醫療紛爭在臨床醫學與法律實務的探討(2版)

推薦序
林奏延部長 1
蘇慧貞校長 5
賴明詔校長 7
李伯皇教授 11
林靜儀立法委員 13
郭麗珍教授 15
郭宗正院長 17
侯英泠教授 19
陳俊仁教授 21
蔡淑鈴副署長 23
石崇良司長 27
王宗曦主任秘書 29
李再版序 33
李 序 37
曾再版序 41
曾 序 43
前 言 51
導 讀 55

第一章 緒論 1

第二章 醫療行為、醫療事故與醫療糾紛 7
第一節 醫療行為之定義與分類 8
第一項 醫療行為之定義 8
第二項 醫療行為是否屬消費者保護法所稱之「服務」？ 11
第三項 醫療行為應否負民法第191條之3所示之「危險責任」？ 15
第二節 醫療事故之概念與特殊性 17
第三節 醫療糾紛的現況、成因與類型 21
第四節 對於醫療糾紛處理對策之認知與建議 26

第三章 醫師的法定義務、醫療事故之民刑事責任與全民健康保險法之實務 31
第一節 醫師的法定義務 32
第二節 發生醫療過失時，醫師應負何種民事責任？ 43
第一項 侵權行為 43
第二項 債務不履行（給付不能、給付遲延、不完全給付） 47
第三項 侵權行為與債務不履行賠償請求權之關係 51
第三節 發生醫療過失時，醫師應負何種刑事責任？ 57
第四節 民、刑事訴訟請求權之時效不同 62
第五節 全民健康保險法常見違規案例 65
第六節 我國司法機關對於醫療爭訟案件處理之趨勢 77
第七節 我國醫療專業法庭之現況 83

第四章 醫療事故故意、過失的法律定義與因果關係 87
第一節 醫療事故責任要件─故意、過失 88
第二節 民刑事故意、過失的法律定義 89
第三節 醫療過失認定之因素 93
第四節 醫療過失與醫療疏失 96
第五節 醫療注意義務與醫療注意能力 98
第六節 醫療過失之因果關係 103
第七節 因果關係之否定 112
第八節 複數醫療關係之醫療責任 118
第九節 醫療行為之監督責任 127

第五章 醫療訴訟之舉證責任與醫療事故之鑑定 131
第一節 醫療訟爭行為的舉證責任 132
第一項 舉證責任的概念 132
第二項 舉證責任分配原則 133
第三項 醫療爭訟行為之舉證責任分配 134
第二節 實證醫學在醫療訴訟之適用 140
第三節 醫療事故責任之鑑定 150
第一項 我國醫療鑑定之現況 150
第二項 我國目前醫療鑑定之實務 152
第三項 現行醫療鑑定制度之爭議與檢討 156
第四項 醫療鑑定報告在法律上的效力 158
第五項 改進醫療鑑定之芻議 160

第六章 與醫療過失有關實際之民刑事判決案例 163
甲、刑事醫療過失致死案例介紹之一（戒毒致死案） 164
乙、刑事醫療過失案例介紹之二（疏未檢查即同意病患出院案） 175
丙、刑事醫療過失案例介紹之三（輸血不當案） 186
丁、民事醫療過失案例介紹（手術不當癱瘓，病患成植物人案） 194

第七章 醫療紛爭事件研究結果與分析 203
第一節 前言 204
第二節 研究設計 207
第三節 研究對象與研究工具 209
第四節 資料分析 210
第一項 樣本特質分析 210
第二項 醫療紛爭事件內容之分析 213
第三項 醫療紛爭原因要件與補償慰問金關係之分析 217
第五節 研究結果討論 221
第六節 研究小結 225

第八章 醫療糾紛及醫療事故補償處理立法芻議之探討 227
第一節 醫療無過失損害賠償責任制度之探討 229
第一項 無過失責任理論與緣起 229
第二項 醫療行為適用無過失責任適宜性的探討 231
第二節 醫療行為損害歸責原則與賠償模式 234
第三節 損害賠償之原因、方法及範圍 235
第一項 損害賠償發生之原因 235
第二項 損害賠償之方法 237
第三項 侵權行為損害賠償之方法 239
第四項 損害賠償之範圍 245
第四節 我國司法實務上，對於醫療案件如何計算損害賠償之金額 249
第五節 立法委員沈富雄版「醫療糾紛處理及補償條例草案」內容及處理機制 258
第六節 賴清德委員版「醫療傷害處理法草案」內容及機制 260
第七節 國外法制之借鏡（本節部分資料引用楊秀儀教授所發表之國外法制及數據，謹此致謝） 261
第一項 維吉尼亞州之「因生產所致之腦神經傷害補償制度」介紹 261
第二項 紐西蘭的醫療補償制度介紹 263
第三項 瑞典的制度介紹 265
第四項 英國的病人賠償保險制度 267
第八節 我國實施醫療糾紛補償制度的可行性評估 267
第九節 醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案 269
第一項 衛福部起草構想 269
第二項 醫糾法初審通過的重要內容 270
第三項 待三讀通過之「醫糾法」重點說明 272
附 表 104年5月16日衛生福利部綜合各界意見之修正版本 276

