醫人三角的獨白

名人推薦：王浩威　精神科醫師／作家

李偉文　作家

陳日昌　臺灣急診管理學會理事長

羅崇杰　臺灣外傷醫學會理事長



良醫典範

羅崇杰／臺灣外傷醫學會理事長

過去幾年，臺灣醫療技術進步的速度之快，令人瞠目結舌，許多曾在科幻小說出現的玩意，現在已能每天用來照顧病患。新的醫學進展讓醫師能及時地找到病人的問題，甚至能利用機器人，經由很小的傷口來切除體內的癌症組織；同時網路的發達，讓患者容易取得疾病相關的資訊，再加上病患「自主權益」高漲，傳統的醫病關係已無形間轉變成畸形的消費行為。

在這些新思維下，社會大眾...

真正的痛

有過這次經驗，我更能理解家屬的不安與不理性，也才理解，有時自己不經意的一句話，會影響病人多深。

傷要多重，才會感覺到痛？到底什麼樣的痛，才是真正的痛？

平淡無奇的夜晚，我正埋首電腦前寫作。「嘟比最近身上出現不少奇怪的斑點，你要不要看一看？看起來像是一點一點的瘀血，我有點擔心，你去請教一下醫院裡的小兒科醫師同事好嗎？」嘟比是兒子的小名，某天幫兒子洗澡時，向來觀察力敏銳的妻子告訴我她發現的異常之處。當時工作正如火如荼進行著，聽到妻子的呼喊，心不甘情不願地挪動屁股，一邊走一邊心裡還嘟嚷著：「說不定只是皮膚病而已，有什麼好大驚小怪的？」

檢視的結果，發覺兒子身上的斑點確非一般的皮膚紅疹，而是皮下的點狀出血。但自己畢竟不是皮膚科或小兒科醫師，雖然覺得不太單純，卻也說不上究竟那裡不對勁。「再觀察幾天吧！除了皮膚斑點，似乎也沒有其他異常。或許只是他太調皮，在我們不注意的時候撞到造成出血，我想應該沒有關係。」三歲小孩正是不受控制愛爬上爬下的年紀，因此我對他身上常有外傷或瘀血早已司空見慣。

隔了一天，孩子身上的斑點不僅沒有改善，反而變本加厲，手臂上甚至出現一塊硬幣大小的瘀青。而過去的這一天中，我們都非常確定孩子沒有遭受太劇烈的撞擊。在沒有明顯外傷之下，身上卻產生自發性的皮下出血，這症狀像極了某些凝血功能異常的病人臨床上會有的表現。這下子我慌了手腳，馬上聯絡自己熟識的小兒科醫師，也偕同妻子準備帶孩子出門就醫。皮膚紅診或皮膚瘀青或許不是什麼大事，但若是凝血功能不良則非同小可。在多年的醫療工作中，我見多了因為凝血功能不良而產生各式各樣併發症的患者。

「嘟比！你有沒有哪裡不舒服？一定要跟媽媽講。」妻子緊緊擁著嘟比，此時她已經溼了眼眶。「媽媽，你為什麼哭了？」懵懂的孩子說著童言童語，天真的他感受不出事態嚴重。「我們要出去玩！」為不讓孩子害怕，我編出這個謊話。這突如其來的意外，妻子早已亂了方寸。雖然心情同樣忐忑不安，但身為一家之主，我必須保持鎮定。不同於以往每次開開心心地出門，車上總充斥著笑語與歌聲，這一天我與妻子都陷入沉默。在前往醫院的途中，只有孩子依舊活潑，「媽媽，我們來玩遊戲！」此時聽在為人父母耳中卻令人鼻酸。

小兒科的同事一見到嘟比，亦判斷是凝血功能異常，於是安排抽血檢驗；同時也要我們夫妻倆做好住院治療的心理準備。檢驗室的抽血人員也是我平時工作的同事，見到我帶著兒子來抽血，先是露出詫異的表情，接著也出言安慰：「應該不會有事的，大約一個小時就會有結果，你千萬不要太擔心。」話雖如此，但同事安慰的話我一句也聽不進去。

