目次第一章 病歷的結構與功能／范碧玉
第一節■病歷的定義 001
一、病歷記錄與健康記錄 001
二、病歷記錄的形式 003
第二節■病歷的結構 004
一、病歷記錄的格式與內容 004
二、臨床的資料 006
（一）病史 (medical history) / 006 （二）身體診察 (physical examination) / 006 （三）臨床觀察 (clinical observations) / 006 （四）醫師醫囑 (physician orders) / 007（五）診斷與治療處置報告 (reports of diagnostic and therapeutic procedures) / 007 （六）會診報告 (consultation reports) / 007 （七）出院摘要 (discharge summary) / 007 （八）對病人的教育指導與說明 (patient instructions) / 007
三、行政的資料 007
（一）登錄的記錄 (registration record) / 007 （二）同意書、授權書及簽收單 (consent forms, authorizations, and acknowledgments) / 008
第三節■病歷的功能 008
一、病人照護指引 008
二、診療溝通工具 008
三、業務文書具法律效力 009
四、教學研究重要教材 009
五、保險給付重要依據 009
六、臨床與醫政決策參考 010
第四節■書寫病歷的語言 010
一、病歷以熟悉的語言記錄 011
二、病歷中文化由醫學教育做起 011
三、病歷中文化VS病歷英文化 012
第五節■病歷記錄隱私 013
一、病歷資訊的核心價值 013
（一）隱私 (privacy) / 013 （二）機密 (confidentiality) / 013 （三）安全 (security) / 013
二、病歷記錄的隱私性 014
三、病人隱私保護 014
第六節■病歷排列順序 015
一、一般病歷排列原則 015
（一）病歷依就醫類別與時序排列 / 015 （二）常見之病歷排列順序 / 016
二、出院後病歷排列順序 018
三、病歷之合併及分冊 020
第二章 病歷記錄系統／范碧玉‧洪祖培
第一節■常見病歷記錄系統 021
一、以資料來源為導向的病歷記錄 021
二、以問題為導向的病歷記錄 021
三、整合性的病歷記錄 022
第二節■POMR記錄特點 022
一、何謂「問題」 023
二、問題之歸併或分列 024
三、POMR的優點 025
第三節■POMR病歷記錄方法 025
一、資料庫 (Database) 026
二、問題清單 (Problem List) 027
三、初始計畫 (Initial Plan) 027
四、病程記錄 (Progress Note) 029
範例一：SOAP書寫範例 / 030
範例二：以PAP的方式書寫範例 / 032
五、流程圖表 (Flow Chart and Sheet) 032
第四節■POMR病歷記錄評估 033
一、記錄較花時間 033
二、重視病人每個問題 033
三、要有熱心醫師協助推動 033
四、從醫學院就要開始學習 033
第三章 病歷記錄主要內容／黃瑞仁‧洪祖培
第一節■門診記錄 035
一、病歷首頁 (Face Sheet) 035
二、初診記錄 (First Visit Record) 035
三、複診記錄 (Revisit Record) 037
第二節■急診病歷 038
一、急診記錄 (Emergency Record) 038
二、急診病歷記錄要點 (Essentials of Emergency Record) 040
第三節■住院病歷 (Inpatient Record) 041
一、住院病歷封面 (Red Sheet) 041
二、入院記錄 (Admission Note) 042
（一）入院目的 (purpose of admission) / 042 （二）病人基本資料 (patient profile)或個人史 (personal history) / 044 （三）主訴 (chief complaints)或臨床表現 (clinicd presentation) / 046 （四）現病況 (present illness, PI) / 051 （五）用藥與治療經過 (medication and treatment course) / 057 （六）各器官系統複查 (review of systems, ROS) / 057 （七）旅遊史 (travelling, T)、職業 (occupation, O)、接觸史 (contact, C)、群聚 (cluster, C)記錄 / 062 （八）過去病史 (past medical history) / 063 （九）家族史 (family history, FH) / 066 （十）身體診察 (physical examination, PE) / 071 （十一）檢查（驗）結果 (results of laboratory tests) / 073 （十二）X光及其他醫學影像報告 (radiology and other medical image reports) / 074 （十三）診斷 (diagnosis) / 076 （十四）入院診療計畫 (admission planning) / 080
