臨床老年醫學：評價與診斷

「老年醫學」在人口老化迅速的臺灣，已逐漸受到重視，其最終目標在維持並提升年長者的生活品質。作者將老年人可能會出現的症狀與疾病作系統性地整理，並從操作面的角度切入，包括分析高齡患者的特徵、如何與他們接觸並獲得有效資訊，以及各式評估與診斷等，其目的在將這些診斷、評價的綜合所見為基準，連動醫療、護理、照護到社會資源的運用，進行整合性的診療。本書各章節獨立卻又相互呼應，適合需要建立基礎的見、實習醫師閱讀，對有志於老年照護之醫療人員來說，也是一本不容錯過的實務寶典。

「老年醫學闡述什麼？」、「老年科是做什麼的？」此領域工作者常常被詢問到。每當被問到這類問題時，僅管現今的老年醫學已形成一新的領域，但因其教育設施的數量與生涯教育的機會有限，仍深感老年醫學與老年科還未定型。再者，由問題就知道大部分的人沒有完全理解，更可能有誤解的狀況，想到此就對高齡者醫療的運行感到不安。但不得不反省的點為，面對此類的問題時，往往簡短地以「提供高齡患者健康老化的學問體系而實行的診療科別」來回答。因其表達抽象「到底要到怎樣的程度才能讓人理解老年醫學、老年科呢？」而使我懷著不安的情緒過日子。此為出版本書的第一個理由，研讀本書能大致明白老年醫學、老年科。在此首先希望能充分理解「老年科的醫生並不是單純只診察高齡患者」。在為高齡患者看診時，應以老年醫學的角度診療。也就是老年科雖以高齡患者作為對象的一般內科，診療高齡患者各種疾病，但其基礎思想為「前期（65～74歲）、後期（75～84歲）、超（85歲～）高齡者不是以年輕人做延伸」、「高齡者擁有與年輕人不同的醫學特徵」。為此，應謹記以老年醫學方式探索至今的高齡患者特徵，並以多方面、多角度的方式為高齡患者進行診療。

高齡者醫療的最終目標為維持並提升老年人的生活品質。為了達成這個目標，在醫療方面，以診斷、評估的綜合表現為基礎，由醫療、護理、照護到社會資源的運用，進行整合性診療。雖然談到高齡患者就像駕照的「紅葉標誌」譯註）所代表的一樣，有枯萎的強烈印象，但比喻老年醫學為運用專業的知識與技術，提供多種疾病纏身，改善有限的高齡者有如「嫩芽標誌」色彩般、朝氣蓬勃的瞬間、生活與餘生的一門學問也不會言過其實。

雖然市面上已出版許多老年醫學相關的優良教科書（介紹在書末），但多為專業書籍，故深感應該要有一本人人都能簡單明瞭的入門教科書。此為本書出版的第二個理由。在此，本書的概論（第一章）指出針對高齡者醫療必要的老年醫學基礎，較易掌握高齡者醫療的整體。接下來第二章將高齡患者共通的特徵整理成6點，由此刻劃出高齡患者的問題點。從第三章開始便按照實際臨床狀況書寫，高齡患者的接觸方式與緊急應對（第三章）、高齡患者的醫療問診（第四章）、身體診察（第五章），而臨床檢驗（第七章）的前後分別為對高齡者醫療必要的功能評估（第六章），接續為主要的老年症候群（第八章），雖各章獨立並極力避免重覆，但在編寫時也有留意讓各章節能相互呼應。之後特別將以高齡者居多的腦血管障礙獨立在第九章，最後則在第十章提及對於診斷與治療的判斷。

 本書除了加深對老年醫學的理解外，也有解說老年病、老年症候群診察入門書的意義，並希望能被廣泛地閱讀。因此閱讀對象從醫學生、實習醫生、PGY到從事其他領域的醫師均包括在內，而為了讓醫學生培養國際觀，重要的醫學用語也有用英文註記。另一方面，對從事其他領域的醫師而言，除了包含已知的內容外，希望也有包含該領域沒有的部分，整體而言，如果能理解老年醫學、老年科是什麼，而能對未來老年醫學的高齡者醫療有所幫助的話，我將深感榮幸。

最後對長期以來給予我寶貴意見的東京醫科大學國際情報中心的J. Patrick Barron教授、Raoul Breugelmans助理教授，致力於本書出版的老年醫學講座秘書今井達子、小城戶晴奈兩位小姐與life science編輯部致上深深的感謝。

岩本俊彥
2005年8月

第1章概論    1

第2章高齡患者的特徵        5
1. 存在許多器官組織疾病∕5
2. 症狀與其發展為非典型∕9
3. 易出現藥物副作用∕9
4. 用症狀掩飾憂鬱狀態∕9
5. 可見棄用性變化∕11
6. 個體差異大∕11

