生死之間2︰葉克膜的故事

第三章葉克膜協助醫師在死亡戰場上判斷敵情
如果沒有葉克膜先把病人的病況穩定下來，讓醫師能夠從容準備，也不可能成功植入心室輔助器。這也就是我說的，用葉克膜向上帝買時間。
台大醫院開始使用葉克膜是在一九九四年，距今已經有二十六年的歷史。
我當年到美國明尼蘇達大學進修的項目是「人工肝臟」，回國後卻接到指令：全力發展心臟外科和器官移植，而兩者的交集就是心臟移植。心臟移植後不見得立刻就能發揮功能，因此在手術縫合後，放開血管夾，真的是「不成功便成仁」，所以我們一直想要找到一種可以暫時替代心臟功能的方法，為心臟移植爭取更多緩衝的時間，葉克膜正好符合這個需要。
心臟衰竭者若等不到器官捐贈，葉克膜可短期支撐病人的循環，讓等待心臟移植的時間延長；移植後的心臟若不能立刻發揮功能，葉克膜可以暫時支持循環，等待心臟功能恢復，甚至進一步尋找原因並加以排除。就算最後真的救不回病患，也讓醫師有機會找出失敗原因，以利下一次改進。甚至有時還可撐到下一個再心臟移植的機會。
葉克膜在台大醫院最初的運用是為了心臟移植所需，因此被外科列為第一優先事項，獲得人力、物力最大的支持，得以迅速發展起來。
今天我們看待葉克膜覺得很平常，但在二十六年前，這項醫療科技的引進，開展了重症醫學各個的領域，許多原本回天乏術的病例，都得到了活下去的機會。

沒有葉克膜，沒有亞洲第一例雙心室輔助器手術＊＊

我記得有位病患是當時的高雄市議員。一九九六年五月，她在議場上昏倒，被緊急送往醫院，Ｘ光發現她的心臟特別肥大。超音波檢測確定是擴大性心肌病變。雖然接受治療，但心臟持續衰竭，最後她轉到台大醫院等待心臟移植。才剛住進病房就出現心律不整，經過電擊搶救之後被送進加護病房觀察。
第二天我在加護病房查房時，發現她坐在床上，看起來正常，於是我說：「那就先轉回普通病房繼續觀察吧！」沒想到話才說完，她又出現心律不整，這一次雖然也做了電擊搶救，卻沒辦法把她的心臟給「電」回來，只好緊急裝上葉克膜。第二天，病人意識清楚，各個器官功能正常，顯然CPR時，葉克膜搶救得宜，沒有嚴重的休克傷害。
大家討論後認為若要過渡到心臟移植，還是要用支持期較長的心室輔助器。於是相關醫師把擺在倉庫已四年的機器推出來，拿出訓練資料好好研讀，作好萬全準備後，再把她送進開刀房，裝上心室輔助器（VAD），也就是俗稱的「人工心臟」。
心室輔助器和葉克膜的差異，主要在於使用時間的長短。葉克膜直接把導管插入股動脈、股靜脈，可以緊急裝設，立刻支持心臟和肺臟的功能，但使用期效比較短，超過一、兩個星期，併發症就越來越多。因為葉克膜有人工肺臟，需要廣大的膜表面積交換氣體，這就需要使用較多量的抗凝血劑，防止血液和膜接觸後產生血栓，長期使用抗凝血劑造成病人隨時都有出血的危險，因此葉克膜使用越久，除了感染、血栓之外，出血是很麻煩的併發症，尤其出血部位是在腦部時。
與葉克膜相比，心室輔助器因為沒有人工肺臟的部分，血液接觸的表面積少很多，抗凝血劑的需要量也少很多。當時的心室輔助器，大約可用兩百天左右，也就是說裝了心室輔助器，可以替病人多爭取一點時間以等待心臟移植的機會。至於現在的心室輔助器更可用好幾年，有時都取代心臟移植了。
這位病患的運氣很好，安裝心室輔助器後的第八天，就碰到一名腦死病人遺愛人間捐贈器官，於是我們為她進行心臟移植，手術很成功，後來她又多活了十幾年。
這是全亞洲第一個心室輔助器的病例，台大醫院還特別召開記者會，對外說明手術的過程。但現場有一位記者提出尖銳的質問，他說：「據我所知，台大醫院購買心室輔助器已經四年了，為什麼這四年都把機器放在倉庫裡，不拿出來使用呢？」
我們回答記者：沒有萬全的準備，我們不輕易使用。但真正的原因是，沒有人願意當實驗小白鼠。病患如果情況還好，誰也不願意冒險當「亞洲第一例」；等到情況不好了，譬如在CPR搶救，生命跡象不穩定，這時勉強開刀，失敗的機率太高，醫師也不願嘗試「亞洲第一例」的開刀。
所以，如果沒有葉克膜先把病人的病況穩定下來，讓醫師確認病人狀況值得開刀，且有時間從容準備，也不可能成功植入心室輔助器。
這也就是我說的，用葉克膜向上帝買時間。在病情不確定時，先用葉克膜穩住病人的生命跡象，之後再思考如何進行下一步，並盡可能做最好的準備。
有一本書《核子武器與外交政策》，作者是前美國國務卿季辛吉。內容主要是在探討為什麼美國有原子彈，卻在越戰戰敗？季辛吉的結論是：原子彈雖然威力驚人，卻無法拿它去打叢林中流竄的越共。
同樣的概念也適用於醫療領域。面對不同的病人，在不同的狀態下，醫師必須選擇使用不同的治療方法。面對在林間亂竄的越共，或許派出藍波比投下原子彈更適合。
葉克膜可以先穩住病況，讓醫師做最好的判斷，再施以最佳的治療，給病患最佳的預後。

