來自星星的孩子：泛自閉症障礙的療育與對策

何謂泛自閉症障礙（ＡＳＤ）

診斷基準 有關肯納型自閉症的定義最常被使用的是美國精神醫學會，於二〇〇〇年所出版的DSM—Ⅳ—TR（精神疾病診斷與統計手冊第四版修正版：Diagnostic and statistical manual of mentl disorders, 4th edition text revision）。在這個診斷基準中列舉了三個肯納型自閉症的主要症狀，如表1所列舉的三項，這些症狀被稱為自閉症的三個組合。詳細請參閱書末資料。

其中第三的「限定的興趣與活動」，有時也常被稱為「執著」 ，英國的（Wing）們則說是「想像力的障礙」。在診斷幼兒期自閉症兒童時，會認為非常符合DSM—Ⅳ—TR定義的項目，但在診斷青春期以後的自閉症患者時，則感覺許多較符合溫恩（Wing）們的基準。

說到DSM—Ⅳ—TR的診斷基準是否真的可以診斷出幼兒期的自閉症，其實孩童若還不是三～四歲就很難藉由這個診斷基準來診斷。之後也還會提到，因為大家都知道肯納型自閉症最好能在早期就開始進行療育，因此希望能夠在這之前就能被診斷出來並開始治療。

而高功能自閉症在DSM—Ⅳ是以亞斯伯格障礙作為診斷基準（卷末資料），但預定在二〇一三年出版的DSM－5，預定改為高功能自閉症（high functioning autism）。此外，在「前記」提到的「廣泛性發展障礙（PDD）」也將會變更為「泛自閉症障礙（ＡＳＤ）」。

此外，在DSM中無法分類的自閉症類群（PDD-NOS），在診斷上視為類似語言發展遲緩的亞斯伯格障礙，但在成人期以後的臨床上無法區分，因此本書將此類群也歸類為高功能自閉症。

不管是肯納型自閉症或高功能自閉症也好，男性患者的比例都高出女性約三～五倍。

有關高功能自閉症的症狀會在之後的章節再做歸納及介紹，自閉症三組症狀雖然在程度上有所差異，但從肯納型自閉症到高功能自閉症的症狀都是相通。就如前記已提過一般，區分兩者的主要因素在於智力的差異。

症狀會因人有所差異，但縱使在程度上有強弱之差，但多數都包含了表1的三個組合。接下來就具體來介紹。

社會性障礙 ASD常被人認為他們難與人相處（表2）。例如，怕與人四目相對或和視線交會，另外也怕與人手牽手或身體上的接觸，或怕同時與數人相處交流等。

然而，就我實際見到從小到大不同階段的ASD而言，光與人視線交會這點上，有三分之二的人雖然覺得困難，然而有三分之一的人卻不覺得困難。令人困擾的是，因為往往認定ASD一定會怕與人視線交會的這個診斷基準，因此常常錯失了診斷的時機。

切記這些症狀都是解決問題的線索。

如果是因為害怕與人視線交會，所以無法好好聽對方說話，或因打招呼時無法看著別人的眼睛等問題造成人際關係不佳時，可以考慮做一些訓練。部分報告指出，ASD因為對方眼睛及表情瞬息萬變所以難以應付。如果是這種情況的話，可以告訴ASD只要看著對方的鼻頭，這樣做也能讓對方感覺到是在看自己的眼睛。我們為了了解對方究竟是否真的可以區分出是眼睛被看、還是鼻子被看，實際找了十二個人來做實驗，結果發現如果臉和臉的距離超過一公尺的話，是無法分辨出對方是在看眼睛還是在看鼻子。凝視對方臉部最佳的位置在於鼻子上方兩眼中間的鼻根部位。若是鼻根的話，兩人的距離則必須拉近在五十公分以下才可以區分出對方的眼睛究竟在看哪裡。雖然實際不是在看眼睛，但經如此之訓練，能夠讓對方覺得是在看眼睛，因而得以改善人際關係。若是幼兒的話，則可借用印度天然植物染劑海娜或是小標籤貼在眼睛與眼睛的中間，不是貼在額頭，讓幼兒注視這個焦點，幫助他們可以與人四目相對。