三、住院病程記錄 (Inpatient Progress Notes) 080
（一）病程記錄 (progress note) / 080 （二）週摘要 (weekly summary) / 082 （三）交接班記錄 (on-service note, off-service note) / 083
四、會診記錄 (Consultation Note) 087
五、侵入性檢查或處置記錄 (Invasive Procedure Record) 091
六、手術記錄 (Operation Note) 091
七、麻醉記錄 (Anesthesia Record) 091
八、同意書 (Informed Consent) 092
九、給藥記錄 (Medication Note) 092
十、抗生素使用 (Use of Antibiotics) 093
十一、醫囑單 (Orders) 093
（一）住院醫囑 / 094 （二）出院醫囑 / 095
十二、出院摘要 (Discharge Summary) 096
十三、生命徵象及病況流程表 (TPR Sheet, Graphic Chart) 102
十四、護理記錄 (Nurse Note) 102
（一）入院護理評估 / 102 （二）身體評估 / 103 （三）褥瘡及跌倒危險性評估 / 103 （四）護理問題與計畫 / 103 （五）護理過程記錄 / 103 （六）出院時病情及出院規
劃 / 103
第四章 病歷記錄原則／洪祖培
第一節■病歷記錄通則 105
一、日期、時間的記錄 (Dates and Time) 105
（一）日期 (Dates) / 105 （二）時間 (Time) / 107
二、年齡的寫法 (Age of Person) 109
三、性別的寫法 (Gender Reference) 111
四、病人簡介 (Introducing the Patient) 114
（一）職業 (occupation) / 114 （二）教育 (education, schooling) / 115 （三）婚姻 (marital status) / 115 （四）居住環境 (home environment) / 115 （五）嗜好 (hobbies)、日常活動 (daily activities) / 115 （六）習慣 (habits) / 115 （七）社交活動 (social activities)、宗教 (religion) / 116 （八）旅遊史 (travel history) / 116 （九）擅長之語言 (language) / 116 （十）資訊提供者 (source of information) / 116
五、簡寫、縮寫及簡稱 (Abbreviations, Acronyms) 118
六、病歷記載使用的時態 (Verb Tenses in Medical Record) 119
（一）現病史、過去病史、家族史、個人史 (history taking) / 119 （二）身體診察記錄 (record of physical examination) / 124 （三）病程記錄 (progress note) / 126
七、處置與治療 (Management and Treatment) 126
（一）使用不同語態的文例 / 127 （二）處方、治療的記錄文例 / 128 （三）改變藥物或治療法 / 130 （四）處方用詞的縮寫 / 131
八、度量衡 (Units and Systems of Measure) 133
（一）國際單位制（Systme International dnits，International System of Units，縮寫SI單位） / 133 （二）SI單位的正確使用法 / 134 （三）度量衡單位記號 (units and symbols) / 135
第二節■常用文句 137
一、陳述的表達方式 (Statement, Verbal Expression) 137
二、發病前狀態 (Premorbid Condition) 141
