我們與瘋狂的距離：一個神經精神病學家面對精神疾患的反省與診療筆記

第一章 多巴胺

帕金森氏症與思覺失調

我與珍妮佛的初次見面就在急症病房，她躺在床上一動也不動，是真的靜止不動。雖然說是躺著，但她的身體微微前傾，也就是頭靠著枕頭卻沒有真的躺在上面。這位病患出現複雜、甚至互相矛盾的症狀，而且已經停藥。她體重減輕、有脫水現象，被送入急診後住院。

那時候珍妮佛三十幾歲了。她出生在一般的中產階級家庭，幼年時父母離異，她跟著媽媽直到青春期，當時她母親罹患精神疾病，妄想和沉迷宗教的情況日益嚴重，但始終沒有就醫治療。後來珍妮佛跟著父親的時間比較多。她是個好學生，考進藝術學校主攻攝影，實驗動態物體的長曝光拍攝手法，像是行經的火車、奔跑的孩童、飛翔的鳥兒等等，作品朦朧帶有詭異氛圍。然而到了二十一歲，珍妮佛也如母親那般出現妄想症狀，總覺得別人想要剽竊她的創意和財物，還會聽見住在同一區的知名電影男星對她講話，內容不堪之外居然威脅她不可以畫畫，否則後果自負。珍妮佛覺得無可奈何必須照辦，因為他說他知道她都在想些什麼。此外還有一個女性的聲音，她認不得是誰的聲音，但這兩個聲音竟然聊了起來，對珍妮佛的言行指指點點，像是：「看看她，現在才起床，以為自己是誰啊？」更奇怪的是，後來這兩個聲音似乎轉入實體界，會侵犯她的身體，拉扯她的性器官。這些莫名其妙的經驗都是診斷依據，結論是典型的精神障礙：思覺失調。

珍妮佛曾到精神科看診，然而嘗試過藥物也提供諸多援助的情況下，她仍無法完成學業。失去生活重心的珍妮佛開始離群索居，領社會救濟住在小房間裡，不願與當地的精神醫療團隊有太多接觸，因為不信任他們。所幸她還願意服用抗精神病藥物，可惜只能「緩和」那兩個聲音，無法徹底消除。

其實珍妮佛什麼人都不信任，總覺得有人進她家亂翻東西、亂動家具和竊取她為數不多的財產。她出門得將全部家當都塞進一個大背包裡，包括信件、文件、CD、素描等等，只有這樣做她才安心。她胸前總是掛著一臺曾經名貴但已經老舊的相機，乍看會以為她是個攝影記者之類，因為她見人就拍、每到一處新地方也拍個不停。她對這種行為的解釋是要留下生活紀錄，必要時才能找到人事時地物的證據。但究竟要證明什麼？是怕被告，還是想告人？她也說不清楚。

過了幾年，情況稍有好轉。珍妮佛可以照顧自己，比方說出門採買必需品，她還是時不時就拍照，也會畫些粉彩自畫像。她刻意避免與人接觸，但一位社區精神科護理師過去探訪很多次，勉強與她有些互動。接下來幾年，在護理師協助下，珍妮佛換過幾次藥以控制症狀，然而治療團隊發現她身上出現明顯副作用：珍妮佛抱怨自己動作僵硬還會不斷滴口水，右手開始顫抖無法好好作畫。看來藥物確實阻斷了腦部的多巴胺受體，卻也引發帕金森氏症的症狀。

神經傳導物質與抗精神病藥物＊＊

抗精神病藥物在一九五○年代初問世，是首次出現具有鎮定作用又不會讓人嗜睡的藥品。相關研究主題之一，是名為多巴胺的神經傳導物質，任職於美國國家衛生研究院的瑞典籍藥理學家阿爾維德•卡爾森（Arvid Carlsson）對此很有興趣，他證明了實驗動物的多巴胺分泌若被藥物阻斷，就會失去行動能力。他據此推論，典型症狀為動作遲緩的帕金森氏症，病因就是缺乏多巴胺。（原注1）

當時已知帕金森氏症患者的中腦有一個小區塊出現細胞凋亡的現象；該區塊因色澤而被稱為黑質（substantia nigra），顏色成因是高濃度的神經黑色素（neuromelanin），也就是多巴胺的前體。黑質細胞將前體輸送到基底核（basal ganglia），顧名思義是位於大腦底部的兩塊神經核團。基底核內有大量多巴胺，是控制身體動作的關鍵區塊。一九六○年代初期，醫師經由實驗和臨床經驗，終於能夠為帕金森氏症病人補充多巴胺，而且治療效果極佳。這個以往無法治療的疾病終於也有了標準療法。卡爾森博士因此成為公元兩千年諾貝爾生理醫學獎得主之一。

