僵局與詮釋：精神病、邊緣人格及精神官能症之精神分析治療

名人推薦：「不論是追隨作者的取向、試圖建構出自己臨床治療模型的人，或是持有批判態度的人，這本書都具有重大的價值……羅森費爾德治療精神病的方法獨特而個人化；如何理解它，這本著作做出了寶貴而條理清晰的貢獻。」-──《英國醫學心理學雜誌》（British Journal of Medical Psychology）

誠摯推薦（依姓氏筆畫排列）
白美正 | 臨床心理學博士、IPA分析師、Taiwan Study Group訓練分析師
周仁宇 | 精神科醫師、臺灣精神分析學會訓練分析師、人類學博士
許宗蔚 | 中國醫藥大學附設醫院兒童青少年精神科醫師、國際精神分析學會成...

第一章 精神病之精神分析導向心理治療

對於那些嚴重的精神病患、病態自戀，以及那些對於心理治療沒反應或負面反應的病患，我特別感興趣。本書取材於我二十年來的臨床病例，以及我所督導的分析師及心理治療師的臨床病例。我想要概述我對於這類病患發展出來的想法。在本書第二部，我試圖描述分析師或心理治療師影響病患變好或變壞的關鍵因素。在第三部，我嘗試略述為了使分析師有治療功能，正確地了解所謂的「自戀」（narcissism），以及正確地處理「自戀」所造成的問題的重要性。在第四部，我將討論「投射—認同」（projective identification）的不同面向及其複雜的運作方式，會如何促進和傷害治療關係。
我深信分析式心理治療對於嚴重精神病患有相當影響力，但這股影響力可能是正向或負向的。本書中所討論的個案，有些治療結果並不理想，我相信這並非因為這些病患無法使用心理治療，而是因為病患和分析師之間的關係發展出「僵局」，這現象特別容易發生在分析師和精神病患之間，而且無法克服。我相信這種「僵局」的產生，常常跟分析師對於病患所傳遞的訊息的反應有關，分析師若能仔細聆聽病患所傳達的訊息，則可以避免這種「僵局」。我深信精神病患的言語及行為（尤其是在診療期間）常常指向他和分析師之間的關係，因此分析師必須洗耳恭聽病患所想傳遞的訊息，並嘗試了解病患藉由移情試圖表達的意義。為了讓讀者了解我的論點之背景，本章將先簡介我的思路、治療技巧的發展，以及我的臨床經驗如何促進它的發展。

