外傷及外科重症醫學

　　本書共分三章：外傷病人之加護醫療、術後病人之加護醫療、外科重症綜論，由內加護治療研究、教學執牛耳之專家學者們分別執筆完成。

作者簡介（按姓名筆畫次序排列）

丁予安
　　台北榮民總醫院內科部心臟內科主任
　　國立陽明大學內科教授
　　國防醫學院醫學科學研究所所長
　　國防醫學院內科主任
　　英國格拉斯哥大學醫學博士
　　國防醫學院醫學士

王先震
　　三軍總醫院副院長
　　國防醫學院醫學系主任
　　國防醫學院整形外科教授
　　美國西雅圖華盛頓大學醫學院整形外科臨床研究員
　　美國哈佛大學醫學院整形外科臨床研究員
　　國防醫學院醫學士

王志中
　　國泰醫院麻醉科主治醫師
　　國防醫學院兼任副教授
　　國防醫學院醫學研究所博士

王良順
　　台北榮民總醫院胸腔外科主治醫師
　　國立陽明大學外科學副教授
　　中華民國胸腔及心臟血管外科醫學會理事
　　美國胸腔病學院院士
　　美國科學研究學會會員
　　加拿大多倫多大學研究員

王家弘
　　台北榮民總醫院呼吸治療科主任
　　台大醫院外科部兼任主治醫師
　　國立陽明大學兼任臨床教授
　　美國紐約大學醫學中心臨床研究員
　　美國紐約哥倫比亞長老會醫學中心臨床研究員
　　台北醫學院醫學士

尹彙文
　　台北榮民總醫院麻醉部主治醫師
　　台北榮民總醫院外科加護中心主治醫師
　　國立陽明大學助理教授
　　國立陽明大學臨床醫學研究所博士

石宜銘
　　台北榮民總醫院一般外科主治醫師
　　中華民國消化系外科專科醫師
　　中華民國內視鏡醫學會專科醫師
　　國立陽明大學外科副教授
　　美國外科醫學會會員
　　美國堪薩斯醫學中心外科研究員
　　國立陽明大學醫學士

江志桓
　　台北榮民總醫院加護病房主任
　　中華民國內科醫學會秘書長
　　美國血管學會會員
　　北美心律調節器及心臟電氣生理學會會員
　　亞洲太平洋地區心臟醫學會人工心律調節器及心臟電氣生理學委員會主席

吳明和
　　成大醫院胸腔外科主任
　　成大醫院急診部主任
　　屏東人愛醫院院長
　　國立成功大學醫學院外科教授
　　中華民國急救加護醫學會理事長（民國86~87年）
　　中華民國胸腔暨心臟血管外科醫學會理事
　　國防醫學院醫學士

李建賢
　　台北榮民總醫院急診部主任
　　國立陽明大學急診醫學科主任、教授
　　國立陽明大學外科教授
　　中華民國急救加護醫學會理事長（民國82~83年）
　　美國芝加哥大學研究員
　　美國外科學院院士
　　國際外傷及外科重症醫學會會員
　　國立台灣大學醫學院醫學士

吳哲侃
　　台北榮民總醫院急診外科主治醫師
　　台北榮民總醫院急診外科總醫師
　　中華民國外科醫學會專科醫師
　　中華民國胸腔及心臟血管外科醫學會專科醫師
　　高雄醫學院醫學士

吳清平
　　三軍總醫院內科加護中心主任
　　三軍總醫院呼吸治療室主任
　　國防醫學院教育委員會常務委員
　　國防醫學院內科學系副教授
　　美國紐約州立大學石溪分校生理學博士
　　美國紐約石溪醫院胸腔科臨床研究員

何善台
　　國防醫學院麻醉學科教授兼主任
　　空軍總醫院麻醉部主任
　　中華民國麻醉醫學會理事長
　　中華民國疼痛醫學會理事長
　　美國紐澤西醫牙大學紐澤西醫學院麻醉學科客座教授
　　美國芝加哥大學醫學院麻醉學科臨床研究員
　　國防醫學院醫學士

李德譽
　　台北榮民總醫院麻醉部主任
　　中華民國麻醉醫學會理事長
　　國防醫學院醫學士

邱昌芳
　　中國醫藥學院附設醫院血庫主任
　　中國醫藥學院附設醫院血液腫瘤科主任
　　台北榮民總醫院血液科主治醫師
　　中國醫藥學院醫學系內科副教授
　　國立陽明大學內科學系兼任副教授
　　美國康奈爾大學博士
　　美國紐約史隆凱特靈癌病中心研究
　　美國耶魯大學進修
　　台北醫學院醫學士

