老人居家照顧的服務與治理

長期照顧為近年來各國積極重視與探討的議題，在相關的政策、法規、服務、人力等等的面向上皆投入大量的研究和心力，其乃為了強化與健全長期照顧制度，並能成為維護老人生活安全和品質的重要參考對策。至於長期照顧到底有何重要性？為何長期照顧與相關的措施成為當今亟須理解的議題？要回答這樣的問題就必須從人口結構談起，尤其臺灣正處於人口型態快速變遷，邁向少子化高齡化方向發展的處境。越來越多的老人和越來越少的扶養人口，不難想像每一位成年人所需擔負的照顧壓力將越來越沉重，這也讓我們意識到「照顧」並非只是個人或家庭的責任。如何透過社群、社區和國家的力量來支持個人和家庭，並建立一套穩固和友善的制度，是面對人口結構變遷所帶來的衝擊時所應採取的行動。而長期照顧就是為了因應這樣的議題而成為熱門的話題。本書將著重在長期照顧中居家服務此一面向的探討，在進行說明前，本章將先針對我國的老年人口與長期照顧現況進行簡要說明。

第一節　臺灣地區人口現況

世界上許多國家的人口結構正面臨快速變遷，從過去高生育率、高死亡率逐漸朝向低生育率、低死亡率的型態，這樣的轉變使得各國的人口結構趨向老化。人口老化的現象可以從很多面向來分析，其中生育率的下降是影響人口結構趨於老化的關鍵。出生率下降導致年輕人口（0-14歲）的減少，相對的老年人口（65歲以上）比例就會提高並影響老年扶養比，意味著個人的扶養負擔將逐漸增加。除了逐年下降的出生率之外，老年人口的壽命延長，也使得在特定時期之下，老年人口數相對增加。快速減少的新生兒，以及不斷增加的老年人口，共同形塑了人口老化的趨勢，形成許多過去不曾出現的新興社會議題。今日在許多國家都出現類似的趨勢，老化的過程主要取決於出生率，次要則是受到死亡率的影響（林歐貴英等人，2007），故在理解人口老化時，必須針對這兩現象。如同這個國際趨勢，臺灣也正在經歷快速的人口老化，從我國的生育率和老年人口比例的發展，即不難發現相關議題的迫切性。

一、臺灣地區生育率概況

臺灣地區的總生育率在50年代初便逐步下滑，1984年時總生育率為2.05人，始低於替代水準的（replacement level）2.1人。接著在1986年時，總生育率為1.67人，往後幾年呈現上下波動的趨勢，到1997年為止，平均維持在1.75人左右。另一波總生育率的快速下跌時期為2001年與2002年間，分別為1.39人與1.33人（劉一龍、王德睦，2004）。進一步，依據國家發展委員會【以下稱國發會】（2014）所做的人口推估分析，可以推測在2061年時，總生育率將落在0.8人。

另外，依據內政部（2014）人口統計數據顯示，我國0-14歲人口數在2014年八月底為止，合計達329萬5,251人，占我國總人口14.08%。比較十年前（2004年）0-14歲人口數為438萬7,082人，占總人口19.34%，由此可以觀察到，過去十年來臺灣年輕人口數顯著的減少。而在國發會（2014）的推計資料中更可以發現，到了2061年，依高推計計算出之出生數將減少至13.2萬人，中推計為9.0萬人，低推計為5.5萬人，皆呈現下滑的趨勢。若臺灣在未來仍維持低於替代水準的總生育率，預計在2025年前後人口增加將會停滯，首度出現人口零成長，並朝負成長的方向發展。

圖1-1　高、中及低推計之出生數

資料來源：國發會（2014）

二、臺灣地區老年人口現況

臺灣在2004年底時，戶籍登記人口之65歲以上老人計有215萬0,475人，占總人口9.48%；而截至2014年8月底為止，65歲以上老人計有276萬3,334人，占總人口比例達11.81%（內政部，2014）。在過去10年間，臺灣65歲以上老年人口占總人口的比例，就增加了2.33%；而這樣的趨勢在未來也將呈現同樣的樣貌，從表1-1即可看見老化指數在未來將逐年攀升，且成長速度越來越快，到了2061年預估的老化指數將達到472.7%（國發會，2014）。另外，從年齡中位數的推計值來看也能清楚的發現，預計將從2014年的39.4歲增加至2061年的58.7歲，代表整體人口的年齡越來越老，而同時期幼年人口占總體人口的比例越來越少，加大了老年人口與幼年人口的比值。

