開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進

薪事誰人知
為了當醫師，不知有多少年，你像在黑暗的隧道中摸索——全神貫注，每一天都戰戰兢兢，不容自己有半點閃失——終於走到盡頭，重見天日，有人跟你握手，給你一份工作，你不禁覺得激動。我在波士頓一家醫院的外科做了八年住院醫師，最後一年即將完成訓練之時，終於等到這一天了。那家醫院有外科主治醫師的職缺，除了一般外科，也還能在我感興趣的腫瘤外科某些領域發揮所長，真是千載難逢的機會。我第一次面試過關了。第二次面試那天，我西裝筆挺，坐在外科主任那間牆面全部鑲嵌木板的豪華辦公室裡。主任坐在我對面，告訴我不久就可以上任。「你能來吧？」我受寵若驚地答道：「這是我的榮幸。」他說，新科主治醫師前三年有保障薪，第四年開始，我親自執行的業務都可向病人收取費用，但也必須負擔成本。他接下來問我，你認為我們該付你多少保障薪？
過去這麼多年來，都是別人告訴我該付多少錢（如醫學院一年的學費約四萬美元）或會付多少錢給我（住院醫師一年薪資也大約是四萬美元）。那主任一問，我一時不知道該怎麼回答，於是問他：「外科主治醫師一般賺多少？」
他搖搖頭，說道：「你還是先告訴我，你希望的保障薪是多少。如果合理，就照這個數目，三年後就做多少算多少了。」他給我幾天的時間想想。
大多數的人都是先看同樣的工作別人拿多少，來評估自己應得的薪資，於是我向科裡的同事探聽。收入這種敏感的話題，不免教人尷尬。我不經意地丟出這個小小的問題，原本伶牙俐齒的同事突然變得口齒不清，好像嘴巴塞滿了餅乾似的。我絞盡腦汁，想了各種方法，希望從他們那兒套出答案。我問，如果一個禮拜開八檯刀，可以拿到多少？或是，我該跟主任說多少才好？沒有人願意告訴我。
很多人都不想跟別人講自己賺多少，尤其是當醫生的。行醫不是以賺錢為目的，似乎愈在意收入多少，愈會被人懷疑醫術不佳。（你看，電視影集裡的好醫師都是開老車、住破爛公寓，壞醫師則是一身名牌。）我們在當住院醫師的時候，每週工作時數破百，薪水僅及最低標準，然而，我們都喜歡裝出一副大義凜然的樣子，暗示別人我們工作多辛苦，收入多微薄。等到可以獨當一面，自行開業，或幹了幾年主治醫師下來，就守口如瓶，絕口不提自己賺了多少錢。自從二十世紀八○年代初期，已有多篇調查報告指出，三分之二的美國民眾認為醫師「太愛賺錢」。我不久就發現，醫師動不動就想到錢，實在是現行醫療制度造成的。
我想先了解一下「行情」，於是向執業醫師收費服務處索取一本收費表，上面列有各家醫療保險公司給付的診療項目和金額。這個表分二十四欄，列出主要的保險計畫，下面各列則是各種診療項目和費用。目前實行的這個版本厚達六百多頁。這本收費表很好用，什麼都查得到。以美國老人加保的聯邦醫療保險（Medicare）為例，給付金額接近所有醫療保險計畫的平均值——以門診診療費為例，初診病人，問題單純者，給付七七．二九美元，問題複雜者，給付一五一．九二美元。肩脫臼復位：二七五．七美元。拇囊腫截骨移位手術：四九二．三五美元。闌尾切除術：六二一．三一美元。肺葉切除術：一六六二．三四美元。表格中最貴的項目為何？新生兒先天性橫隔膜缺損重建術：五三六六．九八美元。最便宜的呢？修剪指甲（不管修剪多少根手指或腳趾，都採「均一價」）：一○．一五美元。醫院視實際醫療項目，詳細分項計費，再開立帳單。