怕與對方手牽手或肢體接觸的情況，特別是日本的幼稚園或小學時常出現小朋友手牽手的情況，但如果他們害怕與對方牽手時，先不要勉強他們牽手，可以先從擊掌開始練習。因為害怕擊掌的ASD孩子較少，可先從幾秒的擊掌開始練習起，等適應之後再維持個十秒。如此一來，牽手對小朋友而言也較容易一些。

也有許多害怕同時與許多人交流相處的ASD，常常看到無法同時進行複數事情的ASD。因為ASD會覺得同時要進行Ａ、Ｂ兩個工作、或是同時面對Ａ、Ｂ兩個人時，會讓他們害怕而裹足不前。若輪流與Ａ、Ｂ講話還可以應付，但一旦兩人同時講話，就會造成他們的混亂。此時只要先將環境設定成必須依序講話，就會減少這類問題的發生。工作也是如此，先設定順序，一次只做一件事。

ASD也常無法應付突如其來的臨時變更。例如突然改變計劃，或是臨時決定要出門，ASD就會感到害怕並陷入混亂。也曾發生過父母為了給他們一個驚喜，出門前才告知要帶他去他最喜歡的動物園，這反而使ASD陷入恐慌，最後無法出門。這種情況，可以先給他們看用一些圖案或文字先擬定好的計劃表，先決定好計劃，並按照計劃訂下出門規則。一切都遵照規則進行，就比較可以抑制混亂的發生。儘可能事前告知安排好的計劃來減少ASD的混亂。

溝通障礙

溝通分為言語上的溝通與非言語上的溝通(表3)。言語上的溝通基本上有「說、聽、讀、寫」四種。多數的高功能自閉症在這四部分上並沒有出現障礙的現象，但肯納型自閉症因為語言上的發展遲緩，通常在進行療育之前，對這四項大都感到困難害怕。電腦或電子郵件主要只有語言上的溝通，因此ASD只要會讀會寫就比較能得心應手。縱使是沒有言語溝通障礙的高功能自閉症，在言語的溝通上，對於會話與對答還是常覺得困難。關於他們問題的對策後面再提。

一般而言，小孩子都是從「說、聽」開始學習，等到識字之後，才開始學習「讀、寫」。然而，如果肯納型自閉症無法順利先學習「說、聽」的話，可以先從「讀、寫」開始，然後再接回「說、聽」。當肯納型自閉症者在言語溝通上發生困難時，必須先進行訓練與療育，讓他們先獲得語言的能力。關於此，我們會在後面的療育章節中再提。

非語言上的溝通首先提到的是理解對方的表情或聲音。譬如對方是否生氣、悲傷或是高興，這些都可從聲音或表情來判斷。接著提到的是對於身體語言或手勢的判斷。有時自己講得很高興，卻不知道對方究竟是高興或悲傷，往往就變成他們自己一頭熱，這也有礙於人際關係的發展。

先姑且不論言語障礙的肯納型自閉症，縱使所有ASD都可以進行語言上的溝通，但多數卻還是對於非言語溝通的部分感到困難，因此有必要進行相關訓練。這不論是個別療育，或者是成人或小孩，我們都會列入考量。

何謂泛自閉症障礙（ＡＳＤ）

診斷基準 有關肯納型自閉症的定義最常被使用的是美國精神醫學會，於二〇〇〇年所出版的DSM—Ⅳ—TR（精神疾病診斷與統計手冊第四版修正版：Diagnostic and statistical manual of mentl disorders, 4th edition text revision）。在這個診斷基準中列舉了三個肯納型自閉症的主要症狀，如表1所列舉的三項，這些症狀被稱為自閉症的三個組合。詳細請參閱書末資料。

其中第三的「限定的興趣與活動」，有時也常被稱為「執著」 ，英國的（Wing）們則說是「想像力的障礙」。在診斷幼兒期自閉症兒童時，會認為非常符...

