改善再生： 源自豐田，持續改善，愈錯愈勇

【內容摘錄】

作者序｜豐田還是一家值得效法的偉大公司嗎？

2009年末至2010年初，豐田因為安全問題召修超過一千萬輛汽車，關於其品質驟降的指責聲浪甚囂塵上，有批評者斷言，豐田一直在蓄意隱瞞潛在的安全問題。此一情況自然會引起某些人對豐田模式的質疑。我們仍然相信，豐田的工程與製造流程的核心是優異的，而三起主要的召修（全天候地墊因誤用而卡住油門、「先驅」（Prius）車款的煞車感、以及回彈速度緩慢的「沾黏」踏板）是因為三個特定的錯誤所導致，而非該公司的流程皆已全部敗壞的跡象。我們徹底研究了這一連串召回事件，並未發現豐田刻意隱瞞任何安全問題的證據。另一方面，豐田模式說，豐田應該讓所有的問題浮上檯面，找到真正的根本原因，然後逐一解決，看來這家公司的反應慢了。但這不表示豐田模式是無效的；事實上，它還鞏固了這家組織的每一個部分環節自始至終都要遵循其原理原則這件事情的重要性。

《豐田模式》（The Toyota Way）一書的要旨，不是要為豐田編纂大事紀，或意指這是一家完美無瑕的公司，而是要從諸如戴明、亨利‧福特、業內訓練（Training within Industry）與組織理論等許多來源辨識出穩健的管理原則，會拿豐田作為範例，是因為他們將這些原則融合成一套全面的管理哲學。我們覺得，所有的人都會同意，豐田從一家日本在地的小公司成長為世界上最大的汽車製造商，這驚人的成就是無與倫比的，一路上會有成長的痛苦相伴也就不足為奇。世界各地來自健康照護、工業、採礦、銀行、政府和無數個其他領域的組織已經運用了豐田模式的原理原則，成果斐然。而如你將在這本書中所看到的，我們總是會鼓勵企業以這些原理原則作為指導方針，找到自己的道路。那麼，就在豐田看來似乎與卓越背道而馳的此時，故事的真相是什麼？

在2009年秋天，還有時序進入2010年間，豐田汽車遭到美國政府與媒體的無情撻伐。他們聲稱：豐田是個騙子。它撒謊、作弊，把利潤看得比人命還重，明知而故意危害顧客，至顧客於險地，而且掩蓋問題。罪魁禍首不是其他汽車業者，而是豐田公司會暴衝（sudden unintended acceleration）的汽車；車子自行飆速，毫無停止跡象。至少，這是媒體上接二連三、從不間斷的「專家評論」所傳播的說法，日以繼夜、未曾稍歇。我們必須承認，我們要比全年無休接收新聞訊息的閱聽大眾擁有更多不公平的優勢。沒有每天都要製造誇大其詞的醜聞式標題的壓力，我們可以耐住性子發掘事實，研究與追蹤這些新聞故事，閱讀警方的報告、申訴及其他材料。這一連串的媒體報導，一則比一則來得荒誕不經，當新聞熱潮過去，我們能夠以冷靜清楚的頭腦，檢視真正發生的事情，自己下定論。

荒唐！這是我們要說的第一句話。一如你可能已經料想到的，我們發現這些主張毫無價值，說得不客氣一點，根本就是胡說八道。誠如在2011年2月8日發布的一份報告中，由美國太空總署（NASA）所做的徹底調查顯示，電子系統問題造成突然的無預期加速此一根本論點，純屬捕風捉影的中傷之詞。豐田確實是有犯下差錯導致少數汽車的踏板黏滯，還有「先驅」車款的防鎖死煞車系統（ABS）會在異常情況下不自主啟動使煞車產生奇怪的感覺。即便是凌志（Lexus）汽車這近乎完美的品質保證車款，也有一連串擾人的錯誤發生。直至筆者撰寫本文為止，政府的安全部門《國家公路交通安全管理局》（National Highway Transportation Safety Administration；NHTSA）已經確認有兩起不幸意外與豐田汽車的無預期加速有關，一起是因為設計不良而在2008年召回的地墊導致的Camry意外，以及一名聖地牙哥警察及其家人在2009年8月不幸喪生。在聖地牙哥的案子裏，警方的報告指出，問題出在坐位鋪設了不對的全天候地墊而且沒有固定好，卡住油門踏板，使得車子以超過一百英哩的時速疾駛。結果，真正的問題出在出借代用車給該名警察的經銷商身上；這家車商在車上安裝一塊原本為比較大台的運動型休旅車設計的全天候地墊，之所以卡住踏板，純粹就是因為不合用的關係。這家經銷商若沒犯錯，我們懷疑是否還有必要撰寫這篇序言。不幸的事情畢竟發生了，媒體一片嘩然，質疑起豐田的誠信以及該公司做為卓越典範的正當性。

