檢查表：不犯錯的祕密武器

名人推薦：台灣醫療改革基金會董事長 張笠雲

國立陽明大學校長 梁賡義

天主教羅東聖母醫院院長 陳永興

台大醫學院內科講座教授 陳定信

中國醫藥大學校長 黃榮村

台大生科學院院長 羅竹芳

──共同推薦

第2章

檢查表

一九三五年十月三十日，美國陸軍航空隊為了新一代的長程轟炸機招標案舉辦了一場飛行比賽，讓幾家飛機製造公司實地展示飛機。雖說是比賽，但軍方早就知道贏家是誰。早在設計評估之初，波音公司的二九九型轟炸機已脫穎而出，遙遙領先馬丁和道格拉斯這兩家公司。波音二九九型機身是銀亮的鋁合金打造的，載運的炸彈量五倍於軍方要求，飛行速度比以前轟炸機要快，而且最大航程幾乎是以前的兩倍。西雅圖有個記者曾瞥見這部二九九型轟炸機在城市上空試飛的英姿，讚嘆這飛機就像一座「飛行堡壘」，這個響噹噹的名號從此流傳於世。飛行史學家麥林格（Phillip Meilinger）說，這次的比賽只是形式，軍方已計畫向波音訂購至少六十五架。

比賽當天，一小群軍方高級將領和飛機公司主管看著二九九型轟炸機在跑道上滑行，準備起飛。飛機造型亮麗，令人驚豔，翼展三一．三九公尺，而且有四具引擎，不像一般飛機只有雙引擎。波音二九九轟隆隆地在跑道上加速，不久即離地，沒想到爬升到九十公尺就停住了，一個機翼偏了，接著墜落到地上，成了一團火球。三個機組員從熊熊烈火中逃出，但其他兩名不幸罹難，包括飛行員希爾。

這次事故經調查後發現無任何機械故障，失事原因是「人為因素」。波音這架二九九型飛機比以前的飛機要複雜得多，包括四具引擎（每一具各有一套混合燃料）、伸縮起落架、襟翼、電動配平片（在不同飛行速度之下維持平衡必須調整的片狀裝置），以及必須配合油壓控制來調整的恆速變距螺旋漿等。儘管希爾這些都操作對了，卻忘了一點——升降舵解鎖。升降舵是水平尾翼中可操縱的翼面，以讓飛機抬頭或低頭。由於二九九型尾翼位置很低，升降舵放下時會接觸地面，為了避免飛機停放在地面時被風吹打到地面造成損壞，升降舵於是鎖定在中間位置，起飛前，飛行員必須解除鎖定。事故發生後，一家報紙報導：「飛機要操控的部分太多了，飛行員難免手忙腳亂。」結果，道格拉斯設計的轟炸機雖然比較小而簡單，還是順利得標；鎩羽而歸的波音幾乎面臨破產命運。

然而，軍方還是向波音購買了幾架二九九型轟炸機做為測試機，因為內部仍有一些人相信這型飛機沒問題。於是，一群試飛員一起討論該怎麼做。

他們決定不做的，幾乎和實際做法一樣有意思。他們認為二九九型的飛行員不需要花更長的時間受訓。在陸軍航空隊的飛行員中，論經驗和技術，沒有人比得上希爾，連他都栽了，那就不是訓練的問題。他們提出了一個簡單而聰明的做法，也就是實施飛行檢查表。在航空發展的早期，飛行員雖然會神經緊張，但飛機的操控還不算太複雜，就像從車庫倒車出來一樣。但是二九九型轟炸機太複雜了，再厲害的飛行員也不可能憑記憶就能操控。

試飛員盡可能使檢查表簡明、扼要，表列項目用一張索引卡即可全部列出。他們設計的檢查表包括起飛、巡航、降落和滑行四大項目的逐步檢查。上面條列出來的都是一般流程，每一個飛行員都知道怎麼做，如鬆開煞車、設定儀表板上的數值、確定機門和窗戶皆已關閉、升降舵解鎖等。這些步驟都很簡單，看起來都沒什麼特別。然而，有了檢查表之後，飛行員以二九九型轟炸機試飛，總計飛行了二百八十八萬公里，締造了零事故的完美成績。軍方因此信心大增，向波音訂購了一萬三千架此型轟炸機，並命名為B-17。美國航空隊的飛行員馴服B-17轟炸機這頭空中巨獸之後，從此上天下地，無往不利，在第二次世界大戰取得空中優勢，把納粹德國轟炸得體無完膚。

今天，不管是程式設計師、財務經理、消防隊員、警察或律師，幾乎所有專業人士的工作都變得錯綜複雜，只靠記憶做事，必然會有疏漏。當然，臨床醫師也不例外。換言之，很多領域就像當年的B-17轟炸機，要操控的細節太多，讓人手忙腳亂。

