醫學院沒教的一課

第1章 老師沒教的一課

一九七五年七月，我升上紐約哥倫比亞大學醫學院四年級，這也是我在醫學院求學的最後一年。除了外科，所有的必修課我都修習完畢，因此迫不及待想見識外科的驚心動魄。

外科醫師不怯懦，他們勇敢、果決，幫你把傷治好，讓阻塞的腸子暢通，補好破裂的動脈，將深處的膿瘍引流，把支離破碎的肢體、器官修補完全。外科術講究精確、自制，是身體的磨練，也是心靈的試煉。這種紀律在開刀房表現得最為淋漓盡致。儘管是小差錯，刀劃得太深啦、傷口縫得不夠牢啦、太深入組織啦，都可能釀成大禍。如果以王國來比喻醫院，外科醫師就是國王，凌駕在所有臨床工作人員之上，下面的人對他們的命令莫敢不從。我們這些醫學生就是他們的步兵。一想到能夠踏入這個世界，我就雀躍不已。

我們那個外科小組是由佛斯特醫師領軍的。佛斯特人高馬大，五官突出，而且有稜有角。他一大早就開始巡房，接著開個兩、三檯刀，一直要到下午四、五點才能稍事休息。在這個典型的教學醫院，佛斯特醫師所有病人的診療都有醫學生參與。我們藉由追蹤病人的情況來學習基本的診斷和治療。不久前，我開始接受外科訓練，就被指派幫忙照顧一個名叫艾莎．溫柏格的病人。她還年輕，但左側乳房已長了腫瘤。

艾莎芳齡二十九，身材豐腴，杏仁果般的褐色眼珠。她是正統派猶太教社區的教友。這個社區在曼哈頓島地勢最高的華盛頓高地，與哥大醫學院毗鄰。我走進病房時，見她躺在床上，捧讀小本的祈禱書。她用藍布巾蒙頭——這是端莊合宜的表徵，已婚的正統猶太教婦女常這麼做，為的是不讓丈夫之外的男人瞧見她們的秀髮。

我自我介紹：「我是古柏曼，佛斯特醫師的學生。」我身穿醫學生制服，是件筆挺的白色短外套，右胸口袋上方的名牌上有我的名字，但明顯少了「M. D.」——兩個代表正格醫師的字母。艾莎飛快打量我一眼。她的目光在我的名牌上打轉。

我沒伸出手。儘管握手是再平常不過的禮節，一般我們不會與正統猶太教婦女握手。

艾莎的目光回到我的名牌，然後看著我的臉。我暗自忖度，她心裡在想什麼：或許我沒跟她握手，可見我是猶太人，所以知道這種禁忌？還是我只是個不懂禮貌的學生？佛斯特醫師告訴我，艾莎這個病人有焦慮的毛病。我在想，或許我與她相同的背景有助於讓她自在一點。

「Shalom aleichem!（希伯來語，祝平安）」我以猶太人傳統問候語跟她問好。

她非但沒有展露歡顏，一張臉反而繃得更緊。

我按照常規，開始向她問診，包括記錄家族病史和社會生活史。艾莎本姓席格曼，婚後才冠上夫姓，一九四六年生於歐洲。她的祖父母輩住在德國萊比錫，家族成員超過一百多個人，然而這個大家族只有她的父母逃過納粹集中營的死劫。她的父母在五○年代初移民美國。艾莎十九歲就嫁為人婦，翌年長女出世，一年半之後又生下一對雙胞胎女兒。她的父親不久前才中風過世。在過去一年中，她在曼哈頓城中一家清潔公司任職，做老闆的私人秘書。儘管在清潔公司服務，她做的都是辦公室文書，未曾接觸過任何可能致癌的清潔劑。

乳癌主要危險因子之一是家族遺傳。由於艾莎的親戚大多在二次大戰的時候喪生，對這些親戚生前的健康情況，她所知甚少，不管怎麼說，她想不起來有任何親戚得過乳癌的。另一個重大危險因子是雌激素的刺激時間延長或者未曾中斷，例如初經太早、停經過晚、三十幾歲之後才生第一胎或是終生未曾懷孕生子等。但艾莎在十三歲才步入青春期，不算太早，三十歲以前就生了三個孩子而且親自哺乳。不管怎麼說，艾莎罹患乳癌的風險該會因早生孩子而降低。

我按照教授的指導為艾莎做身體檢查。由於她是女病人，有些地方我特別留心，以表示禮貌以及對女性身體的尊重。在為一側乳房做觸診，看有無異常的時候，另一側乳房會用布蓋起來。我為自己的發現倒吸了一口氣。她左側乳房的硬塊很大，約有一個高爾夫球那麼大，就在乳頭之上，一摸就摸到了，左腋淋巴結也有不少變大了，而且硬硬的。

惡性腫瘤長這麼大，而且已擴散到旁邊的淋巴結，少說也要一年半載或是好幾年。從這腫瘤的尺寸和已轉移淋巴結的數目看來，預後恐怕凶多吉少。她還年輕哪，而且是個美人，怎麼會拖到這步田地才就醫？