源起／理論發展初期
我對心理醫學的興趣肇始於我在德國研讀醫學時，當時我的醫學士論文主題是「兒童時期多重失落的影響」（‘Mutiple Absences in Childhood’）。然而，在1933、1934年期間，德國納粹政權不允許非印歐（亞利安）語系的醫生接觸他們的病患，因此我沒有機會針對情緒障礙的兒童或成人做進一步研究。來到英國時，我本來想先從事一般醫學幾年，之後再追隨我有興趣的心理學；但是在1936年秋天，當我通過醫學執照考之後，卻別無選擇地成了心理治療師。當時英國政府只允許有經驗的外國醫生（通常是專科醫師）在英國執業，因此我在拿到執照後就得離開英國。然而，當時在英國仍有心理治療師的缺額，我仔細研究之後，發現塔維斯托克診所（Tavistock Clinic） 有個為期兩年的心理治療師訓練課程，我立刻申請就讀，也獲得錄取。
在等待塔維斯托克開學的九個月期間，我幸運地前後在牛津附近的一家精神專科醫院及倫敦的莫茲里醫院（Maudsley Hospital）找到臨時工作。在牛津附近的那家精神專科醫院，我必須照顧350位病患，是醫院總住院人口的一半。那裡只有三位醫生，要照顧大約700位病患；一位院長主導整個醫院及醫務行政，另有一位資深的醫生和我本人。我那位資深的同儕已在精神醫院服務多年，他告訴我醫院沒什麼事可做。除了偶爾見見新進病患之外，我的主要工作是巡房。通常我只需在早上工作一個半小時，一直到下午的其餘時間都是空閒的。事實上，病患在醫院裡除了接受身體照顧外，沒有其他的治療。
我決定從新進的病患中篩選一些可能接受心理治療的病患。我選擇了一位被診斷為「僵直型思覺失調症」（catatonic schizophrenia）的病患，做為我的治療對象。他每四週會發作一次持續一週嚴重的僵直發作（catatonic excitement）。這位病患是艾德格（Edgar），他已經住院一年多了，醫院的職員都抱怨他不合作、不做事，偶爾還會有攻擊行為，但是他似乎對我挺友善。我請教院長是否同意讓我為這位病患做簡單的心理治療，同時也問他，若病患病情有所改善，他是否同意是心理治療的效果。在英國只有非常少數的醫生相信心理治療對精神病患會有療效，所以任何「進步」都被稱為「緩解期」（remission）。我雖然未懷疑「緩解期」的普遍性，但我相信自發性的緩解現象，跟外在因素介入（如心理治療）所導致的改善有明顯差異。這想法假設思覺失調症可能導因於心理因素。但是顯然這假設在當時並不被英國的精神科醫師所接受，或許除了葛萊斯比醫師（R. D. Gillespie）和其他一、兩位醫師外，例如我當時尚未認識的史卡特醫師（Clifford Scott）。無論如何，院長同意這位病患顯然是位慢性精神病患，因此若病患症狀有所改善，理應歸因於我所提供的心理治療。
當我訪談艾德格時，他告訴我，每過幾週得在每天睡前承受電療之苦，使他感到非常困擾。後來我了解，他所描述的「電療」，其實是他自認被一種機器困擾的妄想，塔斯克（Tausk 1919）在1919年描述過這種現象。艾德格問了我許多問題，對我非常友善。我向他解釋，我認為困擾他的身體感官感受主要與性的感覺有關，他很注意聆聽我的解釋。對於性，他幾乎天真無知。經過我如此解釋，他似乎比較不再害怕性的感覺，並較能接受它們的存在。他很感激我的幫助，並問我他能為我做什麼。我說他可以在病房中合作一點，以減輕大家的負擔，他也都照做了。從此之後，艾德格不再有週期性的發作，我也只是偶爾跟他見面而已。我在一、兩個月後離開精神專科醫院，當時他仍未出院。六個月之後我重返醫院，並向院長問及該病患，以及院長對心理治療的看法，院長似乎對我的問題感到驚訝，他說該病患已經出院，因為出現了意料之外的緩解期。
那一年後來我在莫茲里醫院工作了幾個月，也慢慢習慣這種對心理治療的類似回應了。在莫茲里醫院，我有幸跟史雷特醫師和古德曼醫師（Slater and Gutman）見面，兩位是當時很有名的精神科醫師。我向古德曼醫師解釋，我不只對記錄病患的詳細個案史有興趣，也希望能有機會定期和病患晤談，並長期追蹤。他並沒有反對我的意圖，但是他認為，跟病患晤談，除了蒐集資料，做為診斷目的之外，其他的企圖都徒勞無益。他要我了解，思覺失調症是一種器質性的疾病，因此晤談跟疾病的消失或再現無關。
在莫茲里醫院工作時，我以開放的態度面對心理治療。我觀察一位十六歲女性思覺失調的病患，伊萊莎（Eliza），她極度退縮，拒絕跟任何人講話，或參與任何職能治療。她跟我解釋，要她成為這個世界的一部分是不可能的，因為這個世界恐怖的事情一直在發生。她說她是從她母親身體的一個洞裡出來的，這令她感到噁心，甚至覺得生命是無法被接受的。伊萊莎說她在發病不久前得知這個事實，這知識也導致她跟母親之間的暴力衝突。我覺得伊萊莎似乎跟艾德格的案例類似，後者是我在牛津附近的醫院嘗試治療的僵直型年輕男病患，對於談論性特質（sexuality）這種簡單的心理治療取向很有反應。不過很可惜，院方不准我治療這位女病患。
其實在莫茲里醫院和我定期見面的病患只有幾位，其中一位，我暫且稱他為E（Edward）病患。E是一位非常聰明的病患，有妄想症，而且極度退縮。他曾經有過兩、三次精神分裂發作，每次持續幾個月，之後就會有自發性的緩解期。當我和他晤談時，他似乎不太注意我的存在，當我離開莫茲里醫院時，他也似乎沒有任何進步。但是兩年後，在我開始執業時，E的父親聯絡上我。原來E向他父親提及我在醫院時和他的晤談，Ｅ之後那段期間一再要求他父親試看看他能否再來見我。我後來知道，在我離開莫茲里醫院之後，E有了幾次非常嚴重的妄想型思覺失調發作。我安排跟他做了一次諮詢，他很高興再見到我，並要求和我定期晤談，我安排一週見他兩次。
E通常穿著很隨便，不修邊幅，但是一定準時赴約，並報告跟他自己有關的一些困難。現在我不太記得跟他談話的細節了，但我當時確認他告訴我的許多故事具有一些象徵意義，我會跟他解釋這些象徵意義。當時，我對於「移情分析」（transference analysis）一無所知，移情分析也僅僅偶爾才會出現在治療中。但是大概六個月之後，E開始穿戴得體、儀容整齊地出現在診療室中。他已經好多年無法工作了，現在他似乎很想有個工作。因此，當他大約七年前離開的寄宿學校要他回去執教時，他很想接受這份工作。這好像有點風險，但事實上他毫不猶豫地接受了，而且這份工作很成功。但是自此之後，他卻不想再來見我，說他怕再來見我會勾起他對之前患病的記憶。他的父親偶爾會告知我他的狀況愈來愈好，但是我得接受他必須藉由逃避我，控制被他分裂掉的思覺失調狀態。我後來發現，這是病患在治療中漸漸好轉，但是未能藉由移情分析充分處理治療歷程的典型反應。我現在認為，只有當精神狀態，尤其是分裂機制，在分析治療中完全被處理時，病患才能理解，回來見分析師除了會記起自己過去的病症，也會同時想起他能獲得的幫助。

