健康公平與自由：公共衛生中的群體、科技與決策

導言
這個時代最重要的公共衛生問題？

經歷過COVID-19疫情肆虐，人們好像又重新想起了公共衛生的重要性，因為國家、政府衛生部門，以非常具現的方式，將自己呈現在人們的面前，以及日常生活中的許多角落。不過，撇除新興傳染病造成的現身，公共衛生其實早就在那裡待命了。經歷20世紀的快速社會經濟發展，臺灣完成人口轉型，從超高出生率到超低出生率，人口結構從金字塔到中間世代最多的子彈型（接著要超車進入倒三角）；臺灣也完成流行病學轉型，從因為傳染病與不良環境造成高死亡，轉而到癌症、慢性病成為主要死因。
在這過程中，公共衛生體系穩健地在幕後運作。公共衛生的目的，第一，是要在群體層次預防疾病、延長壽命、促進健康，其手段則是透過有組織的集體社群力量（Winslow, 1920）；第二，則是在將健康成果最大化的同時，也要消弭因為可預防因素而造成的健康不平等（Whitehead, 1992）。這兩者是公共衛生專業社群所承載的道德命令（Coggon & Gostin, 2019）。公共衛生工作推展，可以說是現代化計畫的必備要素，環境改善、避孕藥、疫苗、抗生素、衛生教育、醫療保健服務、營養食物、自來水與汙水下水道，構成了今日生活理所當然但也不可或缺的基礎。
然而，社會轉型之後的現代生活，影響人們健康的因素以及疾病成因日益複雜，交纏著汙染物、社會因素、生活型態與個人選擇，介入成本也越來越高，藥物、新科技固然帶來很多期待，卻也所費不貲；氣候環境變遷，原本認為已經擺平的蟲媒傳染病再起，極度嚴寒與炎熱使原本宜居的條件不再；隨著人口老化的老年經濟安全、醫療與長照需要，也不斷將整個衛生福利體系拖入財政的深淵—真是一幅灰暗的景象。
影響健康的因素，除了偶而出現的傳染病病原，其他已經成為面目模糊、無法釐清因果關係的複合因素，鑲嵌在巨大的資本主義消費與生產經濟結構之中，難以想像能如何撼動，甚至橫跨國界、超乎任何單一政府的介入範疇。公共衛生與福利體系在一隻手勉力維持舊有（人們認為理所當然、且對品質期待日益增加的）服務的狀況下，也要騰出一隻手來應對各種新興的挑戰。

