推薦序
醫療現場的反思
臺北醫學大學醫學系醫學人文科教授兼主任
台灣生命倫理學會理事長 蔡篤堅
原本為醫藥記者，在親睹醫師救人經過後轉而學醫的麗莎．山德斯，在耶魯大學熱心從事臨床醫學教育之餘，彙整六年來在《紐約時報雜誌》發表的專欄，以說故事的方式傳達疾病診斷過程，成就這本寓意深遠的科普教育佳作。透過解謎般地診斷歷程分享，本書不僅為一般大眾深入認識疾病的佳作，更蘊涵對當代高科技掛帥的醫療現場反思，導引當代醫者與醫學生，回歸人際關懷與人文醫學的本質。
然而與一般科普書籍不同的是，本書從反思專業的盲點出發，述說疾病與醫療的本質。首先，提醒讀者每個病人都有故事，而後要求醫者不要只盲從數據與儀器，要重視全方位的理學檢查與病痛探索技能，在互動的過程中找尋合適的思考方向，而不是讓儀器數據宰制我們的判斷。以此為基礎，讓資訊電腦來輔助我們認知的局限，跳脫不易排除之先入為主偏見，促成正確診斷。從這個角度出發，不僅勾勒出醫療必然隱藏失誤風險的反省，也導引讀者發展判別或是成就好醫師的良策。
好醫師的存在需要好病人來成全，「建構完整的疾病敘述需要醫病雙方同心協力」，這是本書所透露醫病關係內涵的真諦。作者強調，「醫師最重要的一種能力，就是把病人敘說的病情加以整理、重組，再加上醫學知識，變成病人可以了解的版本。只有病人了解，他才知道如何控制自己的疾病。」可是在達到這個目標之前，醫病雙方得經歷從彼此互不理解到共同創作的過程，醫者除了扮演予病人支持的角色，同時也必須完成超越自身認知局限的功課，因為這些都是達成正確診斷必備的元素。
〈最後的診斷〉述說的是作者失去至親的痛。在完全沒有直接證據的支持下，作者最後回到小妹生活的脈絡中，釐清資訊數據，稍緩椎心之痛。其實，醫者對患者生活情境的感受與探索能力，也是臨床診斷思考延展的重要導引。不論是患者對醫者的信賴，或是醫者對患者感覺與意義交織的生病經驗探索，都是正確診斷的重要前提，也由此開啟了深刻認識疾病之門。
推薦序
一本引人入勝的「醫療偵探」書
資深醫藥記者 全嘉莉
病人就醫就是為了脫離病痛，而醫生要得到診斷結果，縱使是最普通的上呼吸道感染，也必須運用三、四種儀器，檢查病人的喉嚨、耳朵及鼻腔，才能獲得答案。但《診療室裡的福爾摩斯》（Every Patient Tells a Story）看得可不是一般疾病，根據山德斯醫師（Lisa Sanders）的描述，醫師以專業知識及抽絲剝繭的精神，一一找出導致疾病的真正原因，這過程結合了電視影集「怪醫豪斯」（House ,M.D.）以及「CSI」，真像是一本引人入勝的「醫療偵探」書。
除了吸引人的故事之外，作者數十年的行醫經驗也告訴我們，診斷病人必須靠敏銳的觀察及豐富的經驗，這些都不是「運氣」使然！由於治療方式取決於診斷結果，如果診斷正確，治療就能有效；若診斷錯誤，則可能加重病人的傷害甚或死亡。但有許多情況則是根本查不出病因，其中有一部分是因為醫師忽略了病人身體或描述上的小細節，不論是山德斯醫師在本書第四章所說的膀胱腫脹或是誤食曼陀羅草，都點出導致這些嚴重後果的關鍵，正是身體檢查與醫師問診的技巧。
以前的老醫師靠著詳細的問診、魔力般的雙手，再加上小小的聽診器，就可以為病人進行身體檢查，據此做出最好的診斷。曾經有小兒科老醫師告訴我，他用雙手一碰，就可以知道病人發燒度數，連小數點都與溫度計幾乎相同！