林秉熙
　　新光醫院腎臟科主治醫師
　　腎臟、急救加護醫學專科醫師
　　國立陽明大學內科學科講師
　　台北榮民總醫院內科加護中心臨床研究員
　　國立陽明大學醫學士

邱英世
　　台大醫院心臟外科主治醫師
　　國立台灣大學醫學院外科臨床教授
　　英國倫敦大學兒童醫院心臟外科研究員
　　國立台灣大學醫學院心臟外科臨床博士

柯文哲
　　台大醫院外科加護病房主任
　　美國明尼蘇達大學外科部研究員
　　國立台灣大學醫學院醫學士

柯敦仁
　　台北榮民總醫院急診加護中心主任
　　台北榮民總醫院一般外科主治醫師
　　台北榮民總醫院急診外科主治醫師
　　國立陽明大學外科臨床副教授
　　美國馬利蘭大學外傷醫學中心暨約翰霍布金斯大學醫院研究員
　　台北醫學院醫學士

侯清正
　　奇美醫院加護醫學部副主任
　　三軍總醫院加護病房主任
　　中華民國重症醫學會副秘書長
　　美國芝加哥大學醫學中心胸腔暨重症臨床研究員
　　國防醫學院醫學士

施養性
　　台北榮民總醫院神經加護病房主任
　　台北榮民總醫院神經外科主治醫師
　　國立陽明大學外科學副教授
　　加拿大蒙特婁神經醫學中心住院醫師
　　美國加州大學洛杉磯分校臨床研究員
　　美國德州大學達拉斯分校臨床研究員
　　台北醫學院醫學士

唐高駿
　　台北榮民總醫院重症加護病室主任
　　西太平洋重症醫學會秘書長
　　國立陽明大學副教授
　　歐州重症醫學會專科醫師
　　美國約翰霍普金斯大學碩士
　　國立陽明大學醫學士

高偉峰
　　台北榮民總醫院急診部主治醫師
　　美國麻州大學醫學中心急診部進修
　　美國科羅拉多大學洛磯山毒物中心進修
　　美國微醫療毒物及急診諮詢編輯委員
　　國立陽明大學急診醫學科講師
　　國立陽明大學醫學士

郭旭崧
　　行政院衛生署企畫處處長
　　行政院衛生署資訊中心主任
　　國立陽明大學社會醫學科主任
　　國立陽明大學社會醫學科副教授
　　美國耶魯大學衛生政策博士
　　國立台灣大學公共衛生碩士
　　國立陽明大學醫學士

陳明德
　　台北榮民總醫院神經外科主治醫師
　　國立陽明大學副教授
　　美國芝加哥大學神經外科研究員
　　國立陽明大學臨床醫學研究所博士
　　台北醫學院醫學士

陳俊凱
　　台大醫院婦產部主治醫師
　　國立台灣大學醫學士

陳瑞杰
　　林口長庚醫院急症及外傷外科主任
　　高雄長庚醫院急症及外傷外科主任
　　長庚醫院一般外科主治醫師
　　長庚大學助理教授
　　美國華府醫學中心外傷研究員
　　美國舊金山總醫院外傷研究員
　　台北醫學院醫學士

張興亞
　　台北榮民總醫院內科部總醫師
　　中國醫藥學院醫學士

黃東波
　　台北榮民總醫院醫務行政部主任
　　台北榮民總醫院內科部腎臟科主任
　　台北榮民總醫院內科部腎臟科主治醫師
　　國立陽明大學內科學科兼任副教授
　　國立台灣大學醫學院醫學士

黃睦舜
　　台北榮民總醫院急診外科主任
　　中華民國外科專科醫師
　　國立陽明大學急診醫學科助理教授
　　中華民國胸腔外科專科醫師
　　中華民國急救加護醫學會專科醫師
　　國立陽明大學醫學士

黃燦龍
　　林口長庚醫院外科部主任
　　長庚醫院一般外科主治醫師
　　長庚醫院營養治療科主任
　　長庚醫院實驗外科主任
　　長庚大學外科教授
　　中華民國靜脈暨腸道營養醫學會理事長
　　美國哈佛大學外科營養研究員
　　國立台灣大學醫學院醫學士

