僵局與詮釋：精神病、邊緣人格及精神官能症之精神分析治療

導讀：轉逆境為道用——穿越僵局之路／林玉華
致謝

第一部  導論
第一章 精神病之精神分析導向心理治療

第二部  成功和不成功的治療——分析師的因素
第二章  分析師功能具治療效果與反治療效果的因素
第三章  病患與分析師之間溝通失敗

第三部  自戀對於分析工作的影響
第四章  自戀全能人格結構：以慢性慮病症為例
第五章  自戀病患與負向治療反應
第六章  摧毀式自戀與死之本能
第七章  精神分析治療中的僵局

第四部  投射－認同對於分析工作的影響
第八章  臨床實務中的投射－認同
第九章  邊緣型精神病患之投射－認同及其涵容問題
第十章  涵容投射－認同時的其他困難
第十一章  思覺失調患者的投射－認同與病態移情
第十二章  分析思覺失調病患時遇見的投射－認同與反移情難題

第五部  結語
第十三章  後記：精神分析理論與技巧的改變

附錄一  精神分析對精神病狀態的治療——歷史回顧
附錄二  參考書目
附錄三  人名索引
附錄四  案例索引
附錄五  主題索引

導讀

 

轉逆境為道用—穿越僵局之路

 

　　在一個飄雪的寒冬，我們初次見面

　　羅森費爾德一邊說著：「我不是一個理論學家」

　　一邊定睛在玻璃窗外盛開的灌木和玉蘭花上

　　彷彿突然擔憂著玉蘭花是否承受得起覆蓋於其上厚厚的積雪

　　──史坦納（Steiner 2001）

 

　　羅森費爾德有一種能理解非常不安的病人以及跟他們溝通的天賦。天生的同理心、好奇心和洞察力讓羅森費爾德能深入精神病患的心智與情感。他堅信無論患者的破壞性多麼令人難以招架，在某個地方一定存在著這個患者健康的部分，分析師和患者的任務是將它給找到。

 

　　赫伯特‧羅森費爾德（Herbert A. Rosenfeld）1910年誕生於德國紐倫堡。1934年於慕尼黑完成醫學訓練；1935年走避納粹移居英國，在英國重新接受醫學訓練並取得醫學學位；二次大戰期間開始接受精神分析師的訓練，於1945年成為英國精神分析學會精神分析師。受訓期間他被梅蘭妮•克萊恩（Melanie Klein） 分析，此經驗對於羅森費爾德思考問題的方式和其臨床工作影響甚鉅。他說：「克萊恩1946年的文章讓我知道如何辨識並察覺精神病式移情（transference psychosis），幫助我更深入了解精神病患，以及這些病患在治療中創造出的關係本質。」（第一章）在結束個人分析之後，羅森費爾德開始嘗試將克萊恩的理路運用於精神病患和其他重病患者的心理治療，其臨床工作被譽為承繼克萊恩理論最具代表人物之一。

 

　　承襲自克萊恩的精神分析思路，羅森菲爾深信精神分析或精神分析取向心理治療適用於治療嚴重精神病患。從二十多年的臨床案例中他發現病患不管症狀有多嚴重，儘管是以非常原始的方式，仍然會積極跟分析師溝通其思考與感覺。他深信若治療結果不理想，並非因為這些病患無法使用心理治療，而是因為病患和分析師之間的關係發展出了無法突破的「僵局」；這種潛在破壞性的僵局常常來自分析師的盲點，導致分析師無法理解病患透過負向移情所傳遞的訊息而呈現不當的反應。他指出精神病患的言語及行為常常指向他跟分析師之間的關係，若分析師能仔細聆聽並理解患者透過移情試圖傳遞的訊息，通常可以避免分析中的「僵局」。他主張在分析精神病患時，辨識精神病式移情的重要。這些被早期焦慮所主導，來自病患的早期嬰兒式客體關係（early infantile object relations）的投射，常常會激起分析師自己的嬰兒式自體（infantile self）；它們通常不易被察覺而是透過治療情境中滿載的情緒呈現，致使分析師在不知不覺中被個案的投射所淹沒而與之共謀並陷入困惑之中甚或付諸行動。分析師要能夠辨識出這些原始的投射和精神病式移情，才能盡快在心中將這些投射或移情轉化為語言，並傳遞對於病患之困境的理解。

 