我沒問她。佛斯特醫師指示我們這些手術小組的醫學生該謹守分際，我們的角色是觀察和學習，還有聽命行事。

「晚一點，佛斯特醫師來巡房，我們會再來，」我說：「祝你手術順利。」

「但願如此。」她答道。

我準備離去。

她把我叫住：「我能跟你談談嗎？」

「沒問題。」我說。我只是醫學生，病人竟然願意跟我談，讓我覺得很榮幸，好像自己已經是真正的醫師。

但她又說：「或許，晚一點吧。」變得有點猶豫不決的樣子。

那天傍晚，我們在艾莎的病房。佛斯特醫師站在床尾，左邊是三個醫學生，右邊是他手術小組裡的兩個住院醫師。七月的夕陽在房裡留下長長的影子。我向佛斯特醫師做摘要報告，講述艾莎住院的原因、身體檢查的結果，以及預定的手術。我們幾乎可以確定腫瘤是惡性的，而且已經到了末期。我們準備先施行手術，然後再進行化療。我繼續為小組成員做簡報，把佛斯特醫師在診間為艾莎解說的手術過程再說一次：麻醉後，我們會從腫瘤取得一些組織來做切片檢查，如果檢查結果正如我們預測是惡性的，就會立刻為她進行根除性的乳房切除術。這種術式是約翰霍普金斯醫院的外科名醫霍斯德（William Halsted, 1852-1922）自二十世紀初期傳下來的。

佛斯特醫師點點頭，刻意走到床的左側。他握著艾莎的手，問她對即將進行的手術有沒有什麼問題。

「我手術醒來之後，古柏曼醫師會在我身邊嗎？我希望那時能見到他。」

佛斯特醫師不解地看我一眼。

我不知道艾莎為什麼術後清醒時希望我在她身旁。我細細端詳她的臉，希望從中找到什麼線索。然而，怎麼看都看不出來。

「古柏曼先生就跟每個醫學生一樣，對病人的照顧始自住院，也參與手術及術後的照護。手術後，我一定會再跟妳詳談手術所見，還有接下來的療程。」

* * *

艾莎的手術是那天的第一檯。我在佛斯特醫師和資深住院醫師之後刷手進入開刀房。手術前沒有人在閒聊。我們排成一列走進開刀房，佛斯特醫師走在前頭，跟在後面的是住院醫師，再來是我，階級分明。麻醉科醫師已經讓艾莎睡著了。佛斯特醫師對我點點頭，於是我用棉花棒沾著像碘酒一樣的消毒藥劑，在病人左胸上面的皮膚畫著同心圓。塗好後，我就在做記號的乳房周圍覆蓋上無菌包布。

我的外科訓練從那個月一日開始之後，我已經在好幾檯刀中擔任過助手，也看到手術區域是怎麼處理的。這個區域好像跟整個人體有所區隔似的。外科醫師首先會在病人身體的相關部位做標記，就像土地測量師在地上劃線一樣。這麼做有助於客觀超然、避免感情起伏，以專心下刀。步步為營的開刀法更強化這種心智模式：就所見部位審慎評估之後，才會進行切割，同時劃下新的標記。這麼做的目的在於完全包抄病變區域，儘可能保全正常部位，避免周圍健康組織遭到破壞。然而，今天的手術並非如此。根除性乳房切除術，不但斬草除根，連所有可能被侵犯到的正常組織也一併切除【1】。所以，乳房組織切了，胸壁肌肉不保，胸肌和腋下淋巴結也都除去，以絕後患。最後，只剩疤痕和肋骨。霍斯德認為癌細胞會從原發腫瘤擴散到周遭的組織，之後經由血流的散布，連肝臟和骨頭等較遠的部位都會受到波及，因此採用這種嚴格的術式。只有切除整大塊胸肌，才能把潛伏在乳房下方的癌細胞清除乾淨。佛斯特醫師曾在課堂上詳述，說明乳癌治療因霍斯德的遠見有了長足的進步，不再是危險叢生的手術，而是非常合乎科學的標準手術。

佛斯特醫師把艾莎左側乳頭上方的腫瘤邊緣劃出來，然後指導住院醫師做切片。住院醫師從腫瘤上方做了個切口，接著取出一塊粗粗、亮亮的V字形組織，再請前來協助的病理科醫師做「冷凍切片」，也就是將切出來的部分組織瞬間冷凍，之後立刻放在顯微鏡底下觀察，看是否有癌細胞。要是看到的話，我們馬上為艾莎做乳房切除術。

我們靜靜地在開刀房等了一會兒。佛斯特醫師似乎陷入深思，我和住院醫師都不敢打擾他。病理科醫師再度走進開刀房。他面色凝重。看來，他在冷凍切片看到的是千真萬確的。

佛斯特醫師大膽地從乳房周圍切下去。他切下去的時候，我手拿電燒灼器，他叫我把正在出血的小血管末端燒灼一下。血管燒灼部位飄散出一絲絲特別的氣味——人肉燒焦的味道。我覺得反胃。

手術歷時三個多鐘頭才完成。乳房整個從胸壁分離之後，脂肪和淋巴液一滴滴地從下面滲出來，露出來的底層肌肉不斷冒血。我們還從腋下移除了十來個淋巴結。

我思緒飄移，目光從手術部位上移到艾莎的臉，她嘴裡插著輸送麻醉藥劑的管子。她醒來後，將會發現自己的形體已判若兩人。不知她會有怎麼樣的反應。但是，我想她既然是正統猶太教已婚婦女，有信仰和家人的支持，應該可以度過這個難關。