而這項「身體檢查」的醫學難道已經成為「古老藝術」，甚至被淘汰了嗎？（詳見第三章）現代醫師看到病人時，往往跳過身體檢查，直接送去做昂貴的造影檢查或是其他實驗室檢驗；而醫病雙方都選擇寧可相信機器，也不相信醫師親手做的檢查。
這樣的結果，便導致誤診的出現。作者在第九章就說，雖然誤診原因很多，但最常見的是醫師的思考路徑出了差錯，也就是認知錯誤（cognitive errors）。根據研究顯示，醫師因為知識不足所導致的誤診很少見，最主要的問題還是出於對病人的資料不足，如病史的詢問過於粗略、疏忽了某項重要的身體檢查，或是檢驗數值判斷錯誤。
每個人進了醫院，都怕被醫師誤診，這種擔心其來有自。作者提出了近年來臨床醫師的聽診能力下降、不做身體檢查、沒有時間好好聽病人描述病情等等問題，這些都是未來醫學教育改革應該努力的重要方向。
山德斯醫師為現今醫療體系做出了正確的診斷，她認為若能施以適當處置、改進醫療程序，往後擔心醫師誤診的病人（本書指出約有三分之一）將會減少，也可紓緩因此引起的醫病緊張關係。
序
噩夢
芭芭拉看著窗外的雪景。天色陰暗，這個下午恐怕還要下更多的雪。病床上躺著的是她的女兒晶晶。晶晶還未滿二十二歲，看起來纖細、瘦弱。向來身體健康的她現在已經快死了。她已住進紐約納蘇大學醫學中心加護病房兩天了，看過她的醫師已超過十位，也做了無數的檢驗。即使她已命在旦夕，還是沒有人知道為什麼。
一個月前，晶晶去牙科拔智齒，但拔牙後她還牙疼，每一、兩天她就打電話回家，跟媽媽訴苦。她媽媽要她回去找牙醫。
牙醫給她一個禮拜的抗生素，因為沒好，又繼續服用一個禮拜。最後，她的牙疼終於好了，但覺得倦怠、肌肉疼痛。她感覺很不對勁。接著，她又出現腹瀉、血便和發燒的症狀。她跟媽媽說，媽媽責備她：為什麼不早一點去看醫生？
芭芭拉後來接到急診醫師打來的電話。他說，她女兒病危，請她立刻趕來醫院。芭芭拉於是開車到雪城搭下一班飛往紐約的飛機，再開車到這家位於長島的醫學中心。加護病房的第二年住院醫師韋格納帶她去看女兒。晶晶已經睡著了，她的黑色捲髮凌亂、糾結。她變得好瘦，簡直是皮包骨，但最駭人的還是她的膚色。她的皮膚泛黃——像黃色螢光那樣的黃。
韋格納看著這女孩動也不動地躺在床上，自己不禁心跳加速。她的皮膚不但出現怪異的黃色，而且因汗濕而變得閃亮。她的體溫高達三十九．四度，脈搏快速、微弱，儘管鼻孔已經插了氧氣管，依然呼吸急促。她多半時間都在昏睡，醒來的時候則一臉困惑，不知自己在什麼地方，也不知是怎麼來到這裡的。
對一個醫師來說，最恐怖的事莫過於眼睜睜地看著病人一步步走向死亡。雖然在加護病房死亡很常見，對某些病人和家屬也是解脫，醫師也能接受病人生命無法延續的事實，但韋格納眼前這個女孩正是花樣年華，幾個禮拜前還完全健康。儘管大家已經盡力，心中仍有一種恐懼，擔心錯失了什麼線索，以致不能救回這個女孩。
晶晶那本薄薄的病歷上記載了各種檢驗數值。韋格納翻來翻去，不知看過多少遍了。每一項檢驗結果都不正常。她的白血球數很高，顯示有感染的問題。紅血球數則很低，約只有正常值的一半。她已在急診輸了一袋血，到了加護病房又繼續輸血，但紅血球數一樣低下。她的腎臟無法正常運作，凝血系統也有問題，黃色的皮膚布滿淤青，尿液則是深紅色。