表1-1　未來老化指數與年齡中位數（中推計）

年別 老化指數（%） 老年人口與幼年人口之比 年齡中位數（歲）

2014  86.2 1：1.2 39.4

2016 101.2 1：1.0 40.6

2021 138.6 1：0.7 43.4

2031 223.9 1：0.4 48.7

2041 315.8 1：0.3 53.0

2051 423.4 1：0.2 56.5

2061 472.7 1：0.2 58.7

註：(1)老化指數 = 65歲以上人口÷0-14歲人口×100。(2)老年人口指65歲以上人口；幼年人口指0-14歲人口。

資料來源：修改自國發會（2014）

在有關人口老化的定義中，最常被採用的是世界衛生組織（WHO）所做的界定，以65歲以上人口占總人口的比例為基準，超過7%為高齡化社會（ageing society），超過14%者為高齡社會（aged society），若達20%則稱為超高齡社會（super aged society）。依國發會（2014）統計資料顯示，臺灣在1993年底時，65歲以上人口比例突破7%，正式進入高齡化社會；若再以中推計來計算臺灣人口未來變遷，65歲以上人口比例將在2018年突破14%，而在2025年達到20%。臺灣從高齡化社會轉型至高齡社會估計將花費25年的時間，但從高齡化社會邁入超高齡社會預計僅需歷時7年，與世界各國相比，我國人口老化的速度可說是極為快速（詳細資料請參閱：國發會，2014，表11-13）。

圖1-2　高齡化時程─中推計

資料來源：國發會（2014）

另外，觀察我國零歲平均餘命的推估，男性在2014年時，零歲平均餘命為76.9歲，至2061年將增加至81歲；女性於2014年之零歲平均餘命為83.5歲，至2060年將成長為87.7歲（國發會，2014）。平均餘命的增加，意味著老人壽命延長，而且老老人的人口數將越來越多。由此可知，我國老年人口型態，將出現比例增加、增加快速、老年期延長和老老人越來越多的現象。

過去20幾年來，由於戰後嬰兒潮世代進入中年階段成為主要扶養人口，此時期因出生率開始下降，而壯年人口又較多，因此整體的扶養比、扶幼比呈下降的走勢，僅有扶老比呈小幅度的增長。1981年臺灣地區扶老比為6.9%，至2003年則成長至13.0%。然後，出生率持續的下降，再加上戰後嬰兒潮世代逐漸邁入老年而導致老年人口增加，可以預見未來扶養比、扶老比將逐年提高。至2014年，扶養比為35%、扶老比為16.2%，到了2061年時扶養比將增加至98.6%；且因幼年人口少，故大部分的扶養對象即為越來越多的老人，扶老比將達81.4%（國發會，2014）。



圖1-3　扶養比變動趨勢－中推計

資料來源：國發會（2014）

三、臺灣地區失能及失智老人人口現況

老年人口的增加，連帶的也使得相關的老人健康問題－失智與失能，逐漸浮出檯面。以領有身心障礙證明之老人人數來看，至2014年第二季總計65歲以上身心障礙老人有427,686人（衛生福利部【以下簡稱衛福部】，2014），臺北市和新北市則分別有49,087人（11.57%）及50,710人（11.9%），為全臺比例最高的兩個縣市，見表1-2（衛福部，2014）。其中失智症人數方面，至2014年第二季全臺65歲以上的失智症人口為36,757人（衛福部，2014），約占全臺65歲以上老年人口1.3%。



