健保爭議審議理論基礎與實例解析

主講人：王志嘉 三軍總醫院家庭暨社區醫學部 主治醫師

產品內容：線上版講堂＋講義1本

發表日期：2012年3月18日
影片長度：約37分鐘
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【學習目標】

‧瞭解全民健康保險實施後醫病關係的變動
‧瞭解全民健康保險制度下爭議審議常見的事項與流程
‧瞭解全民健保制度下常見的倫理與法律爭議
‧瞭解全民健保制度下自費醫療相關的法律規定
‧瞭解全民健保制度下常見的自費醫療爭議案件
‧瞭解未親自診察在全民健保制度下的爭議類型

【簡介】

‧近年來，因醫療案件所衍生的爭議審議，最引起臨床醫師與醫療機構重視的就是，「自費醫療」與「未親自診療提供醫療服務」的案件。醫師面對健保的爭議審議時，除了發揮自身的醫療專業，做好醫病溝通與告知後同意外，更重要的是要有符合「邏輯性」的完整的病歷記載。
‧本講內容包含：全民健康保險實施後醫病關係的法律變動、爭議審議的流程、常見的倫理與法律爭議以及自費醫療相關的法律規定，提供實務操作之參考。

【議題介紹】

2011年1月26日修正後的全民健康保險法第6條規定：「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。」
依照爭議審議的案件性質，可分為三大類，包括：權益案件、醫療（費用）案件、以及特約管理案件，而特約管理案件的爭議處理，準用權益案件的規定。因此，在法規的適用上，主要可分為「權益案件」與「醫療案件」二類，其中「醫療案件」是醫師或醫療機構進行爭議審議最常見的類型，與臨床工作、醫療專業直接相關，產生爭執的救濟途徑可分為「初審與複審（健保局）」、「爭議審議（衛生署）」、「行政爭訟（行政訴訟，第8條給付之訴）」等三個階段。
近年來，因醫療案件所衍生的爭議審議，最引起臨床醫師與醫療機構重視的就是，「自費醫療」與「未親自診療提供醫療服務」的案件。前者，不僅涉及複雜的公法與私法關係，更涉及到醫師的醫療專業與病人的同意及其同意有效性的相關問題；後者，不僅涉及倫理、法律、與文化的衝突，此部分需要醫師發揮醫療專業，整合倫理與法律的衝突困境，以促進醫病的和諧。
涉及「自費醫療」的醫療案件部分，將透過阿米巴痢疾檢查、診所施打點滴、電腦斷層掃描、人工淚液眼藥水、以及心導管支架置放等案件，討論全民健保下自費醫療相關的法規與適用困境，惟有透過醫師的「醫療專業」與對病人充分的「告知後同意」，始能為自費醫療的取得正當性的事由。
涉及「未親自診療提供醫療服務」的醫療案件部分，依據健保局的分析，共有「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」、「刷健保IC 卡換給皮膚保養製劑、清血油藥等」、「虛報藥費」、「執行成人預防保健服務，多刷健保卡」、以及「虛報費用施打流感疫苗，多刷健保卡虛報費用」等五類違規的情形。其中，就「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」的案件，最為醫師困擾，多數涉及情、理、法的抉擇，需要醫師發揮高度的醫療專業，做好醫病溝通，考量文化、倫理與法律的因素，若病人曾經因慢性疾病就診，在病況穩定且行動不便的前提下無法親自取藥，委請家人至門診取藥，應是少數符合情理法的案件；至於其餘的四類案件，不僅違反了醫學倫理與醫療專業，也可能涉及詐領健保費的刑事責任。
最後，面對健保的爭議審議，除了發揮自己的醫療專業，做好醫病溝通與告之後同意外，更重要的事要有符合「邏輯性」的完整的病歷記載。

【講綱】

一、全民健康保險實施後醫病關係的法律變動

二、全民健康保險制度下爭議審議的流程

三、全民健保制度下常見的倫理與法律爭議

四、全民健保制度下自費醫療相關的法律規定

五、自費醫療爭議案件的解析
(一)自費阿米巴痢疾
(二)自費電腦斷層掃描
(三)自費塗藥心導管支架
(四)醫院自費施打點滴
(五)診所自費施打點滴
(六)自費人工淚液眼藥水

六、未親自診察在全民健保制度下的爭議