　　本書第二部以鮮活的臨床案例鉅細靡遺地解析患者和分析師之間溝通失敗的導因，以及分析中具有治療效果和反治療效果的因素。羅森費爾德開宗明義指出分析師是導致分析中遭遇之僵局的主要因素。此觀點對於英國境內和國際精神分析學界影響甚鉅。他主張分析師的人格是很重要的治療工具。分析師人格中所隱藏著的潛意識病態焦慮以及用來對抗根深蒂固的早期嬰兒式焦慮之防衛結構必須被徹底分析並整合到其人格中，才能承受令人耗竭的分析工作。他強調只有當分析師誠實地面對自己時，才能開放地接納並有效地幫助患者。當患者能夠了解自己真實的樣貌，其人格才會有真正的改變。

 

　　除此之外，分析師選擇做何種詮釋的能力，以及他能否藉由詮釋傳達他對患者的理解，使患者感受到分析師對他的接納是療效的另一重要因素。詮釋不僅僅是了解患者意識及潛意識中之主要問題及焦慮的工具，詮釋方式也反應了分析師本身的心智狀態。羅森費爾德堅信即使最困擾和棘手的患者，其病症可能會使他們一再地以扭曲及傷害分析歷程來防衛其焦慮，但還是會想盡辦法用各種管道向分析師表達他們的困境以讓自己更容易被了解，若分析師足夠警覺，會發現病患其實對於分析師的問題常常能生動而正確地理解，對於分析師的失誤和弱點有很大的容忍度，且沒有太大的憎恨；反之，有很強的能力跟分析師合作。他們會想跟分析師溝通他們對於分析師的感覺和想法，包括公開地批判分析師無法了解他們；若分析師誤將此批判詮釋為患者對分析師的施虐攻擊，則會讓患者認為分析師無法容忍他們的正確觀察而產生強烈的罪惡感。

 

　　羅森費爾德提出分析師行為中反治療效果的三個因素：

　

　　第一，分析師固著於特定角色。他強調分析師必須讓病患的潛意識指派他該扮演的角色；分析師之所以固著於任何特定角色，常常源於分析師自己的自戀慾望（narcissistic desire），亦即分析師想在患者身上獲得工作上的滿足，並藉此肯定自己的治療能力。這些自戀需求常常造成分析師在診療室裡行動化甚至造成分析中的僵局。

 

　　第二，模糊而時機不對的詮釋。當分析師的詮釋未能正確指向病患當下立即的焦慮或詮釋的時機不對時，例如，靜默太長或是詮釋太快，病患可能會覺得被批判或被拒絕。不當時機的詮釋也會讓病患擔心分析師是否太焦慮、不確定，或洩漏出分析師的自大防衛（omnipotent defence）。分析師能在正確時機做詮釋，才能幫助患者面對他所無法接納的部分自己。

 

　　第三，僵硬無彈性的詮釋。分析師可能過於僵化和局限，在潛意識層面和病患共謀，一起將「禁止進入的私領域」（private: no entry）排除在分析之外，進而導致治療的僵局。此時患者可能會暴力地用各種方式批判分析師。這些來自患者的攻擊常被過於僵化的分析師錯誤地詮釋為跟患者過去的經驗有關。這種以患者為中心的詮釋會引發患者強大的焦慮、增強患者對分析師的批判及攻擊，最終導致患者的無望感，因為它讓患者更加害怕自己永遠無法被理解和接納。若分析師能認真看待患者的觀察，並成功地釐清出自於他自己及出自於患者的種種障礙，分析中的僵局才有解套的可能。

 

　　本書第三部著墨於死亡本能、病態自戀（pathological narcissism）以及負向治療反應（negative therapeutic reaction）三者之間的關係。有別於佛洛伊德認為自戀病患無法建立客體關係，羅森費爾德提出「自戀式客體關係」（narcissistic object relation），以此強調自戀患者以優越的姿態跟客體保有一種特殊的關係；透過投射—認同，患者認為自己擁有了他想要的客體的特質，甚至成為客體本身。此外，源於死亡本能，自戀患者無法容忍自己對於他者有任何需求，當意識到自體跟客體的分離時，患者會啟動「自戀全能客體關係」（narcissistic omnipotent object relations）的防衛機制，以此對抗對於客體的原慾鏈結，或在治療有所進展時出現負向治療反應。自戀患者無法容忍脆弱，因而必須透過切割將此特質投射到客體身上來擺脫不安的經驗，客體因此變成了壞的自體，這也是負向治療反應的來源。

 