游堂振
　　台北榮民總醫院心臟血管外科加護中心主任
　　台北榮民總醫院心臟血管外科主治醫師
　　國立陽明大學外科學系副教授
　　中華民國胸腔及心臟血管外科學會秘書長
　　中華民國心臟學會專科指導醫師
　　日本東京女子醫科大學日本心臟研究所外科研究員
　　南非開普敦大學胸腔心臟外科學會研究員

楊泮池
　　國立台灣大學醫學院內科教授兼主任
　　台大醫院內科部主任
　　台大醫院胸腔內科主治醫師
　　中央研究院生物醫學研究所研究員

第一章　外傷病人之加護醫療 (Critical Care for the Trauma Patients)

　　嚴重創傷病患之急救（黃睦舜）
　　外傷患者的加護照顧（吳哲侃、李建賢）
　　休克：那些病人需外科處置？（吳明和）
　　急診室開胸術及腹性腔室症候群（陳瑞杰）
　　燒傷及急性期傷口治療的原則（王先震）
　　腦保護與腦死判定（陳明德）
　　胸部創傷的加護照顧（吳哲侃、李建賢）
　　心臟與胸部大血管創傷的加護照顧（吳哲侃、游堂振、李建賢）
　　咬傷及螫傷的重症照護（高偉峰、柯敦仁、李建賢）

第二章　術後病人之加護治療 (Critical Care for the Post-operative Patient)

　　外傷及手術後之壓力反應及加護治療（唐高駿）
　　麻醉後恢復室的照顧（李德譽、唐高駿）
　　心臟手術病人之術照顧（邱英世）
　　產科之緊急照護（陳俊凱）
　　一般胸腔手術的加護照顧（王良順）
　　神經外科病患之加護治療（施養性）
　　呼吸器的脫離（王家弘）

第三章　外科重症綜論 (General Issues in Surgical ICU)

　　休克（唐高駿）
　　重症病患呼吸道之評估與處置（侯清正）
　　如何使用人工呼及器（吳清平）
　　急性呼吸窘迫症候群之病因病理學及處理（楊泮池）
　　血行力學監測（廖朝崧）
　　急性心肌梗塞與心臟衰竭（丁予安）
　　心律不整的診斷及治療（江志桓、蕭相江、張興亞）
　　外科重症與感染之互動（顏慕庸）
　　出血及血液凝固障礙（邱昌芳）
　　外科加護病房中非糖尿病內分泌危象之診斷與處置（李建賢）
　　外科重症病患腎臟疾病面面觀（林秉熙、黃東波、唐高駿）
　　外科重症病人的營養照顧（黃燦龍）
　　加護中心的疼痛控制（何善台、王志中、侯清正）
　　危重症病人鎮靜（唐高駿）
　　神經肌肉阻斷劑在加護病房的使用（蔡勝國）
　　腸道衰竭：細菌位移（石宜銘）
　　多器官衰竭（唐高駿）
　　機械性循環輔助器（柯文哲）
　　重症指數與成本效益（郭旭崧、尹彙文、唐高駿）

　　自從十八年前，我國以創始會員國的身份參與「西太平洋急救加護醫學會」（Western Pacific Association of Critical Care Medicine, WPACCM）以來，國內外有志於加護醫療之醫界菁英們交流頻繁。我國的重症醫學，歷經十餘年來在優秀的醫界青年們努力耕耘之下，在這塊可愛的土地上不斷茁壯成長。如今，國內的重症醫學不論是在研究教學或是病患服務方面都有長足的進步，誠乃有目共睹、有口皆碑，確實值得慶幸。

　　不少疾病發生併發症而到了末期造成器官衰竭、嚴重外傷，手術後併發休克敗血症或成人呼吸窘迫症候群、中毒及過敏性休克等，諸如此類的病人在瀕臨死亡時都亟需分秒必爭，加護治療予以搶救。救回之後又因為病情多端、變化無窮，必須繼續予以加護治療，直到生命徵象穩定為止。我個人常以身為加護病房的醫護人員為榮，因為重症加護醫療乃集合一流人才於一處，全體努力投入以提供最佳之醫療服務，使團隊合作相得益彰。

