生命的停車場

序章

急診中心的一角，擺放著一張格外顯眼的白色辦公桌。
桌上只擺放著一台被稱為熱線的電話，用於接聽緊急醫療救護人員收治病患的請求。當天負責接聽熱線的人，必須聽取患者具體狀況，並決定接收與否。
「今晚負責接聽熱線的是副主任嗎？」
看著白色辦公桌前的咲和子，年輕醫師含糊不清地問著。
「看白板就知道了吧。」
入口旁的牆壁掛著當天的班表，還有標示二十五位醫師姓名的磁鐵；寫著「四月十六日　夜班」的白板，最上方貼著白石咲和子的名字。
「不好意思！」
「不需要跟我道歉，今天跟平常不太一樣啊。」
六十二歲的咲和子每月只須輪值兩次夜班。除了醫學知識與經驗，面對熱線，還必須具備相當程度的應變能力，因此通常交由有經驗的資深醫師負責。
然而擔任主任的滿島今天正在日本急救學會發表專題講座，大半醫護都跟著他一起前往名古屋，今晚留下的僅有沒資格參加的新人醫師和實習醫師。
「希望今天是平靜的一夜。」
咲和子喃喃自語地起身。
熱線負責人必須在短時間內綜合評估各種狀況，包含可用的床位數量、醫護人數與能力、患者的具體病況、其他醫院的忙碌程度，才能決定是否收治患者。總而言之，是一份新人無法勝任的高難度工作。而長達十二小時的輪值，無論對身體或精神都是極大的負荷。
從成為第一位被任命為城北醫學大學醫院急診中心副主任的女醫師以來，已過了八年。儘管工作能力毫不遜色於年輕人，咲和子同樣必須在三年後退休。祈求夜晚平安度過的殷切期盼絲毫不假。
泡好咖啡後，咲和子再度回到熱線前待命。
身穿襯衫、體格修長的行政人員從入口走進。
「這是各科室的值班醫師名冊。」
是平常負責行政事務的工讀生野呂聖二，長著一張端正又帥氣的臉。
好痛—遞過來的A 4紙在左手手背上劃出一道傷口。
儘管全院區都設有中央空調，但隨著出風口方向不同，偶爾也有空氣非常乾燥的角落。坐在辦公桌旁的咲和子不禁想起在寒冬中不停燒著暖爐，導致室內同樣乾燥，位於日本海邊的故鄉。
「您還好嗎？」
「沒事，謝謝你。今晚是野呂值班嗎？」
儘管是行政職，因為可以積累於急診中心現場見習的寶貴經驗，在醫學院學生當中是相當搶手的打工；然而野呂現在的身分，是國考落榜的重考生。
「快要國考了，還來打工沒問題嗎？」
「沒關係，只是隨便找點事情做而已。」
此刻應該是焚膏繼晷準備考試的時期，卻說得彷彿事不關己。明明在大五臨床實習時，口口聲聲說著將來要成為急診醫師；在急診中心的時候，也很細心地研讀急診的專業書籍。
「又說這種話了。有空的時候要好好讀書喔。」
「好—希望今天也是平靜的一晚。」
野呂匆忙逃跑似的回到了崗位。
「平靜……要是這樣就太好了。」
在撕開三明治外包裝的剎那，熱線如同看透咲和子簡單的心願一般鈴聲大作。
「您好，這裡是城北醫大。」
「這裡是東京消防廳．緊急災害情報中心。」
對方報上了讓咲和子十分意外的名號—東京消防廳。打進熱線的多半是各消防分隊的救難人員，接到來自情報中心的電話，代表事態規模格外嚴重。咲和子心中的緊張感頓時達到了巔峰。
「請求收治大規模交通事故中的傷患。位在東池袋四丁目、國道二百五十四號、都電荒川線的向原停車場附近，有一台大型遊覽車撞上電車後翻覆，造成後方車輛追撞。現場有大量傷患，希望你們以重傷者為主盡可能收治。」
急診中心共有十張床位，但配備人工呼吸器的僅有其中兩張，而配有心電圖監測設備的八張床位也已經全滿。
「共有幾名傷患？」