這種收費表乍看之下很怪，有點像Chili休閒餐廳的菜單。其實，自古以來，至少自漢摩拉比法典頒布之後，醫師就是按件計酬。在公元前八世紀的巴比倫，外科醫師開刀挽救病人性命可得十錫克爾幣為報酬（如病人是奴隸，則只能得到二錫克爾幣）。醫師收費標準化完全是現代才發展出來的。二十世紀八○年代，美國的醫療保險業者，不管公家機關或私營公司開始大力提倡醫師收費的「合理化」。幾十年來，他們付給醫師的錢都是依照所謂「一般、平常、公道」的給付方式。但是究竟該付多少，大抵而言還是醫師自己決定的。可想而知，有些費用因此高得令人咋舌。有些醫師簡直像吸血鬼。以白內障手術而言，在一九八五年手術費用就高達六千美元，手術時間約需二至三小時。後來，由於手術儀器的進步，眼科醫師開白內障不到三十分鐘即可完成，但收費一樣居高不下。光是白內障這一個手術項目就吃掉聯邦醫療保險總預算的四％。醫療給付的大餅被林林總總的手術項目吃掉大半，診斷費用就遭到壓縮。在八○年代，醫師碰到要命的疑難雜症，花了一整個小時細心診斷，救病人一命，結果診療費只有四十美元。同樣花一個小時，用結腸鏡為病人切除息肉，卻可得六百美元以上。

聯邦政府認為這種給付方式不合理，打擊基層的內兒科醫師，使專科醫師利用手術牟利。政府於是決定醫療服務的報酬必須和工作量成正比。這個原則簡單、合理，但付諸實行又是另一回事。一九八五年，哈佛大學公共衛生學院經濟學家蕭慶倫接受國會委託，調查、計算醫師提供各種醫療服務項目必須付出的資源成本。乍看之下，這種調查研究猶如異想天開，就像要精確衡量世人憤怒的大小。然而，蕭教授還是提出了一個公式。根據他的研究，工作必須付出時間、心力、專業技能、體力，涉及判斷力，也要承受壓力。蕭教授組織了一個大型團隊，與數千位分屬二十多個專科的醫師進行訪談、調查，分析每一項醫療服務，例如為恐慌症的病人做四十五分鐘的心理分析、為罹患子宮頸癌的婦女做子宮切除術等。
調查發現，子宮切除術與每次心理治療相較，花費時間前者約當後者的兩倍，以花費的心力而論，前者是後者的三．八倍，至於專業技能和體力的消耗，前者則是後者的四．四七倍，至於風險，前者則是後者的四．二四倍。因此，醫師施行子宮切除術的總工作量是每次心理治療的四．九九倍。其他數千種醫療服務也採用這種方法做估計與推斷。（白內障手術的工作量略少於子宮切除術。）此外，這個給付相對值表也把執業成本和各專科醫師的訓練養成費用納入計算。蕭教授團隊最後計算出每一項醫療服務的相對值。雖然有些醫師對一些特別項目的估算方式極度不滿，但國會還是決定訂立一個係數把工作量轉化為價格，制訂新的醫師費收費標準，形諸法律條文，聯邦醫療保險就從一九九二年起根據醫療相對值表計算出來的費用支付醫師。民營醫療保險公司不久也跟著做了（然而計算係數與國會的版本略有出入。這是各家保險公司與當地醫師協議的結果。）
不管怎麼說，結果還是未能做到完全客觀。誰能說切除子宮必定比白內障手術辛苦？後來又成立一個委員會，對六千種以上的醫療項目再進行詳細調查和計算。這樣的調查研究想必沒完沒了，但至少這是大家或多或少都能接受的制度。