　　美國波士頓哈佛大學有一所叫做彼得伯明罕醫院（PBBH），也就是哈佛醫學院的第一家大學教學醫院，醫院內的醫護人員每天好像螞蟻一樣忙的不可開交；整個醫院就好像是大型加護病房，每一病人都可得到適切的加護醫療服務，令人感覺非常溫馨而人性化，這種精神情操與醫療服務之態度值得我們學習。其實我們對每個病患都必須照顧得很周延及適切，像病人在加護病房一樣。我們必須將臨床經驗及生化、病理、藥理、免疫、營養、生物分子學、心理學、倫理學及哲學……等等各方面的知識運用得淋漓盡致，努力和死亡對抗！當病理醫師還沒趕到之前，我們臨床醫師必須先行努力搶救寶貴的生命。

　　本著作彙集「外傷病人之加護醫療」、「術後病人之加護治療」及「外科重症綜論」三大部份於一書，由國內加護治療研究、教學執牛耳之專家學者們分別執筆完成。對諸位專家學者們的貢獻，在此謹致最真誠的敬意與感激，並期盼國內廣泛的讀者們受益於本書，知識技能更加精進，以造福重症病患。

台大醫學院外科教授
中華民國急救加護醫學會  名譽理事長
李俊仁  敬識
1999年6月10日

　　外科醫學在過去二十年中，許多高難度的外科醫學新科技，如心、肺、腦及移植器官等手術，陸續開發成功。達成這些成就，術前充分的準備以及手術的順利施行固然重要，但術後週全的照護卻往往是整個治療過程成敗的關鍵。除了術後的加強照護外，外科重症病患的來源或來自手術後之合併症，或是外傷。病患可能由於出血過多或器官嚴重受損或是傷處感染，須比照一般加強照護外，另多一層傷口癒合的考慮。何況若併有骨折、內臟外露等特殊情況，或移植後之排斥現象，則更增加醫療上的複雜性，必須先做手術固定或修補，以避免併發症之惡性循環。凡此有關醫療上與照護上的觀念與技術，大多數的外科醫師在求學時代較少接觸，在住院醫師訓練期間也只能隨機片斷的吸收。有鑑於此，本人於民國八十六年主持外傷委員會任期內，商得中華民國急救加護醫學會的支持，及中華民國外科醫學會的協助，舉辦了外科重症醫學講習班，獲得良好回應，北、高兩地陸續開辦幾乎欲罷不能，由於各位授課老師均為各方面的專家學者，臨床工作十分繁忙，雖已竭盡所能來回奔波開課，許多有心學習的醫師仍然向隅，為彌補此一缺憾，學會特敦請各位老師整理授課內容，闡述成文，附上關鍵參考資料，編輯成「外傷及外科重症醫學」一書，以方便醫學生及與外科醫療照護有關之各醫師，臨床應用及教學之參考。然科技不斷推陳，學理觀念不斷出新，內容疏漏難免，仍待各界指正。

李建賢　敬識
於台北榮民總醫院
1999年6月1日

　　1991年自美國約翰霍普金斯醫院外科加護病房回到榮總，開始治療大量的外傷及外科重症病患，除了原有的外科問題外，每位患者皆伴隨多器官的功能不良或衰竭，此時總希望將每一個專科的獨家絕活都用在病人，希望有所幫助。然而現代的醫療科技，誠然可以支持甚至取代病人的器官功能，但任何治療皆有其副作用，必須付出一些代價。呼吸器可維持血氧及換氣，但陽壓呼吸卻造成壓力及容積傷害，使肺泡受損；洗腎取代了腎臟功能，但在過程中常造成血壓更不穩定；全靜脈營養可提供足夠的熱量及蛋白質，但常常引起黃膽、肝功能變差，甚至腸胃道中細菌的轉移至全身。

　　本書中陳述了各類幫助重症病患的方法，但是治療重症病人更要能掌握到病人的生命脈動，了解人體這經過幾百萬年演化及淘汰的生物體其自我平衡的能力（Hemeostasis），重症醫師角色是在其代償能力瓦解前幫助病人，而不是一味的隨著不正常的數據打轉，企圖將所有的實驗室數據皆矯正。

　　更重要的，人工器官的使用過久，會使原有的功能衰退，呼吸器造成呼吸肌肉的萎縮，腸胃道不用造成絨毛萎縮，過長的加護病房治療，造成病患的心理傷害，以及極大的醫療花費。

　　一旦病患生命穩定時，必須即時將加護病房中所有侵襲性治療儘早移除，減少藥物的使用，讓病人重新回到一個自然人。

唐高駿　敬識
於台北榮民總醫院
1996年6月1日