葉克膜首次搭配洗腎器，挽救腎臟衰竭病患＊＊

很多人都以為葉克膜能治百病，實情並非如此，它至多只能暫時取代心臟和肺臟的功能。不過葉克膜可以與其他機器互補，達到更多治療的效果。
一個約三十三歲左右的男性病患，投宿一間廉價小旅社，睡前抽菸卻沒有處理好菸蒂，結果釀成了火災。他被消防人員搶救出來，緊急送進台大醫院。
他被送來的時候，二級燒燙傷約百分之二十表面積、三級燒傷約百分之二點五表面積。這個程度的燒傷不算難以治療。可是他投宿的小旅社隔間使用塑膠填充料，所以火一燒起來，黑煙密布，他在火場中吸入過量濃煙，肺功能嚴重受損。
我還記得燒燙傷加護病房打來了照會電話，但當時我手上有許多工作，然後……我就把這件事給忘了。回到家，坐在客廳裡一直覺得好像有什麼事情沒做？突然想起下午的照會電話，連忙騎腳踏車趕回醫院處理。
因為病患的肺部受損嚴重，緊急裝上葉克膜。但缺氧時間太久又併發急性腎臟衰竭，所以在葉克膜的線路上又加裝了洗腎設備，同時處理肺臟和腎臟的問題，雙管齊下總算搶回了一條性命。
這個病患可能因為年輕體力好、復原力強，裝了十六天的葉克膜，身體逐漸恢復。
我總是說，每一個成功救回來的病人背後，都是一連串正確醫療的總和。但每一個無法救回來的病人後面，有許多值得研究和改進的課題。人在成功的時候，不容易深刻反省；失敗時較能夠反省，反而帶來更多的進步。

第三章葉克膜協助醫師在死亡戰場上判斷敵情
如果沒有葉克膜先把病人的病況穩定下來，讓醫師能夠從容準備，也不可能成功植入心室輔助器。這也就是我說的，用葉克膜向上帝買時間。
台大醫院開始使用葉克膜是在一九九四年，距今已經有二十六年的歷史。
我當年到美國明尼蘇達大學進修的項目是「人工肝臟」，回國後卻接到指令：全力發展心臟外科和器官移植，而兩者的交集就是心臟移植。心臟移植後不見得立刻就能發揮功能，因此在手術縫合後，放開血管夾，真的是「不成功便成仁」，所以我們一直想要找到一種可以暫時替代心臟功能的方法，為心...