三歲的孩子當然怕打針，任憑我們好說歹說，他還是不肯配合。不得已只好將他抓緊，請同事在我們壓制他的掙扎時快點抽血。嘟比害怕地尖叫大哭，悽厲的哭聲令我們夫妻心碎，我雖然為顧及在同事面前的顏面，強忍住自己的情緒，但妻子早已淚水潰堤。以前我總不能忍受在醫院裡大哭大鬧的孩子，甚至連帶嫌棄他們的家長，此刻我總算真的理解了，當孩子受苦挨針時，那種痛彷彿是扎在父母身上。

為了安撫抽血後孩子激動的情緒，妻子帶他去附近的商店買些零食點心，我一個人坐在候診區的長椅上等待結果。握住妻子的手，分開前我幫彼此加油打氣：「放心！我們的孩子從小健康平安，等我的好消息吧！」只是顫抖的聲音語氣，恐怕連自己都說服不了。當時腦中閃出許多不好的念頭，包括種種可怕的罕見疾病。雖然自己也是醫療人員，但在高度分工與分科之下，自己對這些血液類疾病的認識，可能與一般民眾無異。

宣布檢驗報告的時刻終於來臨，妻子沒有勇氣面對可能的結果，於是我一個人走進診間。「檢驗數值有嚴重異常，必須立刻住院！」看到報告的數值，我愣在電腦螢幕前。負責凝血功能的血小板，在正常人身上至少該有十五萬，但兒子卻連一萬都不到。這意味著凝血功能嚴重失調，猶有甚者，只要受到些許碰撞就可能會流血不止。診間的護理人員幫我準備各項住院所需的文件，並說明相關手續，但當時自己腦中一片空白，因此她所說的話，我一句都沒聽進去。

帶著沮喪的心情走出診間與妻子會合，我相信她一定在等我帶來好消息，可惜希望破滅，甚至比預期還要糟。遠遠地我看到一個小孩手中拿著零食奔跑尖叫，後方的母親出言制止他的不守規矩，這正是我們家常出現的場景。若是平日，我會厲聲制止兒子奔跑，要不語帶威脅地告訴他：「你再跑吧！等你摔倒就有你受的了……」但此時此刻，我只怕孩子再多受一點傷，脆弱的他現在真的「不堪一擊」。

嘟比看到我走來，開心地勾住我的手臂：「爸爸，我們來盪鞦韆！」那是我們父子倆常玩的小遊戲。當時我緊緊將孩子抱在懷裡，眼眶泛紅一句話也說不出。腦海中突然浮現過往相處的畫面。很後悔自己曾經對他的責罵；很後悔自己始終忙於工作，沒能多點時間陪他；孩子出世近三年來，我從來不曾有這麼強烈的危機感，覺得自己隨時會失去他，覺得沒法子陪伴他長大。

妻子看出我臉色不對，大概也心裡有數。我倆簡短討論了一會兒孩子的病情，以及接下來的打算。這時候嘟比拿著便利商店的集點貼紙，要求兌換他喜歡的小玩具。過去我們從不輕易答應這個要求，總希望累積多一點貼紙，換取最大的獎品。這時候我卻二話不說牽著他走進商店：「我們來看看可以幫你換什麼禮物，如果換不到的話，爸爸買給你！」在孩子面前勉強擠出笑容，現在的我不忍心看到孩子失望的表情。或許這是一種做父母的補償心態，但在劇變當下、未來的結果混沌不明時，我們不會也不想做任何一件可能令自己遺憾的事。

承蒙小兒血液科主任的照顧，他對孩子的診斷是「特發性血小板減少紫斑症」，意即原因不明的血小板數量下降。臨床表現就如嘟比一般，皮下會出現點狀出血，大部分是病毒感染所致，可使用類固醇治療痊癒，少部分病患會成為慢性患者，反覆發作。而血小板不足造成的凝血功能失調，嚴重者將流血不止，甚至造成腦內出血。因此治療計畫定調為先使用類固醇，再視血小板數量回升情形，以決定療效與調整藥物劑量。但主任也特別提醒我們，若是經藥物治療後沒有明顯改善，則需做骨髓穿刺來進一步確認病因。

為了監測治療的效果，接下來幾天嘟比都得持續接受抽血檢驗。「我可不可以不要打針？拜託！」到了抽血時間，孩子只要看到護理人員走近，就會直覺性地表達抗拒。「不行，你要乖乖打針，病才會快點好起來。」雖然心疼與不捨，但理性告訴我們必須配合這殘忍但必要的過程。或許這就如俗諺所說：「打在兒身，痛在娘心。」每每見到孩子因疼痛與害怕，而哭喊地聲嘶力竭時，做父母的我們心就會揪在一起。

