擬真教學之應用與實務

前言
手術麻醉過程中的危急症，需要麻醉醫師立即做出正確的反應，才能確保病人安全，然而這些攸關生命的危急症，無法保證在4年的專科訓練過程中，學員都能親身經歷體驗學習。利用擬真訓練的方式，剛好可以補足這些危急症的學習，擬真訓練的最大優點是，學員不必擔心會傷害真正的病人，對病人安全與權益而言是一大保障。並且學員在安全擬真的環境下，不僅能練習臨床技術，也能學習非技術性的能力（non-technical skills，例如收集資訊、判斷情況、溝通與團隊合作、做決策等）。

1-1　麻醉醫學擬真訓練的歷史與發展
麻醉醫學擬真的發展動機，可以說是來自麻醉醫師與麻醉護理師工作環境，與航空業工作環境之間有相似之處，航空業使用擬真器進行技能培訓和維護方面有著悠久的歷史，特別是在危機管理方面。第一具飛機擬真器於1929年製造，目前的飛行擬真器設計非常逼真，飛行員可以通過飛行擬真器進行訓練和認證，這些擬真器讓機師重複練習緊急情況下的正確應變步驟，以便在緊急情況發生時，機師能有最正確的決策與表現。
第一個麻醉擬真器SIM one是由University of Southern California的Denson和Abrahamson在1966年發明，最初功能是作為學習插管以及誘導麻醉的輔助練習用。它由一個人體模型組成，包括一個可插管的氣道和上半身身軀及手臂。SIM one擬真器在當時可以說是採用了尖端技術，但成本極大也限制了它實際的應用，並且阻礙了SIM one進一步的開發。
電腦麻醉擬真器一直到20世紀80年代中期才重新出現，一開始僅是電腦螢幕版本的擬真情境，如SLEEPER和BODY擬真器，這種電腦擬真器可以在螢幕上顯示患者的臨床數據，同時具有和麻醉工作環境中類似的監視器控制面板。它們價格低廉使用靈活，同時又有複雜的藥理學和生理學計算能力，以擬真對藥物或輸注液體的適當生理藥理反應，因此可以測試麻醉醫師對於處理病患突發狀況的能力。
1988年，史丹佛大學的Gaba和DeAnda領導的團隊，開發了一個名為綜合麻醉擬真環境（Comprehensive Anesthesia Simulation Environment, CASE）的全人擬真器，專門用於訓練麻醉醫師在重大事件中的決策過程。在同時期，航空界已經開發了一種，稱為機組資源管理（Crew Resource Management, CRM）的訓練模式，以幫助飛行員與組員，理解和處理緊急情況中涉及的人為因素，以及團隊的運作。Dr. Gaba 從CRM模型中獲得了靈感，隨後對CASE進行了改進，用於開發麻醉危機資源管理（Anesthesia Crisis Resource Management, ACRM）課程。大約在同一時間，佛羅里達大學Dr. Good領導的另一個團隊，開發出了Gainesville麻醉擬真器（Gainesville Anesthesia Simulator, GAS），後來GAS成為醫學教育技術公司（Medical Education Technologies, Inc. METI）生產高擬真擬真器的原型。
目前高擬真擬真人的使用，已經遠超出其在麻醉危機資源管理（ACRM）教學中的特定用途，進展到麻醉培訓和評估的更廣泛使用。此外，其他各項麻醉技術訓練的擬真器，如氣管插管模型、中心靜脈導管擬真器、經食道超音波（TEE）等，均廣泛應用於麻醉醫師的培訓。

前言
手術麻醉過程中的危急症，需要麻醉醫師立即做出正確的反應，才能確保病人安全，然而這些攸關生命的危急症，無法保證在4年的專科訓練過程中，學員都能親身經歷體驗學習。利用擬真訓練的方式，剛好可以補足這些危急症的學習，擬真訓練的最大優點是，學員不必擔心會傷害真正的病人，對病人安全與權益而言是一大保障。並且學員在安全擬真的環境下，不僅能練習臨床技術，也能學習非技術性的能力（non-technical skills，例如收集資訊、判斷情況、溝通與團隊合作、做決策等）。

1-1　麻醉醫學擬真訓練的歷史與發展
麻醉醫學擬真的發展...