即使我把醫師收費表攤在面前，還是難以算出自己會賺多少錢。我的業務主要是看門診、開一般外科的刀（切除盲腸、膽囊、胃腸手術、乳房手術等），由於我對內分泌腫瘤特別有興趣，因此也會開不少甲狀腺和腎上腺的手術。每一項手術的給付約在六百美元到一千一百美元之間，估計我一個禮拜可開八檯刀左右。假設我一年工作四十八個星期，哇，一年下來不是可以賺五十萬美元？但是我得投保醫療糾紛保險，每年必須付的保費是三萬一千美元，診所和辦公室的租金一年是八萬美元。我還要買電腦、辦公室設備、醫療器械，請祕書、助理和護士。我們偶爾也會碰到沒有醫療保險也付不起醫藥費的病人——沒有醫療保險的美國人約有一五％——我想大多數的醫師還是會為他們看病。儘管病人有保險，有些保險公司給付的比其他公司要少很多。根據調查，醫療保險公司並未照單全收，總會找理由拒絕給付，不給付的部分常高達三○％以上。
蘿貝塔．帕里悠是專為醫師團體或醫院服務的財務分析師。醫師或醫院突然陷入財務難題，入不敷出之時，就會請她來幫忙。（她對我說：「我專門收拾這種爛攤子。」）她在研究所攻讀的是美國文學（「我的志願是當作家」），眼見寫作這條路不好走，她就改行了，為一群康乃迪克州的醫師填寫保險申請表。她現在已五十開外，以飛機和飯店為家，繼續為醫師申報保險。我在電話上跟她聊的時候，她人在賓州，為一家在財務泥淖中掙扎的醫院找問題。過去幾個月，她則是在密西西比為一個醫師團體服務，該團體是由一百二十五個醫師組成，已經不堪虧損，所以找她研擬脫困辦法。華盛頓特區有一群醫師憂心業務萎縮、無法生存，也向她求救。新英格蘭地區某個大型麻醉部門因為已經慘賠了五千萬美元（她不肯透露是哪一家醫院），也曾找她想辦法。她說，醫師做牛做馬，到頭來可能一塊錢也沒賺到。
醫師很快就發現，收入和醫術好壞沒多大關係，賺錢與否就看自己懂不懂醫療的「生意層面」。很多醫師希望病人自行解決保險問題。即使病人有保險，也不代表保險公司一定會付。如果保險公司拒付，除非問題在九十天內解決，否則保險公司不付就是不付。把帳單轉給病人，要病人自費，大多數的病人也都賴帳。帕里悠說，如果你要賺錢，只能硬著頭皮，自己解決保險方面的問題。
「病人打電話來預約門診，看來簡單，其實很複雜，」她說：「如果病人沒有保險，你得看看病人有沒有資格申請州政府補助的聯邦醫療保險。如果病人有保險，你也得看看，病人投保的醫療保險公司是否把你列入可看診的醫師名單。你也得查查保險公司是否願意給付該次醫療服務項目，而且有沒有什麼規定。如果病人是由開業醫或其他一般科醫師轉來的，則必須要有轉診單據或號碼。也得看看病人必須自行負擔的金額或百分比是多少，還是在投保醫療保險時已經付了一大筆自付額。如此一來，你才知道為這個病人看診會不會做白工，甚至會不會賠本。」
「跟病人有時真是有理說不清，」帕里悠說：「病人會跟你大小聲：『我有保險啊！為什麼還要付費！我沒帶錢！』這時，你就得耐著性子為他們解釋為什麼要收這筆錢。免不了還要扮黑臉，明白告訴他們，下次要是不帶現金、支票或信用卡，就不能看診了。你可能想，算了，還是先幫病人看病再說，最後發現病人自付額二○％收不到。打從一開始這二○％的損失已經超出你應得的利潤，好個血本無歸。」