治療上述三位病患的經驗使我對於治療精神病患相當樂觀，或至少對於跟精神病患溝通的可能感到樂觀，這看法對於我的生涯規劃產生重大影響。當時我的治療方法非常簡單，因為我對於心理治療、精神分析，以及分析病患和分析師之間的移情所知有限。儘管如此，我如今仍保留了自己在知識有限時的治療特質。我一直認為，病患總是試圖溝通他的想法，因此我盡量以開放的態度面對病患，並渴望這開放的態度能使病患繼續想跟我溝通。這態度使精神病患，包括一些堅持保持沉默的患者，幾乎都能放心對我說話。我也嘗試以同理（empathic）的態度，盡可能站在病患的立場，了解病患的心智狀態。回頭看看過去這些個案，我發現對於我的簡易治療方法反應良好的少數幾位病患，他們感到獲得幫助，可能是因為他們覺得我能貼近他們，且能不讓他們變得支離破碎。當然我也知道，當時我所帶動的改變，可能都只是表面的。此外，「療效」（cure）的「機制」（mechanics）通常建基於病患將治療師及治療關係理想化（idealization）。在此初期，我尚未察覺粗糙的治療方法對於精神病患可能造成的傷害。對於分析「移情」及分析細微的精神病機制的重要性，當時我是全然不知，後來才和其他人漸漸形成一些了解，然而，過去這些經驗如此強烈，以致永遠留在我的記憶中，並幫助我鞏固我後來的觀點。在後續章節中，我希望能讓讀者了解，分析精神病患時，粗糙的治療方法會危及治療師的人格，因為精神病患必然會引出治療師的全能感及無助感。幸運的是，當時對於我提供的簡單同理了解，能有所反應的思覺失調病患很少，他們的進步也僅是暫時或表面的。
在莫茲里醫院工作後，我開始在塔維斯托克診所接受心理治療的訓練。塔維斯托克的心理治療訓練課程包括接受院內同事或其他診所分析師的分析、治療數位一週會面三次的個案，並接受一週一次的督導。當時的學員無法選擇自己的督導，加上我的分析師對我不甚了解，使我遭受到許多挫折。無論如何，我繼續接受訓練，我相信在訓練中進一步的經驗影響了我後期的思路。
我在塔維斯托克診所的一位病患，暫且稱之為T（Thomas），被診斷為強迫症。大部分的病患都在躺椅上接受治療，但是T拒絕躺下來，還好他和我有正向移情，而且善於交談。他對於癌症及癌症的研究挺有興趣，也對死亡的實驗非常好奇。舉例來說，他描述他會在家裡打開瓦斯，推算多少時間流出的瓦斯量會使他無法承受毒氣，並在失去意識之前將瓦斯關掉。顯然這是一個非常危險的行為，顯示他不只是有強迫思想及行為，而且還隱藏了真正的精神病思覺失調。我在塔維斯托克的資深同事確信T是思覺失調症，他們的診斷很可能是正確的。結果他們要求我終止對T的治療。
停止對T的治療對於我和病患而言都是非常痛苦的經驗。當時我並不清楚自己是否能夠幫助他，或如何阻止他不再做危及生命的實驗，因此我不太情願地說服他去精神專科醫院接受治療。他最終答應了，但是從醫院寫了一些感傷的信給我，告訴我他並沒有比較好，而且覺得被我拋棄了。在離開醫院後，他沒再回來找我做治療，我沒有理由埋怨他。顯然當時我對於心理病態的知識非常貧乏，能夠提供的治療也很有限。此外，是我讓他失望了。