章節編排
本書從臺灣經驗出發，呈現我們認為當代公共衛生最重要議題的現況，以及在研究與實作上的最新進展。第一篇「好好活著的艱難」探討不同群體遭遇到的健康困境，包括青少年的情緒、自殺與睡眠問題、「肥胖者」的社會汙名以及原住民族遭遇到的結構性壓迫。張弘潔所寫的〈從世代正義思考環境與兒少健康〉回顧兒童健康在公衛領域中的定位、健康不平等、世代間資源分配議題，後半部從兒童權利角度切入，介紹《兒童權利公約》主要主張，最後以兒童參與環境運動為案例，說明權利途徑的可能。郭柏秀撰寫的章節〈基因決定玻璃心，或生存環境太壓迫？臺灣兒童青少年的情緒與自殺行為〉從不斷上升的青少年自殺率談起，接著討論比較少受到注意的遺傳因素與情緒和自殺的關係，後續尋求協助行為及治療的差異，以及網路成癮和復原力的重要性。張齡尹撰寫的〈「不想睡」還是「睡不著」？臺灣青少年睡眠問題〉對青少年睡眠行為與健康，還有家庭、同儕、學校環境影響有非常精采的探討，在自殺率整體下降，但青少年群體逆勢反升的時代，此議題更顯重要。陳端容所撰〈臺灣社會有「肥胖懲罰」嗎？〉為讀者介紹肥胖議題之不同觀點，臺灣社會肥胖現況，以及當中的「肥胖歧視」與「肥胖懲罰」樣貌。日宏煜寫的〈「你不了解我的明白」：國家健康與照顧體系對臺灣原住民族的結構性壓迫〉分析造成原住民族健康不均等的社會決定因子，接著探討《長期照顧服務法》實施前後，原住民族在長期照顧服務體系中遭遇到的不同困境，主張長照體系未來改革應朝向確保文化適切性、解除歷代殖民者以及當前國家造成的殖民結構壓迫。
第二篇「舊身體、新科技」著重於新科技帶來的改變，包括經濟模式改變對健康的影響、精準醫療所許下的永生諾言、新興交友軟體、生殖科技的應用與限制以及婦女孕產健康。鄭雅文所撰寫的〈共享經濟或零工經濟？平臺工作者的工作與健康〉精要回顧平臺經濟的興起、產業現況與從業者樣態，探討平臺經濟對於勞動、職場各面向的新興風險。王業翰的〈付不／得起的癌症免疫新藥？治療準則、真實世界數據與健保給付的矛盾〉探討全民健康保險對於癌症免疫新藥的給付政策，包括透過以「成本效益評估」為基礎的醫療科技評估程序，以設定費用支付與給付審議，以及新藥本身療效不確定性之風險管理，到最後實際用於臨床治療之準則等，勾勒出公共健康體系在面對納入癌症新藥時的矛盾處境。黃柏堯所撰寫〈性健康的視覺化與遊戲化：以交友軟體為例〉探討新科技的交往模式，如何影響人們對社交關係和健康的實踐，包括人們在社交網站上的互動、「健康視覺化」和「健康遊戲化」與健康汙名和不平等的關係。張竹芩寫的〈性與生殖健康與權力：無法取得、死亡率高與決定權低的問題〉從俗稱同性婚姻專法的《司法院釋字第七四八號解釋施行法》談起，分析同性配偶尚未受到保障的權益，特別以生殖健康和權利為例，探討同性配偶的生育權、孕產照顧、生產醫療化等議題。林青青所撰寫的〈那些生孩子的事：婦女孕產健康的公共衛生觀點與政策〉從女性備孕階段開始政策對於人工生殖、產檢之補助，討論到生產階段的剖腹產，以及生產以後的產後照護，分析在科技、補助與相關人力配置、服務輸送等層面，健康政策能如何介入。
第三篇「自然、社會與人造環境」將視野帶到環境層次，包括人造環境例如職場新興的社會心理健康危害，社區環境中「健康」老化如何可能、對於食品中化學風險的評估、大眾運輸之交通環境及其蘊含之衛生與現代性想像，以及障礙者面臨到環境造成的障礙處境。周月清寫的〈爭取「活得像人」：從障礙者的主體性談障礙平權〉為讀者介紹障礙的概念、社會模式、障礙人權模式以及自立生活的內涵，並提供精彩案例說明。陳雅美寫的〈「健康」老化：國家、社區、個人與思想層次的介入提案〉，跳脫提供長期照顧服務的思維，著重於失能前一步的預防作為，介紹成功老化、活躍老化、健康老化等概念變遷，到晚近的「高齡者整合照顧」概念，探討臺灣目前對於預防及延緩失能的相關政策及評估工具，透過避免衰弱、延後失能，才能使日漸高齡化的社會維持健康福祉，也不至使照顧需要無止盡擴張。劉曦宸所撰〈「連這個都不會你是白○嗎！」職場霸凌與心理危害預防〉從職場環境切入，介紹職場霸凌、暴力與騷擾之種類樣態，以及目前在臺灣法律體系中的定位和政策實施現況和挑戰。黃令名所撰〈「請勿吸菸、飲食、嚼食口香糖或檳榔」：大眾運輸的衛生整潔與現代性〉探討一個很有意思的問題，為什麼從臺北捷運開始的一整套捷運規則和行為，竟能是一種如此高度注重環境衛生與整潔的實作。羅宇軒主筆的〈群體健康的守門人：以風險為基礎的化學管理決策〉從生活中的食品安全衛生議題談起，討論化學物質的健康風險如何評估、歷年治理架構變遷，以及不同條件下的考量。
第四篇「倡議與評估工具」切回政策制度層次，提供一些有用的倡議與評估工具，探討國家層次的非政府組織、國際層次的人權公約對於健康的影響。孫友聯所撰〈第三部門：非政府組織在公衛領域的角色〉從NGO組織的發展歷史、基本定位開始談起，包括類型、定義、功能，在聯合國憲章、決議文等中等國際法與國際組織的地位，在臺灣本國法律中的地位，接著探討NGO與其他部門（國家、產業、社會）的關係，最後回到公衛脈絡之中，介紹重要NGO組織。李柏翰所撰〈國際人權公約對公共衛生的意義與影響〉介紹國際人權體系制度，包括國際人權規範體系與監督機關，以及國際人權義務與國內公共政策的關係，特別是其中與健康人權有關的部分，對公衛工作與倡議而言特別重要，「人權為基礎之公共與衛生政策」為當代衛生工作必備之倫理與法律基礎。葉明叡所撰寫的〈公共衛生倫理：基本概念與一些快速上手的評估工具〉除了介紹公衛倫理基本概念以及其在民主政治中的重要性以外，也提供了一個工具組合包，介紹三種常用公共衛生倫理分析架構，讀者們可立即上手用以評估自己最心愛、最關注的那些健康議題。
本書提供的是一份未完成的清單，尚有許多重要公共衛生議題值得關注，這些都是本世紀公共衛生的志業。公共衛生工作並非僅是衛生行政、環境、職安、食品或醫療人員的責任，公共衛生需要每一位參與其中的人們一起組織起來。請將本書視為邀請函，邀請讀者們一起正面應對我們自己生活中的不同處境，並且設想，為了「我們」的健康努力，也就是為我自己的健康努力，而這樣的努力，是為了讓對更高的善的追求得以實現—也就是我們每個人真正的自由。
追求健康公平，就是追求自由。