我們可以收兩名傷患—咲和子欲言又止，反問對方。位於池袋站南邊的城北醫大，是距離事故現場最近的三級救急指定醫院，和發生車禍的停車場相距不到五公里。
「剛才也聯絡過其他地方了，遲遲找不到願意接手重傷患者的醫院。傷勢較輕的患者已經全部送往附近的醫院，想請你們收治重傷患者……」
對方拚命想說服咲和子。
「只算重傷的話有多少人？」
「目前看起來至少有二十人，其中七人想麻煩城北醫大接收。」
聽見遠超預期的人數，咲和子暫時停止了呼吸，但時間無法讓她多作猶豫。傷者的生命隨著時間一點一滴流逝，若是現在拒絕，原本可以拯救的病患也將無法拯救。
指揮救護車從事故現場南向，前往新宿區的國立國際醫療研究中心、東京女子醫學大學附設醫院、慶應義塾大學附設醫院，消防廳指令的本意，原是希望這幾間醫院收治所有患者。碰上一年一度的研討會，急診人力不足的情形在各間醫院都相同，因此，分配七名傷患給距離現場最近的城北醫學大學醫院，這個要求並不過分。
「瞭解。我們會接收七人，請盡速過來。」
隔著聽筒的對方鬆了一口氣。
「非常感謝！具體情況再請救難隊說明。」
掛斷電話的瞬間，咲和子起身大喊：
「收治七名因交通事故重傷的傷患！」
急診中心內掀起一陣騷動。
「白石醫師，您是認真的嗎？您打算怎麼安排工作？今晚值班的醫護可只有五個人喔！」
資歷尚淺的醫師瞪大了雙眼。眼下情況就算讓一位醫師負責一位患者也來不及，若是遇上重症，一位患者搭配兩三位醫師的情形並不罕見。
「病床不夠用，辦不到！」
護理長臉色鐵青。的確，重傷患者適用的病床只有兩張。
「把現有的患者盡可能移動到一般病房，再不夠的話就用恢復室。」
還有兩張用於恢復的病床。
「那種地方可以收重傷患者嗎？我可不負責喔。」
恢復病床只配備簡單的氧氣面罩和抽吸設備，原先便不是用於收治傷患的場所。這點事實咲和子自然心裡有數，但如何用有限資源挽救性命才是重中之重。
「緊急狀況：電車和大型遊覽車發生相撞事故，有二十名以上的重傷者。事故現場就在東池袋，我們不能袖手旁觀。今晚的事我會負全責，請大家全力發揮城北醫學大學急診中心的潛力。」
中心所有工作人員都對咲和子前所未有的一番話做出回應。
「我去聯絡病床管理，把現有的患者移動到普通病房。」
其中一位年輕員工開始行動。「麻煩你了。」咲和子輕輕點頭，而後話音便接連響起。
「去群組發訊息，請休假中的醫師回來幫忙。」
「那我去召集院內的護理師。」
「我用廣播呼叫有空的醫師。」
咲和子低下了頭。
「謝謝大家。」
資深護理師把舊型的心電圖推進恢復室。
「沒想到還能找到這麼老的設備，在這邊也能進行急救了。」
「雖然看起來像古早時代的急診室。」護理師聳了聳肩答道。
遠處傳來救護車的警報聲響。和平常只有一輛的聲音不同，多重警報聲交互著逼近。
咲和子激動地顫抖，無論多嚴重的病人都要拯救—是這分抱負造成的吧。
「三十二歲男性，頭部外傷，頭部左前方挫傷，意識不清，患者主訴劇烈頭痛。收縮壓一九◯，舒張壓一百，呼吸每分鐘十二次—」
躺在擔架上的病患由救難隊員伴隨前來，後方緊接著另外四台擔架，五名傷患一個接著一個進入急診中心。平日最多只有一人或兩人，像今天這樣的情況格外少見。行政人員也開始指引傷患家屬前往等待室。
聽到院內廣播的醫師和護理師陸續前來，寬敞的急診中心內一時塞滿了人潮。
「五十五歲女性，腹部臟器受損，有腹腔內出血可能。意識不清，患者主訴不明。血壓低於八十二，無法測量。呼吸每分鐘十八次—」