我讓T失望的感受讓我下定決心，將來如果再給我思覺失調病患，無論如何我一定要嘗試治療他們，而且一定要盡可能堅持到底。1938年秋天，當我成為合格的心理治療師，並可自己執業時，一位塔維斯托克的資深同事，BB醫師，轉介給我一位他已經治療好幾年的思覺失調症病患。病患來自一個嚴謹的基督教家庭且這位年輕人對於「性」天真無知，也感到懼怕。在大約二十五歲時，他開始出現譫妄（delusion），臆想母親會以性教育為由而希望他跟她發生性關係。有天晚上，當他爬到母親床上時，母親斷然地拒絕了他，不久之後，他試圖自殺，必須住院治療。他被送到倫敦附近的一家私人醫院伯頓之家（Bowden House），當時BB醫師是該院院長克萊頓－米勒（Crighton-Miller）醫師的助理醫師。這位病患在急性思覺失調期過後，持續了好幾年的偏執妄想（paranoid delusion）。BB醫師的主要治療方法是再教育、鼓勵及友善的社交關係。BB醫師知道思覺失調症發作是心理因素引起的，但他的治療手法是純然直覺性的。經過長達十年的治療後，病患有了些許進步，不過BB醫師轉介病患給我時，是治療觸礁的時候。我從1938年開始治療這位病患，他用許多時間細談他對BB醫師的矛盾關係。基本上，病患覺得BB醫師不了解他，並說他那太直接的治療法使他覺得被拒絕，他覺得那種治療方式會侵犯他並誘惑他。我這種「不侵犯」的做法讓他覺得比較舒服，但同時也被理想化了。二次世界大戰的頭幾年，病患只偶爾來接受治療，但是在後來的十幾年間，他開始定期接受治療，之後次數漸漸減少。治療期間，他開始在一個慢性精神療養院當工友，他和別人的關係也有所改善。他甚至跟一位女性朋友往來多年，雖然他仍無法和她有真正的親密關係。
我和這位病患的經驗讓我注意到，當病患將治療師理想化，或治療師過分介入或誘惑病患，可能會造成的危險。1939年，我的第二位病患僅接受了我的短期治療，就顯示出這個問題。她是一位年經女孩，她的性妄想是有人想和她結婚。治療中，她的妄想很清楚呈現了伊底帕斯的主題，我也很直接地向她詮釋跟我有關的亂倫性幻想。例如，她說有一個聲音剛才跟她說，她在一個月後會結婚，我向她指出，她開始對我很關心，而且希望我跟她結婚。令我驚訝的是，很不幸這移情詮釋使她的病情更惡化，她的譫妄增多，而且必須在精神病院住好一陣子。我對於這個結果感到糟透了，但是也讓我終於了解，對於思覺失調病患直接做伊底帕斯的詮釋，是非常危險的。這對我來說是一個重要的發現，它最終幫助我重新理解精神病式思考和感受的具體本質，以及它會如何曲解分析師的詮釋，將詮釋當成分析師對她的實際建議。因此，分析師對於性方面的移情詮釋，被病患當成分析師對她的誘惑。雖然這使病患病情惡化的經驗非常攪擾我，但它也讓我更信服心理治療的力道。如果心理治療可以使病患病情如此快速惡化，它必然也能使病患病情改善。這大概是我第一次試圖對一位有性妄想的女士詮釋她對父親的性幻想及對我的移情幻想。換句話說，我把這位病患當成我在塔維斯托克所治療的精神官能病患，當時我還有督導幫忙。還好，我以前對思覺失調病患的治療法比較單純，某方面來說這算是優點，因為我沒有激起一些當時我無法處理的問題。