前言

自閉症這個稱呼，不管是說人者還是被說者，聽起來都絕對不是很悅耳。這名字是由美國醫師肯納（Leo Kanner）所命名，醫師在他一九四三年的報告中首先使用autism一詞。autism一詞來自希臘語的autos（自我），根據肯納醫師的報告指出，autism自閉症障礙雖然孤立自閉以及過度執著於維持固定模式為自我中心，但同時也記載著他們在認知能力上較為優越。例如，自閉症患者可以察覺到花瓶排列上些微之改變，並可將花瓶放回原位。

自閉症的概念進入日本，大約是在昭和二十（1945）年代後半到三十年代（1955）初期。當時，因「自我封閉」這個概念而命名為「自閉症」，並沿用至今。

我第一次接觸到自閉症的小孩，大約是在三十多年前吧。那是個完全不說話的四歲孩童，不但極端偏食，睡眠狀況也不佳，不是嗜睡就是失眠。有時一天會睡十五個小時以上，有時候一天又只睡三個小時，不僅會持續發出沒有意義的奇怪聲音，還不斷重複一些奇妙的行動。

不論是我學生時代所受的教育，或是以當時的醫學常識來判斷，就連我自己也認為只要還併發智能障礙的自閉症，根本無法治療。幼兒期之所以會被診斷出自閉症，通常都是因為發現小孩的語言發展遲緩，或是根本不會說話。除非是因聽力障礙所造成的語言發展遲緩，其他的言語發展遲緩通常都會被認為是智能障礙的緣故，因此不會有人會想在這個階段積極去思考、介入。當時的想法認為言語發展遲緩＝智能障礙，智能障礙＝無法治癒，因此，言語遲緩的自閉症＝無法治癒。

經過了三十多年的光陰流逝，到了今日即使是帶有言語障礙的自閉兒，透過療育就可以學會說話並能正常上學。非常可惜，雖然目前還不是全部都可以正常上課，但這樣的孩童逐漸增加，就我所見到的就超過半數。

自閉症這個概念自肯納（Kanner）首次發表以來，經過了歷史上的變遷。

自閉症於一九八〇年左右開始被歸類為廣泛性發展障礙（Pervasive Developmental Disorder:簡稱PDD）。PDD的診斷是根據美國精神醫學會於一九八〇年出版的精神疾病診斷與統計手冊第三版（DSM-Ⅲ）的基準。發展障礙除了自閉症以外，還包括ADHD（注意力不足過動障礙）或學習障礙。有關發展障礙與自閉症之關連，我們留待第2章再歸納說明。

另一方面，從一九八〇年代開始，發現除了肯納（Kanner）型的自閉症以外，還有亞斯伯格症候群之存在，也就是所謂無智能障礙的自閉症。奧地利醫師漢斯・亞斯伯格早在一九四四年就發表了亞斯伯格症候群相關論文，或許跟用德文撰寫也有關，一直未受到認識。直到一九七〇年代末到一九八〇年代，才由英國的溫恩（Lorna Wing）再度發現此障礙，於是亞斯伯格症候群這個名稱才漸漸為人所知。並於一九八六年出版的DSM-Ⅲ-R中被定位為亞斯伯格障礙。近來，亞斯伯格症候群逐漸被歸類為高功能自閉症這個概念。所謂「高功能」是指沒有智能障礙，於國際智能指數（IQ）為70以上之等級。若為高功能自閉症，許多在人際關係等的社會生活上發生困難。

肯納型自閉症與高功能自閉症完全不同嗎？事實上兩者在基本症狀方面上有許多共通點，因此往往被認為是否差別就在於智能。但不論在智能方面或症狀方面都具有連續性（高低強弱等），因此總括起來，就產生了泛自閉症障礙（Autism Spectrum Disorder）這個概念，有時簡稱為ASD。而這個ASD中不僅包括了肯納型自閉症與高功能自閉症，也包含了兒童期崩解障礙，以及無法歸類的自閉症。

接下來，整理一下有關自閉症這個詞彙。

相對於高功能自閉症這樣的表達方式，通常肯納型自閉症就單單以自閉症來稱呼。此外，還有泛自閉症障礙這個概念。因此，光只是聽到自閉症這個稱呼，很難明白究竟具體是指什麼？在本書中，我們分為肯納型自閉症、高功能自閉症與泛自閉症障礙區來說明。而泛自閉症障礙則以ASD來做表示。

前文中曾提到，即便被診斷為肯納型自閉症，也可藉由適當的療育來改善言語障礙，或是可以進入一般班級就讀。但縱使如此，也不表示自閉症的基本症狀已完全消失，很難到完全恢復。雖然可以讓自閉症的基本症狀不明顯，但仔細一看還可以看到許多自閉症的跡象。因此，我們所設定的療育目標主要在於使智能障礙部分得以消失，在診斷上可變成高功能自閉症，再進一步儘量減少社交上的困難。