第3章高齡患者的接觸方式與緊急應對    13
1. 平時的診療狀態∕13
(1)真摯的態度與能使患者放鬆的對話∕13
(2)使用簡單明瞭的話語與耐心聆聽的姿態∕13
(3)由照護者收集情報∕14
(4)不能容許「因為年紀…」的說法∕14
2. 緊急性的判斷與緊急時的診察∕14
(1)意識障礙∕14
(2)休克∕16
(3)呼吸困難∕16
(4)高燒、高體溫∕17
(5) 半側癱瘓∕17

第4章高齡患者的醫療問診        19
(1)個人基本情報∕19
(2)主訴∕19
(3)現病史∕20
(4)過去病史∕20
(5)用藥0史∕21
(6)家族史∕21
(7)職業、教育史∕21
(8) 生活習慣∕21

第5章高齡患者的理學檢查        23

1.患者可以步行時∕23
A.入診間時的觀察∕24
(1) 姿勢、步伐、動作∕24 
(2)體型∕25 
(3)表情、打招呼∕25

B.生命徵象∕26 
(1)呼吸∕26 
(2)血壓∕26
(3)脈搏∕27
(4)體溫∕27

C.全身的觀察∕27
(1)會話方面的評估∕27
(2)體重、身高的測量∕28
(3) 皮膚的觀察∕28
(4)不隨意運動∕30

D.上肢的診察∕30 
(1) 指甲的觀察∕31 
(2) 手指關節的觀察∕31 
(3) 手掌的觀察∕32 
(4) 上肢的觀察∕32
(5) 神經診察∕32

E.頭頸部的診察∕34 
(1)顏面、頭部∕34 
(2) 眼∕35 
(3) 耳∕36 
(4) 鼻∕37 
(5) 嘴唇、口腔、舌∕37
(6) 下顎、脖子∕37

F. 胸部的診察∕38
(1)胸壁、胸廓、乳房∕39
(2)肺∕39 
(3)心血管系統∕40

G. 腹部的診察∕42
(1)腹壁、腹圍∕42
(2)壓痛∕42
(3)肝臟、脾臟、腎臟∕43
(4)異常腫塊∕43 
(5)動脈雜音∕44
(6)其他∕44

H下肢的診察∕44
(1)水腫（足背、脛前區域）∕44
(2)運動器官（肌肉、關節）∕45
(3)末梢動脈∕45
(4)神經系統∕45

I.站姿的診察∕46
(1)靜態站姿∕46 
(2)平衡性∕47 
(3)步態、動作∕47
2. 長期臥床與臥床前期的情況∕48
附1  眼底鏡檢查∕50
附2  耳鏡檢查∕51

 第6章功能評估    53
1. 評估、檢查的理解∕55
A.敏感度與特異性∕55
B. 施測者（檢驗者）間信度、再現性∕56
2. 由精神心理面評估∕57
A.認知功能的評估∕57 
(1)簡易智能狀態測驗∕57 
(2) 臨床失智症評分表∕57
B. 憂鬱狀態的評估∕60
C.生活品質 (QOL) 的評估∕61
(1)Philadelphia Geriatric Center (PGC) Morale Scale∕61 
(2)SF-36 (MOS Short-Form 36-Item Health Survey)∕61 
(3)International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF)∕66
3. 由生活機能面評估∕67
A.日常生活活動能力 (ADL) 的評估∕67 
(1)巴氏量表∕67 
(2)工具性日常生活活動∕67 
(3)其他、知的ADL、社會性ADL∕67
B.行動功能的評估∕71 
(1)步行、身體平衡∕71 
(2)身體柔軟度、身體平衡∕74 
(3)指尖的靈巧度∕74
C. 吞嚥功能的評估∕74
4. 由社會環境面評估∕74 
5. 其他∕76
A.照護負荷的評估∕76
B.營養狀態的評估、Mini Nutritional Assessment?(MNA?∕76 