第一章 精神病之精神分析導向心理治療

對於那些嚴重的精神病患、病態自戀，以及那些對於心理治療沒反應或負面反應的病患，我特別感興趣。本書取材於我二十年來的臨床病例，以及我所督導的分析師及心理治療師的臨床病例。我想要概述我對於這類病患發展出來的想法。在本書第二部，我試圖描述分析師或心理治療師影響病患變好或變壞的關鍵因素。在第三部，我嘗試略述為了使分析師有治療功能，正確地了解所謂的「自戀」（narcissism），以及正確地處理「自戀」所造成的問題的重要性。在第四部，我將討論「投射—認同」（projective identif...

致謝

我要特別感謝英國精神分析學會出版小組的委員們，布立頓醫師（Ron Britton），以及後來加入的大衛．塔克特（David Tuckett）先生，他們幫助我重組本書的章節，鼓勵我增寫第五部分的結語及附錄，在這部分我描述我的理論發展。史畢勒斯女士（Elizabeth Spillius）細心地批判我的文章，田波利女士（Jane Temperly）耐心閱讀及修改我的草稿，為她們的協助，我致上謝意。

我也要感謝那些提供困難個案素材給我的所有同事們，這些素材主要來自研討小組的案例，以及我在本書中所提到的所有個案，感謝他們讓我使用他們的素材。

我的祕書薇蘭女士（Mrs. Willans）辛苦地將我的口述謄成文字稿，奠定了本作的基礎，我對她感激不盡。逵莎蒂小姐（Ms. Jakie Craisatti）的電腦文書處理使我得以做最後的潤稿與修訂；鄧肯小姐（Ms. Jill Duncan）協助我完成參考書目，以上人士的協助使得本書的出版成為可能，我謹致上謝忱。

導讀：轉逆境為道用—穿越僵局之路

在一個飄雪的寒冬，我們初次見面
羅森費爾德一邊說著：「我不是一個理論學家」
一邊定睛在玻璃窗外盛開的灌木和玉蘭花上
彷彿突然擔憂著玉蘭花是否承受得起覆蓋於其上厚厚的積雪
──史坦納（Steiner 2001）


羅森費爾德有一種能理解非常不安的病人以及跟他們溝通的天賦。天生的同理心、好奇心和洞察力讓羅森費爾德能深入精神病患的心智與情感。他堅信無論患者的破壞性多麼令人難以招架，在某個地方一定存在著這個患者健康的部分，分析師和患者的任務是將它給找到。

赫伯特‧羅森費爾德（Herbert A. Rosenfeld）1910年誕生於德國紐倫堡。1934年於慕尼黑完成醫學訓練；1935年走避納粹移居英國，在英國重新接受醫學訓練並取得醫學學位；二次大戰期間開始接受精神分析師的訓練，於1945年成為英國精神分析學會精神分析師。受訓期間他被梅蘭妮•克萊恩（Melanie Klein） 分析，此經驗對於羅森費爾德思考問題的方式和其臨床工作影響甚鉅。他說：「克萊恩1946年的文章讓我知道如何辨識並察覺精神病式移情（transference psychosis），幫助我更深入了解精神病患，以及這些病患在治療中創造出的關係本質。」（第一章）在結束個人分析之後，羅森費爾德開始嘗試將克萊恩的理路運用於精神病患和其他重病患者的心理治療，其臨床工作被譽為承繼克萊恩理論最具代表人物之一。