因為需要同時進行點滴、呼吸器、心臟按摩、導尿管、止血處理等多項操作，數名醫護圍繞在同一位患者身邊治療。
「二十八歲男性，胸部瘀傷，意識清醒，患者主訴胸痛、呼吸困難。臉色蒼白，收縮壓九十，舒張壓四十五，呼吸每分鐘二十次—」
醫護陸續圍到病床附近。
最後，第七名患者一邊接受救難隊員的心臟按摩一邊進入室內。因為外傷所引起的心室顫動，必須透過電擊恢復心肺系統功能。咲和子立刻拿起去顫器的貼片。
「一開始先用三百六十焦耳，大家離遠一點。」
為了避免周遭人員觸電，咲和子出聲提醒。像夾住心臟一般，將貼片放置於右上方胸骨和左胸側面，接著按下電源開關。病患的身體隨即劇烈地彈起。
脈搏在心電圖上所呈現的波型依然混亂無序。心臟按摩再度開始，咲和子將雙手握回貼片。
「再試一次，各位站遠一點！」
患者的胸口再次劇烈地隆起。眾人屏氣凝神地看著心電圖，綠色線條描繪出正常的波型。
「好了！」
「恢復了！」
工作人員逐一開口叫好，臉上浮現鬆一口氣的神情。咲和子也有同感。然而，放鬆的氛圍轉眼間便消失無蹤。
環顧四周，滿是因疼痛而表情扭曲的傷患。咲和子巡視現場，逐一向醫師和護理師給予適當的指導，技術不足的部分也得伸出援手。
「可惡，放不進去！」
因為幫呼吸衰竭的患者插管時遇到困難，隔壁病床的年輕醫師低聲抱怨。眼看患者逐漸失去意識，站在一旁的咲和子說道—
「交給我。」
咲和子搶過導管和喉鏡。
「像這種脖子粗短的患者，喉頭很難擴張，施力錯誤的話會把牙齒弄斷的。」
咲和子將施力的重心放在左手，抬起彎曲的喉鏡葉片。
「看到了！」
喉鏡發出的微弱光線照亮了氣管的開口，咲和子看準後，用右手迅速插入導管。
「插進去了！還不要戴氧氣罩，先用甦醒球試試看。」
咲和子雙手反覆按壓尺寸接近橄欖球的甦醒球，將氧氣送入氣管之中。患者蒼白的雙頰再度恢復淡淡的粉色。站在周圍的醫護發出「不愧是白石醫師」的感嘆。
「非常謝謝您。」
以背影收下年輕醫師的謝意，咲和子走向斜對面的病床。
「白石醫師！不好意思，請問重度燒傷的患者如何處置……」
事故現場似乎因漏油而引發了火災。咲和子用剪刀剝下燒焦的衣物。乍看皮膚似乎沒有明顯變化，但數個小時後就可能出現浮腫和潰爛。由於皮膚的屏障機能受到破壞，感染風險大幅提高。
下肢不停滲出組織液，可能有脫水的危險。根據情況，或許需要進行皮膚移植。
「先給生理食鹽水和抗生素點滴，趕快聯絡皮膚科值班醫師。」
咲和子聽見負責恢復床病患的醫師叫喊：
「出現褐色尿液！」
他握著導尿管的手僵在半空中。
幾近黑色的深褐色尿液，被稱作「波特酒尿」，是受到重物壓迫引起擠壓傷症候群的特徵。身形健壯的患者因肌肉量較高，更易在短時間內惡化。橫紋肌溶解症所滲漏的大量肌球蛋白和鉀離子可能誘發致命的心律不整或腎臟衰竭。所幸，心電圖上的波型尚在正常範圍。
「先大量注射生理食鹽水，確保每小時排尿量在兩百毫升以上。」
為了儘快排出尿液中的鉀離子，需要透過點滴注射和體液等滲透壓的生理食鹽水。
「要用什麼速度注射？」
護理師前來提問。
「每小時一公升。把除顫器拿過來。」
患者處於隨時可能出現心律不整的狀態。
「另外，記得聯絡血液透析中心。」
為了維持腎臟機能必須進行血液透析。