恢復室很寬敞，在天花板日光燈的照耀下，顯得亮晃晃的。入口掛了塊白板，上面寫著每一個病人的床號和姓名。我和一個護士從開刀房把艾莎推到恢復室，裡頭已有不少病人。我們把床推進去時，在板子上寫上她的名字。白板旁邊有個見習醫師問道：「佛斯特醫師的根除手術？」我點點頭。他指示：「第六床。」

我們用下面的床單撐著，把艾莎抬到指定的病床。緊急命令此起彼落，在恢復室中迴盪著：「點滴打多一點」；「血壓太低了，快打多巴胺」；「病人的嘴唇發黑，檢查血氧濃度」。佛斯特醫師像君王，威風凜凜地走進這片嘈雜的人聲之中。他叫住院醫師刷手，準備開下一檯刀。通常，這時我會先回病房，幫助處理一些雜事。但我答應艾莎，她醒來的時候，我會在她身旁。

我看著她。她額頭上汗珠晶盈，短短的髮絲因為汗溼變成一束一束的。看來，這樣的髮型方便蒙頭巾。

佛斯特醫師捏一下她的右手，喚了她的名字好幾次，她才悠悠醒轉。她還有點恍惚，那是麻醉尚未完全消退的結果。她努力集中精神。

「溫柏格女士，刀開完了，」佛斯特醫師停頓一下，「很遺憾，我們不得不切除乳房。」

艾莎呆了半晌，不發一語，久久才點點頭，轉頭看我。她低聲地說：「古柏曼，你會了解的。」我們四目交接了好一會兒。她的眼眸黯然無光，很快就睡著了。

走出恢復室的時候，佛斯特醫師突然止步，問我：「她說的話是什麼意思？」

我也沒有頭緒。

* * *

三天後，我終於有點線索了。

那天早上巡房時，佛斯特醫師告訴艾莎，由於腫瘤很大，且已擴散到十來個淋巴結，癌症可能很快就會復發。現在接受化療，可以摧毀在體內潛伏的癌細胞。

手術傷口復原之後，必須馬上開始化療。他坦白說：「化療很不舒服。」又說：「但或許可以救命。」佛斯特醫師會親自監督藥物治療的過程。他那一代的腫瘤外科醫師常會這麼做。

那天晚一點的時候，我去看她。我決定主動，問她那天在恢復室說的話是什麼意思。不過，我發現沒有必要提出這個問題了。

「叫我艾莎就可以了。我可以叫你傑瑞嗎？」

「當然可以。」

「傑瑞，一開始我還不知道是否能夠信賴你。我能信賴你嗎？」

我像反射動作一樣伸出手，握住她的手。艾莎的手沒縮回去。她微笑，但這笑是為了強忍住淚水。

「癌症是上帝給我的懲罰。」她肯定地說。

我想說點什麼，不過被艾莎制止了。「等等，請先聽我說。」

她說，她的丈夫馬克一樣出身自華盛頓高地的德國猶太社區。兩人是奉父母之命結合的。成婚那年，馬克二十一，她十九，婚前只見過兩次面。其中一次見面時，她心裡已經很清楚，她不可能愛上這個人的。她說，馬克是個溫順、知足的人，對外面的大世界沒什麼興趣。由於家族是做雜貨生意的，他也走這一行。兩家相隔不遠。艾莎說，他們夫妻話很少，無非是家裡哪件事誰來做，或是討論孩子的課業表現。

「我覺得，走出家門之後，我才能呼吸。這個家、這個婚姻把我悶死了。」

然而，她還是知道自己是有魅力的女人。儘管長裙及膝，顯現不出身材，上衣寬寬大大的，袖長至腕，頭髮還用頭巾包起來，在街上行走時，還是有男人轉頭向她行注目禮。她注意到她的老闆對她有意。這老闆是個中年人，已經使君有婦，家住在紐澤西。他愛說些笑話，似乎只為了博艾莎一笑。他不但對艾莎的工作表現稱讚有加，而且眼睛很厲害，只要她的打扮有小小的改變，就會注意到，像見她戴琥珀耳環，就說這耳環和她的眼珠是絕配。

艾莎說，她知道老闆想要得到她。雖然她心知肚明，這不是愛，他不愛她，只是想要她，但這種感覺已經足以讓她擺脫婚姻的窒息感。

「他把他辦公室的百葉窗拉上，隔絕外面光線。他帶我躺在地上……」她一邊訴說，淚水沿著雙頰的線條滑下。

我給她一盒面紙。她揮揮手表示不必。「我該為了我的羞恥哭泣，」她說：「可是我不是為了我的羞恥而哭。我哭，是因為我知道，他不要我了。他會對我生厭，頂多覺得我很可憐。他會再找一個年輕貌美的女人。就我的生命而言，屬於我自己的，不過只是這一點點，而這一點點即將化為雲煙。」