承襲自克萊恩的精神分析思路，羅森菲爾深信精神分析或精神分析取向心理治療適用於治療嚴重精神病患。從二十多年的臨床案例中他發現病患不管症狀有多嚴重，儘管是以非常原始的方式，仍然會積極跟分析師溝通其思考與感覺。他深信若治療結果不理想，並非因為這些病患無法使用心理治療，而是因為病患和分析師之間的關係發展出了無法突破的「僵局」；這種潛在破壞性的僵局常常來自分析師的盲點，導致分析師無法理解病患透過負向移情所傳遞的訊息而呈現不當的反應。他指出精神病患的言語及行為常常指向他跟分析師之間的關係，若分析師能仔細聆聽並理解患者透過移情試圖傳遞的訊息，通常可以避免分析中的「僵局」。他主張在分析精神病患時，辨識精神病式移情的重要。這些被早期焦慮所主導，來自病患的早期嬰兒式客體關係（early infantile object relations）的投射，常常會激起分析師自己的嬰兒式自體（infantile self）；它們通常不易被察覺而是透過治療情境中滿載的情緒呈現，致使分析師在不知不覺中被個案的投射所淹沒而與之共謀並陷入困惑之中甚或付諸行動。分析師要能夠辨識出這些原始的投射和精神病式移情，才能盡快在心中將這些投射或移情轉化為語言，並傳遞對於病患之困境的理解。

本書第二部以鮮活的臨床案例鉅細靡遺地解析患者和分析師之間溝通失敗的導因，以及分析中具有治療效果和反治療效果的因素。羅森費爾德開宗明義指出分析師是導致分析中遭遇之僵局的主要因素。此觀點對於英國境內和國際精神分析學界影響甚鉅。他主張分析師的人格是很重要的治療工具。分析師人格中所隱藏著的潛意識病態焦慮以及用來對抗根深蒂固的早期嬰兒式焦慮之防衛結構必須被徹底分析並整合到其人格中，才能承受令人耗竭的分析工作。他強調只有當分析師誠實地面對自己時，才能開放地接納並有效地幫助患者。當患者能夠了解自己真實的樣貌，其人格才會有真正的改變。

除此之外，分析師選擇做何種詮釋的能力，以及他能否藉由詮釋傳達他對患者的理解，使患者感受到分析師對他的接納是療效的另一重要因素。詮釋不僅僅是了解患者意識及潛意識中之主要問題及焦慮的工具，詮釋方式也反應了分析師本身的心智狀態。羅森費爾德堅信即使最困擾和棘手的患者，其病症可能會使他們一再地以扭曲及傷害分析歷程來防衛其焦慮，但還是會想盡辦法用各種管道向分析師表達他們的困境以讓自己更容易被了解，若分析師足夠警覺，會發現病患其實對於分析師的問題常常能生動而正確地理解，對於分析師的失誤和弱點有很大的容忍度，且沒有太大的憎恨；反之，有很強的能力跟分析師合作。他們會想跟分析師溝通他們對於分析師的感覺和想法，包括公開地批判分析師無法了解他們；若分析師誤將此批判詮釋為患者對分析師的施虐攻擊，則會讓患者認為分析師無法容忍他們的正確觀察而產生強烈的罪惡感。

羅森費爾德提出分析師行為中反治療效果的三個因素：
第一，分析師固著於特定角色。他強調分析師必須讓病患的潛意識指派他該扮演的角色；分析師之所以固著於任何特定角色，常常源於分析師自己的自戀慾望（narcissistic desire），亦即分析師想在患者身上獲得工作上的滿足，並藉此肯定自己的治療能力。這些自戀需求常常造成分析師在診療室裡行動化甚至造成分析中的僵局。
第二，模糊而時機不對的詮釋。當分析師的詮釋未能正確指向病患當下立即的焦慮或詮釋的時機不對時，例如，靜默太長或是詮釋太快，病患可能會覺得被批判或被拒絕。不當時機的詮釋也會讓病患擔心分析師是否太焦慮、不確定，或洩漏出分析師的自大防衛（omnipotent defence）。分析師能在正確時機做詮釋，才能幫助患者面對他所無法接納的部分自己。
第三，僵硬無彈性的詮釋。分析師可能過於僵化和局限，在潛意識層面和病患共謀，一起將「禁止進入的私領域」（private: no entry）排除在分析之外，進而導致治療的僵局。此時患者可能會暴力地用各種方式批判分析師。這些來自患者的攻擊常被過於僵化的分析師錯誤地詮釋為跟患者過去的經驗有關。這種以患者為中心的詮釋會引發患者強大的焦慮、增強患者對分析師的批判及攻擊，最終導致患者的無望感，因為它讓患者更加害怕自己永遠無法被理解和接納。若分析師能認真看待患者的觀察，並成功地釐清出自於他自己及出自於患者的種種障礙，分析中的僵局才有解套的可能。