住院期間，陸續有長官、同事或朋友前來探視，給我們夫妻倆不少支持與協助，也總要我們對病情保持樂觀，畢竟大多數的此類患者，皆能順利康復。「謝謝您的鼓勵，但我真的很難不往壞處想……」某位同事特地到病房給我們打氣，我握著他的手，情不自禁又落下淚來。對朋友伸出的援手，我們的感激點滴在心頭，但在這個心情如浮木般載浮載沉的時刻，由於害怕失去這個孩子，內心還是會有強烈的不安全感。這三年來，孩子始終健健康康，我們甚至常嫌他精力過盛而調皮搗蛋。從沒想過有一天，自己得為孩子的生命擔憂。

一時的痛苦或許可以忍，真正令人感到恐懼的是不知道這份苦痛究竟只是一時，或者將一世跟著自己的孩子。當時我們夫妻曾一起祈求上蒼，別讓這三歲的孩子再受這些苦；若非得有人受苦，寧願讓我來代他承受。萬幸的是，疾病的症狀與血小板數量，都在治療後逐漸改善，嘟比也在治療一週後出院，後續的門診追蹤也顯示病情持續進步。前後折騰數月，我們夫妻倆心中大石總算放下。

在學醫與行醫的路上，總是強調診斷的精準與治療的效果。而不論是外傷處置或緊急手術，更要求醫師在最短的時間做出最正確的決定，在追求「快、狠、準」的判斷下，似乎少了一份對病人的同理心與關懷。於是乎，當看到家屬對醫護人員認為「理所當然」的事感到擔心，難免會覺得多慮，甚至可笑。仔細想想，這豈不也是一種專業的傲慢？

同樣一件事，在旁人眼中或許微不足道，但發生在自己在乎的人身上時，那種感覺才是刻骨銘心的「切身之痛」。有過這次的經驗，我更能理解家屬的不安與不理性，也才理解，有時自己不經意的一句話，會影響病人多深。這「視病猶親」的同理心，看似僅有四個字，卻得付出極大的代價才能養成。只有自己的痛，才是真正的痛。

誰是好醫師？

「病人會找我，是對我的專業信任，不是因為我笑容親切。有些人對病患無比關心，醫療上卻錯誤百出。醫術與態度，你說病人該感謝誰？」

病情討論室裡，聚集了七、八位病患家屬，所有人很用心地聆聽主治醫師說明隔天預計進行的手術細節。這是一位六十幾歲的肝癌患者，由於間歇性的腹痛來掛急診，卻意外發現肝臟正中央長了個腫瘤，於是便由當天值班的外科醫師收治住院，準備後續的治療。

檢查顯示腫瘤範圍極大，從肝臟中央往兩側延伸，若要將腫瘤完整切除，並保留剩餘肝臟，技術上並非做不到，但這算是相當困難的高階手術。

「明天的手術就辛苦您了！不瞞您說，初來急診時並不認識您，但住院這幾天的相處，您總是事必躬親。我們覺得您是位關心病患的好醫生，所以非常信任您。」病患的子女們將主治醫師團團圍住，對他寄予厚望。

「謝謝你們的信任，我會盡力而為。難得你們父親有幾位孝順的子女，照顧癌症患者是一條很長的路，你們比我更辛苦。」他用力握著家屬的手，眼神盡是慈祥的光芒。

「要進行這麼大範圍的肝臟切除手術，需不需要提報到肝癌團隊會議？等到各科代表討論出共識再進行。我的意思是，這個手術相當複雜，發生併發症的可能性也高，是否要轉給專門處理這種疾病的專家？」住院醫師只是直覺性地提出自己的疑問，在他的觀念裡，「成功不必在我」，應該由最適合的醫師來進行這項複雜的手術。

主治醫師狠狠瞪了他一眼，沒有一個外科醫師會承認自己技不如人，更何況這種高難度的手術可遇不可求，當然想要挑戰。「難得能從急診收到這樣的病人，怎麼能輕易放掉？走一步算一步吧！至少家屬非常相信我。」交代手術的相關事宜後，他對住院醫師丟下這一句話。

