沒有醫院之後：最高齡城市快樂生活的祕密

名人推薦：余尚儒 都蘭診所所長、好家宅共生文化教育基金會董事長

章殷超 宜蘭樂文診所所長

陳志成 恆春基督教醫院院長

小串輝男 日本地方醫療紅鬍鬚獎獲獎醫生

山崎亮 日本社區規畫師

藻谷浩介 日本里山經濟專家

崩壞後能有什麼神蹟呢？（本書導讀及推薦人／小串輝男醫生）

我是在滋賀縣東近江市執業的醫師，於二〇〇七年設立「三方良研究會」，為各行各業的人看診，並一直持續到現在。由於在地方診治了許多人，為諸多機構提供的醫療績效也得到日本醫師會的肯定，因而在二〇一四年三月獲頒第二屆紅鬍鬚大獎(地方醫療貢獻卓著)。

很久以前我就注意到森田洋之先生的臉書，裡面的訊息總是能吸引讀者的目光。本書內容同樣用淺顯易懂的方式，採取老師為兩名學生上課的形式，Y姊是其中一名學生，曾在醫院擔任護理師，現為專職主婦，育有兩個小孩。另一名學生N弟正在唸社會學系三年級，個性認真老實，因為閱讀廣泛，見識豐富，能充分理解森田先生的主張。Y姊將心思都放在兩個小孩身上，有時候無法認同森田先生的看法，出言反駁時會令人難以招架。

譬如N弟在開頭時說：「老師，這個人是誰？」Y姊就回嗆他：「我才想要問你是誰呢。你聽著，我是因為老師叫我來，才會丟下三歲小孩專程跑來這裡。像你這種學生可能還學得到什麼，對我來說可是一點好處也沒有。」神靈活現地點出兩人在個性上的差異。這是森田先生獨創的手法，目的是要讓所有讀者輕鬆領會，令筆者折服，讀者應該也有驚嘆之感吧？

話說二〇〇七年夕張市發生財政困難，大幅縮小醫療規模，將一百七十一床的市立綜合醫院關閉，在原址改設十九床的診所和四十床的老人保健機構(老健)。夕張的高齡化率是日本第一，當地卻沒有醫院，病床只剩原來的十分之一，外科、小兒科等專門醫療全都消失不見，而且缺少CT和MRI設備。也因為沒有急救醫院，救護車要花兩倍的時間將病患送到市外的大醫院。

就是在這個時候，森田先生取得內科醫師的資格，正在摸索出路，最後決定「展翅飛向夕張」。他舉家從南部的宮崎縣搬到降雪量驚人的夕張。「連商店裡面都沒有人影。舉目所見唯一會動的東西是滿天飛舞的雪花。」

夕張的生活讓森田先生體驗到各種各樣的文化震撼。他在書中寫道：「其中最令我和內人吃驚的是『老人之多』和『兒童之少』。帶小孩去附近散步時，看到的都是老人，不只沒有小孩子和年輕人，連中年人都很罕見。」接著又說：「夕張市的高齡化率高達四七%(二〇一五年)，在日本位居第一位。根據日本政府的推算，日本全國的高齡化率再過幾十年就會超過四〇%。換言之，以後包括東京和大阪在內的整個日本都會變得跟現在的夕張一樣，成為『只有老人而沒有兒童的世界』。也難怪WHO(世界衛生組織)不斷地發出警告，必須對『史無前例且令人震驚的高齡社會』做好萬全的準備。

「就現在的夕張而言，財政再怎麼困難都還有政府支援，可是當整個日本的高齡化都跟夕張一樣嚴峻時，有誰會向日本伸出援手呢？屆時日本還能保有現在的國力，維持目前的醫療水準嗎？如果答案是否定的，那麼身為醫師，不，身為一介小民，我要如何盡己所能做好準備呢？來到夕張任職，我的煩惱更多，憂懼也更深了。」這段話點出了本書的結論，也是森田先生最想要提出來的問題。那麼，我們應該怎麼辦呢？

森田先生說，我們可以從財政崩壞後的夕張市得到解決的線索。因為財政緊縮，病床數只有原先的十分之一；沒有CT和MRI，專科醫師也都走掉了；救護車需要兩倍的時間才能抵達市外的大醫院。可是崩壞後的統計數字卻相當令人意外：癌症、心血管疾病、肺炎等方面的死亡率降低，總死亡率也是持平的。為什麼三大疾病的死亡率降低，死亡率卻沒有很大的變化？因為「老衰死」，亦即自然死亡增加了。為什麼老衰死會增加？森田先生認為原因是市民的「生死觀改變」，老衰死才會增加。