即使病人的保險給付條件已一清二楚，保險公司還設下重重整人的規定，使人七竅生煙。如果你是外科醫師，在幫病人開刀之前，你必須從轉診醫師那裡取得轉診號碼，可能也需要取得術前核准碼。為病人開完刀後，你得在所有保險給付申請表上填好轉診號碼、術前核准碼、保險卡號、診斷代碼、手術代碼、門診代碼、你本人的所得稅代碼等，依保險公司的要求而定。帕里悠說：「你只要沒填好其中一項，對不起，保險公司就不給付。」保險公司甚至有一套程式專門挑出某些診斷、術式和門診代碼的組合，直接用電腦軟體核刪醫師的保險給付。保險公司拒絕，病人就得負擔醫藥費全額。你打電話到保險公司，總是電腦語音選單，要等到服務人員接聽，答覆你的問題，似乎要等到天荒地老。
那要怎麼做才好？帕里悠的建議直截了當：帳單電腦化。醫師在提交保險給付申請單給保險公司之前一定要仔細核對，款項下來之後，也要再核對一次。醫師必然要請專人負責處理病人保險事項。如保險方面處理得好，被保險公司拒付的帳單比例，可能從三○％降到一五％。她說，這就是醫師賺錢的祕訣。跟保險公司打交道，就像作戰，一定要步步為營。
在我還在醫院受訓的時候，老一輩的醫師不時會感嘆，早知行醫光景這般淒慘，他們就不會走上這條路了。我們這些後進聽了，不免覺得氣餒。很多老醫師都覺得保險給付的種種規定繁複得教人暈頭轉向，有如坑人的陷阱。根據二○○四年一項調查研究，麻州醫師當中，五八％認為自己工作時數與所得不成比例，因此感到不滿，五六％認為與其他相當的專門技術人員相比，當醫師的收人不夠好，還有四○％預料自己在未來的五年收入將會不增反減。

達特茅斯的韋克斯教授（William Weeks）曾針對醫師的職業生涯做過許多研究。韋克斯及其同事發現，醫師的工作時數的確要比其他職業來得長（一般外科醫師大都每週工作六十三個小時）。他也發現，如果你把大學和醫學院的學費當成投資，獲利可能稍稍不如其他專業。韋克斯追蹤一群醫學院、法學院和商學院學生的表現，這些學生申請入學的學業成績等級點數（GPA）都差不多，然後計算他們自畢業後到中年的年報酬率是多少：內兒科醫師是一六％、外科醫師一八％、律師二三％，從商則是二六％。雖然不管是醫師、律師或企業主管都是好行業，但獲利還是有別。醫師的黃金歲月通常是執業的第五年到第十年，之後就慢慢走下坡，畢竟年華老去，長時間工作的意願和能力都會降低。
不過，當醫師還要抱怨，恐怕顧人怨。我們來看看一些數據：二○○三年美國內兒科醫師收入平均近十五萬七千美元，至於像我這樣的一般外科醫師則是二十六萬四千多美元，某些專科醫師收入更高，如業務量大的骨科醫師、心臟外科醫師、疼痛科醫師、腫瘤科醫師、神經外科醫師、手外科醫師和放射科醫師，通常年薪都超過五十萬美元。也許律師或企業高階主管能賺更多。相形之下，大多數的生化科學家、建築師、數學教授賺的錢就比較少。至於行醫的目的為何，究竟是為了賺錢，還是為了病人？這真是痛苦的選擇題。
然而，還是有人做了選擇，決定以賺錢為目的，希望自己比大多數的醫師都賺得多。我就曾和這麼一個醫師聊過。他已在東岸一家醫院的一般外科服務了三十年。他說，他熱愛外科，工作量也沒壓得他喘不過氣來。他的門診時間一個禮拜只排一天，從上午九點半看到下午三點半，平均每週開六檯刀，特別專精的手術是內視鏡手術，也就是把能屈曲的光纖內視鏡從微小切口送入體內，透過相連的電視攝影系統窺看器官組織，同時器械也能從小小的孔徑穿入，進行手術。他也不必徹夜未眠在急診值班。我問他，這樣可以賺多少？「淨賺嗎？」他說：「以去年來說，大概賺了一百二十萬美元。」