手術室裡，主治醫師與助手奮力與腫瘤搏鬥著。他本身雖然也有不少腹部手術的經驗，但並非專精於肝臟切除，技巧自然比不上鎮日進行肝臟手術的醫師。況且肝臟本就是血管豐沛的器官，手術過程中很容易流血，因此整個手術用「浴血奮戰」來形容一點都不為過。

由於腫瘤侵襲到重要的血管，要將腫瘤剝離相當困難，突然他不慎弄破了血管，瞬間失血量超過五百毫升。面對持續湧出的鮮血，他慌了手腳，情急之下只能暫時用紗布將出血處壓迫，但只要稍一放手，鮮血仍汩汩流出。

「怎麼辦？需不需要找人來幫忙？」旁邊的護理人員也看不下去：「肝癌團隊的手術室就在附近，要不要請他們派人來幫忙？」

「不必了，不過就是流點血而已，我自己可以解決，這麼丟臉的事要是傳出去可不得了。」他在意的不是病患的性命，卻是自己的面子。此外，由於對肝臟解剖構造不熟悉，原本應該是完整的切面弄得跟狗啃一般，更糟的是，有部分切面甚至直接劈在腫瘤上，不僅沒能把腫瘤完全切除，甚至還弄破腫瘤，一旦這些細胞散落在腹腔內，將更加速腫瘤擴散。

他費了好大一番工夫才控制住出血，但手術臺上此時已經騎虎難下，要繼續進行手術，就怕再度出血一發不可收拾；要就此打住，則注定了手術失敗。

「接下來該怎麼辦？」助手問的問題，其實是大家心中的疑問，每個人都在看他要如何收拾殘局。

「到此為止，見好就收吧！」說著他開始做縫合傷口的準備。

「就這樣結束？讓病人挨這麼一刀，流這麼多血，腫瘤卻沒有切除？」助手對他的決定感到不可置信：「我們要怎麼跟家屬解釋？要拿什麼向家屬交代？」

手術後，他立即召集殷切期待的家屬：「令尊的腫瘤嚴重度比預期要高，有條重要的血管被侵襲，勉強切除可能會有生命危險。我已經盡最大努力，能切多少是多少，希望能對令尊有幫助。」他很誠懇地握住家屬的手，表示自己已經盡力。

「無論如何都很謝謝您，醫師能夠為我父親在手術室拚六、七個小時，我們都知道您盡力了。」家屬非常感謝醫師的誠意。

病人在術後的恢復並不理想，由於止血動作不夠紮實，仍然斷斷續續有出血情形，幾天後腹部的引流管甚至出現黃綠色的膽汁，很明顯是肝臟切面上的膽管發生滲漏，換句話說，不僅止血不佳，連膽管的處理也不理想。然後隨之而來的，當然是無法緩解的腹內感染。

這段期間病人陸續接受了腹內膿瘍穿刺引流、膽道攝影與膽道支架放置，甚至是血管攝影栓塞，就是為了解決手術後所產生的各種併發症。已經開完刀好幾星期，病人身上卻還是插滿管路，高燒依然未退。由於錯誤的術前判斷與手術方式，他在事後的團隊會議裡遭到炮火猛攻，認為他的不自量力間接害了病人。

「如果家屬知道你這樣亂搞，小心醫療糾紛上身！」團隊中一位資深醫師，對他既是責備也是提醒。

面對家屬，雖然仍表現地冷靜沉穩，但其實他非常心虛。他當然害怕種種併發症引起家屬的抱怨，更害怕家屬知道真相。每天巡房一次仍擔心家屬覺得自己不夠用心，至少早晚各看一次，少不了對病人噓寒問暖，甚至有求必應。幾乎沒幾天就要召集家屬開病情說明會，一再強調病患本身病情的嚴重，以及自己已經盡力醫治，可惜病患依然恢復不如預期……雖然對於治療結果感到失望，但基本上家屬感受得到醫師的「關心」，因此始終信任著這位醫師。

無獨有偶，隔壁床剛好也是肝癌患者，接受的一樣是大範圍肝臟切除手術。他的主治醫師是肝癌團隊領導人，也是資深的醫學院教授與副院長。教授的病人恢復得非常順利，術後第三天便可以下床與進食，不到一個星期，身上已經不需要任何管路，就等著出院回家。但他卻對自己的主治醫師諸多抱怨，除了手術前的門診只見過一次面，住院期間都是團隊中的年輕醫師來巡房，問他們何時能夠見到教授本人，得到的答案永遠都是不確定。