表1-2　2014年第二季為止身心障礙者人數按區域分（單位：人）

2014第二季期底 身心障礙人數（人） 失智症人數（人）

全臺人口總計 65歲以上 全臺人口總計 65歲以上

按區域別

總計 1,131,097 42,7686 42,131 36,757

新北市 156,969 51,879 5,680

臺北市 119,186 49,334 63,82

臺中市 115,651 39,643 37,69

臺南市 94,079 38,309 37,30

高雄市 134,965 47,616 50,03

資料來源：修改自衛福部（2014）

（一）失能老人概況

根據內政部98年老人狀況調查報告，從該統計紀錄可知，65歲以上老人日常生活起居活動自理困難情形，有困難者占16.81%，與94年相比，增加了4.14%。見表1-3，我國65歲以上老人經ADLs（Activities of Daily Living = 日常生活活動能力）量表評估有輕度失能狀況者，占整體老人4.82%，約有116,844人，中度失能老人占2.28%，約有55,355人，而重度失能者則占整體老人4.60%，約有111,688人。整體來說，65歲以上老人輕度以上失能比例占11.70%（內政部，2009）。

表1-3　65歲以上老人之日常生活起居失能項數

總計單位：%數 無 輕度（1-2項） 中度（3-4項） 重度（>=5項） 不知道／拒答

100.00 87.88 4.82 2.28 4.60 0.42

註：失能項數僅統計進食、移位、如廁、洗澡、平地走動、穿脫衣褲鞋襪等六項活動有困難者

資料來源：修改自內政部（2009）

依據IADL（Instrumental Activities of Daily Living = 工具性日常生活活動能力）量表評估標準，上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助者即為輕度失能。如表1-4，我國65歲以上老人IADL量表評估中，日常生活五項能力勾選失能項目者占16.95%，其中勾選1項失能者占9.2%，2項失能者占3.82%，3項以上者占3.93%（內政部，2009）。

表1-4　65歲以上老人工具性日常活動能力失能項目計算

總計

單位：%數 0項 1項 2項 輕度失能

計 3項 4項 5項

100.00 83.05 9.20 3.82 3.93 1.01 1.06 1.86

資料來源：修改自內政部（2009）

這些統計資料提供我們一個了解目前臺灣老人失能狀態樣貌的基礎，至於未來這個議題會呈現怎樣的趨勢，國發會也進行了推算。2009年時，國發會針對我國失能人數進行了全面性的推估，其估算了100年至125年的失能人數將以每5年約20%的成長率增加。另外，從圖1-4可以看到，40-64歲失能人口增加的人數並不多，速度也不快；相反的，65歲以上的失能人口則呈現快速爬升的趨勢，65-74歲失能人口在25年的期間內，預估就會增加超過2倍，而75-84歲失能人口預估更會增加將近3倍，最後85歲以上失能人口增加更可能會大於3倍。這樣的資訊告訴了我們，快速增加的失能人口主要來自於65歲以上的高齡者，不但人數增加，速度也加快，這代表高齡人口處於失能的狀態，將可能成為常態，迫使我們必須重視老人失能的問題。



圖1-4　40歲以上失能人口數

資料來源：修改自國發會（2009）

（二）失智老人概況

國際失智症協會（2012）的報告指出，在2010年底為止，全球大約計有3,600萬人被診斷出患有失智症，且這個人數正在急速的增加中。該報告也預估，到了2030年，全球失智症人口將可能達到6,600萬人，而2050年將達到1億1,500萬人。另外，根據WHO（World Health Organization）2012年公布的失智症報告，可得知在2010年時，全球新診斷出患有失智症的患者總計有770萬人，這樣的人數換算下來相當於每4秒鐘就有一位新的失智症患者出現（World Health Organization, 2012）。

如同國際研究報告的結果，臺灣的失智症人口也逐年上升。許多有關臺灣多起社區流行病學調查發現，臺灣失智症盛行率於65歲以上的人口分別為1.7%到4.4%不等（傅中玲，2008）。接著再根據原內政部統計資料來看，若以臺灣地區失智症盛行率5%來做推估，至2051年全臺將可能有45萬失智症患者，而臺北市將有可能達到12萬人（臺北市政府失智症服務網，2013）。

根據相關統計資料顯示，臺灣於2009年時，失智症老人患者已經超過17萬人口。臺大醫院神經科主治醫師陳達夫分析：臺灣社區失智症盛行率，65歲以上為1.2%，90歲以上更高達約31%；但是若隨著臺灣人口的老化趨勢，到了民國145年，臺灣總失智人口將超過62萬人，屆時失智症盛行率將占65歲以上老人人口的8%。是故隨著國人平均壽命增加，老人失智已成為不可忽視的問題（臺灣失智症協會，2009）。雖然各項統計數據不同，有推估1.2%的，有高達5%的，但都是在提醒我們關於失智老人照顧的重要性。