然而，很多人都沒想到，像檢查表這種不起眼的小東西也能立大功。的確，犯錯乃人之常情，疏忽在所難免，有的錯誤更是要命。我們一直有一種定見：臨床醫療的工作太複雜了，怎麼可能簡化為檢查表？飛機的機型、種類就那一些，可是每一個病人都大不相同。有一項研究報告以賓州四萬一千個創傷病人為研究對象。雖然他們全都是創傷病人，但傷害的種類共有一千二百二十四種，其診斷更多達三萬二千二百六十一種特別的組合——這就像駕駛三萬二千二百六十一種不同類型的飛機。就連把每一個病人的治療步驟條列出來都不可能了，一張印了幾個小方框的檢查表又有什麼用？

其實，我們已可從幾個小地方看到一絲微光。病歷記載的生命徵象不就是一種檢查表？生命徵象包括四種最重要的生理數值：體溫、脈搏、血壓和呼吸速率，醫護人員可從這些數值了解病況的嚴重度。或許其中三項數值正常，病人看起來還好，因此你說：「嗯，病人應該沒問題，讓他回家吧。」然而只要還有一項不正常，如發燒、血壓很低或是心跳速率太快，病人都可能喪命。

自從二十世紀初水銀溫度計普及，加上俄國醫師柯羅托夫（Nicolai Korotkoff）發明用充氣囊袋壓迫動脈，加壓充氣測量血壓，醫師已知道如何衡量生命徵象。把四種生命徵象放在一起評估，比只看其中一種要準確得多，但臨床醫師還是沒能確實記錄。

在複雜的環境下，專家常面臨兩大難題。首先是記憶力不夠可靠而且無法保持專注。人往往為了處理緊急事件，就疏忽了一些常規、繁瑣的工作。（例如你的病人正在嘔吐，焦心的家屬一直問你是怎麼回事，你就可能忘了幫病人量脈搏）。許多事都可能因為一時忘記或分心，遺漏了一個重要關鍵而功虧一簣，不管是去店裡買做蛋糕的材料、準備起飛，或是評估病人的情況皆然。

還有另一個困難：有些事即使我們沒忘記，也很容易省略掉。畢竟，如果過程複雜，有些步驟似乎沒那麼重要。像B-17轟炸機的升降舵也許常常沒鎖定，飛行員就不會刻意去檢查；或許我們為所有的病人檢查那四種生命徵象，發現五十個病人當中只有一個不正常，於是有人說：「這從來不是問題。」直到有一天出事。

檢查表似乎可以預防上面的疏失，提醒我們至少要確實做好哪些步驟。這麼做不只是為了確認，而且能追求更優異的表現。生命徵象的測量也是，然而最早利用生命徵象檢查表的並不是醫師，而是護士。

西方醫療院所的護理人員從六○年代開始把生命徵象的記錄列為常規工作。他們設計新的病歷紀錄表，並把生命徵象的紀錄納入其中。這也是一種檢查表。護士要做的事情很多，包括給藥、傷口換藥、為病人解決問題等，有了生命徵象檢查表，每六個小時（或更短），護士就會來到病榻旁為病人量脈搏、血壓、體溫、呼吸速率，得以正確評估病情。

在大多數的醫院，護士又加上第五個生命徵象：疼痛。護士以一分到十分來評估病人的疼痛程度。此外，護士還列表記載給藥時間以及簡述每一個病人的照顧計畫。即使沒有人稱這些表格為檢查表，但其實就是。然而即使護士都認同這樣的做法，醫師對檢查表的接受度仍不高。

醫師多半認為表格和檢查表的記錄是護士的工作，既繁瑣又無聊。醫師既已接受這麼多年的臨床訓練，學有專長，哪需要什麼檢查表？他們才不要用。

第2章

檢查表

一九三五年十月三十日，美國陸軍航空隊為了新一代的長程轟炸機招標案舉辦了一場飛行比賽，讓幾家飛機製造公司實地展示飛機。雖說是比賽，但軍方早就知道贏家是誰。早在設計評估之初，波音公司的二九九型轟炸機已脫穎而出，遙遙領先馬丁和道格拉斯這兩家公司。波音二九九型機身是銀亮的鋁合金打造的，載運的炸彈量五倍於軍方要求，飛行速度比以前轟炸機要快，而且最大航程幾乎是以前的兩倍。西雅圖有個記者曾瞥見這部二九九型轟炸機在城市上空試飛的英姿，讚嘆這飛機就像一座「飛行堡壘」，這個響噹噹的名號從此流傳於世。飛...