值班室的床

Tiny Note
記起實習時候跟教學門診，開診之前，一群披掛著白袍的學生，總窩進主治醫師看診的座位後方，排成一列的圓形小凳，一張緊挨著一張坐下，一個個忙不迭地將頭埋進書本，就怕待會門診開診，得輪番坐上前頭看診的大位。沒來得及開口向病人問診，倒先被病人成堆的問題考倒。此際，眼尖的病人或會發現—後方每個醫學生的面孔看來雖是同樣生澀，可手上捧著的，卻是封面迥異、版本不一的書冊？
不錯，臨床知識的累積，並非義務教育的古文四十篇或聯立方程式，少了部編版課本，也未必有標準答案。兩、三年就更新一版的治療指引，不時就以簇新的檢查流程、用藥位階，將前一版推入歷史的行伍。大三記誦的藥物，等到大六畢業，療效早被新核准的藥物超前。住院醫師階段，終日在刀房苦行、磨礪而成的伎倆，等到升上主任，早已被新一代的器械、機械手臂取代。當醫學研究的論文發表呈指數成長，日新又新的科學實證，不僅推動醫療時代的齒輪，也鞭策一線醫護貫徹終身學習。
於是，課本寫的不總是等於正確答案，老師教的更多卻是過時資訊，醫學教育只好在幾十年前，就貫徹以學生報告，取代老師講課的翻轉教室。泰半是每兩週一次的英語報告，大夥輪流閱讀當期的學術刊物，及國際上的治療指引，爾或利用寒暑假，輪番出國交換、報名學術研討會，再將這些來不及編寫成冊的新知，收整成一篇、一篇的細瑣筆記。從傳統貼滿各色3M書籤及便利貼，大小恰好能塞入白袍口袋的小筆記本；爾或隨手拈來一張廢紙，就在背面，用三色原子筆抄起的潦草字跡（每次翻閱，都得如摩斯解密一般破譯）。時間來到當代，諸多筆記軟體橫跨手機、平板與網頁瀏覽器，拍照、截圖，俱能快速上傳數不清的書本內文或演講PPT—遂有略懂程式軟體的前輩，自個兒架起網站，取名「Tiny note」，讓樂善好施者，皆可新增頁面，貼上私房的筆記，成為實習醫師專屬的維基百科。於是一切的病歷報告、期刊重點、讀書摘要，俱開源式地供人品讀，不藏私、不隱匿，宣誓共享經濟的時代降臨。
那些筆記的上頭，或許是與疾病近距離搏擊以後，將種種戰果勝敗幾經編列、整理，成為其他人面對相同疾病的SOP；又或是主治醫師巡房時，隨口幾句經驗談，被抄寫成了逐字稿，使那畢生積攢的醫術得以流傳；抑或是分享不同的醫院，前人編纂成的工作手冊或教戰守則，經工人智慧式地交互比對、截長補短，擬出集各家大成的版本。
而我記憶最深刻的醫學筆記，是某一次的教學門診，病人報到的空檔，主治醫師見我們一群人熱烈翻找著書本，竟興奮地將隨身碟插入電腦，秀出由各種不同疾病的X光片，堆砌成的PPT檔，「這是我準備專科考試的筆記。我畢生所學，都整理在上頭了。」
於是我了解，每間門診的座椅上、每個手術台的邊旁，原來都祕密藏匿著一本微小的編年史。那裡頭，書寫著病情的章節、醫學的演化，分別在習醫的各個階段，逐一投稿、連載，輾轉成為一則一則篇幅各異，不斷迭代、演化的Tiny note—那些細小的文字，乘載了醫學的歷史、專科的知識；見過的病人、開過的藥方，還有動過的刀，與醫過的病。而這一切的微小足跡，日日夜夜地在不為人知的習醫里程中默默攢積—正是這些從醫院的各個邊角蒐羅而來，如拼圖般細瑣的筆記，一片鑲嵌過一片，組裝出每名醫師的腦中，那一幅碩大的醫學版圖。