召修的真相

讓我們先把豐田做錯什麼或做對什麼，還有它是否該為其處理安全議題的方式遭到鄙棄暫且擱置一旁。那些缺陷與該公司的製造系統毫無瓜葛，絕對是很清楚明白的事情。技術面出問題的根本原因，不過是十年下來所犯下的少數工程設計錯誤，而企業界向豐田取經學習的東西，大部分來自製造廠裏的豐田生產制度（Toyota Production System），它完整如初，還在繼續以相對低廉的成本建造品質優良的汽車。任何最近曾在豐田工廠待過的人，都會認得這豐盈的卓越性。看看他們不辭辛勞地訓練一名小組成員執行一項每分鐘循環一次的作業所用的方法。看看零組件如何以準確的方向依序進入組裝線，使得小組成員在例行作業的執行過程中抓取每一個零件，幾乎毫無浪費可言。親眼見證小組成員、小組領班、團隊領導者個個精準地計畫每一個微小的細節，讓一台有著上千個新零件與新配備的車款完美無暇地上市，而生產線也能在數日之內全速運轉，這足以媲美一組傑出的交響樂團，我的腦海中立即浮現這樣的想法。

現在，讓我們來仔細考慮幾個有關召修危機的事實，以便評估召修意味著品質與誠信暴跌的說法是否合理。

● 沒有瑕疵的有瑕疵地毯。比方說你買了一台名列地毯召修清單的豐田車或凌志車開回家。這台車有什麼地方不對勁而可能引起暴衝呢？答案是，完全沒有。車子並沒有缺陷，除非你或你的車商在座位加了一塊塑膠製的全天候地墊，而且不是先移除原來的墊子後，再用車子地板上的固定夾鎖住塑膠墊，而是把它疊加在既有的墊子上。若是如此，塑膠墊會往前滑卡住油門踏板，帶來重大危害。這是車子的瑕疵嗎？你說說看。你應該明白，如果你把一塊墊子疊在另一塊上頭，很多別的國家的車子也會發生同樣問題。

● 沒有卡住的沾黏踏板。在銷售出去的兩百二十萬輛汽車中，只有不到二十輛汽車被證實踏板沾黏，回彈至原位的速度比一般情況緩慢。當然，在這種情況下，車子不會突然加速，但減速的幅度也不如你預期的那麼快。煞車還是能夠把車子停下來。有過兩個例子是踏板真的卡住了，但車子當時是處在快怠速模式下，而且煞車還是足以停住車子。幸運的是，就我們所知截至目前為止並無任何意外因此發生，但它確實導致聯邦政府對豐田展開調查，而且祭出有史以來對汽車業的最高罰款。

● 感覺不尋常但還是可以讓「先驅」汽車停下來的煞車踏板。你駕著2009年的「先驅」汽車低速行駛，撞到一個坑洞，然後踩下煞車。在防鎖死煞車系統啟動前，會出現一種煞車些微遲疑的感覺。事實上，真正的情況是防鎖死煞車系統被設定得比較積極介入，會在你沒有預料到的情況下啟動，而那種奇怪的感覺其實是防鎖死煞車系統正在運作，以便真的把車子停住。同樣的，並無任何已知意外因此發生。有趣的是，就在「先驅」車款召修的同時，福特公司也公布了一個不同但類似的問題，他們的Fusion Hybrid油電混合車的煞車真的會有輕微遲疑的情況。福特並未發起召修動作，並說這並非安全問題。沒事的！