咲和子向透析中心的醫師要求進行血液透析，同時看著眼前腦部斷層掃描的螢幕。腦部出現了少量氣泡，鼻竇等多處骨折，破壞了硬腦膜和蜘蛛膜，導致空氣進入顱內。隨著空氣流入，細菌也有可能一併侵入大腦。倘若發生細菌感染，惡化成腦炎的死亡風險便會大幅提高。
「這位頭部外傷的患者，是誰負責的？」
「是我。」
是位到職第三年的醫師，他正在幫患者縫合臉上的傷口。
「給抗生素了嗎？」
「因為出血很嚴重，想說縫合完之後再……」
「這是氣腦症。」
「真、真的嗎？」
拿著持針器的手停止了動作，新人此時才意識到小氣泡的嚴重性。
「我、我馬上給抗生素！」
三年資歷的新人倉促地站起身。
對面的病床上擺著一台攜帶式X光機。
「要拍了喔—」
放射師出聲提醒。咲和子立刻躲到門的另一側。急診中心就是這般由放射線交織而成的場所，為了保護自己不直接暴露在X光射線之下，所有人都練就了在拍攝瞬間拉開距離或躲入附近遮蔽物的自衛能力。
「……奇怪？」
放射師提高音量：
「休克！病患休克了！」
主治醫師大聲叫喊。
是受到嚴重胸部外傷的男性患者。稍早還能進行對話，短時間內就失去了意識。咲和子急忙觸摸病患的胸口進行確認，提高了氧氣的濃度—胸前的皮膚緩緩下沉，像手中握著雪的柔軟觸感，是空氣從肺部和氣管漏出至皮下所造成的現象。
「有皮下氣腫，是張力性氣胸。」
肺部洩漏出的空氣形成氣壓壓迫肺部，進一步壓迫心臟和血管，造成低血壓，必須儘快將空氣排出胸腔。
「進行胸腔穿刺。幫我拿十八號留置針。」
由上往下的第二和第三根肋骨之間，長針插進了第二肋間。
胸口發出咻的一聲，正是空氣排出的象徵。
患者恢復了意識，然而這還遠遠不夠。換上管徑更粗的穿刺套管持續抽氣，等待破裂的肺部修復、膨脹。
「在做胸腔引流啊，我幫忙插套管吧。」
呼吸內科的王牌醫師現身協助。
「幫大忙了！」
咲和子將病患交給對方，又開始四處巡視中心。還有許多尚未進行處置的患者。野呂用輪椅推著一位約十歲大的女孩，應該是和車禍事故無關的患者。
「為什麼是野呂你在照顧？護理師呢？」
「護理師全都沒空，這位是walk in的病患。」
walk in，指不透過救護車，自行前來醫院就診的病患；儘管已經婉拒救難隊後續的收治請求，卻無法拒絕自行到醫院的病患。想分配給手邊有空的醫師，但目前沒有任何醫師有空。
「媽媽——！」
似乎是被急診中心的嘈雜狀態所驚嚇，女孩放聲大哭。野呂輕聲安慰：「沒事喔，媽媽馬上就回來了。」女孩停止哭泣，抱著腹部身體向前彎曲。
咲和子迅速對女孩的腹部進行觸診。位在肚臍右側，被稱為「麥氏點」的部位似乎特別疼痛。皮膚沒有彈性，看起來十分虛弱，或許是由於脫水所造成的現象。母親完成掛號手續後終於回到女孩身邊。女孩從早晨開始便因為腹痛而未進食，到了夜晚幾乎連胃液都一起嘔吐出來。
「應該是盲腸炎。已經脫水了，先幫她掛點滴，等等用超音波仔細檢查。」
咲和子挽起女孩的袖子時，治療室傳來護理師的聲音：「白石醫師，請趕快過來！頭部發生了嚴重出血！」分秒必爭的緊急情況下，咲和子放下手邊的器材，急忙起身。
移動途中，一名年輕醫師詢問咲和子：「現在的狀況可以置放肺動脈導管嗎？」肺動脈導管，指為了持續確認心臟壓力，而放置於右心室和肺動脈間的導管，放置後有助於監測心室舒張壓力，對心臟病的治療有所幫助。緊接著，又有醫師詢問咲和子：「剛才的患者發生了心室顫動，可以進行電擊嗎？」
「大家分頭進行自己能做的工作！後續我來負責。」
咲和子以全員都能聽見的音量高聲說。
「太、太好了！」
咲和子聽見野呂在背後的低語。