第九章 結論與建議 301
第一節 結論 302
第二節 建議 304
參考文獻 311

推薦序

林奏延部長
　　
　　衛福部中央健康保險署署長李伯璋的大作即將再版，邀請我為他寫序，身為他的長官及醫師同道，個人備感榮幸，願藉此向大眾薦介這本好書。
　　
　　伯璋兄是國內非常知名的腎臟移植專家，並兼任器官捐贈移植登錄中心董事長，推動國內器官捐贈不遺餘力，他的兄長李伯皇則是換肝權威，兩兄弟一南一北並稱「大小李伯」，蔚為醫界佳話。
　　
　　個人與伯璋兄有較為密切的互動是在2015年秋天，台灣南部爆發登革熱嚴重疫情，部分民眾甚至不敢到台南府城旅遊，影響觀光甚鉅，當時我擔任衛福部次長，負責督導中央流行疫情指揮中心的運作，多次走訪台南、高雄的防疫工作。當時由於台南疫情極為嚴峻，本人要求衛福部台南醫院為登革熱應變醫院，我看到擔任院長的伯璋兄發揮公立醫院配合國家公共衛生政策的執行，有擔當的指揮調度，一方面讓該院感染科與重症醫師共同收治病患，另一方面則協調配合成大醫學中心與台南各大醫院進行醫療分流，在遏止疫情擴散，疫情得以反轉的過程中，讓我印象深刻。
　　
　　我在2016年5月20日接掌衛福部之後，結合醫療政策及健保來作沒有包袱的醫療改革，其中健保1年逾6千億的預算大餅分配，尤為重要。伯璋兄積極任事且處事圓融，加上他在台南醫院院長任內勵精圖治，能讓公立醫院營運轉虧為盈，這樣的管理經驗若能融入並推動健保改革，一定是不二人選。果然，李署長上任迄今，陸續與我合作端出解除健保鎖卡、在地製卡、健保審查具名雙審，以及推動分級醫療六大策略廿四個配套等等，這些措施都能讓廣大民眾及醫界人士感到「健保果然真的不一樣了」。
　　
　　仔細拜讀伯璋兄的再版新書，可以窺見本書的用心，他把深奧的法律用辭，改以較為淺顯易懂的文字闡述，讓讀者能知道法律實務上對於醫療過失行為處理的態度與趨勢，藉此瞭解執法者在判決醫療過失案件的思維；再者，他以醫療從業人員的身分，透過案例說明醫療有其極限，讓各界瞭解醫療行為的特殊性、高危險性與不可預測性，化解醫病雙方認知的歧見。
　　
　　個人行醫逾四十載，對於醫病關係由原本的和諧到如今的緊張與對立，感觸良多，不論過去擔任衛福部次長或現在擔任部長期間，一心一意要扭轉醫病關係，希望能撫平醫病雙方面臨醫療糾紛的痛苦。我在2012年10月起推動「生育事故救濟試辦計畫」，確保產婦、胎兒及新生兒於生產過程中發生事故時能獲得及時救濟，全國有近三百家婦產專科醫療院所加入，迄今共支付3億6千萬元，共四百個家庭獲得幫助，相關醫療訴訟大幅減少7成，進而在2015年底催生了「生產事故救濟條例」。個人念茲在茲的莫過於醫療事故的刑責合理化及明確化，醫療糾紛的關懷以及多元訴訟外的調解機制，近日衛福部也將與法務部試辦刑事庭前調處計畫。
　　
　　如今，伯璋兄大作再版，書中更增加健保法相關違規案例分析與醫糾法草案討論重點的介紹章節，令人不禁讚嘆其與時俱進的學習態度與知見，相信讀者閱後必當受益。謹此作序。
　　 再版序
　　
　　筆者行醫逾三十七載，一直從事器官移植醫學的領域，接觸到的病人都是生死交關、命懸一線的重症患者，任何臨床處置及手術均無不戰戰兢兢，所謂「如臨深淵，如履薄冰」，就是一位醫者對待生命的基本態度；所幸，大多數器官移植病患經過團隊悉心治療後，都能獲得重生，與家人共享天倫，而感受到醫病間的相互信任與感情，這便是筆者行醫行善的快樂泉源。
　　
　　不過，傳統的醫病文化變了。近廿年來，由於台灣社會環境急遽變化，民眾權利意識逐漸抬頭，以致醫療糾紛事件頻傳，甚至有黑衣人到醫療院所包圍，撒冥紙、抬棺抗議，更時有所聞。筆者見到部分醫界朋友身陷醫療訟爭，從刑事訴訟附帶民事求償，以致被迫往返醫院法院，無法專心醫務；另外，環顧整個醫療環境，眾多醫療人員處於醫糾的陰影之下，紛紛採取防禦性醫療，更非病人之福。
　　