三、過敏史 (Allergies) 143
四、發病情形 (Onset) 147
（一）病人以某症狀發病 / 147 （二）病人被發現有症狀∕疾病 / 148 （三）以症狀∕病態當主詞說明病情 / 149
五、病人外觀 (General Appearance) 150
六、身體及病變部位 (Sites and Location) 152
（一）部位記錄原則 / 152 （二）表示身體部位的介系詞 / 154
七、診斷 (Diagnosis) 159
八、檢驗結果的記錄 (Results of Laboratory Tests) 162
九、檢查（驗）結果正常 (Normal Results or Findings) 163
十、常用臨床檢查檢驗報告用詞 (Reporting the Findings) 165
十一、病程 (Clinical Course) 168
（一）消失、消除 (disappearing) / 168 （二）減輕、緩和 (relief, palliation) / 168（三）無效 (ineffective) / 169 （四）改善、進步、好轉 (improvement, becoming better) / 170 （五）再發 (recurrence) / 172 （六）波動、變動、不規則 (fluctuation) / 173 （七）惡化、加重 (worsening) / 174
十二、誘因或相關症狀 (Precipitating or Aggravating Factors) 177
十三、疼痛 (Aches and Pains) 180
（一）疼痛類型 (types) / 180 （二）身體各種部位的疼痛 (pain / aching at various sites of the body) / 181 （三）疼痛的性狀 (characters of pain / aching) / 183 （四）文例 / 184
十四、麻木 (Numbness) 185
（一）麻木的類型 / 185 （二）文例 / 187
十五、頭暈、頭昏 (Giddiness and Dizziness) 189
（一）類型 / 189 （二）文例 / 191
第五章 如何寫好正確易讀的英文病歷／洪祖培
第一節■醫學英文常見的問題 193
一、醫學俗語及常見的用詞錯誤 (Medicalese, Misused Words and Phrases) 193
（一）常用醫學俗語 / 193 （二）錯誤的醫學用詞 / 196 （三）避免使用的醫學用詞 / 197
二、冗長、贅述、虛詞 (Redundancy, Verbiage, Empty Words) 198
（一）同義及反覆字詞、冗詞 / 198 （二）冗長詞句 / 200 （三）避免使用弱動詞及名詞化的動詞 / 201 （四）可以刪除的虛詞 / 202 （五）含糊的虛詞 / 202
三、名詞與冠詞 (Nouns and Articles) 203
（一）定義與使用原則 / 203 （二）不可數名詞 (uncountable noun) / 203 （三）兩用名詞 (two-way noun) / 206 （四）集合名詞 (group noun) / 209 （五）指身體結構名稱的用法 / 210 （六）兩用名詞的使用文例 / 211 （七）冠詞和名詞的單複數之誤用 / 212
四、動詞的正確用法 (Verbal Patterns) 213
（一）基本句型 / 213 （二）動態與靜態動詞 / 213 （三）及物動詞與不及物動詞 / 214 （四）主動語態與被動語態 / 215 （五）無被動形式的動詞 / 215
五、聯繫動詞 (Linking Verbs) 216
（一）需要以名詞或形容詞當補語 / 216 （二）感官動詞的使用法 / 218（三）其他聯繫動詞的使用法 / 219 （四）有些聯繫動詞不可使用被動語態或進行時態 / 220
六、靜態動詞 (Stative Verbs) 221
（一）不可用進行時態的靜態動詞 / 221 （二）可當做動態及靜態的兩用動詞 / 221
七、弱動詞與名物化名詞 (Weak Verbs and Nominal Forms) 222
八、主動語態與被動語態 (Active versus Passive Voice) 224
（一）兩種不同的語態 / 224 （二）中、英語使用不同的語態 / 226
九、孤立的修飾詞 (Dangling Modifiers) 227
（一）使用被動語態的句子，常會造成孤立的修飾詞 / 228 （二）包含動名詞 (gerunds) 的孤立片語 / 229 （三）孤立的分詞 (participles) 片語或不定詞 (infinitive) 片語 / 229 （四）不需要與主詞相應的分詞片語 / 230（五）Due to 的用法 / 230