推薦序
術德兼備的先行者 / by 台灣大學名譽教授朱樹勳
一九九○年我當台大外科主任時，為了讓科內各位醫師都學有專精，推行每一位醫師都應朝次專科努力。重大手術開完刀後都要進入加護病房，當時都由開刀者負責照顧。如果病人情況惡化，而開刀者正在開別的刀或者有其他的事情，無法即時處理病情變化，可能導致病況惡化，甚至難以挽回。為了讓重症病人在加護病方受到更好的照顧，我乃決定建立加護病房的專責醫師，不要開刀、不要看門診、也不要收住院病人，專責醫師的戰場就是加護病房。其他醫師沒有意願接受，只有柯Ｐ答應接受這個國內第一個新專科的挑戰。
一九九四年我送他到美國明尼蘇達大學醫學院外科進修一年，專攻加護病房及重症醫療；回國後，升他為外科加護病房主任。柯Ｐ天資聰敏，認真努力，整天待在加護病房，遇到病危的，他會想盡辦法挽救，使用創新的方法救回病人。他每天清晨七點就出門，騎著腳踏車到醫院上班，半夜十二點才回家，從醫的三十年間，除非出國參加醫學會議，不論過年過節或颱風地震，他天天都上工，時時在待命，即使回家手機也是二十四小時開著，以便讓醫院同事隨時都能找得到他。
這本書描述的是葉克膜如何進入台灣發展的故事。一九七二年美國外科醫生羅伯特．巴列特（Robert H. Bartlett）首次將葉克膜應用在急性呼吸窘迫症的病患，開啟了葉克膜的臨床應用。柯Ｐ率先將葉克膜技術從美國引進，增加台灣心臟開心手術、心臟移植及其他重症病人的存活率。
我擔任台大醫院外科主任期間，柯Ｐ曾向我建議，在台大醫院外科加護病房開始試行臨床藥師制度，而其現在已是全台各大醫院的常規制度。由此可見，他是具備開創精神的先行者。
柯Ｐ是我認識的人裡面，最有話直說，也最勇於做自己（Be Yourself）的性情中人。他講究扎實的科學基本功，注重細節，照顧病患時很有愛心、耐心與同理心，並且不吝於分享經驗，撰寫並建立完整的管理系統與SOP制度，以提升葉克膜技術的效率。在他的悉心帶領之下，二○○二年台大的葉克膜團隊，已經躍居世界第二大，僅次於巴列特醫師領導的密西根大學團隊――證明這支跟時間賽跑、對抗死神的隊伍所付出的努力，獲得了應有的肯定。
十七年前台灣的SARS病例中，有一例因為病況嚴重使用到葉克膜，病患被安置在台中醫院的負壓病房中。院方向台大醫院求助，希望把患者轉診到台大照護，柯Ｐ認為感染性很高的病患，最好不要轉診，避免傳染擴散，於是他自告奮勇率領葉克膜團隊前往當地支援。為了追根究柢，勇敢的柯Ｐ不畏高度感染的機率，換上隔離衣，堅持親自進到負壓隔離病房去檢查病患的情況，果然發現葉克膜根本沒有裝好。葉克膜團隊以及領導者勇敢無私的奉獻，確實讓人佩服。
這本作品裡充滿感人的故事、生死抉擇，以及視各種情況克服葉克膜的困難，永不放棄。讀者可以更深度探討生命的尊嚴、生命的價值，了解視病猶親、愛人如己的良醫，如何在面臨生死抉擇之間，盡力為病人爭取最適當的醫療與照護。
無論醫生或病人都有七情六慾，也都是血肉之軀，同樣會面臨生老病死、生離死別的考驗與試煉。如何鞭策勉勵自己成為醫術與醫德兼備的醫師，在每一個職位與不同的人生旅途上，成為願意為民眾的福祉無私奉獻的人，應該是我們不斷在砥礪自己的課題。
柯Ｐ在台大醫院時，使用葉克膜治療急重症挽回無數病人的生命而聞名國際，遇到困難時皆能克服困難往前邁進。希望他從政時也能本著不懼艱難的挑戰，導正政治、社會的沉痾。
推薦序
由終而始，從心出發 / by台北市立聯合醫院總院長黃勝堅
正當提筆寫這篇序時，腦中浮現十幾年前加護病房的一幕。
某天一位張姓中年女士到神經外科找我，希望我能去探視她罹患肺癌併多重器官衰竭的姊姊。當下我陪她走到隔壁的胸腔外科加護病房，經了解，病人已經使用葉克膜長達四個多月（在當時已破紀錄），更令人驚訝的是她腫脹泛黃的身軀（因為肝衰竭黃疸），連我這個在重症領域打滾多年的老鳥，也是第一次看到這種場景。
主治醫師是年輕的學弟（現在已是台大的名醫），站在床邊看顧病人，張女士急忙拉著他的手，哭著說道：「謝謝你用心照顧我姊姊，我每天來看她都好難過，能不能放手讓她走！」沒想到我這學弟居然鎮靜地回答：「如果妳來看她會覺得難過，妳不用來沒關係，我會好好照顧姊姊。」聽到這樣的回答，我不知道該哭還是該笑，這麼有愛心又認真的醫師，面對死亡和醫療極限，唯一能做的，居然是奮戰到底！
每當病情膠著陷入困境時，「有所為」是醫師最簡單的答案，殊不知，這樣的直覺與反射，常常把病人與家屬帶入無底深淵。甚至到現在（台灣的安寧醫療已經走了三十年），許多醫師還是被這個問題所困擾。以前我常常被拜託去救人，現在卻常常被拜託去協助談放手。