導言
這個時代最重要的公共衛生問題？

經歷過COVID-19疫情肆虐，人們好像又重新想起了公共衛生的重要性，因為國家、政府衛生部門，以非常具現的方式，將自己呈現在人們的面前，以及日常生活中的許多角落。不過，撇除新興傳染病造成的現身，公共衛生其實早就在那裡待命了。經歷20世紀的快速社會經濟發展，臺灣完成人口轉型，從超高出生率到超低出生率，人口結構從金字塔到中間世代最多的子彈型（接著要超車進入倒三角）；臺灣也完成流行病學轉型，從因為傳染病與不良環境造成高死亡，轉而到癌症、慢性病成為主要死因。
在這過程中，公...

編者序

《健康公平與自由：公共衛生中的群體、科技與決策》（Health Equity as Freedom: Populations, Technologies, and Policymaking in Formosan Public Health）一書的構想，最初是啟發自《社會學與台灣社會》、《社會工作與臺灣社會》、《性別向度與臺灣社會》、《社會運動與臺灣社會》等一系列經典本土教科書或讀本書系。在公共衛生領域，中文教科書多年以來有陳拱北預防醫學基金會出版的《公共衛生學》，乃至於2024年剛完成大改版的「當代公共衛生學叢書」共六冊，對應公共衛生領域的核心知識體系，除此之外個別作者與團隊也有不同版本之公共衛生學教科書。不過因教科書之定位，主要篇幅用於介紹普遍的知識內容或是已有相當定論的法規政策與公衛作為。是以，本書以議題為導向，介紹當代臺灣重要的公共衛生議題最新發展，這也是本書英文題名最末in Formosan Public Health的由來。
本書作者群包括臺大公共衛生學院教師，以及跨領域關注健康議題的專家學者，在各章中介紹自身研究領域在臺灣之脈絡以及最新發展，各章最後並附有問題與討論，供讀者進一步延伸議題，成為行動的可能。本書除了以議題為導向，在編排上也跳脫傳統公共衛生書籍以衛生政策管理、健康行為、流行病學、生物統計、環境與職業衛生等公衛次領域之分類方式，而改以「不同社會群體」、「新科技與健康之交織與應用」以及「人們與所處環境的互動」來區分，最後並提供在倡議上實用的行動、法律以及倫理評估工具。
感謝17位合著者響應本書撰寫計畫，與編者一起耐心走過一連串的討論（催稿）、往復修訂、校對過程，也感謝巨流圖書沈志翰主編對本書構想的肯定，以及張如芷編輯與作者群的無間合作，使本書得以順利出版。本書從2022年初開始籌劃到出版，經歷兩年多的時光，臺灣社會也漸漸從COVID-19大疫之中走向新的局面。新興傳染病一度吸引了許多大眾的關注，疫情趨緩（並沒有消失，更何況還有其他傳染病）以後，我們還是得共同面對衛生福利體系的種種挑戰。新的科技、新的生活方式、新的正義，在經濟全球化、政治極端化的年代，好像全都要同時迸發出來。我們所處的時代，似乎是空前地安穩、健康，卻又空前不確定、危險。
18世紀的政治思想家盧梭說，人們因為想要建立起保護健康與生命的制度，以生活在永遠的和睦之中，大家前仆後繼地奔向自己的枷鎖，反而失去了高貴野蠻的天性，墮入社會不平等之中。西元前五百年的政治思想家孔子說，大道既隱，天下為家，各親其親，子其子，貨力為己；所以要設立制度來維持禮義、獎賞有勇謀之人，但奸詐之心反而由此而生，戰亂也由此興起。今日的我們已失去高貴的天性，天下也已不再是公共的，我們最多活在小康之中，活在我們為了對抗命運與不平等，加諸給自己的枷鎖之中。
公共衛生工作就是那道枷鎖。各位讀者翻開這本書，或許未來將投入公共衛生的行列，這會是一條充實、富有意義但又曲折的漫漫長路，這路通向的可能不是大同、不是徹底的解放，卻是我們時代所能保守的、僅有的自由。