● 一輛凌志車在急轉彎的時候發生側滑而未能通過美國《消費者報導》（Consumer Report）的測試，但卻通過政府的測試。2010年凌志GX460運動休旅車成為超過十年來第一台被《消費者報導》列入「勿購買」黑名單的車款，而受到眾人矚目。駕駛在試駕時，以時速六十英哩將車子駛入一個急轉彎，最後一秒鐘才放開油門而且不踩煞車，看看車輛穩定控制（vehicle stability control；VSC）系統是否會啟動並調整車身。結果在VSC系統啟動矯正車身前，這款凌志汽車的車尾打滑幅度過大。豐田怎麼會在自己的測試裡忽略了這一件事呢？原來是因為《國家公路交通安全管理局》（NHTSA）並未要求，所以豐田沒有用這種方法測試。一旦《消費者報導》解釋了它的試駕方式，豐田便能輕易地複製測試結果，調整車輛穩定系統（改變電腦參數），立刻解決問題。事實上，豐田在《消費者報導》披露問題的當天便停止銷售該車款。

美國病

豐田在一個共通的平台上使用共通的零件建造與銷售汽車到全世界；其中有許多車輛還是從日本輸出。然而，只有一個國家有大量汽車暴衝報告；這家公司只在一個國家遭到控告與面對政府介入；而大規模召修也主要發生在一個國家裡。何以同樣的車輛一進入美國境內就變了，成為史蒂芬金恐怖小說般的噩夢？順帶一提，美國也是唯一會大量使用全天候地墊的國家。

召修是美國汽車工業的日常現實，在2009年以前，豐田汽車的召修數字向來並不特別高或特別低。召修本身是個相當主觀的動作，與該公司的判斷以及政府政策息息相關。譬如說，它會是製造商自己單獨下的決定，也會是與NHTSA交換意見後的結果。NHTSA與製造商會評估其他車輛是否可能有問題，以及問題如果發生是否會有安全風險。有時，雙方很快便能同意，召修是正確的補償措施。但是，如前面的案例所示，倘若什麼情況下會有安全顧慮、什麼又不會有，並不總是一清二楚的話，我們便容易看到歧見出現，而NHTSA提出的召修要求，從製造商的角度來看有時候顯得反覆任性，可能就會遭到抗拒。這中間似乎總是有些政治動機摻雜其中。在2009年秋天NHTSA被人質疑對豐田太過「軟弱」之後，召修的數字便急遽上升，所有汽車製造商皆然。

美國在2008年分別有119件不同的召修事件，超過一千兩百萬輛汽車受到影響，其中有三次召修來自豐田，影響車輛數目約有一百萬。隨著2009年的地毯召修事件，豐田的召修件數躍升到九件，影響車輛五百萬台。在NHTSA變得更加積極作為之後，美國銷售業績前五大汽車製造商（豐田除外）發起的召修事件從2009年的四十七件增加到2010年的八十件。通用汽車、克萊斯勒、本田汽車、日產汽車在2010年上半年召回的汽車數量便已經超過2009年一整年的數字。看來召修與政府政策間的關係程度之深，就跟對社會大眾造成潛在風險間的關係不相上下；同樣的汽車，不安全的程度並不會在半年內突然倍增。

隨著時間過去，已有數份針對豐田顧客投訴汽車暴衝的案例所進行的客觀調查問世。豐田在2010年上半年便調查超過兩千個案例，沒有發現因為電子裝置導致突然加速的實例，很多是駕駛操作錯誤或誤解造成的。美國政府也調查了數十件個案，除了疊加地毯卡住油門之外，其它個案的裁定結果都是顧客錯把油門踏板當成煞車踏板，或者誤認汽車的正常運作是突然加速。豐田生產的汽車大多裝有事件數據記錄器（event data recorder），直到2010年豐田危機發生之前，法律並未規定安裝，而且不同車款所記錄的數據量也不同，不過，在由美國政府調查顧客投訴說他們的汽車會自行加速、穩定有力地踩下煞車踏板並無效果的案例中，由數據紀錄明顯可見節氣門是全開的而煞車並未被使用。換句話說，駕駛用力踩下的是油門踏板，並非煞車踏板。還有一件有趣的事情是，這些案例絕大多數發生在時速十五英哩以下，大部份都是從靜止啟動。這讓人想起了1986年的奧迪汽車獵巫事件，當時奧迪5000被指與造成六人死亡的七百件暴衝意外有關。電視節目《六十分鐘》還為了製造戲劇效果而真的去偽造汽車暴衝，把一罐壓縮空氣安裝在乘客座位地板，用一條管子連接到被鑽洞的變速箱上。結果，唯一被查到的問題是駕駛踩錯踏板，然而負面報導已經使得該款汽車的年銷售量從1985年的約七萬四千台減少到隔年的一萬兩千台。