第二節　老人的相關需求

一、老人的普遍性需求

詹火生曾指出，在社會福利研究的領域中，早期很少有學者注意到需求這個概念，但晚期這方面的研究逐漸增加，因此對需求的界定也越顯重要（引自謝美娥，1993）。

有關需求定義，最廣為各方學者使用的是馬斯洛（Maslow）的分類提出了需求層次理論（Need-hierarchy theory）的概念。馬斯洛將各種需求間依高低層次與順序分成五個層次，每個層次的需求與滿足的程度，將決定個體的人格發展（張春興、楊國樞，1980）該五個層次，由低到高分別敘述如下：

（一）生理上的需求（physiological need）：即人們維持生存的最基本需求，包括食物、水、空氣、健康等方面的需求。如果這些需求無法被滿足，人們在生活中就可能會產生問題。某種程度上來說，生理需求可以成為動力以促使人們行動。馬斯洛認為，只有這些最基本的需求滿足到可以維持生存所必需的程度後，其他的需求才能成為新的刺激因素，而推使人們採取行動。生理需求則是優先應被考慮及滿足的。

（二）安全上的需求（safety need）：這是人類追求人身安全、生活穩定、免遭痛苦威脅或疾病等方面的需求。馬斯洛認為，整個有機體是一個追求安全的機制，人的感受器官、效應器官、智能和其他能量主要是尋求安全的工具，甚至可以把科學和人生觀都看成是滿足安全需要的一部分。當這種需要一旦相對滿足後，也就不再成為激勵因素了。

（三）歸屬上和情感上的需求（belonging & love need）：這一層次的需求包括兩個方面的內容：一是友愛的需求，即人人都需要有融洽的伙伴關係，或保持友誼和忠誠；人人都希望得到愛情，希望愛別人，也渴望接受別人的愛。二是歸屬的需求，即人都有一種歸屬於一個群體的感情，希望成為群體中的一員，並相互關心和照顧。感情上的需求比生理上的需求來的細緻，它和一個人的生理特性、經歷、教育、宗教信仰都有關係。

（四）被尊重的需求（esteem need）：人人都希望自己有穩定的社會地位，要求個人的能力和成就得到社會的承認。尊重的需求又可分為內部尊重和外部尊重。內部尊重是指一個人希望在各種不同情境中有實力、能勝任、充滿信心、能獨立自主。總之，內部尊重就是人的自尊。外部尊重是指一個人希望有地位、有威信，受到別人的尊重、信賴和高度評價。馬斯洛認為，尊重需求得到滿足，能使人對自己充滿信心，對社會滿腔熱情，體驗到自己活著的用處和價值。

（五）自我實現的需求（need for self-actualization）：這是最高層次的需求，它是指實現個人理想、抱負，發揮個人的能力到最大程度，完成與自己的能力相稱的一切事情的需求。也就是說，人必須做稱職的工作，這樣才會使他們感到最大的快樂。馬斯洛提出，為滿足自我實現需要所採取的途徑是因人而異的。自我實現的需求是在努力實現自己的潛力，成為自己所期望的人物。

除了馬斯洛的理論之外，針對需求的分類，另外還有布拉德蕭（Bradshaw, 1972）依據社會服務輸送體系之分析，所進行的需求畫分。其在《A Taxonomy of social need》一書中，將需求區分為下列四種類型（引自謝美娥，1993；蕭文高，2011）：

（一）規範性需求（normative need）：是以專家或專業人員在某一既定情境時所界定的需求，需求定義容易受到專家或主流價值所影響，且隨著知識與社會價值之發展，相關的需求標準也會跟著改變。

（二）感覺性需求（felt need）：感覺性需求等於欲求（want），是個人依其欲望所感覺到的需求。然此項需求難以準確的測量或界定，人們有時會誇大或誤判自己的需求。

（三）表達性需求（expressed need）：表達性需求等於需要（demand），即針對感覺性需求採取行動，但限制在於有時候感覺性需求並不一定會付諸行動，而形成表達性需求。

（四）比較性需求（comparative need）：以「區域公平」為原則的需求。即在相同的背景條件下，如果部分人相對沒有接受到服務，而他人卻有的時候，就會產生需求的差異。