葉明叡

編者序

《健康公平與自由：公共衛生中的群體、科技與決策》（Health Equity as Freedom: Populations, Technologies, and Policymaking in Formosan Public Health）一書的構想，最初是啟發自《社會學與台灣社會》、《社會工作與臺灣社會》、《性別向度與臺灣社會》、《社會運動與臺灣社會》等一系列經典本土教科書或讀本書系。在公共衛生領域，中文教科書多年以來有陳拱北預防醫學基金會出版的《公共衛生學》，乃至於2024年剛完成大改版的「當代公共衛生學叢書」共六冊，對應公共衛生領域的核心知識體系，除此之外個別作者與團隊也有不...

編者序（葉明叡）
導言：這個時代最重要的公共衛生問題？（葉明叡）

第一篇 好好活著的艱難
1. 從世代正義思考環境與兒少健康（張弘潔）
2. 基因決定玻璃心，或生存環境太壓迫？臺灣兒童青少年的情緒與自殺行為（郭柏秀）
3. 「不想睡」還是「睡不著」？臺灣青少年睡眠問題（張齡尹）
4. 臺灣社會有「肥胖懲罰」嗎？（陳端容）
5. 「你不了解我的明白」：國家健康與照顧體系對臺灣原住民族的結構性壓迫（Umin‧Itei〔日宏煜〕）

第二篇 舊身體、新科技
6. 共享經濟或零工經濟？平臺工作者的工作與健康（鄭雅文）
7. 付不／得起的癌症免疫新藥？治療準則、真實世界數據與健保給付的矛盾（王業翰）
8. 性健康的視覺化與遊戲化：以交友軟體為例（黃柏堯）
9. 性與生殖健康與權力：無法取得、死亡率高與決定權低的問題（張竹芩）
10. 那些生孩子的事：婦女孕產健康的公共衛生觀點與政策（林青青）

第三篇 自然、社會與人造環境
11. 爭取「活得像人」：從障礙者的主體性談障礙平權（周月清）
12. 「健康」老化：國家、社區、個人與思想層次的介入提案（陳雅美）
13. 「連這個都不會你是白○嗎！」職場霸凌與心理危害預防（劉曦宸）
14. 「請勿吸菸、飲食、嚼食口香糖或檳榔」：大眾運輸的衛生整潔與現代性（黃令名）
15. 群體健康的守門人：以風險為基礎的化學管理決策（羅宇軒）

第四篇 倡議與評估工具
16. 第三部門：非政府組織在公衛領域的角色（孫友聯）
17. 國際人權公約對公共衛生的意義與影響（李柏翰）
18. 公共衛生倫理：基本概念與一些快速上手的評估工具（葉明叡）

編者序（葉明叡）
導言：這個時代最重要的公共衛生問題？（葉明叡）

第一篇 好好活著的艱難
1. 從世代正義思考環境與兒少健康（張弘潔）
2. 基因決定玻璃心，或生存環境太壓迫？臺灣兒童青少年的情緒與自殺行為（郭柏秀）
3. 「不想睡」還是「睡不著」？臺灣青少年睡眠問題（張齡尹）
4. 臺灣社會有「肥胖懲罰」嗎？（陳端容）
5. 「你不了解我的明白」：國家健康與照顧體系對臺灣原住民族的結構性壓迫（Umin‧Itei〔日宏煜〕）

第二篇 舊身體、新科技
6. 共享經濟或零工經濟？平臺工作者的工作與健康（鄭雅文）
7. 付不／得...