現病人自我調藥的能力頗強。三不五時會自動加減藥量

，忘記吃藥或自行停止服藥。很希望銀髮長者能主動向醫師報告服藥情形。醫師

也主動詢問服藥忠誠度。藥怎麼吃，吃多少其實是可以商量的，重點是找出一個

病人與醫師都能接受的組合。不做溝通是很危險的。筆者在美國受訓時，曾有一

個病人聲稱天天按時服用醫師處方藥，但他的血壓與血糖不管用多少藥就是控制

不下來。終於我們請他住院調藥。第一天住院問診時，病人能夠主動的把他所服

用的藥物名稱，劑量與服用次數背出來，也與電腦資料吻合，病人又說他真的有

乖乖服藥。筆者不疑有他，照著門診處方開藥，第二天他就發生血糖過低，第二

週又急性腎衰竭。病人嚇到才承認他在家中服藥是相當不規律的，經過一個月調

理，我們試出一分滿意的藥單。至於病人回家後能遵從多少，多久，也只有天知

道了。

有言道：兵者，兇器也，聖人不得已而用之。藥物是醫師的武器，若用之不當，

病人反受其害。現代醫學強調病人的自主性，筆者相信大部分的醫師都很願意與

病人討論處方的合理性與方便性，但也希望病人能按時服藥，若有不適或有變更

，主動與醫師溝通，我們的目標是用藥治病，又少受其害，讓銀髮長者更健康。

成功防老

老化，是一段不可逆的過程。同樣是八十歲的銀髮族，有些人百病纏身，有些人

卻是健步如飛。麥克阿瑟基金會（MacArthur Foundation）在西元一九八○至一

九九○年代，進行了一連串的研究，想要找出為何同樣年長過程，人們卻有各種

不同的軌跡；並想找出所謂成功防老（Successful Aging）之決定因子，以及如

何達到成功老化的方法。

歷經十多年的研究，基金會的兩大學者，於1997年發行了《成功防老》（Succes

sful Aging）一書，也提出了成功防老之三大原則。另在2002年，Crowther等人

亦加入了第四原則，使其更加完善。它們分別是...

侯序 i
陳序iii
蔡序 v
曾序vii
嚴序ix
成功防老 1
人為何會老化 4
卡路里限制 7
老化的生理現象10
何謂高齡醫學16
挑戰與回應21
周全性老年評估28
銀髮族用藥須知43
　　　高齡症候群系列（Geriatric Syndrome Series）
1.跌倒50
2.骨質疏鬆症56
3.步態異常62
4.譫妄症66
5.睡眠失調78
6.失智症92
7.失智症之行為與心理症狀109
8.聽力障礙120
9.視覺障礙127
10.頭暈133
11.暈厥145
12.虛弱161
13.尿失禁169
14.憂鬱症184
15.壓瘡197
16.營養不良213

侯序 i
陳序iii
蔡序 v
曾序vii
嚴序ix
成功防老 1
人為何會老化 4
卡路里限制 7
老化的生理現象10
何謂高齡醫學16
挑戰與回應21
周全性老年評估28
銀髮族用藥須知43
　　　高齡症候群系列（Geriatric Syndrome Series）
1.跌倒50
2.骨質疏鬆症56
3.步態異常62
4.譫妄症66
5.睡眠失調78
6.失智症92
7.失智症之行為與心理症狀109
8.聽力障礙120
9.視覺障礙127
10.頭暈133
11.暈厥145
12.虛弱161
13.尿失禁169
14.憂鬱症184
15.壓瘡197
16.營養不良213