上述的基本需求理論提供一個很好的基礎，讓我們了解人類需求的樣貌。有了這樣的基本概念後，即可以再針對我們所關心的標的人口群，進行更深入的需求探討。老人的福利需求眾多，從供給面來看，可以大致整理如下。

（一）從法律制度來觀察，臺灣老人福利法的給付服務項目如下（郝鳳鳴，1996）：

1. 健康及醫療服務：包括免費醫療健康檢查、醫療費補助、療養機構之復健服務等。

2. 居住及安養服務：其內容除老人福利法上之扶養機構服務、老人住宅之興建與補助服務外，亦包含在宅服務、日間托老、中低收入戶老人住宅設施設備之改善、營養餐食及居家護理等。

3. 教育及休閒服務：目的是為了協助老人因應生理、心理、精神之困境，提供老人進修及休閒之機會。該法規定，休養及服務機構以舉辦老人休閒、康樂活動及綜合性服務為目的，並積極於全臺設立老人文康中心，提供各類休閒、運動、圖書、聯誼等相關器材及服務。有關教育方面，設立長青學苑或老人大學，提供老人進修的機會。休閒方面，針對交通工具及各類文康設施、文教場所皆給予優惠，各地區亦不定期舉辦長青運動會、老人歌唱大賽等。

4. 其他福利服務：包括老人人力仲介、老人社會參與、老人之特別保護等。

（二）另外，從需求面出發，可將老人的生活狀況及需求分類為幾個層面（謝登旺、陳芬苓，2005；陳明珍，2012）：

1. 經濟狀況與經濟安全需求：指出許多老人仍然處於非常弱勢的地位，年輕老人未到退休年齡卻已大多失去固定工作收入而需依賴子女過日。尤其從事農林漁牧業者，未來老年退休之後沒有辦法擁有職場退休金的保障。

2. 居住狀況與居住需求：在居住狀況方面，老人針對與配偶、子女、孫子女同住的期望較高，但另外也需要相關機構式的照顧服務。

3. 保護狀況與安全需求：在安全需求方面，老人表示需要子女關心及注意生命安全之需求、裝設緊急救援系統、緊急庇護所的需求等。

4. 生活適應狀況與生活照顧需求：面對生命週期後期的生心理轉變，老人的健康、活動力、生理作息、心理狀態都與過去有所不同，甚至有較高的機率出現失能與失智的表現，這些轉變皆需要經歷長時間的適應和調整，而當這些轉變無法由老人獨立因應時，就會出現生活照顧的需求，包括家務處理、交通接送、無障礙的環境、關懷陪伴、送餐等等。

5. 健康狀況與醫療需求：在健康服務需求方面，包括了定期性義診活動的需求、免費健康檢查的需求等。

6. 休閒生活狀況與休閒育樂需求：對於調查對象平日的休閒生活狀況，包括在家中看電視、與朋友聚會聊天、做運動跳舞、到處旅遊看看風景，顯示老人有室內休閒活動的需求。另外，研究亦發現老年人希望政府能提供多種文康休閒活動，包括戶外郊遊、歌唱活動、運動比賽、養生活動等等。

7. 社會排除狀況與社會參與需求：老年人是容易受到社會排除的一群人，不論是勞動、教育、人際關係等領域，對老年人多是不友善的，使得老人無法透過與社會建立連結來強化自身價值而進一步提高生活品質。相關的作法可以是推廣銀髮教育、社區大學、營造友善中高齡就業環境、促進老人公共參與的機會等，積極的社會參與將是老人福利中的積極表現。

另外，根據內政部98年老人狀況調查報告可知，65歲以上老人認為政府應加強提供的服務項目，第一高為經濟補助，第二為醫療照顧保健服務，第三為休閒娛樂活動，其餘為心理諮詢輔導、財產信託服務、未來生涯規劃、志願服務及其他（內政部，2009）。可知，除了滿足老人較低層次的需求（食、衣、住、行、安全）之外，亦需考慮老人較高層次的需求（社會需求、自尊需求、自我實現需求）。故在針對老人的需求而提出相應措施時，不能只有消極的幫助其達到能夠生存的條件，亦需積極的重視老人自主性和特殊性，提升其生活的動力和滿意度。