　　羅森費爾德以擬人化的方式描述病態自戀中，兩個相互衝突的自我人格之間的鬥爭。破壞驅力主導的自我人格猶如黑幫，扣押著原慾主導的自我人格。相對於「原慾自戀」（libidinal narcissism），「摧毀式自戀」（destructive narcissism）患者極力貶抑、攻擊及摧毀「原慾客體關係」（libidinal object relationships）以及自體對於客體的渴望及依賴的需求。這些患者持續留在分析中有時只是為了能繼續攻擊跟分析師之間的「原慾關係」（libidinal relationships）。摧毀式自戀是導致負向治療反應的主要因素，也是精神病的病源。當具有摧毀式自戀的患者感受到別人的關愛、理解及仁慈時會覺得被羞辱，甚至會因此強化其施虐特質及抗拒治療。羅森費爾德強調在摧毀式部分自體和原慾部分自體的鬥爭之中，分析師要記住患者身上具有的原慾的一面。

 

　　本書第四部討論「投射—認同」（projective identification）的不同面向及其複雜的運作方式會如何促進或傷害治療關係。1946年克萊恩提出「投射—認同」之概念，以此說明患者如何分裂掉自己好與壞的部分，再將之投射到客體身上，致使客體認同了這些被病患投射出來的部分（Klein 1946）。羅森費爾德進一步主張投射—認同雖是自戀全能客體關係的一部分，但患者也以此作為溝通。他主張患者不只透過投射排除掉其混淆及焦慮到分析師身上，也藉此讓分析師了解他們的感覺。這說法顯然沿襲自比昂的觀點 （Bion 1962）。羅森費爾德指出投射—認同歷程是否能作為溝通管道，端賴分析師在分析歷程中的情緒參與，以及是否具備開放、敏銳的心智理解患者在這個層面的溝通。他強調只有透過觀察並檢視自己的情緒反應，分析師才有機會辨識呈現在診療室中的投射—認同以及理解精神病式移情。分析師透過涵容那些被患者排除在外、駭人的混亂思考及感覺，讓患者體驗到看似無法承受的感覺如何可以被涵容以及被創意地思考。患者透過這個歷程漸漸發展出自己的思考能力。羅森費爾德指出若無法診斷並建構出現在移情中的投射—認同，分析師自己可能會被淹沒在無法理解及消化的情緒中。

 

　　本書以極為豐富的臨床素材，鉅細靡遺地描繪診療室不論碰上什麼樣的僵局或困境，分析師必須小心謹慎地聆聽病患內攝進去的分析師模樣，以及察覺和聆聽病患如何透過各種媒介提示分析師已經和自己的病態共謀。分析師在檢視與患者之間的情緒糾纏時，需要非常小心檢討自己對患者的感覺及行為，並且區辨哪些是來自患者的投射，哪些則源於自己未解決的問題。只有當分析師認識自己的錯誤，並勇於糾正自己對於患者的感覺及情緒時，治療歷程才得以從共謀的陷阱中解套。

 

　　羅森費爾德以能設身處地為患者著想並貼近患者的經歷之獨特能力而聞名。本書提醒分析中的負向治療反應所產生的僵局，常常根植於分析師的盲點，為此仔細傾聽患者對其介入方式的反應，以及識別分析師可能存在的錯誤和沒有助益的態度，是克服僵局的重要因素。他堅信雖然患者在某些方面可能更想抗拒改變而不是讓分析師幫助他們，但如果以創新的方式面對分析中出現僵局的關鍵時刻，治療歷程即有起死回生的可能。

 

　　每一位來到診療室的個案，

　　都需要有一位治療師守護著，

　　確定他承受得起躺椅上的風風雨雨

 

　　這是筆者閱覽本書時，腦海中無時不自覺浮現的影像。作者真誠的人格及其面對嚴重患者時細膩的心思，在本書的字裡行間一覽無遺。作者雖自稱不是一個理論學家，讀者不難發現精神分析理論其實已經在本書豐富的臨床素材中涓涓流淌。本書以大量的臨床素材帶領讀者穿梭在督導、治療師、個案以及診療室上演的戲碼之間。隨著劇情的轉折，讀者得以窺見分析師如何透過細心察覺與聆聽，穿越層層愁雲，陪伴患者一起走過躺椅上的風風雨雨。

 

林玉華

國際精神分析學會兒童暨成人精神分析師

英國Tavistock認證兒童青少年心理治療師

臺灣兒童青少年心理治療學會理事長

前輔仁大學醫學院臨床心理學系系主任