是什麼引起這樣的變化？因為老人選擇在安養機構臨終，居家看護的次數和在家臨終的人數都在增加，也因此降低了醫療費。如同「需要是發明之母」這句話，市民領悟到活到一定年紀時，身體都會出現醫療無法解決的問題，因而改變對末期醫療的看法，覺得「人皆有一死是天命，要接受老衰，選擇自然死亡。」這種改變甚至深入到「文化」的層面。也許這是一種認命的心理，可是森田先生強調，醫院關門之後不僅死亡率沒有升高，也沒有影響到市民的健康。

夕張市的原住民很少，居民多半是被礦場吸引而來，住在公寓裡面， 有守望相助的精神，如同兩、三百年前傳統長形房舍時的習慣。夕張多雪，市民最具代表性的『互助』活動就是鏟雪。即使得了失智症，還是可以鏟雪，繼續和鄰居來往，並在有餘力時為別人代勞。這就是森田先生所謂的「人際存款」。

市民的生死觀改變，創造出「死亡是天命」的「文化」，以「盡人事以待天命」的形式深入人心。本書以幾個市民為例，說明他們決定在親人的陪伴下在自家臨終的情況。或許希望住進醫院，在各種管線和儀器的簇擁下死去也未嘗不可，但是人在醫院就要接受醫院統一的管理，不能隨心所欲。如果住在熟悉的家裡，就可以自由自在，想看電視就看，想吃東西就吃，就算半夜要吃點心也不會有人攔阻。但是醫院「外」的醫療需要市民以「當事者」的身分付出心力，病患家屬也必須成為努力照顧的「當事者」。因為這方面的「覺悟」成為夕張市民的「文化」，居家醫療的患者逐漸增加，在安養機構臨終的人也越來越多。作者說特養機構的臨終比例已經達到百分之百，當然醫療費也會跟著降低。

回頭來看日本的醫療，真的因急病而住進醫院是無可厚非的，但實際上卻是以「社會性住院」居多，原因是家屬無力照顧，或是希望由醫院全權處理。順便一提，日本的病床數稱霸全世界，但是很遺憾的，住院日數是全世界最長的，而消耗的醫療費與平均每一人的病床數和平均住院日數成正比。不僅如此，CT和MRI的數量也是世界第一，全日本各行政區醫療費的高低差約有兩倍。我們並沒有聽說平均每一人的醫療費較高，或是CT和MRI設備較多的地區，人民的壽命就比較長。作者在本書中提到，這些都是國民必須面對的真相。有一點作者並未言及，那就是無論消耗多少醫療費，日本政府都會依實際情況將社會資本分配到各地，這難道沒有問題嗎？社會性住院顯然過於浮濫，受益者是不是應該增加負擔？作者同時呼籲說，我們必須有所自覺，才不會把債務傳給後代子孫。

作者說：「來到夕張任職，我的煩惱更多，憂懼也更深了。」但後來找到了解決問題的線索。原來夕張市民沒有醫院之後，領悟到「盡人事以待天命」的哲理，努力累積「人際存款」，在地方建立互助合作的網絡，並且從生活習慣著眼，設法預防疾病。他們痛定思痛，克服了困難。

日本大部分的地方都比夕張富裕，但作者並沒有要求其他縣民分擔夕張的痛苦。由於日本的負債相當於國家稅收的十六倍，他只是婉轉地表示，希望大家學習夕張市民的做法。他說：「要是每一個國民都能用心思考『藥物用完、沒有醫院之後依然能面帶笑容』的方法，並且努力去實行就好了。」

最後作者指出，日本的高齡化率將會超過四〇%，「每個國家都會睜大眼睛看日本如何度過苦難。夕張市是日本高齡化率最高的地方，那裡萌發的希望之光或許可以照亮整個國家，屆時日本就能領導世界克服難題，成為其他國家仿效的典範。日本改變，世界就會改變。」隨後又說：「想到這裡，我不禁興奮起來。把日本推上世界領袖寶座的不是軍事力、政治力或經濟力，而是高齡化政策。」此即本書的結論。

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第一堂課 夕張市民沒有醫院也可以過著健康、幸福的生活？
專文1：帶著全家移居夕張，這裡能生活嗎？
第二堂課 財政困難、醫院關門後的夕張
訪談 1：理髮院的M女士
第三堂課 九題理解度測驗－－日本和世界的情況
訪談2：護理師B女士送走父親的故事
專文2：醫生與病患平等學習的立場
訪談3：「綠丘保育園」的D女士
第四堂課 夕張的醫療變化、市民的變化
專文3：醫生與病患平等學習的立場訪談
訪談4：獨居在「榮公寓大樓」的高齡N先生
第五堂課 人際存款
最後走向真正的公民社會
【補充】 重症患者沒有大量外流到其他縣市嗎？

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