這些筆記，因為微小，所以罕為人知。卻也正因它的微小，所以在漫漫行醫生涯中，顯得格外袖珍，並且別緻。


Off
從密封食物袋切出兩片吐司，銜著芝士樂起司片或塗抹Nutella可可醬，分別攤展於烤箱上下二層，旋鈕計時三分鐘。等待時，自冰箱取出預先泡製、冰鎮的三合一咖啡，再翻開一本村上春樹，就著窗外的細雨，津津地啜飲起來。如果前一日值夜班無事，又能準時交班準時off，命運許我的一個幸福早晨，當是如此。
「off」（一種可控的、機械式的隱喻），二十一世紀醫療最偉大的發明，是為值夜班的隔天，一日或半日的休假。十多年前，醫師未納勞基法，工時沒有上限。所謂的值班，便是從一早七、八點趕赴醫院晨會，緊接著是刀房、病房、門診、刀房、病房、急診……忙至傍晚六、七點，剛結束一日的「標準」工時，尚得留守在醫院，枕戈待旦：夜間辦入院的新病人、急診病人的專科照會，同時病房內病人的病情亦變幻莫測。無預警的一連串插管、電擊、CPR……待到隔天早上七、八點，復又拖著一日未梳洗、甚或未眠睡的軀殼，望回那機型老舊、畫面抖動，通宵一日看上去又更顯朦朧的晨會投影幕。好容易撐到一句今天晨會先到這邊，旋又接著繼續刀房、門診、病房、急診……待至向晚時分，方能步出醫院，等著明日，又一個超過三十四小時的值班日。
近年，各地屢傳醫師因過勞招致昏厥，甚或猝死，醫療工時勞權得到重視，才有了值班的隔日中午提前下班的PM off，乃至近年推行的，值班隔日的晨會結束就下班的Day off。「我今天off。你找cover我的○醫師。」於是任何不諳新制的來電，俱能以此為由回絕。
可疾病不受法規管轄。器官衰竭、敗血感染等重症病程往往來得迅猛，無早上、夜晚之別，亦沒有區分上班下班打卡。經常是（幾乎永遠是）在夜間或假日，人力俱乏的值班時段，無恙的病人突發高燒或哮喘、昏厥與癲癇，緊急處置一番後，遂將戰場轉至加護病房。當此時，仍未得勞基法保障的專科醫師、主治醫師，電話響徹，聽聞值班的下屬捎來病情，也不管是晝是夜，仍得盡責地在工時以外的時間，親赴醫院。
「以前覺得當醫生齁，坐在那邊講講話、開開藥就幾十萬入袋，實在好命。現在才知道，醫師工作不只歹命，怕是還會短命！」無怪乎逢年過節，但凡論及工時一事，長輩對我的態度便由羨煞，轉為同情了。
烤箱響起了。扳開烤門的時候，電子螢幕上亮閃著「OFF」的字樣。學生時代，初聞醫院慣用off來稱呼休假，以為那是種資本主義的、殖民式的征服，反映醫療體系亦難逃異化、生產工具化。可如今，一段無事之晨，足教人興起無比確幸與感恩。嘴邊銜起那烤得酥黃的吐司時，對著永遠按時開機、關機的氣炸烤箱，打從心底，我反倒湧起一股同我族類似的安慰，還有同情了。


時間的切片
我確信，那是一張罹病者的切片。
以脊柱為中心，上至頸椎，下至結腸，白色肋骨的細長投影，在暗片裡向著前方，伸展成U字的形狀。輻射底下，肺是兩顆漆黑色的蛹，密密包裹在蠶繭般的白色肋骨中央。其中，幾絲白色的細緻紋路，自中央半透明的氣道，向左右橫生、分岔，萌生出更細小的枝枒。底部，橫膈鎮著腹腔內的肝膽與脾胃，如楚河漢界，昭示呼吸與消化系統，於體內雄據一方。切片的中央近左方的位置，灰白色的陰影，投射出心的面積與形狀，向著左方，觸碰到一顆黑色的空心的圓，是胃裡的食糜幾經代謝後賸餘的氣泡。而切片的角落，本應清晰的雙側肋膈角，卻以近似於毛玻璃的樣態，蒙上了一層霧狀的白色薄紗。