十、主詞－述詞相應的一致性 (Subject-Verb Agreement) 231
十一、比較級的形容詞 (Comparative Adjectives) 233
十二、醫用拉丁語名詞 (Latin Medical Nouns) 234
（一）單數型字尾 [-us] 變成複數型 [-i]：大多數為陽性名詞 / 235 （二）單數型字尾 [-a] 變成複數型 [-ae]：大多數為陰性名詞 / 235 （三）單數 [-ma]；複數 [-mata]：中性名詞字義與腫瘤、癌症有關 / 236 （四）單數型字尾 [-um] 變成複數型 [-a]：全部都是中性名詞 / 236 （五）單數型字尾 [-sis] 變成複數型 [-ses]：全部都是陰性，字義與症狀、病變、方法有關 / 236 （六）單數型字尾 [-tis] 變成複數型 [-tides]：陰性名詞 / 237 （七）單數型字尾 [-ix] 變成複數型 [-ices]：大多數為陰性名詞 / 237 （八）單數型字尾 [-ex] 變成複數型 [-ces]：各種性別都有 / 237 （九）單數型字尾 [-nx] 變成複數型 [-nges]：各種性別都有 / 237 （十）單數型字尾 [-on] 變成複數型 [-a]：大多數為中性，字源來自希臘語 / 237 （十一）其他 / 238
第二節■英文修改、修辭習題 239
第六章 個別醫療科部病歷記錄要點／黃瑞仁‧洪祖培
第一節■外科系病歷／郭夢菲 253
一、術前評估與計畫 (Preoperative Assessment and Plan) 253
二、手術記錄 (Operative Report) 253
三、術後醫囑 (Postoperative Orders) 257
四、術後評估 (Postoperative Assessment) 257
五、麻醉記錄 (Anesthesia Record) 257
六、出院摘要 (Discharge Summary) 257
第二節■婦產科病歷／施景中 258
一、主訴 (Chief Complaint, CC) 258
二、過去病史 (Past Medical History） 259
（一）月經史 / 259 （二）結婚史∕性生活描述 / 261 （三）生育史 / 261（四）家族史 / 262
三、現病況 (Present Illness, PI) 262
（一）產科病歷 / 262 （二）婦科病歷 / 264
四、身體診察 (Physical Examination, PE) 265
（一）骨盆腔內診要領 / 265 （二）骨盆腔檢查重點 / 266
五、特殊檢查結果 (Results of Special Tests) 267
六、診斷 (Diagnosis) 267
七、入院診療計畫 (Admission Planning) 268
（一）產科例子 / 268 （二）婦科例子 / 268
八、手術記錄 (Operation Note) 269
第三節■兒科病歷／吳嘉‧李秉穎 273
一、兒科診療對象的特徵 273
（一）新生兒及嬰幼兒期 / 273 （二）兒童生長發育關鍵期 / 273 （三）青春期及青少年時期 / 273
二、兒童醫療診療對象醫病溝通的特色 274
（一）資料提供者的標示 / 274 （二）家族史的釐清 / 274 （三）兒童不當對待的辨識 / 274
三、兒童醫療的就醫問題 274
四、兒童病例書寫的特色 275
（一）個人簡史 (brief history) / 275 （二）各器官系統複查 (review of systems) / 280 （三）嬰幼兒身體診察要點 / 280 （四）新生兒成熟度及分級 / 281 （五）兒科病 歷記錄注意事項 / 283
第四節■精神科病歷／黃宗正 287
一、主要問題 (Chief Problem) 288
二、資訊提供者 (Informant) 288
三、現病況 (History of Present Illness) 288
四、過去病史 (Past Medical History) 290
五、家族史 (Family History) 291
六、各器官系統性複查 (Review of Systems)、身體診察 (Physical Exami-nation) 及神經學檢查 (Neurological Examination)291
七、精神狀態檢查 (Mental Status Examination) 291