大約同時期，醫界開始使用一種叫做氯丙嗪（chlorpromazine）的藥物作為治療思覺失調的「鎮靜劑」。這是第一次透過藥物治療真的可以有效減輕精神病的症狀，然而醫師們也留意到這個藥物的副作用，症狀很像帕金森氏症，於是醫界開始意識到兩種疾病互為表裡：思覺失調源於大腦主要區塊的多巴胺過多，帕金森氏症則是太少。這是對於思覺失調最原始的理論版本，至今仍有不錯的解釋力，比方說多數引發類似思覺失調症狀的藥物都會促進多巴胺傳遞，大部分抗精神病藥物則會阻斷或消耗腦部的多巴胺分量。

我們可以將神經傳導物質想像成接力賽跑用的那根棒子。神經傳遞訊號是以電脈衝的形式進行，這個階段像是參賽者起跑，到達定點就要把棒子傳給下一位跑者。兩位跑者之間的這段距離相當於大腦裡的突觸（synapse），也就是神經元之間的細小間隔。當下一個神經元成功接棒，訊號就能繼續往前移動。不過就跟真的接力賽一樣，訊號傳遞過程未必總是順利：帕金森氏症的情況是跑者不足，等同接力棒的多巴胺也不夠用。而多巴胺補充療法就好比在每個換手點多放幾根棒子，增加接棒成功的機率；多巴胺促進療法則以避免多巴胺在受體前面分解為目標，有點類似改變比賽規則，掉在地上的棒子也判定是「活的」，只要跑者撿起來就好。

思覺失調時，就像每位跑者身上帶了太多棒子，交棒時非常混亂，很多「訊號」得到傳遞，大部分卻與比賽無關；換言之，病人接收到並非真正存在的訊號。抗精神病藥物可以阻斷這些受體，方式一是發假棒子（不算分、沒訊號）給接棒者，二是讓多巴胺和受體難以結合，類似在接棒者手上抹油讓棒子滑脫。

如果就只是多巴胺過量或缺乏的問題，照邏輯來說，治療帕金森氏症恐怕會導致思覺失調的症狀，而服用抗精神病藥物也很可能引發帕金森症候群，也就是類似帕金森氏症的現象。不過多年下來這套理論逐漸站不住腳，因為很多案例無法以此解釋。事實顯示，並非所有思覺失調的患者都是多巴胺過剩，也不是每個病人服用多巴胺阻斷劑都有效。（原注2）

這套理論要跨越的第一關，就是同時罹患帕金森氏症和思覺失調的少數案例。難道要說他們的多巴胺太多又太少嗎？傑出的精神醫學研究員提姆•克羅（Tim Crow）於一九七六年發表了四個病例，病人都是帕金森氏症病發後多年才出現思覺失調。（原注3）此外，在他們思覺失調發作的時間點，並未接受多巴胺補充或促進治療，若按照理論這根本說不通。由此觀之，思覺失調和帕金森氏症未必是光譜兩端這樣簡單的概念，背後機制更為複雜。



症狀治療與用藥＊＊

珍妮佛服用抗精神病藥物之後狀況好轉不少，卻出現嚴重的帕金森症候群，雙手持續顫抖完全無法控制。治療團隊感到憂心，開始謹慎且緩慢地調整用藥，珍妮佛對此自是樂見，因為她本來就不想吃藥，何況吃藥之後感覺很糟糕。醫護人員一開始以為只要處理藥物的副作用，目標放在找到適當的劑量平衡點，既能夠控制幻聽和妄想，又不會有明顯副作用導致行動遲緩。之後幾年有點辛苦，或許可說一切在預料之中：減藥自然代表珍妮佛又開始覺得自己被跟蹤、被批判，於是又與世隔絕，最後連精神科護理師也找不到她的人。更麻煩的是，即便減藥了，珍妮佛的肢體行動沒有顯著改善。醫療團隊幾乎無法取得與她的聯繫，最後她更是完全不拿藥，心智與體能狀態都持續惡化，行動起來像樹懶，走路彎腰駝背彷彿年紀兩倍大的人。

卡關在這種悲慘情況幾個月以後，她的精神科主任醫師與我商量，我們的結論是珍妮佛屬於特殊案例，最好接受專業神經衡鑑。溝通了許久珍妮佛勉強點頭，神經科醫師初步檢查以後將她轉到大醫院做其他測試。經過各種判斷解釋，主任醫師不得不暫時接受珍妮佛可能同時罹患帕金森氏症和思覺失調，畢竟她停藥超過一年了，如果是藥物引發的問題早該大幅好轉才對。