我呆望螢幕上那凍結了的時間：黑白對比、色彩全無，卻書寫著肌理底下的諸多機密，遂帶著幾分欣賞藝術作品的神采，由左至右，自上而下，一毫、一米地細細打量。那一瞬間，我想到班雅明的靈光，一種只透過藝術瀰散的，遙遠之物的獨一顯現，彰顯古典的本真與不可複製性。而那張X光片，執拗地展現被拍攝者真實存在的轉瞬之間，在長時間的曝光下，留下靜止不動的表情和世界—那一隅真實轉錄的世界，一個角度、一個視野，就是一張充滿靈光的相片。
「玩過很多單眼，但再貴都不比這台！」放射師H說著，一面指向那以黃色輻射為記，重重鉛牆圈起的影棚。棚內，不單只有X光機，電腦斷層、核磁共振、正子造影也都鎮守其中，輪番錄下一齣齣不同病程的戲碼。每每我點開影像，無不是瞪大了眼，緩緩轉著滑鼠滾輪，一幕幕放映出隱匿皮下的血管、神經、臟腑、筋肉。過程，不時還得動用局部放大，來回審度這些看似暗了些、霧了點的區域，讓畫面數度停駐於那些明暗不一的光點，卻始終未能如放射師一般，只消隨手一滑，就明快指出一張切片裡頭的病灶。
幾次跟著H走進影棚，看他調閱指定的切片時，不單得一眼辨認出切片中的髂骨薦骨腓骨蹠骨，亦須熟習肩關節、腕關節攝影的不同視野。而每個骨幹的造影，亦有所謂的標準畫面，得依照前、後、側面等不同的成像角度，配置儀器與關節的正確擺位。隔著重重鉛板，車輪狀黃紅輻射標誌的背面，X射線將解剖的每一角度、人體的各個構面，俱皆投映上底片。只須等「喀擦」一聲，一張新鮮的人體成像，旋即出現在我眼前：上下邊界工工整整、亮度對比明明白白，肺與肺相對、骨與骨相銜，一如學生時代，教科書、投影幕上所聞所見。
步向隔壁的核磁共振室，不時便有疑似中風、癌症的病人被送到此，將身子轟隆隆地包裹進儀器內的金屬隧道。某次我送病人進來，不經意瞟向造影室的屏幕，卻訝於那上頭滿是我看不懂的、如加密符簶的英數簡寫，似詳載體內的氫原子和氧原子如何在人造的磁場當中共振，使指定的病灶區域能被精確顯影。而裡頭的放射師，不過是盯著螢幕，不時扣打幾下鍵盤，整個腦部平面的解剖工程，其成像和分析、運算與合成，都於他的執導下無聲完成。
成像完畢，H領我踅入檢查室，說要將病人挪出儀器。我立於病人頭側，雙臂勉力在軀體與平台間鑽出一條細隙，等床尾他喊三二一出力，病人仍紋風不動地固著於檢查台。我這才意識到，雙臂沉沉擔著的，是百餘公斤的肉身，卻只見放射師雙手在胸前彎成弧形，表情皺得像在健身房臥推那樣，病人的身體就硬生生地被移上床褥。而如此費力地挪移著受苦生命的重量，才不過是放射師精實的一天中，短短的幾幕過場。
然而理想總和現實相悖。執照或掙得溫飽，體制卻帶來馴化。當代的攝影師，沒有恣意取材、揮灑的空間，只留下工作服的口袋裡邊，幾捲失去自由的底片，滿腹的創作魂全都禁錮於胸前。
「拍照要能餬口，不只焦距、曝光，還要了解客戶！在醫院，就要弄懂你各位醫師奧客。」H喚來下一位病患，咂嘴將腫脹的患肢彎折成極不自然的角度，還得再三囑咐患者：痛歸痛，不准亂動。我聽H抱怨，開單的醫師幾次因攝下的照片不符預期，便直闖檢查室、責問放射師，還說要把病人從病房抓回來，重拍到滿意為止—成像不能糊、顯影不能遲，懂得標準擺位之餘，尚得細數各科醫師審視疾病之美的，浮動而多重的標準。是故醫院裡，光圈的縮放、快門的時機，未明言卻皆暗暗服膺於職別間的規訓，僵化且閉塞的階級。