推薦序
馬偕醫院擬真訓練的發展概況

今日的醫療環境日益重視病人安全與醫療品質，病人也愈來愈關注自己是否成為學生練習的對象，這些臨床環境的變化，讓擬真醫學教育的發展剛好順勢推舟，藉由醫學會的推廣，各醫院也都投入資源，設立臨床技能中心。同時科技的進步，也讓模擬工具更逼真更加方便使用。
有感於教育訓練的需要，馬偕紀念醫院於2008年設立臨床技能中心於淡水院區，開啟了馬偕醫院擬真醫學教育的時代。擬真教學這種教學方法，不僅提供了體驗學習的機會，提高學習興趣與積極性，同時也提供了學員學習團隊技能的機會，這樣的訓練正好回應了社會大眾對於病人安全與醫療品質的重視。
馬偕的臨床技能中心是不斷創新的團隊，時常導入創新的元素在擬真訓練中，不論是初期的操作模型，搭配標準化病人的演出，讓學員在操作技能時，亦能學習與病患溝通，安撫病患，達到Hybrid Simulation的效果，這種強調知識、技能、態度，三合一的臨床技能訓練模式，頗受各界好評。
近年來，團隊合作TRM訓練課程，臨床技能中心使用擬真假人，在各個病房或是檢查室，進行危急情境的原地模擬演練(in-situ simulation)，讓受訓學員透過情境體驗，能更深刻了解TRM的意義，並且能夠應用於臨床照護中。
擬真教學需要投入硬體設備，更重要的是有教師願意投入這種新的教學模式，本院急診醫學部每個月的住院醫師教學日課程，導入擬真教學課程，同時培訓資深住院醫師擔任助教，實踐了“See One, Do One, Teach One”教學法。此外，本院的重症醫學部更使用擬真教學模式，發展出初階與進階的加護病房的訓練課程，課程使用翻轉教室的概念，強調事先預習，課程當中重視實作與回饋討論，學員與老師都肯定此種新的教學法。
回顧馬偕醫院擬真訓練的發展，我們雖然沒有購置昂貴的模擬器，但是藉由一群熱心的教師以及臨床技能中心同仁的努力，不斷開發創新的課程與實用的訓練，這幾年可以說是成績斐然，這本書記錄了馬偕醫院擬真訓練的發展，我很高興能向所有讀者推薦這本書。

葉宏一
馬偕醫院副院長

推薦序
馬偕醫院擬真訓練的發展概況

今日的醫療環境日益重視病人安全與醫療品質，病人也愈來愈關注自己是否成為學生練習的對象，這些臨床環境的變化，讓擬真醫學教育的發展剛好順勢推舟，藉由醫學會的推廣，各醫院也都投入資源，設立臨床技能中心。同時科技的進步，也讓模擬工具更逼真更加方便使用。
有感於教育訓練的需要，馬偕紀念醫院於2008年設立臨床技能中心於淡水院區，開啟了馬偕醫院擬真醫學教育的時代。擬真教學這種教學方法，不僅提供了體驗學習的機會，提高學習興趣與積極性，同時也提供了學員學習團隊技能的機會，這樣的...