　　根據衛生福利部（衛福部）醫事審議委員會醫事鑑定小組統計，國內醫療糾紛鑑定件數，從1996年的234件驟增至2015年的477件，廿年間增加1倍，其間於2011年更高達577件。換言之，全台每天至少約1.5名醫師被告，在在令醫界感嘆，為何台灣醫師淪為「犯罪率」最高的職業？再者，除了法院受理的醫療訴訟案件外，全國各地衛生局受理醫療糾紛申訴案件，每年也超過700件。
　　
　　鑑於醫療糾紛一旦發生，對醫病雙方都是一場災難，若雙方進入訴訟階段，更往往纏訟多年，除了消耗大量司法資源，更讓醫病雙方長期處於誤解、對立，形成醫界委屈、家屬痛苦，最後形成醫病雙輸的結果。筆者眼看國內醫療糾紛日增，遂於2004年由醫學跨入法學，攻讀成大科技法律研究所三年半期間，幸蒙指導教授郭麗珍所長、侯英泠教授及其他老師傳授所學，很高興能學習法律人的思考邏輯，來探討解決醫療糾紛且適合國情的最佳解決方案。
　　
　　回顧本書於2010年1月付梓之際，衛生署（衛生福利部的前身）所擬「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案尚未問世，經過5年，本書再版時，筆者已先後忝任器官捐贈移植登錄中心董事長、衛福部台南醫院院長及中央健康保險署署長等職。鑑於部分時空環境已改變，因此在再版有較大幅度的增刪。其中包括「實證醫學」及「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案，本書特別針對相關法條予以闡述，藉以說明建立系統且有效的醫糾調解機制之必要性，以實證法學為達到刑責的合理化跟明確化，讓醫病雙方得以迅速脫離訟累。
　　
　　其次，由於目前將近94%之醫療院所都是健保特約醫事機構，其任何的醫療處置都與健保給付息息相關。感謝健保署違規查處小組高世豪專委、李忠懿科長與楊臨宜專員協助，把「全民健康保險法」之相關法令，以及可能衍生之醫療紛爭之關聯性，融入本書再版的章節中，相信這些資訊對讀者會很有裨益。
　　
　　本書能再版要感謝新學林出版社林靜妙副總編輯與讀享數位文化股份有限公司江承勳總經理的支持，好友曾平杉律師的協助，雖然他已由法官榮退，但仍關心台灣法律與醫療間之實務發展，也提供許多再版內容之建議。尤其是來自於胞兄李伯皇教授，無論是身教與言教之啟發，讓我永遠銘記在心，還有感謝內人及孩子在我由成大外科教授退休轉任政務官時，給予最大的支持。另外，衛福部醫事司林淑芬科長提供「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案之相關資料，我的幕僚人員張禹斌專委、詹建富簡秘協助資料蒐集及彙整，環球生技月刊林明定社長的協助，終能順利完成再版的工程。
　　
　　唐太宗曾說：「以銅為鏡，可以正衣冠；以古為鏡，可以知興替；以人為鏡，可以明得失。」筆者深信，所有的醫療訴訟沒有人是贏家，任何的醫糾紛爭也都足堪借鏡，期望各界人士能從本書醫糾案例中獲得警惕與經驗教訓，重建醫病信賴關係，以愛與包容化解紛爭，則吾願足矣！
　　
　　
　　本書內容及法學基礎架構，原係健保署李伯璋署長在國立成功大學科技法律研究所畢業論文的成果。指導老師系主任郭麗珍、侯英泠教授肯認李教授「以臨床醫師的角度探討醫療紛爭解決機制」一文，條理分明，論述簡要，法理精確，對於醫師、醫院與民眾具有參考價值，推薦給予新學林出版社，本書因此得以出版。
　　
　　民國99年本書初版，承蒙讀者不棄，不久即銷售一空，在101年2月本書已進行至一版四刷，作者原本等待「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」通過後，對於本書內容重新修正，惟該法案目前尚無立法通過的跡象，該法案並非單純法律問題，目前雖難以全面檢討並立法通過，本書仍將國內政府未來政策走向予以整理介紹。
　　
　　本書初版時，因作者才疏學淺，經驗不足，見聞有限，付梓倉促，以致部分法理論述不夠精確，用語過於專業化，一般未修習法律者可能難以理解，在本書重新付梓之際，爰就上開缺失予以改進，希能加速讀者的理解，而原有司法統計資料，亦因時間經過，爰併予更新，供讀者參考。至於其他錯誤之處，在所難免，尚祈法界、醫界賢達，不吝指正。