（未完）

序章

急診中心的一角，擺放著一張格外顯眼的白色辦公桌。
桌上只擺放著一台被稱為熱線的電話，用於接聽緊急醫療救護人員收治病患的請求。當天負責接聽熱線的人，必須聽取患者具體狀況，並決定接收與否。
「今晚負責接聽熱線的是副主任嗎？」
看著白色辦公桌前的咲和子，年輕醫師含糊不清地問著。
「看白板就知道了吧。」
入口旁的牆壁掛著當天的班表，還有標示二十五位醫師姓名的磁鐵；寫著「四月十六日　夜班」的白板，最上方貼著白石咲和子的名字。
「不好意思！」
「不需要跟我道歉，今天跟平常不太一樣啊。」
六十二歲的咲和子...

請向生命自主致敬
◎ 余尚儒


本書改編的電影「生命的停車場」，二○二一年五月二十一日在日本上映後大受好評，蟬聯週冠軍，女主角由日本影壇女神級人物，吉永小百合主演。日本在宅醫療蓬勃發展，電影、紀錄片、電視劇，文學、小說和漫畫紛紛取材，意味「在宅醫療」早已進入大眾化時代─完全不需要意外，日本作為全世界最老的國家之一，生命的最後在哪裡畫上句號，是每個人必修的功課。

南杏子醫師筆下的女主角，咲和子醫師，從急診室副主任轉換到在宅醫療（居家醫療）工作，故事便是敘述她照顧不同病人到死亡的心路歷程，以及最後，她面對至親生命的最後抉擇。書裡，無論是孤獨繭居的老人、科技業大老闆、厚生省的高級官僚、罕見疾病的兒童一家人，在宅醫療團隊提供病人一座生命的停車場，讓每個人都能有一段時間停下來思考，自己的生命該怎麼走？我們常說在宅醫療是另一種選擇，提供一座停車場，有些病人選擇駛進來，準備好，再出發，而我們居家醫師扮演的角色，則是停車場的管理員，負責指揮和安排，讓每一部進場的車最後都順順離開。

都蘭診所除了提供在宅醫療服務，也是教育訓練的重鎮，曾經來本院實習的醫師們不勝枚舉，有剛入學醫學生、甫畢業的實習學生，畢業後一、兩年的住院醫師、醫院資深主治醫師和開業醫師。多數來實習的人（初學者），往往擔心專業技術、健保規定和財務營運的問題，但實際上，從事這一份助人的工作，最困難的是心理障礙─如何陪伴每一位病人和他的家庭，兼顧團隊成員身心狀態，保持完美的平衡。在宅醫療強調從「Cure」到「Care」，從治療到陪伴生命的終點，真是多麼不容易的一件事。

本人由衷佩服南杏子的細膩觀察，當我閱讀本書的同時，我開業五年來，過世的病人們一一出現在我心裡，他們才是在宅醫療最強大的支持者。我要向「他們」和他們的家人致敬，感謝他們願意選擇這一條路。我想把本書推薦給所有願意停下來思考，自己生命最後一哩路的人。無論您是病人本人、家屬、醫療人員、學者專家或是政策制定者，請向生命自主致敬！

二◯二二年十月三日

（本文作者為都蘭診所所長／台灣在宅醫療學會理事長。）

請向生命自主致敬
◎ 余尚儒


本書改編的電影「生命的停車場」，二○二一年五月二十一日在日本上映後大受好評，蟬聯週冠軍，女主角由日本影壇女神級人物，吉永小百合主演。日本在宅醫療蓬勃發展，電影、紀錄片、電視劇，文學、小說和漫畫紛紛取材，意味「在宅醫療」早已進入大眾化時代─完全不需要意外，日本作為全世界最老的國家之一，生命的最後在哪裡畫上句號，是每個人必修的功課。

南杏子醫師筆下的女主角，咲和子醫師，從急診室副主任轉換到在宅醫療（居家醫療）工作，故事便是敘述她照顧不同病人到死亡的心路歷程，以及最後...

序　章　
第一章　素描本上的路標
第二章　先驅的挑戰
第三章　垃圾屋的綠洲　
第四章　鐵道模型的日子
第五章　人魚的心願　　　
第六章　父親的決心

推　薦　請向生命自主致敬　◎余尚儒

序　章　
第一章　素描本上的路標
第二章　先驅的挑戰
第三章　垃圾屋的綠洲　
第四章　鐵道模型的日子
第五章　人魚的心願　　　
第六章　父親的決心

推　薦　請向生命自主致敬　◎余尚儒