豐田還是一家卓越的公司嗎？

這表示豐田沒做錯任何事情，單純是被構陷的嗎？不，我們並不認為如此。對一家致力於零缺點的公司來說，發生任何錯誤都嫌太多。而豐田也做出結論，認為自己對顧客的申訴回應緩慢，並進而提出遍及全公司的重大變革。而另一方面，百分之九十九點九的工程師與製造人員根本就跟任何召修事件毫無關係。截至2009年底，除了召修事件之外，每一份客觀的統計指標皆指出，豐田汽車的品質與安全性比過去任何時候都來得高。

上述種種與持續改善及卓越有何關聯呢？首先，並無證據能顯示豐田過去數十年來透過持續改善所締造的卓越是個謊言。製造與這些問題肯定扯不上關係，因此我們還是可以放心地向豐田生產制度（TPS）此一優秀的典範學習。其次，觀察豐田的目的，並不是要評判這家公司是否無時無刻表現完美，而每一個豐田的經理人是否都是模範公民。我們的目的在於學習，以便改進自己的組織。數以萬計的組織已經應用豐田所率先倡導的基本精實觀念，獲得令人震攝的成果。不幸的是，由於企業的實踐程度不足，未能透過真正的持續改善促成可能的轉型，因此那些成果往往大多是局部性的，難以持續。

以豐田自己對卓越的標準衡量之，我們會承認豐田在召修危機中展現出來的數項決策違背了豐田模式的基本觀念，令人失望。顧客至上的原則說，你始終都要留心傾聽顧客的聲音，將任何申訴轉為問題解決並立即展開行動。問題不應累積，留待稍後才整批處理。豐田生產制度的基本原理，就是讓問題浮上檯面，科學地分析根本原因，並提出對策。

2010年2月，豐田開竅了，所作所為開始更為貼近豐田模式的要求。它展開一項極為積極的召回計畫，目標鎖定在最微小的顧客申訴上，即便是那些沒有重大安全議題的申訴也不例外。它同時以非常積極的態度評估其工程與溝通流程，包括由傑出的外部專家組成小組進行檢視，幾乎每一個面向都不放過；豐田則提出重大對策以為回應。

在工程方面，豐田的結論是由於該公司正在成長，生產大量的汽車，所以過度仰賴工程外包商（約佔百分之三十的人力），而年輕工程師並未接受像老一輩豐田工程師那樣的嚴格訓練。豐田自此降低其對外部承包商的依賴，而且確實增加管理職位，以使管理階層能有較小的控制幅員，而更能直接指導年輕工程師。該公司指派了一千位工程師專司品質與安全，同時也採取組織調整的措施，強化各地區在召修決策上的自治性，例如，在每個區域設置一個品質長（chief quality officer）的職位、強化區域辦公室的設計、並籌組市場分析迅速反應小組（Swift Market Analysis Response Team, SMART）親炙顧客，第一手調查顧客抱怨。

我們相信，豐田廣泛應用於該公司的持續改善模型，特別在製造方面，是邁向卓越的已知最佳途徑。我們已經與許多公司共事過，而運用精實法去改善的機會俯拾可得，但有一個重要的告誡必須留意：若要真正的利用這些改善機會，組織的領導人必須對改善採取不同的思維。這個新思維的理論基礎，其實是一個美國的老觀念：「規劃─執行─檢查─調整」（Plan-Do-Check-Adjust；PDCA）。在這本書中，我們會論證一家組織可以運用PDCA這個簡單的觀念而變得創新並具有適應力，以承擔來自環境的重大挑戰。這是通往許多企業夢寐以求又遙不可及的學習型組織的道路。而就我們來看，豐田仍是學習型組織的最佳典範，它幾乎是在召修危機發生的同時便開始學習，最後也將變得更為強壯。長期而言，比競爭者學得更快，方為贏得競賽唯一不變的法門。