聽了之後，我不禁倒吸了一口氣。至少在過去十年，每年他都賺了一百萬以上。我很好奇，一般外科能賺這麼多嗎？賺這麼多是應該的嗎？他完全了解我的反應。（他服務的醫院不希望他的真實姓名和醫院名稱出現在本書。）他說：「我認為醫師自己拿少了。醫師就像水電工，也是一種專門技術人員。」但是，做水電的不必歷經十年的教育和訓練吧。因此，他認為不必看保險公司的臉色，沒必要讓他們宰制自己的收入。他不接受任何保險計畫。如果你想請他為你診治，那就掏錢出來。你必須先自費，如果保險公司願意補貼這筆費用，你再向保險公司提出申請。
他訂立的醫療費用還是在市場可以接受的範圍之內。以腹腔鏡膽囊切除術為例，在一般外科是常見手術，保險公司給付給醫師的手術費約七百美元，他的病人自費手術則需付八千五百美元。又如治療嚴重胃食道逆流的胃底摺疊術，保險公司的給付是一千一百美元，他的收費則為一萬二千美元。他的收費標準並沒有讓人卻步，病人仍絡繹不絕。
其他醫師是否可見賢思齊，像他一樣功成名就，財源滾滾？不見得。畢竟他在大都會的醫院工作，不少民眾付得起這樣的醫藥費，或者保險公司願意補貼這筆錢。再者，他是這方面的名醫。他說：「我知道我比別人厲害。我能做到其他外科醫師做不來的。」
假設，我以他為榜樣，只收自費病人，不跟保險公司打交道，訂定費用也以市場可接受的為準，儘管每年賺不了百萬美元，也比現在好太多了，還可省去申報保險給付的麻煩。然而，我只想為自費的有錢人看病嗎？
那位外科名醫反問，那又有什麼不好？他告訴我：「你要一心行善，只顧照顧病人，來者不拒，就像把頭埋在沙子裡，很快就會窒息的。醫療器械的廠商會放過你嗎？每一個人都想從我們身上榨出油水。你知道安泰醫療保險集團（Aetna）執行長在二○○五年拿了多少？一千萬美元！他們都是營利公司，不是做慈善事業的。錢哪裡來？就是拚命砍給醫師的給付或拒付。」他認為不必跟那樣的吸血鬼打交道，而且醫師必須了解醫療也是一門生意，我們最好早一點接受這個現實。
他很清楚自己要做什麼。但是，如果行醫純粹是為了賺錢，跟賣車有什麼不同？為什麼要忍受十二年嚴酷的訓練，去商學院學個兩年不就得了？原因在於行醫至少要有一點為世人和社會服務的動機，這是有意義且令人尊敬的行業。因此儘管病人的保險公司不願給付，讓我們氣到吐血，或者病人根本就沒有保險，在病人上門求救之時，大多數的醫師還是不會見死不救。如果我們只願意醫治有錢人，不願照顧一般民眾，行醫的理想已蕩然無存。我了解醫師多討厭醫療保險這個緊箍咒，難道沒有別的路可走？

薪事誰人知為了當醫師，不知有多少年，你像在黑暗的隧道中摸索——全神貫注，每一天都戰戰兢兢，不容自己有半點閃失——終於走到盡頭，重見天日，有人跟你握手，給你一份工作，你不禁覺得激動。我在波士頓一家醫院的外科做了八年住院醫師，最後一年即將完成訓練之時，終於等到這一天了。那家醫院有外科主治醫師的職缺，除了一般外科，也還能在我感興趣的腫瘤外科某些領域發揮所長，真是千載難逢的機會。我第一次面試過關了。第二次面試那天，我西裝筆挺，坐在外科主任那間牆面全部鑲嵌木板的豪華辦公室裡。主任坐在我對面，告訴我不久就可...

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