二○二○年初，旅居美國多年的好友打電話給我，哭著說父親中風多年，最近因吸入性肺炎，住在醫院使用呼吸器已經兩個多月，之前父親曾簽下「安寧意願書」，家屬希望能撤除維生醫療，可是主治醫師表示病患不是生命末期。
對自己放下是智慧，對他人放手是慈悲。台灣的醫療發達，就醫方便，可是對於醫療極限，往往沒有共識。再加上避談死亡，一旦面對生死決策，常常會偏向延長死亡過程的方向去做決定。無效醫療的結果，病人受苦、家屬受苦，這也是目前健保危機的重要原因。
要解決這樣的問題，必須經由教育與宣導，有計畫地提升死亡識能。唯有透過不斷的對話與討論，讓大家對生命尊嚴的議題有更進一步認識，如此一來這個社會在面對死亡的過程與結果時，才會產生更多的正能量。
這本書談到許多生死的議題，有多重的面向，有感動的故事、有事後的反省與檢討，非常值得反覆品味。更重要的是，透過生命故事的闡述，能夠讓讀者好好思考，如果你是當事者，你將會如何做決定？如何面對死亡、了解死亡，才能讓我們的生命更有意義？
推薦序
我敬重的「柯學長」――柯Ｐ / by 台大醫院心血管中心主任陳益祥
柯文哲市長與我共事了二十多年，在醫院亦合作亦競爭。在他未去市政府前，晚上十、十一點手術結束後，有時我會去他辦公室聊近況或八卦，或聆聽他近來讀書的心得，或對醫院時事的觀點。有些思考的確跳出了醫療象牙塔的思維，但「文人論壇」，常常流於清談，後來他入主北市府，就無此機緣了。這次有機會幫「老柯」寫序，著實是我的榮幸。
看了柯市長的最新著作，使我感覺到過去三十年來努力的過程，歷歷浮現眼前，幕幕清晰。每個案例都是心理及生理的天人交戰，常常忙碌後，這些案件在我腦中的記憶就讓下一個緊急事件所填滿。然而每個案例背後的故事，才是引人深思的一環，我也是在十數年後方知其中內幕，或當時病患及家屬未能表達之苦衷。
由於時空環境的關係，葉克膜在台灣被神化了；然而它對急重症醫療的貢獻無可抹滅。國外早在一九七○年代就開始發展葉克膜，中間經歷一段挫折期，原因是人體試驗失敗，後來從人、機器、制度等各方面分析改進後再起飛。而台灣的葉克膜在一九九○年代起步，正好是國外檢討失敗的那段時間。我們抱持著「盡信書不如無書」的態度，因應實務需求調整做法，原則一樣，裝備沒有百分百照抄，只要認為合理就往前走。當然，能夠這樣大膽嘗試、闖出一片天的原因，很大程度在於葉克膜是沒有辦法下最後的求生存之路，它是最後的醫療手段，所以倫理方面比較說得過去。
柯Ｐ大我兩屆。我們兩個人都是往前衝的個性，但因為工作屬性不同，在醫療現場我往往無法花太多時間跟病人聊天，因為多跟這個病人說一點，救治那個病人的機會就少一點。相對來說，柯Ｐ在加護病房時，對家屬是很好的心理治療師，有必要解釋時，他會願意坐下來好好跟對方溝通。後來我常在想，也許我應該更人性一點。
醫療是前線，背後是人性。每個急重症醫療的決定，都是醫師經過一番心理掙扎才做出來的。柯Ｐ讓人看到了醫療底下的人性掙扎。無可否認，醫療過程充滿各種不確定性，所以我常告訴學生：「人做人的事，神做神的事，但不要把自己當神。」
人生是短暫的，唯有死亡才是永恆。再偉大的人，也抵擋不了死亡。一個人頂多活一百年，而一百年對宇宙而言只是滄海一粟。每個人都是人生的過客，終究只能留在別人的記憶裡。人類的歷史，就是生死的歷史，而我們能做的，就是留下一些好的足跡。
本書中提到的每個痛苦案例，不論成果是令人高興或失望，柯Ｐ在事後對於每個抉擇都會做深入的反省，對單一事件或制度流程做檢討，將企業管理的原則引入複雜醫療的行為及決定。而這樣的習慣再再出現於他的從政之路，建立起可依循、可微調的規範（SOAP）。此外，在敍述制度及反省之餘，同時也看到他對各項使命的努力過程。天下沒有白吃的午餐，也沒有憑空掉下來的機會，唯有做好每一個階段上天或長官所付予的任務，上帝自然會開啟另一道門或路途。這樣的信念可以給下一代年輕人一些啟示，與其花時間抱怨，不如腳踏實地做好每一次的「灑掃進退」。每天進步一點，就能解決多一點問題。就像我常說的，任何事都不可能一次到位，如果這樣，iphone只會有一支，沒有iphone12。
柯Ｐ對人、對家屬的關心，以及由葉克膜的運用所衍伸之生死觀的辨證與思考，現在已是醫學倫理必須觸及的領域。文中也可以感受到他對改變現有政治環境氛圍的初衷，這個心態及規格已經超越醫療層面，而是「上醫醫國」的境地。我們也寄望他能夠改變現有的政治制度，讓台灣的政治能向正面再提升。