檢驗項目之一是多巴胺轉運體腦部掃描，流程之一是注射少量放射性示蹤劑進入病人血管，藉此觀察能捕捉游離的多巴胺分子的特殊轉運體蛋白。健康的腦部在掃描影片上能看到「熱點」，也就是基底核內多巴胺轉運體濃度特別高的部位；藥物引起的帕金森氏症候群也是如此。但真正罹患帕金森氏症的話，熱點則轉弱冷卻，這時由於發病初期，由於多巴胺分泌量驟降，大腦用不到轉運體了，製造量也會顯著減少。從掃描結果來看，珍妮佛的熱點冷卻很多，而且程度不對稱，左側比較嚴重（大腦左側控制身體右側），吻合她最嚴重的症狀表現。兩側不對稱是帕金森氏症病患的典型特徵，初期尤為明顯，這是因為病理性的黑質退化多半從某一側先開始。如果是藥物作用，理論上會同時作用於左右兩側。

神經科醫師研判珍妮佛確實罹患某種形式的帕金森氏症，並非單純藥物導致，但有可能是藥物觸發──也就是說，她的體質本來就在未來某個時間點會出現帕金森氏症，然而服用抗精神病藥物與多巴胺阻斷藥物之後，將發病時間提早了很多。（不過這個說法還停留在假設階段，尚無足夠證據證實確有此事。）一般而言，帕金森氏症病患都是六、七十歲，僅有少數特例在年輕時就發病，而且這些特例通常有家族病史或者能檢測出易感基因，但珍妮佛不符合這些條件。

毫不意外，珍妮佛的情緒逐漸消沉，接著是憂鬱，最後有了自殺傾向。幻聽持續不斷，一直斥責她、使喚她，還叫她要自殘。與神經科醫師合作後，我們嘗試以非作用於多巴胺機制的藥物減輕帕金森氏症症狀。這類藥物是抗膽鹼劑（anticholinergics），在發病初期最為有效，可以緩解流口水與肢體震顫。同時當然不能忽略精神問題，所幸她也飽受幻聽所苦，願意嘗試新的抗精神病藥物。這次我們以氯氮平（clozapine）加以治療。氯氮平常用在「難治型思覺失調」，也是少數不會引發帕金森氏症候群、造成帕金森氏症惡化的選擇。（原注4）兩藥並用，加上精神科團隊長期協助、鼓勵珍妮佛多找時間前往成人日托中心，她終於過了一段相對穩定的日子。

可惜幾年之後，珍妮佛的身體症狀惡化了，特別是動作緩慢的問題，這對帕金森氏症患者而言是常態。她的神經科主任醫師在處方中加入小劑量的左旋多巴（levodopa或 L-DOPA），這個藥物主要用於治療帕金森氏症，會在大腦內轉換為多巴胺。但神經科醫師也擔心左旋多巴會加重幻覺等問題。他的憂慮成真了。

珍妮佛覺得自己被當成白老鼠。某種程度上她是對的，醫療團隊確實不斷調整氯氮平、左旋多巴的分量或嘗試其他藥物。大家都盡力幫她，但沒有人能肯定治療策略到底對不對。珍妮佛開始避不見面。偶爾還是會看到她背著背包、掛著相機到日托中心，衣衫不整模樣憔悴，然後在我們擬出新的治療方案前她又不見人影。護理師會登門拜訪，但她常常沒應門，就算願意給面子，也要耐心哄騙才下床。她行動起來非常遲緩辛苦，彷彿身陷黏漿難以動彈。她會回答問題，可是音量越來越小，到最後就像在講悄悄話。這種情況持續兩週左右，期間珍妮佛幾乎沒進食。不能怪她，畢竟一口麵包送到嘴巴都要很久很久，而且因為咀嚼困難所以嘴巴等於被塞住。

直到有一天，護理師過去拜訪卻完全得不到回應，還發現信件都堆在門口。我們不禁擔心：珍妮佛停了帕金森氏症的藥，撇開精神狀態不談，也得考慮她是否有體力照顧自己。她人在哪裡，會不會流落街頭？團隊聯絡過家屬，但沒打聽到任何消息。大家很擔心，萬一珍妮佛根本還在公寓內，只是連應門都做不到怎麼辦？經過討論，決定使出最後手段，根據《精神衛生法》（Mental Health Act）授予的權力破門而入，因為珍妮佛的體能極有可能退化危及生命安全。

進去之後果然發現珍妮佛穿著髒衣服瑟縮在地板上。她還有意識，但無法開口說話，四肢彎曲僵硬，脈搏微弱，嘴巴非常乾。救護車到了以後立刻把她送往醫院，清潔更衣後，身體檢查發現胸腔感染，於是打點滴並施以抗生素治療。神經科和神經精神醫學科會診，診斷結果是個特殊名詞，前面還打上問號：「？緊張症」。