倘若切換場景，將鏡頭聚焦急診，上述一切細軟，俱以兩倍速三倍速快轉播映：左手fracture的病人可以自己走嗎那肩膀靠那塊板子上不要動先等我一下CT室有病人我先去幫忙挪等等醫師你先別走幫我忙你要病人打這手contrast打完才能走……我聽急診的放射師三頭六臂忙至語序頓失，焦灼之際，儀器、擺位仍然標準，顯然是經過多年的經驗制約，講究且到位。
打完顯影劑，目送病人緩緩沒入轟耳的輻射隧道，不旋踵我又見鄰室骨折病人攝完相片，逕自踱回候診區。看放射師進出各個影棚，面色凝然地咒罵排班不勻，我心中不覺間竟升起一絲複雜之感，不知是懾服於那多機同步攝影的技藝，抑或是感慨那身三頭六臂的功夫，怕是臨床人力緊縮、身兼數職下的不得不吧！
一個月有那麼幾天，放射師也踱出棚，推著偌大的攝影車，來到病房、急診取景。那喚作portable的X光儀器，一鎖定欲攝像的model，放射師就吆喝著，將其C字形的鏡頭拗向病床上空，重又將鉛板矗於床的周身。當此時，看護、家人、護理者眾，至病室之外爭相走避輻射，唯有放射師一人貼在鉛板之後，確認儀器病人擺位俱妥，按下快門、確認成像，不多時又駕起portable，向著呼叫他的下一床啟航。
「也只有這種時候，可以像你們醫生，開一台法拉利跑上跑下。差在你們的法拉利是車載人，我這台是人推車。」談起portable班，H卻是兩手一攤，戲謔地說著。
而後，疫情熱烈，每日臉書IG，動態無論限不限時，盡是專責病房同事，穿著防護衣隔著N95，滿腹汗水苦水浸在其中，兀自淹積又兀自隱沒。輾轉我耳聞，H在他們單位，正輪值整個月的portable班，不分晝夜，替自己和愛車套上又卸下隔離裝，出入三五坪大的負壓病房，一遍又一遍貼著確診者，切下無數新冠肺炎的切片。
「防疫險都買好了，還怕啥？我可是連專責病房的護理長，都讚譽有加的防護衣穿脫大師呢！就差在我們照相仔命賤，沒得領防疫加給。」傳Messenger問起近況，H仍不改其自嘲本性。本想過問H，多時未見IG上傳新的攝影作品，卻很快想起受疫情耽待，鏡頭和腳架，怕是與他一同禁錮於幾坪大的租賃套房吧！
下班時分，踱出醫院路上，我想像專責病房的裡邊、鉛板的背面，放射師替疫情留下快照之時，會否也正替此時此刻的自己，攝下一張張記錄興趣與職涯、現實與理想的，人生的切片？點按滑鼠，就能見著他的名姓與攝像時間，俱皆固定於切片的右上；而他的心則禁錮在肋骨的中央，白色陰影投射出來的地方，唯有隔著重重鉛牆，能依稀聽聞埋藏在體制底下，淺淺的搏動聲響。
H的IG復有動靜，已是疫情過後的半年。那是赴西南岸漁村的生活邊角，裁下的幾張切片。切片右下用紅色的字體印有日期與時間。主角，則是戴漁夫帽、身形佝僂的長者。長者面海，臨著港埠、背著鏡頭，從站立的姿勢推估，他同那座質樸的漁村，已然憩居良久。夕陽斜照在碼頭之盡、海面之緣，我看見被鏡頭凍住的橘紅色波紋之上，他的面容與笑靨，都已完整映射在切片的世界。
並且真實而執拗地，鐫刻在用以轉錄的底片。

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