（一）外觀 (appearance)、社交禮儀 (social manner) 及態度 (attitude) / 291 （二）意識 (consciousness) / 291 （三）情緒 (emotion) / 292 （四）思考和言語 (thinking and speech) / 292 （五）知覺 (perception) / 292 （六）動作行為 (motor behavior) / 293 （七）認知功能 (cognitive function) / 293
八、實驗室與影像學檢查 (Laboratory Tests and Imaging) 293
九、暫時臆斷 (Tentative Diagnosis) 294
十、治療計畫 (Treatment Planning) 294
十一、病程記錄 (Progress Note) 294
十二、其他注意事項 295
（一）心理治療記錄 / 295 （二）精神科護理記錄 / 295
第五節■復健科病歷／王亭貴‧梁蕙雯 295
一、初次評估病歷 296
（一）主訴 (chief complaint) / 296 （二）現病況 (history of present illness) / 296（三）過去病史 (past medical history) / 297 （四）家族史 (family history) / 298（五）各器官系統複查 (review of systems) / 298 （六）身體診察、神經學檢查以及肌肉骨骼系統的檢查 (general physical examination, neurological examination and musculoskeletal system examination) / 298 （七）實驗室與影像學檢查 / 301（八）診斷∕評估與治療計畫 / 301 （九）治療目標的設定 / 302
二、複診或住院病歷 303
第六節■疼痛評估／林盛 304
一、常用疼痛評估量表 304
二、等級疼痛評估 304
三、客觀疼痛評估工具 306
四、新生兒或嬰兒疼痛評估 306
五、疼痛部位的圖示 307
第七章 電子病歷時代之病歷記錄／譚慶鼎
第一節■何謂電子病歷 309
一、電子病歷的定義 309
二、電子病歷的演進 310
第二節■衛生福利部對電子病歷的規劃 311
一、電子病歷系統運用之目的 311
二、電子病歷相關規範 311
三、電子病歷資訊系統建置應具備條件 312
（一）電子病歷資訊系統應符合規定 / 312 （二）電子病歷製作及貯存之要件 / 312 （三）電子簽章憑證 / 312 （四）公告並報主管機關備查 / 312
四、衛生福利部對電子病歷之推動 313
（一）組織面 / 313 （二）技術與標準面 / 313 （三）安全面 / 314 （四）推廣面 / 314
第三節■電子病歷與傳統病歷的比較 314
一、電子病歷與傳統紙本病歷的不同 314
二、電子病歷的優點 315
（一）儲存量大且易於使用 / 315 （二）記錄完整、詳實、正確，且可提升病歷品質 / 315 （三）可即時遠距傳遞與分享所有資訊 / 317 （四）重要資訊可隨時提示，且具檢核（防呆）機制 / 317 （五）資料可重整使用，減少重複書寫，且可以彈性呈現 / 320 （六）護理工作更具效率 / 320（七）資料安全管控，病人隱私更有保障 / 321 （八）資料易於分析，可輔助醫療決策及經營管理之用 / 322 （九）利於臨床路徑的發展與執行，有助於控制住院費用並提升醫療品質 / 322
三、電子病歷的缺點 322
（一）初期投資成本高 / 322 （二）介面轉換成本高 / 323 （三）資料剪貼的正確性 / 323 （四）當機風險 / 323 （五）繪圖輸入限制 / 323
第四節■電子病歷規劃的特點與應用 324
一、電子病歷之資料輸入 324
二、電子病歷的安全與隱私 325
（一）防止資料外洩 / 325 （二）機構安全隱私管理機制 / 326
三、電子病歷的實務應用 326
（一）病人行政資料 (administrative data) / 327 （二）問題表列 (problem list) / 327（三）醫囑單 (order sheet) / 327 （四）入院記錄 (admission note) / 328 （五）各式病程記錄 (progress notes) / 329 （六）出院病歷摘要 (discharge summary) / 331
第五節■總結 331
第八章 國際疾病分類系統／范碧玉‧洪祖培
第一節■疾病分類的定義與目的 333
一、定義 333
二、目的 334
第二節■國際疾病分類發展史 334
一、十五～十九世紀 334
二、二十世紀前半期 335
三、WHO與ICD 335
四、美國的版本 336
五、我國的疾病分類系統 336
第三節■疾病分類系統 337
一、ICD-9-CM 337