第一章 多巴胺

帕金森氏症與思覺失調

我與珍妮佛的初次見面就在急症病房，她躺在床上一動也不動，是真的靜止不動。雖然說是躺著，但她的身體微微前傾，也就是頭靠著枕頭卻沒有真的躺在上面。這位病患出現複雜、甚至互相矛盾的症狀，而且已經停藥。她體重減輕、有脫水現象，被送入急診後住院。

那時候珍妮佛三十幾歲了。她出生在一般的中產階級家庭，幼年時父母離異，她跟著媽媽直到青春期，當時她母親罹患精神疾病，妄想和沉迷宗教的情況日益嚴重，但始終沒有就醫治療。後來珍妮佛跟著父親的時間比較多。她是個好學生，考進藝術學校主...

第一章：多巴胺――帕金森氏症與思覺失調
普通人生了病多半會積極配合治療，但珍妮佛活在自己的世界裡，是個獨特的個體。她多疑、不信任別人、獨來獨往、只相信自己聽到看到的。生理方面，很不幸的她找不到合適的藥物，又罹患通常老人家才會有的疾病。精神方面，或許是遺傳所致，她耳邊總是有個責難的聲音……
第二章：永遠的草莓地――替身症候群與虛無幻想症候群
派崔克的額葉與顳葉都有受損，辨識面孔出現困難，有可能在各種情況下對人和物的辨識都不像以往精確。再者，由於白質損傷，感官認知區塊或許與杏仁核這種產生情緒的部位失去連結，造成即便他能認得妻子長相卻勾不起以往的熟悉和安心……
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他向我說起自己的幻想，他以為自殺成功以後能在天上看著家人圍在他的墳前哀悼，妻子會為自己付出情感太少而自責，青春期的幾個孩子則會痛哭遺憾沒有多陪陪父親，以前一臉不屑的老闆崩潰地求他原諒，甚至全世界都會感慨並追思生前未獲賞識的善心人士……
第四章：就只有我倆――醫療關係中的種族思維
研究團隊追蹤大量雙極性疾患病人長達數十年，發現若患者情況嚴重到必須住院的話，其情緒規律性擺盪的情況可能占一生五分之一的時間。平均而言，每次發病持續三個月，每年約發作零點四次。病發期間通常情緒也會回復正常，可惜很短暫，最快的話平靜幾小時又進入下一場風暴……
第五章：你吃什麼，就成為什麼――神經性厭食症與個人選擇
凱特琳不在乎外表，也不花時間在鏡子前面。她還說溜嘴，原來連洗澡也能免則免，必要時才洗。不過她沒有繼續瘦下去，至少看不出來。但她依舊沒有月經，這是因為演化知道安全生育需要一定體重做支撐，於是凱特琳體內的平衡系統暫時關閉卵巢……
 第六章：無聲的音樂――無解的精神病症與電痙攣療法
又過了幾年，艾瑪還是一樣狀態。為什麼？或許渴求母親，或許被父親洗腦了，或許她患有很特殊的電痙攣療法緊張症還是憂鬱症，或許她腦部真的有至今醫界無法辨識的慢性病毒感染，或許她的腦疾即使最新儀器也掃描不出來，或許她無法跳脫自己對疾病的錯誤認知，或許是種抗議，或許她根本發瘋了……
第七章：一家人――轉化症與功能性神經障礙
轉化的假設有其道理，尤其放在克里斯多弗這種突發怪病又容易建立因果關係的情況特別有說服力。不過無論醫生或病人都得切記：即使有一套能滿足條件、符合敘事、解釋疑難雜症的理論，也不代表就是正確答案。何謂「真正」的疾病，以及病人扮演的角色、肩負的責任，這些都取決於社會整體文化……

第一章：多巴胺――帕金森氏症與思覺失調
普通人生了病多半會積極配合治療，但珍妮佛活在自己的世界裡，是個獨特的個體。她多疑、不信任別人、獨來獨往、只相信自己聽到看到的。生理方面，很不幸的她找不到合適的藥物，又罹患通常老人家才會有的疾病。精神方面，或許是遺傳所致，她耳邊總是有個責難的聲音……
第二章：永遠的草莓地――替身症候群與虛無幻想症候群
派崔克的額葉與顳葉都有受損，辨識面孔出現困難，有可能在各種情況下對人和物的辨識都不像以往精確。再者，由於白質損傷，感官認知區塊或許與杏仁核這種產生情緒的部位失去連...