本書第三部著墨於死亡本能、病態自戀（pathological narcissism）以及負向治療反應（negative therapeutic reaction）三者之間的關係。有別於佛洛伊德認為自戀病患無法建立客體關係，羅森費爾德提出「自戀式客體關係」（narcissistic object relation），以此強調自戀患者以優越的姿態跟客體保有一種特殊的關係；透過投射—認同，患者認為自己擁有了他想要的客體的特質，甚至成為客體本身。此外，源於死亡本能，自戀患者無法容忍自己對於他者有任何需求，當意識到自體跟客體的分離時，患者會啟動「自戀全能客體關係」（narcissistic omnipotent object relations）的防衛機制，以此對抗對於客體的原慾鏈結，或在治療有所進展時出現負向治療反應。自戀患者無法容忍脆弱，因而必須透過切割將此特質投射到客體身上來擺脫不安的經驗，客體因此變成了壞的自體，這也是負向治療反應的來源。

羅森費爾德以擬人化的方式描述病態自戀中，兩個相互衝突的自我人格之間的鬥爭。破壞驅力主導的自我人格猶如黑幫，扣押著原慾主導的自我人格。相對於「原慾自戀」（libidinal narcissism），「摧毀式自戀」（destructive narcissism）患者極力貶抑、攻擊及摧毀「原慾客體關係」（libidinal object relationships）以及自體對於客體的渴望及依賴的需求。這些患者持續留在分析中有時只是為了能繼續攻擊跟分析師之間的「原慾關係」（libidinal relationships）。摧毀式自戀是導致負向治療反應的主要因素，也是精神病的病源。當具有摧毀式自戀的患者感受到別人的關愛、理解及仁慈時會覺得被羞辱，甚至會因此強化其施虐特質及抗拒治療。羅森費爾德強調在摧毀式部分自體和原慾部分自體的鬥爭之中，分析師要記住患者身上具有的原慾的一面。

本書第四部討論「投射—認同」（projective identification）的不同面向及其複雜的運作方式會如何促進或傷害治療關係。1946年克萊恩提出「投射—認同」之概念，以此說明患者如何分裂掉自己好與壞的部分，再將之投射到客體身上，致使客體認同了這些被病患投射出來的部分（Klein 1946）。羅森費爾德進一步主張投射—認同雖是自戀全能客體關係的一部分，但患者也以此作為溝通。他主張患者不只透過投射排除掉其混淆及焦慮到分析師身上，也藉此讓分析師了解他們的感覺。這說法顯然沿襲自比昂的觀點 （Bion 1962）。羅森費爾德指出投射—認同歷程是否能作為溝通管道，端賴分析師在分析歷程中的情緒參與，以及是否具備開放、敏銳的心智理解患者在這個層面的溝通。他強調只有透過觀察並檢視自己的情緒反應，分析師才有機會辨識呈現在診療室中的投射—認同以及理解精神病式移情。分析師透過涵容那些被患者排除在外、駭人的混亂思考及感覺，讓患者體驗到看似無法承受的感覺如何可以被涵容以及被創意地思考。患者透過這個歷程漸漸發展出自己的思考能力。羅森費爾德指出若無法診斷並建構出現在移情中的投射—認同，分析師自己可能會被淹沒在無法理解及消化的情緒中。

本書以極為豐富的臨床素材，鉅細靡遺地描繪診療室不論碰上什麼樣的僵局或困境，分析師必須小心謹慎地聆聽病患內攝進去的分析師模樣，以及察覺和聆聽病患如何透過各種媒介提示分析師已經和自己的病態共謀。分析師在檢視與患者之間的情緒糾纏時，需要非常小心檢討自己對患者的感覺及行為，並且區辨哪些是來自患者的投射，哪些則源於自己未解決的問題。只有當分析師認識自己的錯誤，並勇於糾正自己對於患者的感覺及情緒時，治療歷程才得以從共謀的陷阱中解套。