艾莎以懇求的目光看著我。我該說這是罪惡的事，而這種事必然會帶來懲罰嗎？還是我該同情這個不幸的女人，聽了她的告解之後，赦免她的罪？

我不能為她定罪，也赦免不了她的罪。最後，我只能放開那隻緊握的手，悄悄地離開病房。

* * *

她的秘密像顆巨石，壓住我，讓我失去平衡。每天巡房之後，我會去看看她。她沒伸出她的手，我也沒伸出我的。我不知該說些什麼，就儘量在診療的話題上打轉：胸痛好些了嗎？會發熱或冒汗嗎？左手手臂和指頭一樣腫脹嗎？

艾莎出院那天，佛斯特醫師站在她的病榻旁，掀開衣服檢查她的胸口。傷口癒合緊密，沒有發炎的現象。正如預期，她有水腫，這是由於腋下淋巴結廓清，遠端淋巴液無法經由淋巴管輸回靜脈系統，淋巴液因而滲至細胞間質中造成的。佛斯特醫師對住院醫師和醫學生說，年輕女性做根除性乳房切除術恢復得很快，這就是一個很好的實例。他宣告，這次的手術很成功。

「我們為妳安排兩個禮拜內到門診來做回診，」佛斯特醫師跟艾莎說：「在這之前，如果有任何不適，像是厲害的疼痛、發燒或手臂突然變得紅腫，可以先回來找我。」

艾莎點點頭。

「傷口復原得差不多之後，我們就可以進行化療。古柏曼待會兒會回來幫妳辦出院。」

下午四點剛過，我敲了艾莎的房門。我聽到一個男人的聲音：「請進。」一個結實健壯的男人，身穿寬鬆的灰色外套，頭戴一頂黑色軟呢帽。

「我是馬克．溫柏格，艾莎的老公。」他說。

我微笑，自我介紹，並說出院手續都辦好了。

艾莎一臉木然，情緒隱藏得很好。我再說一次，萬一艾莎有疼痛的問題，可以服用多少劑量的止痛藥，還有下次什麼時候該回佛斯特醫師門診做追蹤檢查。

「謝謝你們對我老婆的照顧，」溫馬克說：「也許——嗯，也許我們可以請你在安息日光臨寒舍，與我們共進晚餐？我們住的地方離這裡不遠，離醫學中心只有十五個街區。」

艾莎的臉還是像面具一樣。

我不知道要怎麼答覆。這是艾莎提議的嗎？她是否同意這麼做？此外，我也擔心接受他們的邀請，有違佛斯特醫師規定的醫病關係界限。

「謝謝你的邀請，不過您夫人才剛接受手術，可能會太累……」

「沒關係，我岳母住的地方離我們家很近，過兩條街就到了。在艾莎養病期間，她會幫我們準備吃的，也幫忙照顧孩子。」

我再次謝謝他們的邀請，說道接下來的幾個月班表還沒確定，所以時間很難安排。

馬克看著他老婆。

艾莎開口了：「我們真的很希望有這個榮幸能請你到我們家。」

* * *

接下來的星期五，太陽即將西沈的時候，我已經從醫學中心往北走，進入華盛頓高地。那天，雨下了一天，雨水刷亮的柏油路在八月豔陽的照耀下，熱氣騰騰。當初艾莎開口邀請我的時候，態度似乎有點矛盾，我因而更加舉棋不定。得知她的秘密後，我覺得我不能洩漏這樁情事，但我忐忑不安，擔心我的表情隱藏不住，讓艾莎的老公或媽媽看穿。

我一方面想打退堂鼓，另一方面又覺得不得不去。我想證明自己不只是個醫學生，而有醫師的風範。我告訴自己，醫師知道如何從專業的領域跨入病人的私生活，不會進退失據的。

溫柏格一家就住在一棟低矮的黃色磚造房子二樓，離華盛頓大橋不遠。馬克親自在街道上等我。

他們家的公寓房子不大，整理得很乾淨。通過長長的走道，就來到餐廳。艾莎見我們走進，起身歡迎。她身穿白淨的上衣和藍裙。安息日燭光搖曳生輝，她那小小的鑽石耳環也跟著閃閃發亮。溫先生走到主人座，示意我坐在他旁邊，和艾莎相對。他們兩個女兒坐在餐桌另一頭，在他岳母左右兩邊坐下。他的岳母胖胖的，眼神銳利有神，很有威儀的樣子。艾莎的女兒像她，頭髮是紅褐色的。

馬克在溫馨、寧靜的氣氛中，為女兒祈禱。之後，面向艾莎，唱起安息日丈夫獻給妻子的傳統頌歌：

才德的婦人誰能得著呢？

她的價值遠勝過珠寶。

她丈夫心裡倚靠她，必不缺少利益。

她一生的日子使丈夫有益無損……

她張手賙濟困苦人，伸手幫補窮乏人……

能力和威儀是她的衣服，

她想到日後的喜況就笑。

她開口就發智慧，她舌上有慈愛的法則。

她觀察家務，並不喫閒飯。

她的兒女起來稱她有福；

她的丈夫也讚美她說：

「行事有才德的女子很多，唯獨你超過眾人。」

豔麗是虛假的，美容是虛浮的；

惟敬畏耶和華的婦女，必得稱讚。

她得著親自操勞的果效，

願她的工作使她在城門口得稱讚【2】。

艾莎一邊聆聽，一邊露出痛苦的神情。

她的母親問：「妳吃了止痛藥了嗎？」

「吃過了。也許，飯後我再吃一顆。」

馬克很快說完祝禱，大家舉杯、用餐，艾莎堅持幫忙夾菜。她比較喜歡用右手。這是意料中事，她的左手手指仍腫脹得像小香腸。現在還不知她的水腫何時會消退，也不知道這種淋巴結廓清的後遺症是否永遠都好不了。