後來，總算盼到教授巡房的這天下午，家屬圍著教授想更瞭解病情，他也只是面無表情地說：「手術很成功，可以出院了。」

「我父親的傷口還會痛，可否再多住幾天？」

「恢復得這麼好，還有什麼好住的？」教授一句話就把他們的要求打了回票，語畢轉身離開，只留下一群錯愕的家屬。

「雖然病人對治療結果相當滿意，但護理人員透露，家屬們其實對您的不茍言笑頗有微詞，覺得您一點都不親切……院方不總是強調醫療人員必須帶著笑容，才不會和病患有距離感嗎？」跟著教授已經多年的總醫師，不經意地說出他觀察到的現象。

「病患會來找我手術，是因為對我專業與技術的信任，不是因為我的笑容多親切。就算他們嫌我冷漠，但心裡應該很清楚，我可以把他們的病給治好。有些人雖然表示出對病患無比關心，但醫療上的處置卻錯誤百出，病人根本出不了院。醫術與態度，你說他們該感謝誰？」教授說的話，令年輕的總醫師有另一番領悟。

在央求未果之下，病人只好悻悻然離院，臨走前仍抱怨教授太大牌，沒有同理心等等……看在隔床病患眼裡，覺得自己萬幸遇到視病猶親的醫師。他告訴來探病的親友：「我的醫生真不錯，每天總會來病房看我兩、三次，而且手術後距今已經讓我住了快一個月，他說隨我想住多久就住多久。不像我隔壁床的病友，開完刀後只見過主治醫師一次，住不到一個星期就被趕出去……」

搶救或解救

一旦知道了病人想尋死的原因，有時候反而會問自己：把病人救活真的是幫助他嗎？行醫這條路上，有時會想，或許成全才是一種解救……

一位癌症末期的老太太，腫瘤已經多處擴散，無法藉由外科手術根除，只能接受化學治療，期盼化療藥物能延緩腫瘤的生長，進而延長生命。但後來陸續發生化學治療的副作用：時而發燒、時而嘔吐、時而食欲不振營養不良。最後，如風中殘燭般的身體再也支持不住，連最後一線希望的化學治療也只能放棄，任由腫瘤的增生與對生命的侵蝕。這段時間她反反覆覆住院與出院，已經是腫瘤科病房的常客。

某一次她才剛出院沒幾天，就又因為肺炎而再度入院。這一次負責照顧的主治醫師召集家屬，說明他的治療計劃：「我相信各位很清楚病人的病情，癌症的侵襲已經無法有效控制，而且可預期會越來越嚴重。或許該是決定是否放棄『臨終急救』的時機了。」對於某些重症病患，經醫師判定無法治癒後，許多家屬會在病患臨終前，簽署所謂的「臨終放棄急救同意書」，讓病患在生命的最後一程走得平靜有尊嚴。

聽到醫師這番話，子女們個個面面相覷，沒有人敢開口答應，沒有人做得了主。「這是個重要的決定，對家屬的衝擊勢必很大。請各位嚴肅面對，我絕對尊重各位討論的結果。」醫師在提供必要的建議與選項後離開，他希望多留點空間給家屬。

「我贊成醫師的建議，這段時間我們陪著媽媽進出醫院這麼多次，病情卻始終沒有好轉，我認為不該再讓她這麼痛苦，況且我們也已經照顧得心力交瘁了。」其中一位兒子率先開口，表達自己的立場。這些日子以來，總是他隨侍在母親身邊，盡心盡力任勞任怨，但此時他的眼神中盡是疲憊。「我反對！母親從小將我們撫養長大，身為子女應該想辦法替母親治療才是。就算癌症已經恢復不了，但多過一天就是一天，就這麼放棄治療是不孝的行為。」女兒接著開口，言語中夾雜著悲傷與憤怒，顯然她對於哥哥的意見不以為然。

雖然大家都知道病情已經積重難返，也知道積極治療的實際意義不大，但誰都希望能用盡方式來延續母親的生命，誰都沒有勇氣當第一個提出放棄治療的人。面對自己至親的生命一滴滴消逝，子女們既心疼又矛盾。面對生死的難題，每個人心中都有自己的答案。也或許是因為有人起了個頭，於是大家你一言我一語熱烈地討論起來。當中意見也相當兩極：有的主張積極救治，要為母親拚到最後一刻；有的主張放棄困獸之鬥，不需要讓母親再受無謂的苦。討論雖然熱烈，卻沒有共識與結論。