有時，你拚了命要讓病人活下去，你設法讓病人血液不斷循環、肺部得到氧氣、使低下的血壓升高，讓病人的身體在疾病的破壞下繼續運作。科技或許能帶來奇蹟，然而這次恐怕難以讓這個病人起死回生。加護病房的醫師給晶晶打了幾種廣效性抗生素，輸了一袋又一袋的血，盡全力修復她的凝血系統，也給了她升壓劑以提高血壓，並幫助她恢復腎臟功能。但這些努力還不夠。她需要一個診斷。
這本書講的就是診斷的過程。診斷可說是醫師做的最重要的一件事，但很少有專書討論這方面的問題。診斷的過程不但隱晦不明而且常被誤解。在醫學電影或小說裡，情節多半描述奇異的症狀和神奇的治療，診斷過程則常常只是一語帶過。又如電視連續劇《星艦奇航》中的醫官麥考伊手中有一個大小像手機的感測監視器，可讓疾病無所遁形。但在現實生活，醫師診斷的過程總是最複雜而精采的故事。
很多醫師都像福爾摩斯、推理片《瘦子》（The Thin Man）中的主角尼克．查爾斯，或劇集「CSI犯罪現場」中的首席調查員葛瑞森，說起破解的過程無不眉飛色舞：奇怪的症狀、神祕的轉折、無心的發現加上找到差點錯失的線索，最後迎刃而解。本書希望藉由這一系列精采的故事，帶領各位來到醫療現場，看看醫師如何推敲、解謎。然而，不是每一個醫學之謎都有答案，有的依然無解。
晶晶的故事可說是每一個病人的噩夢：不但生病，甚至差點送命，看了一個又一個醫師還是難以找到原因。如果醫師的診斷是錯的，或是無法診斷，只能眼睜睜地看著你的身體被疾病攻擊，真是非常恐怖的經驗。
診斷是條崎嶇之路，途中有許許多多不可靠的敘述者，不只是人的敘述有問題，高科技檢驗告訴你的也會出錯，但你通常仍可順利抵達終點，救人一命。雖然抵達終點的機率的確不小，卻不是百分之百。你隨時都可能遇見錯誤。
有時問題出在知識不足，如晶晶的故事。她得了一種不尋常的疾病，症狀表現又很特別，因此難以診斷。醫學知識浩瀚無邊，沒有一個人可以掌握全部的知識。
這本書彙整我過去六年在《紐約時報雜誌》發表的專欄文章而成。我希望藉由這些文章與一般讀者分享我個人蒐集的診斷實例。
其實，我本來是哥倫比亞廣播公司（CBS）的醫藥記者，後來才改行當醫生。我一直沒有上醫學院的打算，但我在一次節目拍攝的過程中親眼目睹醫師救人的經過，大受感動，後來才走上行醫之路。記得那天我與電視台的特派員亞諾特醫師一起合作，我們必須拍攝他在橡皮艇上泛舟做現場報導的畫面。但我和攝影師忽然發現他不見了，最後才看到他在遠方的河岸上幫一個老太太急救。我們於是重新把鏡頭對準亞諾特醫師，拍攝他在現場做心肺復甦術，把那位差點溺死的老太太救回來。
雖然我不是馬上辭去電視台的工作，但自此之後我一直在思索自己未來想怎麼走。電視新聞的觀眾或許有幾百萬人，但真正接觸的又有幾個人？如果行醫，我接觸到的人將會更少，多半只是病人，然至少我能盡一己之力，去除他們的病痛，幫他們過得更好。
因此，我進了哥倫比亞大學醫學預科，後來申請上耶魯大學醫學院。我在耶魯內科完成住院醫師訓練，至今仍留在耶魯服務並指導年輕醫師。
我在剛進醫學院的時候，最有興趣的學科就是病理生理學。我被所有謎樣的疾病和診斷過程吸引，也常講述這些故事給我的先生和朋友聽。我想，如果我把這些案例寫出來，也就能和更多人分享。這些故事就像精采、複雜的推理探案，引人入勝。希望讀者能從這些故事了解診斷的過程，從而對疾病有更深的認識。
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