「你是醫師嗎？」艾莎的大女兒蕾貝卡問我。我想起艾莎住院時填寫的資料，算了一下，這小女孩該是九歲大。

「還沒。」

「還要多久呢？」

我解釋說，醫學院要念四年才能畢業，我已經四年級了，畢業後先當實習醫師，然後做住院醫師，再來我計劃專攻血液疾病和癌症研究。

「什麼是癌症？」蕾貝卡問。

「蕾貝卡，我們要給客人吃飯啊，」外婆嚴厲地說了她一句：「不要再問了。」

窗型冷氣的噪音填補了長長的靜默。

我看了這一桌子的菜：有烤雞、牛胸肉、馬鈴薯砂鍋、雞蛋麵條。我用大叉子拿了片雞肉放在自己的餐盤上。金屬碰觸磁盤的叮噹聲在室內迴盪。

「明天溫度可能又會攀升到三十二度以上，」馬克說：「今天三十三度呢。」

我又加一句：「而且很潮溼呢。」

艾莎心不在焉地戳著盤子裡的東西。儘管馬克要她多吃，她還是對甜點興趣缺缺。

馬克做飯後感恩禱告，這頓飯就宣告結束。他們的兩個女兒似乎特別喜歡唱感恩詩。

「她們的聲音很美。」我說。

艾莎應和：「就像天使的聲音。」有那麼一刻，她的唇微微顫抖，似乎難以克制自己的情緒，於是低頭看著地板。再度抬起頭來的時候，她已經恢復了。

馬克起身，謝謝我來。他叫女兒回房準備就寢。我準備離去，又說一次艾莎母親做的菜真好吃。

「我想透透氣，」艾莎說：「我陪醫師走一小段路。」

馬克臉上閃過一絲疑慮，但沒有反對。

白天的熱還殘餘在街上。一群年輕人坐在街道尾端門前台階上喝汽水。艾莎走過時，他們的眼睛打量著她。

「你看看我過的日子，」艾莎說：「什麼都得藏起來。即使是我生病的事，大家也都絕口不提。」

我說，像是父母生病該跟孩子透露多少的問題，也是見仁見智。艾莎說：「孩子甚至不知道我住院。好像我只是消失幾天，又回來了。我的病只有我一個人扛著。馬克有什麼事，都跟拉比（譯按：rabbi為傳授猶太經典的導師、猶太會眾的精神領袖，一般主持禮拜儀式、講解教義，也會撫慰信徒。rabbi讀如「拉拜」，本書從俗沿用「拉比」）說，我媽則是跟神說，而我既不能向拉比也不能跟神說。」

「也許你可以私下找拉比談談。」

艾莎以嚴厲的眼神看著我。「你不是在開玩笑吧？在我們這個圈子，我無異是個妓女，怎麼去找拉比？」又說：「我不會去做化療。」

我不可置信地盯著她。「妳該照佛斯特醫師說的去做。他不是已經告訴妳手術發現的？你復發的可能性很高，再度復發可能就沒命了。艾莎，好好做化療吧，這樣才有機會活下去。」

「安息日晚安。」艾莎道別後就轉身回家。

* * *

我坐在宿舍書桌前，舌上還有方才那頓大餐的餘香。這個週末我值班，有個胰管阻塞的病人必須收住院。桌上擺的外科教科書翻到胰臟解剖學及相關病症那一章。禮拜一早上巡房，佛斯特醫師會考我這個部分。然而，艾莎的事一直襲上心頭。

現在，我才恍然大悟，何以艾莎會拖到這麼久才來看病。我也終於解開她先前那番謎語般的話，說什麼我會了解的。

《聖經》常常把疾病視為做了惡事的懲罰。米利暗毀謗兄弟摩西的妻子，耶和華就讓她得了痳瘋【3】。雖然後來拉比將這痲瘋視為一種比喻，象徵一個人因為嫉妒而被毀滅，在基督教原教旨主義者眼中，什麼比喻啦、象徵啦，根本沒多大意義。他們認為神有兩面，一面是慈愛的：孰人無過，如果人能悔改，神必然會饒恕的。米利暗後悔了，她的痲瘋就痊癒了。神的另一面則是公正不阿，賞罰分明的，犯下滔天大罪必然難逃嚴厲的懲罰。

艾莎在癌症徵兆出現之初沒有就醫，已經踏上了必死之路。然而她也曾經離開這條路，尋求佛斯特醫師的協助。如果立刻接受積極治療，至少還有生存的機會。現在她拒絕進一步的治療等於是回到那條自我毀滅的路。

我曾說，她可以信賴我，我答應她，我會好好守住她的秘密。然而，我還是希望她未曾把她的秘密告訴我。我因為知道了這件事而困擾，然而另一方面，我不得不承認，她找上我，選擇信賴我這個人，還是讓我覺得受寵若驚。我想，由於我們都是猶太人，基於這個相同的背景，或許我能幫她。但我現在才了解，這種想法是多麼膚淺、天真。我誤入歧途，離開事實與知識的基礎，陷入感情與想像的泥淖，真是自找苦吃。