隔天一早，主張放棄治療的兒子私下去找了主治醫師討論：「其實我母親的病情我最清楚，長期以來都是我在照顧。至於那些支持救到最後一刻的兄弟姊妹，都只是偶爾才來探視，他們當然不知道這箇中辛苦。母親跟我說過不只一次，說她知道自己時日無多，希望早點脫離這種痛苦。」兒子接著說：「我的意思是，能不能幫她打個針，讓她永遠睡著，安詳地離開人世？」他的意思很明顯，只差沒說出「安樂死」這三個字。

儘管照顧期間他對母親的付出，主治醫師一直都看在眼裡，因此知道他的想法並非要惡意終結母親的生命，而是出自於不忍見母親繼續痛苦的孝心，也或許死亡真的是一種解脫，是病人心中最想要的結果。只可惜，目前「安樂死」尚未法制化，即使醫師並不反對，但也不能違背法令：「不行！連考慮都不必考慮，這是違法的行為！」斷然拒絕後，主治醫師又不免同情他：要提出終結母親生命的想法，這當中需要多煎熬的掙扎？

幾天後家屬們還是決定放棄臨終治療，並趁著病情尚稱穩定的情況下出院，讓老太太待在家裡享受子女最後的陪伴。對於母親即將到來的死亡，他們已有心理準備。

這天一早，她又被送來急診。送病患來的救護員大哥說，她前兩天在家裡才因為久病厭世，嚷嚷著不想活，甚至要燒炭自殺，所幸被及時發現並且阻止。兩天後的清晨，家人一起床就看見她倒臥在血泊中。

我是這天急診當班的主治醫師，做完初步檢視後，我發現問題非同小可。燒炭、吞藥（據家屬說她把家中所有的藥都吞進去）、再加上割腕（目測已知深及動脈），幾乎是集所有想得到的自殺方式於一身……因此到院時已呈現重度昏與出血性休克。由於休克與意識不清，有必要立即插管治療，雖然第一時間護理人員已將割腕的傷口包紮加壓，但面對持續的滲血可想而知得進手術室止血。

身為第一線的處置醫師，當時腦中想的全都是醫療處置的決策，緊急的傷勢必須讓我在短時間內判斷「該怎麼救」，而沒有太多時間思考「該不該救」。因此我就如反射動作般進行著這些標準的外傷處置步驟，此時病患的子女接到消息，陸續趕到醫院，見到我在替病患進行治療，直接出言阻止我的行動：「我們不是已經強調不要急救了嗎？為什麼你還要幫我媽媽插管？」我正疑惑著何以家屬要「見死不救」的時候，其中一位對我表示：「我們幾個兄弟姊妹商量過了，既然本身的癌症問題沒辦法治好，最後的希望是讓我母親臨終前不要太痛苦。前一次住院時，我們已經和長期治療她的腫瘤科醫師深談過，也已經簽署了『病危放棄急救同意書』。所以我們不打算再做太多積極的治療。」

基於我的職責，雖然家屬放棄了癌症末期的急救程序，但這份聲明的效力應也僅止於患者發生與癌症末期相關的病危情況，如果有其他無關的突發狀況，理論上不能置之不理。我萬萬沒想到除了病患的傷勢相當棘手，我還得顧及醫療外的問題。雖然當時情況緊急，但為減少爭議，我只得與家屬們再度說明治療原則與醫師的立場：「如果現在的危急狀況是癌症末期所致，這張『病危放棄急救同意書』當然有其效力。但顯然眼前的問題是新發生的事件，況且現在病患處於大量出血的狀態，如果不治療，病患就會流血而死。關於這兩種情況的不同，以及是否堅持先前的決定，我建議各位必須再斟酌。」我停了一下，又補充說：「當然，如果你們決定拒絕插管與後續手術，我也只能尊重。」或許這個舉動有違自己的想法與職責，但在這個重視醫病溝通的時代，家屬的態度與決定往往才是醫療方向的主導。