第7章臨床檢查    81
1. 臨床檢查的目的∕81
2. 高齡者方面臨床檢查的理解∕82
3. 篩檢用檢查與包含緊急檢查、特殊檢查的確診用檢查∕84
4. 篩檢用檢查的判讀方式∕88
(1)感染症∕88
(2)貧血∕88
(3)出血傾向∕88
(4)營養狀態∕89
(5) 脫水症∕89
(6)心臟疾病∕89
(7)肝膽系統障礙∕89
(8)腎疾患∕89
(9)腸胃道疾病∕89
(10)甲狀腺疾病∕89
5. 篩檢用檢查的各項目與意義∕90
A.尿液分析∕90 
(1)色調∕90 
(2)混濁∕90 
(3) pH∕90 
(4) 比重∕90 
(5)蛋白質∕90 
(6)糖（飯後2～3小時尿）∕91 
(7)尿膽素原、膽紅素∕91 
(8)潛血∕91 
(9)亞硝酸鹽、尿試紙白血球酯∕92 
(10)沉澱物∕92
B.血液檢驗∕93 
(1)CRP與唾液酸（或紅血球沉降率）∕93 
(2)白血球數∕93 
(3) Hb、Hct∕93
(4)紅血球數∕93 
(5)紅血球指數∕95 
(6)血小板數∕95
(7)周邊血液相∕95
(8)血清總蛋白濃度∕98
(9)血清蛋白分率∕99
(10)總膽固醇∕100
(11)三酸甘油脂∕101 
(12) AST (GOT)、ALT (GPT)∕101 
(13)LDH∕101 
(14)ALP∕102 
(15)g-GTP∕103 
(16)尿素氮∕103 
(17)肌酐酸∕103 
(18)尿酸∕104
(19) 電解質（Na、K、Cl、Ca、P）∕104 
(20)肌酸激 (CK)∕105 
(21)血糖∕106 
(22)HbA1c∕107
(23)甲狀腺機能（TSH、Free T3、Free T4）∕107
(24) 腦利鈉胜H (BNP)∕108
C. 糞便檢驗∕108
D.血清檢驗∕109

E. 胸部、腹部單純X光攝影∕109
(1)胸部∕109
(2)腹部∕116
F. 心電圖檢查∕122 
(1)P波異常∕123 
(2)QRS波的異常∕123 
(3)ST-T波的異常∕124 
(4)U波的異常∕124 
(5)QT時間的異常∕124 
(6)心律不整的有無∕126
6. 緊急檢查等的各檢查項目與其意義∕126
A.動脈血液氣體分析∕126
B.   血中氨濃度∕127
C. 凝固、纖溶檢查∕127
D.腦脊髓檢查∕128
E.胸腰椎、股骨或膝關節單純X光影像∕129
F.緊急CT檢查∕131
G.緊急超音波檢查∕131
H.緊急內視鏡檢查∕133
I.細菌檢驗∕133
J.腫瘤指標∕133 

第8章老年症候群        135
1.精神障礙∕136
A.失智症（老年癡呆）∕136 
(1)失智症的有無∕136 
(2)失智症的嚴重度∕138 
(3)原因疾病的鑑別診斷∕138
(4)血管性失智症以外的影像所見∕148
B.憂鬱症∕149
C.譫妄∕意識障礙∕150
D.幻覺、妄想∕152
2.運動障礙∕152
A.起立、步行障礙∕152
(1)運動器官∕153 
(2)神經系統∕155 
(3)起立障礙∕155
(4)站立的障礙∕155
(5) 步行障礙∕157
B. 不隨意運動∕160
C. 暈眩、步態不穩－跌倒∕骨折、骨質疏鬆∕長期臥床∕褥瘡∕160

(1)暈眩、步態不穩∕160 
(2)跌倒∕163
(3)骨折、骨質疏鬆∕163
(4)長期臥床∕165
(5) 褥瘡∕166
D.延髓麻痺（吞嚥障礙、構音障礙）∕167
3. 排尿障礙∕170
A.尿失禁∕頻尿∕170
B. 排尿困難∕餘尿感∕頻尿∕排尿痛∕171
4. 其他∕174
A.體溫異常∕174
B.血壓變化∕175
C.呼吸困難∕177
D.營養障礙－瘦弱∕肥胖∕體重減少∕
體重增加∕178
E.失眠∕181
F.視覺障礙∕183
G.聽覺障礙∕184
H.疼痛－頭痛∕腰痛∕其他∕184
(1)頭痛∕184
(2)腰痛∕185 
 (3)其他∕186
I. 麻痺∕188
J 脫水∕水腫∕193
K.消化道出血∕195
L.排便異常－便秘∕下痢∕交替性排便異常∕196
M. 重要器官障礙末期∕198 
(1)心衰竭∕198 
(2)呼吸衰竭∕200 
(3)肝衰竭∕202 
腎衰竭∕202

第9章腦血管障礙        203
1. 腦中風急性期的診察∕204
A. 生命象徵的測量與處置∕204
B. 診察順序∕205
(1)有意識障礙時∕205 
(2)無意識障礙或輕微的情況∕207
C.影像所見∕216
D.各病型的特徵與鑑別∕217
E.腦中風的併發症∕222
2. 腦中風慢性期的診察∕222
3. 由預防醫學的角度進行診察∕223
A.血管雜音（頸動脈bruit）∕223
B.上肢血壓的左右差∕223
C.頸動脈超音波檢查∕223
D. 足踝上臂血壓比 (ABPI)∕225
E.各種血管攝影∕225
F. 神經影像∕225

第10章診斷、治療上的決策      231
1. 檢查與診斷上的決策∕231
2. 機率與相似比（勝算比）∕232
3. 一致係數∕233
4. 治療上的決策∕238
補充病歷、海外旅遊用診斷書    239
1. 病歷與現況（英語版、範例）∕239
2. Sample of medical record for traveling foreign countries∕245