我只是個四年級的醫學生，不是醫師。我對病人的責任，什麼該做，什麼不該做，佛斯特醫師都界定得很清楚。既然我還是學生，如果對診斷有疑慮，或者對已經決定的療法有任何不明白的地方，都應立刻請教資深住院醫師或主治醫師。就目前我碰到的這個難題，該請誰來指引？

醫院裡有神職人員可以幫助病人，但艾莎在住院期間不願跟醫學中心的拉比談；雖然碰到棘手的情況，可以請求心理治療師支援，但正統派猶太教對佛洛伊德式的心理治療成見很深，也不贊同利用藥物來調整精神狀況。我該信守我的諾言嗎？我認為我該幫艾莎保密。兩個禮拜後，她該回來佛斯特醫師門診做追蹤檢查。我相信，以佛斯特醫師的威嚴，病人莫不折服，艾莎應該會好好跟我們合作，接受化療。

我回頭研究我的胰臟解剖學。

* * *

艾莎並沒有照計劃回來治療。她打電話告訴秘書說，她不想來門診，也不想做化療。當時，我剛好在門診，所以知道這回事。過了幾天，我又聽到秘書告訴佛斯特醫師，艾莎取消了重新安排的追蹤檢查。

聽到佛斯特醫師說艾莎拒絕治療，我的胃一陣絞痛。他親自打電話給她問明白。他們在電話裡講了很久。

「她認為她的病是報應，是上帝給她的懲罰。」佛斯特醫師簡明扼要地說。我說，她也跟我說了，但不知艾莎是否跟佛斯特醫師透露更多的事。聽他的語氣，似乎不想再討論下去。他似乎展現鋼鐵般的自制力，就像我在開刀房見到的他。離去前，他說他還會去找艾莎談，直到理智獲勝。

* * *

三個月後，我的外科見習結束了。我雖然鬆了一口氣，但罪惡感仍在。佛斯特醫師不知花多少時間、費了多少唇舌才說服艾莎。她接受第一回化療之時，剛好是我在外科見習的最後幾天。

醫學生和病人的互動通常很短暫。幾個禮拜後，他們在某一科的門診或病房見習結束後，就莎喲娜啦了。我在外科見習後出國了幾個月，在英國和以色列選修了一些課程。醫學院畢業後，我在波士頓實習。後來，我才從留在哥大的同學口中得知，艾莎積極尋求治療的時機還是晚了。她的癌症果然復發，先來到骨頭、然後到肝，最後轉移到肺。死時，才三十四歲。

* * *

我總不大願意提起艾莎的故事。縱使說起這個故事，我也不想把來龍去脈交待得那麼清楚。回首當年，檢討自己的所做所為，這個刻骨銘心的故事足證我的無知。

在醫學院求學的頭兩年，我坐在大教室聽講，在這知識的殿堂吸收解剖學、生理學、藥理學和病理學的知識。後兩年，在各科病房見習時，臨床醫師把身體檢查的奧妙和治療的藝術傳授給我們。他們的話語常教我聽得目瞪口呆，佩服得五體投地。我自以為知識豐富，與時並進，我想我可承擔照顧病人的責任了。我錯把知識當洞見，在我胸有成竹地面對醫學這門科學之時，卻對人心的認知少得可憐，因而措手不及。

艾莎最後為什麼改變心意，願意尋求治療？這個問題永遠成謎。佛斯特這樣的主治醫師雖然教我認識疾病的徵兆，告訴我外科手術的技巧，但失望和絕望的主題不曾出現課程之中。像佛斯特醫師和艾莎的討論，永遠是關起門來說話。醫學生、實習醫師和住院醫師總是無從得知醫師如何改變病人的想法，如何打動他們的心。艾莎的死在我心裡留下疙瘩，我不想開口問佛斯特醫師艾莎如何走到醫療的盡頭，他似乎也覺得沒有必要告訴我。

然而，接下來有好幾個月，艾莎的事在我腦海揮之不去，後來才慢慢淡去。實習這段時間很辛苦，不得不全神貫注。以我受訓的麻州總醫院來說，特別注重獨立與果決的訓練。要到這家醫院實習很不容易申請得上，六百多個醫學生來申請，只錄取十八名。他們訓練出來的人才日後常成為醫學界的翹楚。為了磨練新人，這家醫院讓我們自個兒去面對困難，不力爭上游，就會滅頂。白天，我們是以團隊的方式互相提攜，由一個資深住院醫師帶領兩個實習醫師，大家共同打拚。但到了晚上，每個實習醫師值班總是獨自一人，只好獨當一面。雖然可以請求資深住院醫師支援，但就不成文的規則而言，這是無能的表現，不是懂得不夠多，就是懦弱。長夜漫漫，在病房或急診孤軍奮戰到天亮，第二天早上巡房的時候，你又得精神奕奕地出現在同事面前。這就是「鐵人」的訓練。

要讓同事和主治醫師刮目相看，還得靠高明的診斷和有效的治療。因此，我們要將病歷抽絲剝繭，從中找出線索，對身體檢查所見的異常能明察秋毫，還要能就X光片上的陰影做出正確解釋，知道某一種藥物應當使用的劑量，也要知道善加利用醫療器械，以提高療效。