家屬們你看我我看你，沒人能夠拿主意，畢竟這個突發狀況是所有人先前想都沒想過的。「醫師說得對！我早就說過不該放棄，況且媽媽現在還在流血，我認為現在最重要的，就是趕緊將她的情況給穩定下來，至少把出血給控制住。」病人的女兒此時振振有詞，其他子女一時間也找不出話來反駁，個個低頭啜泣，沒有太多表示。另一方面，病患有嚴重的手腕撕裂傷合併神經血管動脈斷裂，整型外科醫師建議進行顯微重建手術。雖然我自己也很迷惘，就算手術成功又如何？評估神經功能恢復多少的意義何在？我甚至不確定重度昏迷的她是否還能醒過來……

基於職責所在，我沒有其他選擇，完成急救程序後便將病患送進手術室。由於自己並非替病患進行手術與後續治療的醫師，幾週後我已經忘記這個與我在急診裡擦身而過的過客。直到有天路過加護病房，看到病人的名字，才突然想起那天的場景。我關心了一下她的近況，發現刀是開完了，生命徵像暫時也穩定住了，人也逐漸清醒……但她原本癌症的問題依然存在，造成久病厭世的原因也沒有解決。經過這次波折，她反而更脫離不了呼吸器，必須一直插著氣管內管，而且身上有各種管路與傷口，所造成的疼痛使得她沒多久就得打一次止痛針。

雖然救命是我們責無旁貸的工作，但這個事件的事實就是：病人因為生不如死，所以一心想死；醫師盡力做到起死回生，結果把病人弄到不生不死……

下班後，我脫下白袍，試著用醫師之外的角色來思考這整件事。我真的不覺得病人會因為我們把她救活而開心，甚至如果我是病人，可能會怨醫師為什麼不讓我自我了結痛苦。此時此刻，我已不再有過去那種在千鈞一髮之際把人救活的意氣風發。或許我救了她的命，但顯然並沒有真的幫助這個病人。

治療外傷病患這些年，對於自殺的病人，我始終對他們有一份佩服：要有多大的勇氣，才能放下一切尋死？甚或是承受死亡的過程所帶來的痛苦？過去我見過太多只是做做樣子鬧著玩的「自殺客」，他們是急診的老面孔，今天割腕、明天吞藥、後天又有新把戲……但一旦遇到真心想死的病人，手段往往都相當激烈，激烈到超過醫療可以挽回的極限。有時候我常在想，會選擇這麼激烈的方式尋死，想必是死意甚堅，或許真的有什麼過不去的難關。而醫師的角色到底是應該救他，還是應該成全他？

在倫理與職責上，這個答案很清楚：「生命無價。」無論如何先救再說，沒有什麼比生命更重要，這些年來，我都是這麼做。但職責歸職責，一旦知道了病人想尋死的原因，有時候反而會問自己：把病人救活真的是幫助他嗎？

我相信醫師的天職不會被改變，更不能因為自己的情感好惡而選擇救與不救。但行醫這條路上，我慢慢發現或許成全才是一種解救……

真正的痛

有過這次經驗，我更能理解家屬的不安與不理性，也才理解，有時自己不經意的一句話，會影響病人多深。

傷要多重，才會感覺到痛？到底什麼樣的痛，才是真正的痛？

平淡無奇的夜晚，我正埋首電腦前寫作。「嘟比最近身上出現不少奇怪的斑點，你要不要看一看？看起來像是一點一點的瘀血，我有點擔心，你去請教一下醫院裡的小兒科醫師同事好嗎？」嘟比是兒子的小名，某天幫兒子洗澡時，向來觀察力敏銳的妻子告訴我她發現的異常之處。當時工作正如火如荼進行著，聽到妻子的呼喊，心不甘情不願地挪動屁股，一邊走一邊心裡還嘟嚷著：「...

推薦序　良醫典範／臺灣外傷醫學會理事長　羅崇杰
作者序　人生總在選擇中前進
第一部　當醫者成為親者
真正的痛
不敢負責的該負責
同理心
同行相忌
是醫師也是父親
視親猶病？
第二部　當病者有了選擇
逢場作戲
搶救或解救
愈專業愈恐懼
是婚姻還是交易？
寵愛與溺愛
證人變被告
消費者的時代
以身作則
第三部　做好醫師，是種選擇
誰是好醫師？
外科醫師的妻子
是誤診還是誤會？
醫療外的決定
投其所好
醫者的好意？
對症下藥

後記　從醫而終

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愈專業愈恐懼
是婚姻還是交易？
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第三部　做好醫師，是種選擇
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