推薦序
術德兼備的先行者 / by 台灣大學名譽教授朱樹勳
一九九○年我當台大外科主任時，為了讓科內各位醫師都學有專精，推行每一位醫師都應朝次專科努力。重大手術開完刀後都要進入加護病房，當時都由開刀者負責照顧。如果病人情況惡化，而開刀者正在開別的刀或者有其他的事情，無法即時處理病情變化，可能導致病況惡化，甚至難以挽回。為了讓重症病人在加護病方受到更好的照顧，我乃決定建立加護病房的專責醫師，不要開刀、不要看門診、也不要收住院病人，專責醫師的戰場就是加護病房。其他醫師沒有意願接受，只有柯Ｐ答應接受這個國內...

第一部 醫學救命不是奇蹟，是知識和經驗的累積
第一章 台灣最有名的醫師是「葉醫師」
第二章 如果當時有葉克膜，她就有機會活下來！
第三章 葉克膜協助醫師在死亡戰場上判斷敵情
第四章 為了搶救病人，醫師簽下生死狀
第五章 葉克膜適應症越多，就越多病人受惠
第六章 病人都死了，為什麼還要檢討死亡？
第七章 移動式救援大作戰
第八章 葉克膜戰車全台跑透透
第九章 比病患更像病患的護理師
第十章 葉克膜引路，深入未知的醫學領域
從醫三十年心境轉折──從「見山是山」又回到「見山是山」
第二部 生命不可承受之輕與重
第一章 做錯一個決定，代價就是一條生命
第二章 十六天的無心人，衝擊生死觀念
第三章 安裝葉克膜，到底是治療誰？
第四章 生命有價
第五章 那些死亡病例教我們的事
第六章 死亡讓生命更靠近
第七章 請在天黑以前關機
第八章 也許不是醫學極限，而是身體的極限
第九章 殺人未遂有罪，救人未遂有罪嗎？
第十章 那些走過的路與山後的風景
結語 對抗死神的天使，還是對抗上帝的魔鬼
附錄一、葉克膜小組成員感想
附錄二、家屬與病患真心話

第一部 醫學救命不是奇蹟，是知識和經驗的累積
第一章 台灣最有名的醫師是「葉醫師」
第二章 如果當時有葉克膜，她就有機會活下來！
第三章 葉克膜協助醫師在死亡戰場上判斷敵情
第四章 為了搶救病人，醫師簽下生死狀
第五章 葉克膜適應症越多，就越多病人受惠
第六章 病人都死了，為什麼還要檢討死亡？
第七章 移動式救援大作戰
第八章 葉克膜戰車全台跑透透
第九章 比病患更像病患的護理師
第十章 葉克膜引路，深入未知的醫學領域
從醫三十年心境轉折──從「見山是山」又回到「見山是山」
第二部 生命不可承受之輕與重
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