那段日子，日日夜夜如急行軍。我不斷衝刺，愈挫愈勇。這個體系會使你變得效率十足。在同事之間，這種效率也意味著急躁。只有跟臨床息息相關的，才值得一提。雖然說些好話，可以給病人安慰，但我們覺得這是白費唇舌。如果有人提到什麼感受啦，心靈啦，我們這些年輕醫師必然會皺起眉頭。在我們眼裡，未來是根植在客觀科學之上的。將來完成基因解密的，是我們領導之下的實驗室，描繪蛋白質結構的是我們，未來科主任也非我們莫屬，我們在各個部門設計新的器械，進行實驗醫學，測試新的療法。當初我們在理想的召喚下，踏入醫學之門。什麼「理想」？現在看來，這種字眼未免過時了，且流於做作。什麼靈魂啦，心靈啦，不是一心追求功成名就的我們努力的目標，交給社工和醫院的神職人員就可以了。

有時候，我還是會想起艾莎。碰到不肯服藥或沒來做X光檢查的病人，再次來到門診時，我總苦口婆心地告訴他們，為什麼非得接受治療不可。然而，我發現他們眼神黯然無光，臉上冷冷地寫著不在乎。我得承認，我很忙，沒什麼時間，也沒有什麼動機去探究：他們為何似乎身陷於絕望之中，為何增進健康這樣切身的事，對他們來說卻是無能為力，無法採取必要的步驟？過了幾年，我才慢慢從這些病人身上看到艾莎的影子。

一開始，在審視艾莎這個例子的時候，我的目光未免過於狹隘。在她的宗教觀念裡，疾病等於是報應。她這樣的罪人，怎能有什麼希望？世人都得接受上帝的審判，祂的全知全能意味著她沒有擁有希望的權利。如果現今和未來皆已命定，再忍耐又有什麼用？這種想法，真教人不寒而慄，就像一個沒有出口、活生生折磨人的地獄。

後來，我才了解到這種觀點的限制。絕望透過她的宗教背景和信念來訴說，來做隱喻。

只有在你認清有真正的選擇，而且你真有權利選擇的時候，才有希望【4】。你相信你真能有所轉變，你現在的行動可以改變未來，希望才會顯現。如果要擁有希望，你必須相信自己有能力控制自己的情況。如此，我們的命運不再是外力能夠完全支配的。

但是，當時我沒有這樣的洞見，後來不知有多少年，這個盲點仍在。在我做實習醫師和住院醫師期間，碰到像艾莎這種抗拒治療的病人，出於絕望將未來抵押，我總是覺得很困惑。在小組巡房討論時，我們總喜歡把過錯推給病人，說病人「頑固」、「不合作」。這些標籤只有擴大我們和病人之間的距離。標籤只是我們推卸責任的一種方式，為病人貼上這樣的標籤，其實只有加深他們的絕望。

艾莎自覺了無希望。因此，我很驚訝佛斯特醫師竟然能夠說服她接受化療，這真像是奇蹟。艾莎信賴我，跟我說她的秘密，然而我卻無力拉她一把，帶她走出絕望。我迷惑了，不知該如何是好。當時，我年輕氣盛，自知該負起責任救她，但我不知道怎麼做才能給她希望。佛斯特醫師就知道，但這一課從來就沒排入醫學院的課程。我真的很希望知道佛斯特醫師是怎麼說服她的，他是怎麼突破的。他該不是只教我開刀、教我縫合傷口，教我怎麼治好病人。然而，佛斯特醫師不會跟醫學生分享這樣的心得，告訴我們他是怎麼改變病人心意的。這樣的事其實非常重要，然而當時我的了解還很有限。經過多年的摸索，我才慢慢學到這一課。

【注解】

1.由於我們對腫瘤的生理學了解不夠，因此多年來一直以根除式乳房切除術做為乳癌標準療法。以前，我們認為只要盡可能清除乳房周圍的組織，才能根絕癌症。這種想法多年來根深柢固，如果有人質疑，必然遭到阻力，即使研究資料顯示這種激進的作法不一定有必要。關於乳癌，Barron H. Lerner的《The Breast Cancer Wars: Hope, Fear, and the Pursuit of a Cure in Twentieth-Century America》（New York: Oxford University Press, 2001）是絕佳參考書籍，不但介紹乳癌治療的醫學層面，還觸及乳癌治療的社會和政治面。現在，得了乳癌的婦女有更多的選擇，包括保留乳房下方肌肉和軟組織的單純性的乳房切除術，保留乳房僅將腫瘤切除的腫塊切除術，以及檢驗淋巴結看是否有癌細胞存在，再加上放射線治療。

2.出自《舊約》箴言三十一章，十至三十一節。中譯見李常受譯《聖經》（恢復本），台北：台灣福音書房，二○○三，第九三三頁（譯注）。

3.參看《舊約》〈民數記〉第十二章。我們可以參看《Etz Hayim Torah》（Jewish Publication Society, 2001，652-653頁）一書，對這章節所做的解釋：「如果把疾病當作是做了某件事的報應，而病治不好是意志力缺乏的問題，這在醫學上是無稽之談，對病人的心理也是很殘忍的打擊。我們要注意，律法要告訴我們的是：痲瘋病是可以治癒的病，而不應解釋為懲罰。我們應該要問：什麼樣的行為或情況使得一個人被今天的社會隔離？在這種情況之下，宗教可以做些什麼，以使個人重回社會？」