出版序
近年來醫學教育在世界各地都發生了重大變化，改變的原因之一是病人安全的議題，愈來愈受到重視。美國醫學研究所（IOM）於1999年發布的一篇具有里程碑意義的報告指出「孰能無過」“To Err Is Human”，估計在美國每年可預防的醫療錯誤，導致大約3％的醫院患者受到不同程度的傷害，其中導致至少44,000人，可能多達98,000人死亡。這份報告不僅讓美國的社會大眾警覺到醫療錯誤的嚴重性，也讓全球醫療界積極採取各項措施，來減少醫療錯誤的發生。
多年來，航空界一直將模擬器作為教學工具。模擬器現在也廣泛用於各種高風險專業的教育和培訓，包括軍隊、航空公司、核電廠、醫學界等。最近幾年，將臨床技能培訓納入醫學課程，已經看到顯著的增長。許多的醫學院或醫院，都有課程改革的例子，包括臨床技能培訓、模擬器的使用，以及設立臨床技能中心等。
醫學模擬的定義是人工創造出的一個臨床特定情境，透過這個情境學習，以達到設定的教學目標。其主要目的是培訓醫療專業人員，以減少手術、處方、危機處理和日常照護中的錯誤。學員透過體驗式學習，將課本的知識與新的經驗作連結，建構成為學員很紮實的臨床能力。
馬偕醫院自從2008年設立臨床技能中心以來，各臨床科積極發展模擬訓練課程，充分利用各項模擬器與標準化病人，讓住院醫師透過體驗式學習，不僅學習到各項操作型臨床技能的正確技術，也學習到危急情境的處理、醫病的溝通技巧等。
近年來一方面社會各界對病人安全議題的重視，危急情境在各醫院導入標準作業流程後，減少了發生的機會，另一方面政府也將於2019年9月將住院醫師納入勞基法，因為有工時的限制，導致住院醫師臨床學習的時間受到壓縮，住院醫師學習到這個危急情境處理的機會，也就相對變少，在這樣的大環境下，更加凸顯透過模擬情境學習的重要性。
馬偕醫院的三個急重症科部，包括麻醉、急診、重症醫學，過去幾年非常積極推動擬真教學，也建構了許多完整的擬真教案，這本書的目的是要分享我們的擬真訓練模式與教案，同時也分享我們執行的概況與成效，這些寶貴的經驗，我相信可以提供國內醫學教育最好的教材。

劉建良
馬偕醫院院長

出版序
近年來醫學教育在世界各地都發生了重大變化，改變的原因之一是病人安全的議題，愈來愈受到重視。美國醫學研究所（IOM）於1999年發布的一篇具有里程碑意義的報告指出「孰能無過」“To Err Is Human”，估計在美國每年可預防的醫療錯誤，導致大約3％的醫院患者受到不同程度的傷害，其中導致至少44,000人，可能多達98,000人死亡。這份報告不僅讓美國的社會大眾警覺到醫療錯誤的嚴重性，也讓全球醫療界積極採取各項措施，來減少醫療錯誤的發生。
多年來，航空界一直將模擬器作為教學工具。模擬器現在也廣泛用於各種高風險專業的教育和...

出版序／劉建良院長
推薦序／葉宏一副院長

PART 1　麻醉醫學擬真訓練的應用與實務
Chapter 1 建構麻醉醫學擬真訓練的架構
Chapter 2 建構麻醉醫學擬真評量系統

PART 2　急診醫學擬真訓練的應用與實務
引言 急診醫學教育的擬真訓練
Chapter 3 呼吸困難
Chapter 4 意識不清
Chapter 5 休克

PART 3　內科部重症醫學擬真教案撰寫及執行概況與成效
引言 內科部重症醫學模擬訓練課程之源起
Chapter 6 ICU急救過程之團隊合作SOP與模擬操作
Chapter 7 肺動脈導管之置入及數據判讀
Chapter 8 呼吸衰竭、困難插管、呼吸器使用與脫離
Chapter 9 敗血症照護
Chapter 10 ICU醫療爭議與醫病溝通
Chapter 11 重症醫學模擬訓練工作坊執行概況與成效分析

出版序／劉建良院長
推薦序／葉宏一副院長

PART 1　麻醉醫學擬真訓練的應用與實務
Chapter 1 建構麻醉醫學擬真訓練的架構
Chapter 2 建構麻醉醫學擬真評量系統

PART 2　急診醫學擬真訓練的應用與實務
引言 急診醫學教育的擬真訓練
Chapter 3 呼吸困難
Chapter 4 意識不清
Chapter 5 休克

PART 3　內科部重症醫學擬真教案撰寫及執行概況與成效
引言 內科部重症醫學模擬訓練課程之源起
Chapter 6 ICU急救過程之團隊合作SOP與模擬操作
Chapter 7 肺動脈導管之置入及數據判讀
Chapter 8 呼吸衰竭、困難插管、呼吸器使用與...