長期照顧為近年來各國積極重視與探討的議題，在相關的政策、法規、服務、人力等等的面向上皆投入大量的研究和心力，其乃為了強化與健全長期照顧制度，並能成為維護老人生活安全和品質的重要參考對策。至於長期照顧到底有何重要性？為何長期照顧與相關的措施成為當今亟須理解的議題？要回答這樣的問題就必須從人口結構談起，尤其臺灣正處於人口型態快速變遷，邁向少子化高齡化方向發展的處境。越來越多的老人和越來越少的扶養人口，不難想像每一位成年人所需擔負的照顧壓力將越來越沉重，這也讓我們意識到「照顧」並非只是個人或家庭的責任...

目錄

自序

第一章　 我國老人人口現況與長期照顧

第一節　臺灣地區人口現況

第二節　老人的相關需求

第三節、臺灣老人福利政策

第四節　我國老人長期照顧

第五節　結語

第二章　居家服務的歷史緣起與價值

第一節　居家服務的價值與理念

第二節　老人居家服務的緣起

第三節　老人居家照顧服務現況

第四節　結語

第三章　居家服務的工作樣貌與實證

第一節　居家服務的工作特性

第二節　實證結果：研究方法

第二節　實證結果：居家服務工作特性

第三節　結語

第四章　居家照顧服務的督導工作

第一節　督導的內涵



第二節　 居家照顧服務督導員的功能、目標與原則

第三節　居家服務督導員的工作內涵

第四節　督導中的發展階段、風格與形式

第五節　居家照顧服務督導的工作特質

第六節　督導工作的專業技能

第七節　結語

第五章　居家照顧服務員的工作內涵

第一節　居家照顧服務員的角色與工作內容

第二節　居家照顧服務員的工作門檻

第三節　居家照顧服務員與案家的關係

第四節　居家照顧服務員的訓練方案

第五節　結語

第六章　居家服務的個案管理與實證

第一節　居家服務中個案管理的功能

第二節　居家照顧服務需求的評估

第三節　需求轉換成服務－資源配置的決策

第四節　居家服務配置的決策

第五節　居家服務決策的實證研究

第六節　結語

第七章　居家服務組織的經營管理

第一節　成為居家服務提供單位

第二節　居家服務組織的人力資源管理



第三節　居家服務組織的財務管理

第四節　居家服務組織的行銷

第五節　居家服務組織的評鑑

第六節　結語

第八章　居家服務品質與管理

第一節　服務品質的概念

第二節　服務品質的評量

第三節　居家照顧服務品質的相關研究

第四節　服務品質管理

第五節　結語

第九章　居家服務人力的困境與實證

第一節　居家服務人力困境的個人層面

第二節　居家服務人力困境的機構層面

第三節　居家服務人力困境的政策層面

第四節　居家服務員工作困境的實證結果

第五節　 居家服務督導員工作困境的實證結果

第六節　居家服務機構困境的實證結果

第七節　居服政策困境的實證結果

第八節　結語

第十章　居家服務人力的留任因素與實證

第一節　 工作條件與居家照顧服務人力的留任

第二節　 工作意義、專業認同與居家照顧服務人力的留任

第三節　實證結果：居服員留任因素

第四節　實證結果：居服督導員的留任因素

第五節　實證結果：機構的留任措施

第六節　 居服政策困境的因應措施：實務觀點

第七節　結語

第十一章　居家服務的未來發展方向

第一節　未來影響居家服務發展的環境趨勢

第二節　居家服務未來發展的相關議題

第三節　居家服務的未來發展方向

第四節　結語

目錄

自序

第一章　 我國老人人口現況與長期照顧

第一節　臺灣地區人口現況

第二節　老人的相關需求

第三節、臺灣老人福利政策

第四節　我國老人長期照顧

第五節　結語

第二章　居家服務的歷史緣起與價值

第一節　居家服務的價值與理念

第二節　老人居家服務的緣起

第三節　老人居家照顧服務現況

第四節　結語

第三章　居家服務的工作樣貌與實證

第一節　居家服務的工作特性

第二節　實證結果：研究方法

第二節　實證結果：居家服務工作特性

第三節　結語

第四章　...