羅森費爾德以能設身處地為患者著想並貼近患者的經歷之獨特能力而聞名。本書提醒分析中的負向治療反應所產生的僵局，常常根植於分析師的盲點，為此仔細傾聽患者對其介入方式的反應，以及識別分析師可能存在的錯誤和沒有助益的態度，是克服僵局的重要因素。他堅信雖然患者在某些方面可能更想抗拒改變而不是讓分析師幫助他們，但如果以創新的方式面對分析中出現僵局的關鍵時刻，治療歷程即有起死回生的可能。

每一位來到診療室的個案，
都需要有一位治療師守護著，
確定他承受得起躺椅上的風風雨雨

這是筆者閱覽本書時，腦海中無時不自覺浮現的影像。作者真誠的人格及其面對嚴重患者時細膩的心思，在本書的字裡行間一覽無遺。作者雖自稱不是一個理論學家，讀者不難發現精神分析理論其實已經在本書豐富的臨床素材中涓涓流淌。本書以大量的臨床素材帶領讀者穿梭在督導、治療師、個案以及診療室上演的戲碼之間。隨著劇情的轉折，讀者得以窺見分析師如何透過細心察覺與聆聽，穿越層層愁雲，陪伴患者一起走過躺椅上的風風雨雨。

林玉華
國際精神分析學會兒童暨成人精神分析師
英國Tavistock認證兒童青少年心理治療師
臺灣兒童青少年心理治療學會理事長
前輔仁大學醫學院臨床心理學系系主任

致謝

我要特別感謝英國精神分析學會出版小組的委員們，布立頓醫師（Ron Britton），以及後來加入的大衛．塔克特（David Tuckett）先生，他們幫助我重組本書的章節，鼓勵我增寫第五部分的結語及附錄，在這部分我描述我的理論發展。史畢勒斯女士（Elizabeth Spillius）細心地批判我的文章，田波利女士（Jane Temperly）耐心閱讀及修改我的草稿，為她們的協助，我致上謝意。

我也要感謝那些提供困難個案素材給我的所有同事們，這些素材主要來自研討小組的案例，以及我在本書中所提到的所有個案，感謝他們讓我使用他們的素材。

我的祕...

導讀：轉逆境為道用——穿越僵局之路／林玉華
致謝

第一部 導論
第一章 精神病之精神分析導向心理治療

第二部 成功和不成功的治療——分析師的因素
第二章 分析師功能具治療效果與反治療效果的因素
第三章 病患與分析師之間溝通失敗

第三部 自戀對於分析工作的影響
第四章 自戀全能人格結構：以慢性慮病症為例
第五章 自戀病患與負向治療反應
第六章 摧毀式自戀與死之本能
第七章 精神分析治療中的僵局

第四部 投射－認同對於分析工作的影響
第八章 臨床實務中的投射－認同
第九章 邊緣型精神病患之投射－認同及其涵容問題
第十章 涵容投射－認同時的其他困難
第十一章 思覺失調患者的投射－認同與病態移情
第十二章 分析思覺失調病患時遇見的投射－認同與反移情難題

第五部 結語
第十三章 後記：精神分析理論與技巧的改變

附錄一 精神分析對精神病狀態的治療——歷史回顧
附錄二 參考書目
附錄三 人名索引
附錄四 案例索引
附錄五 主題索引

導讀：轉逆境為道用——穿越僵局之路／林玉華
致謝

第一部 導論
第一章 精神病之精神分析導向心理治療

第二部 成功和不成功的治療——分析師的因素
第二章 分析師功能具治療效果與反治療效果的因素
第三章 病患與分析師之間溝通失敗

第三部 自戀對於分析工作的影響
第四章 自戀全能人格結構：以慢性慮病症為例
第五章 自戀病患與負向治療反應
第六章 摧毀式自戀與死之本能
第七章 精神分析治療中的僵局

第四部 投射－認同對於分析工作的影響
第八章 臨床實務中的投射－認同
第九章 邊緣型精神病患之投射...