另一方面，高功能自閉症並無去除基本症狀的治療。因為一般認為高功能自閉症者雖然在社會生活上具有困難，但只要進行接受社交技巧訓練，或者預防與治療二次障礙的話，許多人就可過一般的社會生活。然而，卻有許多高功能自閉症者連一次都沒有被診斷過，因此我們所設定的目標是希望他們可藉由適當的診斷與處治，讓他們可以在社會結構中生活。

本書的結構就以上述我們所設定的兩個目標為中心來展開，而我撰寫本書的契機是希望讀者可以了解ASD之療育與對策。日本對於障礙者常常使用「讓我們用溫柔的眼光來默默守護著他們」的表達方式。這樣的說法雖然感覺很溫馨又很美，但我認為光是默默守護等同於什麼都不做。療育的介入是有適當的時機點，若只是單純守護，有可能錯過療育的關鍵時期。我們必須理解ASD從小孩到成人他們所面臨的困難，才能給予適當的援助。

在此先大略介紹一下本書的結構。序文裡我先對ASD做個歸納，說明這是什麼樣的障礙。接下來在第1部裡，主要是闡述幼兒期肯納型自閉症之診斷內容，並於此盡可能多歸納出一些相關的發展障礙。

於第2部中，將會說明肯納型自閉症的療育，某部分也可適用於高功能自閉症的訓練。

第3部，開頭我會說明有關高功能自閉症的社交技巧訓練（SST）。包括從幼稚園、托兒所，以及小學到高中這段求學過程中所需注意的事項，另外也必須預防像是拒絕上學、霸凌等二次障礙，當然也會提到有關問題已發生時的相關對策。除了從思春期到成人期需進行的訓練外，也必須找出能夠維持生活的才能。

此外，有些於本文中未言及的主題，則會在第11章以及分別的三個小專欄中向讀者介紹。

還有一些關於實際上幼稚園、就學或療癒方法等的詳細說明，請參考書末介紹的參考書籍。此外，希望書末的索引對專業用語的理解上也有所幫助。

前言

自閉症這個稱呼，不管是說人者還是被說者，聽起來都絕對不是很悅耳。這名字是由美國醫師肯納（Leo Kanner）所命名，醫師在他一九四三年的報告中首先使用autism一詞。autism一詞來自希臘語的autos（自我），根據肯納醫師的報告指出，autism自閉症障礙雖然孤立自閉以及過度執著於維持固定模式為自我中心，但同時也記載著他們在認知能力上較為優越。例如，自閉症患者可以察覺到花瓶排列上些微之改變，並可將花瓶放回原位。

自閉症的概念進入日本，大約是在昭和二十（1945）年代後半到三十年代（1955）初期。當時，因「自我封閉」這個概...

前言

序 所謂泛自閉症障礙（ASD）

第1部 自閉症與發展障礙
1 自閉症的診斷
2 發展障礙
3 ADHD與學習障礙——其他併發的問題
◆ 專欄1 「原因出在教養方式嗎？」

第2部 療育的基本
4 不會說話也可以進行療育
5 療育的觀點
6 各式各樣的療育方法
7 診療的現狀
◆專欄2 「ASD的人數變多了嗎？」

第3部 對於高功能自閉症之應對方法
8 為了適應社會生活的訓練
9 進幼稚園與就學
10 從青春期到成人期
11 其他的啓發與總結
◆專欄3 「發現ASD的遺傳基因了嗎？」


參考書目
自閉性障礙與亞斯伯格症障礙的診斷基準
後記
用語索引

前言

序 所謂泛自閉症障礙（ASD）

第1部 自閉症與發展障礙
1 自閉症的診斷
2 發展障礙
3 ADHD與學習障礙——其他併發的問題
◆ 專欄1 「原因出在教養方式嗎？」

第2部 療育的基本
4 不會說話也可以進行療育
5 療育的觀點
6 各式各樣的療育方法
7 診療的現狀
◆專欄2 「ASD的人數變多了嗎？」

第3部 對於高功能自閉症之應對方法
8 為了適應社會生活的訓練
9 進幼稚園與就學
10 從青春期到成人期
11 其他的啓發與總結
◆專欄3 「發現ASD的遺傳基因了嗎？」


參考書目...