4.我的體認是，不只是在遭受病痛折磨的時候，人生很多時候也是如此。我是從閱讀期刊和劫後餘生的人身上得到這樣的感想。像猶太作家李維（Primo Levi, 1919-1987）、威瑟爾（Elie Wiesel, 1928- ）以及曾被共產極權迫害的夏蘭斯基（Natan Sharansky, 1948- ），他們不只是把希望的焦點放在活下去，而是在遭受納粹集中營和蘇聯勞改營的酷刑時仍不放棄自己的尊嚴。就我的個人經驗而言，希望的這個面向也可運用在一般的日常生活，例如我們要增進自己與親人的關係、改善財務狀況，甚至用在政治的選擇上。希望含有控制的意味，包括自我控制，以及不為外力所控制。這也是我從艾莎的悲劇學到的一課。

第1章 老師沒教的一課

一九七五年七月，我升上紐約哥倫比亞大學醫學院四年級，這也是我在醫學院求學的最後一年。除了外科，所有的必修課我都修習完畢，因此迫不及待想見識外科的驚心動魄。

外科醫師不怯懦，他們勇敢、果決，幫你把傷治好，讓阻塞的腸子暢通，補好破裂的動脈，將深處的膿瘍引流，把支離破碎的肢體、器官修補完全。外科術講究精確、自制，是身體的磨練，也是心靈的試煉。這種紀律在開刀房表現得最為淋漓盡致。儘管是小差錯，刀劃得太深啦、傷口縫得不夠牢啦、太深入組織啦，都可能釀成大禍。如果以王國來比喻醫院，外科醫...

合作出版總序樹立典範黃達夫導讀永遠追尋希望賴其萬前言希望的剖析第1章老師沒教的一課艾莎信賴我，跟我說她的秘密，然而我卻無力拉她一把，帶她走出絕望。當時，我年輕氣盛，自知該負起責任救她，但我不知道怎麼做才能給她希望。佛斯特醫師就知道，但這一課從來就沒排入醫學院的課程。第2章真假希望不給病人明確的說法，閃爍其詞，也許是為了幫病人留著一點希望。但是，這樣的希望是虛假的，只是幻影。即使醫師用心良苦，對病人說的是善意的謊言，仍然不能再讓人信賴。第3章希望的權利十九世紀的醫師霍姆斯曾提醒我們：「小心，不要剝奪別人的希望。」面對絕望的病人，醫師千萬不可像個高高在上的法官，宣判病人只有多少時日可活。儘管病人知道自己死期不遠，醫師也不該這麼做。第4章一步一步來「我們一步一步地來。我們已經踏出了第一步，腫瘤也縮小了。現在走到第二步，我們會扶你走過去的。」溼冷的海棉讓他顫抖，牙齒咯嗒咯嗒地響，頭也不住地搖，但阿德還是用力點了點頭，表示他的決定。第5章生命有時盡，希望無絕期有些病人會讓醫師生出敬愛或憐愛之心。這種愛很獨特，和我們以前感受到的愛大不相同。這種愛超越一般的醫病關係，感覺和思維也不再只是局限於臨床問題的討論，而是像真正的朋友一般。芭芭拉也激發出我心中的這份愛。第6章走出疼痛的迷宮我懷著戒慎恐懼之心到復健中心報到。踏入治療室的時候，我不禁打從心底害怕。雷醫師該不會是瘋了吧？我怎麼可能冒險嘗試這些酷刑呢？一想到要做這些，我就兩腿發軟。然而，我內心深處仍有一個想要與疼痛決一雌雄的欲望。第7章追尋希望的科學身體不適帶來的疼痛會加深絕望的感覺，愈覺得沒有希望，腦內啡和腦啡呔的分泌就會愈少，我們愈覺得痛苦，希望就愈來愈遙遠。因此，關鍵就在如何破解這樣的惡性循環。只要有一點希望的火花就可能破解。第8章希望解碼帶我走出疼痛迷宮的雷維爾醫師，給我不同的診斷與新的療法，這些訊息滋養我那新生的希望。這種獨特的感覺是由身體內部而生，進而帶動情緒的上揚。希望的兩個要素——認知和情感，在腦中緊密交纏，而且會相互影響。結語以病人為師譯後語薇薇不要怕廖月娟

合作出版總序樹立典範黃達夫導讀永遠追尋希望賴其萬前言希望的剖析第1章老師沒教的一課艾莎信賴我，跟我說她的秘密，然而我卻無力拉她一把，帶她走出絕望。當時，我年輕氣盛，自知該負起責任救她，但我不知道怎麼做才能給她希望。佛斯特醫師就知道，但這一課從來就沒排入醫學院的課程。第2章真假希望不給病人明確的說法，閃爍其詞，也許是為了幫病人留著一點希望。但是，這樣的希望是虛假的，只是幻影。即使醫師用心良苦，對病人說的是善意的謊言，仍然不能再讓人信賴。第3章希望的權利十九世紀的醫師霍姆斯曾提醒我們：「小心，不要剝奪別...