（一）疾病與損傷分類 (classification of diseases and injuries) / 337 （二）補充分類(supplementary classification) / 340 （三）處置分類 (classification of procedures) / 341
二、ICD-10 343
三、ICD-10-CM 343
（一）ICD-10-CM 特點 / 343 （二）ICD-10-CM的重大改變 / 345
四、ICD-10-PCS 348
（一）ICD-10-PCS 特點 / 348 （二）ICD-10-PCS 重大改變 / 349 （三）ICD-10-PCS建構式代碼 / 350
第四節■病歷書寫與疾病分類 351
一、主、次診斷與主、次處置 351
（一）主要診斷 (principal diagnosis) / 351 （二）次要診斷 (secondary diagnosis) / 351 （三）主要處置 (principal procedure) / 351 （四）次要處置 (secondary procedure) / 352
二、醫師病歷書寫與疾病分類 352
第九章 病歷記錄審查／范碧玉
第一節■病歷審查的重要性 353
第二節■病歷審查目的 354
第三節■病歷審查類別 354
一、量的審查 (Quantitative Review) 354
（一）審查目的 / 354 （二）審查重點 / 355
二、質的審查 (Qualitative Review) 355
（一）審查目的 / 355 （二）審查重點 / 360
三、病歷量與質的審查比較 361
第四節■病歷審查方式 362
一、回溯性審查與即時性審查 362
（一）回溯性審查 (retrospective review) / 362 （二）即時性審查 (concurrent review) / 362
二、開放式審查與閉鎖式審查 362
（一）開放式審查 (open-record review) / 363 （二）閉鎖式審查 (closed-record review) / 363
第五節■未完成病歷管理 363
一、出院病歷審查流程 363
二、未完成病歷與違規病歷 364
三、未完成病歷管控機制 364
第十章 病歷記錄相關法規／范碧玉
第一節■一般病歷記錄相關規定 367
一、病歷內容 367
（一）醫師病歷記錄內容 / 367 （二）醫療機構病歷內容 / 367 （三）處方不能以代號記載 / 368
二、病歷製作 368
（一）醫師執行業務應製作病歷 / 368 （二）醫師需親自診療 / 368 （三）住院醫師及主治醫師均需書寫病歷 / 369 （四）實習醫師記錄 / 369（五）「輔助記錄人」 / 369
三、記錄簽章 369
（一）手術及麻醉同意書需親自簽名 / 369 （二）其他記錄簽名或蓋章均可 / 370 （三）主治醫師複簽 / 370 （四）用電腦處理病歷 / 370 （五）簽章應能清楚辨識 /
370
四、記錄增刪 371
（一）增刪方式 / 371 （二）由製作人自行修改 / 371 （三）由輔助記錄人修改增刪 / 371 （四）電子病歷之刪改 / 371 （五）教學病歷之增刪 / 371
五、醫囑 372
（一）書面與口頭醫囑 / 372 （二）醫囑更新與簽章 / 372
六、病歷複製本 372
（一）申請病歷複製本醫療機構不得拒絕 / 372 （二）病歷複製本申請程序與規範 / 373 （三）原診治醫院診所需提供病歷複製本 / 373 （四）提供病歷複製本之時限 / 374 （五）提供病歷複製本之收費原則 / 374
七、診斷書開具 375
（一）各種診斷證明書不得拒開 / 375 （二）依病人以往就診結果開具診斷證明書 / 375 （三）醫療機構開立診斷書 / 375 （四）病人委託他人申請診斷書 / 375 （五）有關
病人自動出院後取得死亡證明書程序 / 376
八、轉診 376
（一）轉診病歷摘要 / 376 （二）自動出院書 / 377 （三）轉診病人處理情形及住院之回覆 / 377
九、告知及同意之義務 377
十、病歷保密 378
（一）不得洩漏病歷資訊 / 378 （二）研究用病歷資料 / 379
十一、病歷保存 379
（一）病歷保存期限 / 379 （二）X光片保存期限 / 379 （三）體檢表保存期限 / 380 （四）診斷書保存期限 / 380 （五）身心障礙者鑑定表 / 380 （六）緊急醫療救護記
錄 / 380
第二節■電子病歷記錄相關規定 381
一、電子病歷之製作 381
二、電子病歷之管理 381
第三節■醫院評鑑病歷記錄相關規定 383
一、醫院評鑑 383
二、教學醫院評鑑 384
推薦讀物 385
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