全民健保之給付法律關係析論

　　本書循「健保醫療給付之提出」為主軸，由整理憲法層次之原理引出制度建構與修改的基準與界限；其後對照2011年健保制度改革前後於給付規範依據、範圍、特別是積極界限與消極界限之劃定，提出檢討評析，並舉出未來須關注的重點；最後則是以界定實務上具體醫療審查流程中之法律關係，以及評析指標性審判個案為總結。

作者簡介

蔡維音

　　【現職】
　　成功大學法律學系教授

　　【學歷】
　　台大法律系、所畢業
　　德國慕尼黑大學法學博士

自序

壹　序　論
一、研究背景與目的/ 3
二、研究架構/5
三、文獻回顧/7

貳　全民健保之憲法基礎析論
一、全民健保適憲性歷來爭論之整理分析/13
二、全民健保在憲法解釋上之特殊性/6
三、小　結/61

參　全民健保給付機制之建構原理
一、全民健保給付機制之建構基準/67
二、保險給付建置之要求/84
三、保險給付標的之釐清/93

肆　健保給付之法律關係結構
一、保險人與被保險人間之基礎關係/105
二、全民健保之法定給付範圍/112
三、特約關係對保險關係之影響/126
四、小　結/139

伍　從個案觀點對給付實現過程之檢討
一、保險給付請求權由抽象到具體化之過程/144
二、費用審查機制之影響/146
三、權利救濟案例分析/173

陸　結　論/193

序

　　我國健保自1995年開辦以來實施幾近二十年，數度面臨財務壓力而必須進行制度變革，但每逢改革之際必然面臨民意的重大反彈。作者以為癥結在於制度的調整固然必要，但同時確保全民健保之制度本旨不因費用節制之考量而被架空，特別是取得民眾對健保的理解更是改革成敗的關鍵。因為若是欠缺了可理解的給付流程與費用承擔設計的公平性，終究是無法獲得全民的認同與支持的。

　　而人民對於全民健保最直接的感受，一方面是來自於保險費的負擔，另一方面則是來自於就醫時的感受。前一部分筆者曾于2008年出版之「全民健保財政基礎之法理研究」一書中有所論述，後一部分則是本書關注的焦點。而從法學的切入點能著力的部分，則是給付提出之際的法律關係界定以及權利保護途徑的廓清。而觀察目前相關司法實務的案例，作者發現由於全民健保事務之專業性以及多方法律主體間之複雜關係，即使是專業審判人員、醫事服務機構與健保當局都未必能適切掌握法律關係的定性，更勿論欠缺醫學與法律專業的一般民眾。於是長期的理解困難漸漸累積為不信任感，對制度的不信賴終究成為健保改革最難以克服的障礙。

　　解析全民健保法律關係之法學書籍至今尚極為欠缺，甚至連社會法與社會保險法之概論性書籍也寥寥可數。本書基於前述目的，設定之閱讀對象為法學界、法律實務界、醫界、社會行政法務部門之人員，透過基礎概念的釐清到實務案例的說明，希望受過法學基礎訓練、對健保業務有實際接觸的人也能充分理解本書闡述的法律論點。實希望透過健保給付法律關係之釐清，協助權利保護途徑能夠更為順暢，健保之運作也能更符合法律本旨。