【內容摘錄】

作者序｜豐田還是一家值得效法的偉大公司嗎？

2009年末至2010年初，豐田因為安全問題召修超過一千萬輛汽車，關於其品質驟降的指責聲浪甚囂塵上，有批評者斷言，豐田一直在蓄意隱瞞潛在的安全問題。此一情況自然會引起某些人對豐田模式的質疑。我們仍然相信，豐田的工程與製造流程的核心是優異的，而三起主要的召修（全天候地墊因誤用而卡住油門、「先驅」（Prius）車款的煞車感、以及回彈速度緩慢的「沾黏」踏板）是因為三個特定的錯誤所導致，而非該公司的流程皆已全部敗壞的跡象。我們徹底研究了這一連串召回事件，並未發...

「從這些真實故事中的真實的人們努力，有時候會失敗，但還是成功地找到應用戴明與豐田的創意方法，我發現許多啟發與可以學習之處。儘管本書呈現出各式各樣的應用，但這些領導人卻展現出共通一致的願景、價值與期望成果。展卷讀來，令人愛不釋手。」

─理查‧扎波（Richard Zarbo），醫學/牙醫博士；病理檢驗主任暨資深副總，亨利福特健康醫療體系

「精實不再只是個概念、假設或理論─它是一套經過證實可行的原則與實務，在形形色色的企業中，有愈來愈多的人運用它來成就紮實而可茲維繫的持續改善。本書詳述的實務做法與個案研究，能幫助你將精實轉型引進你的企業中。」

─查理‧貝克（Charlie Baker），前任總工程師與副總裁，本田汽車‧美國

「從這些真實故事中的真實的人們努力，有時候會失敗，但還是成功地找到應用戴明與豐田的創意方法，我發現許多啟發與可以學習之處。儘管本書呈現出各式各樣的應用，但這些領導人卻展現出共通一致的願景、價值與期望成果。展卷讀來，令人愛不釋手。」

─理查‧扎波（Richard Zarbo），醫學/牙醫博士；病理檢驗主任暨資深副總，亨利福特健康醫療體系

「精實不再只是個概念、假設或理論─它是一套經過證實可行的原則與實務，在形形色色的企業中，有愈來愈多的人運用它來成就紮實而可茲維繫的持續改善。本書詳述的實務做法與個案研究，能幫助你...

作者序｜豐田還是一家值得效法的偉大公司嗎？
第1篇｜持續改善之旅
第1章｜持續改善，邁向卓越
第2章｜PDCA，卓越流程也卓越人員
第3章｜以流程改善作育英才
第4章｜精實流程，始於目的
第5章｜是精實流程？還是打造精實系統？

第2篇｜PDCA精實轉型的個案研究
第6章｜當有機遇上機械：精實的船艦翻修
第7章｜當澳洲師父遇上驕傲的日本公司：複合設備製造商的TPS
第8章｜西澳皮爾巴拉地區的精實採礦業
第9章｜以PDCA領導統御重現亨利福特的精神：亨利福特健康醫療體系實驗室
第10章｜乘著數字的翅膀飛翔：改造健康照護流程
第11章｜北美汽車零件供應商的產品工程設計轉型

第3篇｜化願景為真實
第12章｜運轉一次PDCA迴圈：一則精實小故事
第13章｜維繫、擴散與深化：不停轉動PDCA之輪
第14章｜持續改善：一種生活的哲學

作者序｜豐田還是一家值得效法的偉大公司嗎？
第1篇｜持續改善之旅
第1章｜持續改善，邁向卓越
第2章｜PDCA，卓越流程也卓越人員
第3章｜以流程改善作育英才
第4章｜精實流程，始於目的
第5章｜是精實流程？還是打造精實系統？

第2篇｜PDCA精實轉型的個案研究
第6章｜當有機遇上機械：精實的船艦翻修
第7章｜當澳洲師父遇上驕傲的日本公司：複合設備製造商的TPS
第8章｜西澳皮爾巴拉地區的精實採礦業
第9章｜以PDCA領導統御重現亨利福特的精神：亨利福特健康醫療體系實驗室
第10章｜乘著數字的翅膀飛翔：改造健康照護流程
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