零錯誤︰全球頂尖企業都採用的科技策略

從歷史與經驗中學到教訓

三十多年來，我常常到世界各地處理各式各樣的企業危機和事故，像是加州大停電、三哩島核電廠意外事故、挑戰者號太空梭爆炸、二○○九年法航四四七班機空難、德州農工大學營火倒塌，每次處理這些事故時，常常會給我很大的震撼與衝擊。有時候只是很簡單的一個人為錯誤，卻會釀成巨大的損失與傷亡。更可怕的是，大部分的錯誤過去都曾發生過。看到同樣的問題反覆造成重大的傷亡，我總有一股很深的無力感。

這樣的無力感賦予我動力，讓我重新定義人生的目標。

因此，我和我的團隊立志研究人為錯誤，想要弄清楚錯誤發生的根源，以及預防的方法。為此，我與四位麻省理工學院的教授在一九八七年共同促成國際績效改進公司（Performance Improvement International）的創立，從一開始就抱持著一個使命：持續改進現今設備與人為績效的方法（improve current technology of equipment and human performance）。這個使命到現在都沒有改變。現在，我們是世界唯一結合學術界和企業界，長期研究人為錯誤和設備失效的團隊。

我們蒐集歷史上近三千年來重大的成功與失敗案例，從中國第一個有文字記載的戰爭武王伐紂、從未打過敗仗的馬其頓亞歷山大大帝各大戰役，到二十世紀初的兩次世界大戰，還有近年來各大事件、柯達與奇異的成就與沒落，以及蘋果公司發表各大產品的成功。現在，我們和許多大公司合作發展的資料庫已經累積超過八萬筆公司內部的案例，其中四○％是成功案例，六○％是失敗案例。經過團隊裡一百多位員工及來自麻省理工的專家進行大數據分析之後，發現不管個人還是企業，決定成功與否的因素只有一個，那就是錯誤的多寡。而且，所有危機事故背後只有一個共同的原因，就是人為錯誤。

因此，我們開發出一套零錯誤方法，我發現只有「零錯誤」才是讓人類不再重蹈覆轍的根本解方。如果大家有零錯誤的方法，確實執行以零錯誤方法建立的零錯誤制度，那麼車諾比、福島等核能災難根本不會發生，王安電腦、摩托羅拉、柯達等曾經輝煌的企業也不會因為錯失商機而沒落。這套做法不只可以用於企業經營，對我們每天的生活、小孩教育也有很深的影響。因此推廣零錯誤方法成為我畢生的使命，希望每個人、每家企業，甚至每個國家，都能實際應用零錯誤方法，真正做到零錯誤。零錯誤的目標就是零危機、零傷亡、零事故、零設備失效。零錯誤就是成功者必須的新思維、新方法。有了新方法，就有立竿見影的成果了。

零錯誤公司會淘汰錯誤多的公司；零錯誤組織會淘汰錯誤多的組織；零錯誤的人會淘汰錯誤多的人。在可預期的未來，一定會實現零錯誤的境界。

我的公司從一九八七年創立以來，服務的客戶已經遍及世界各地的知名企業與組織，包括美國軍隊、軍艦和潛水艇製造商、全球重要零售商沃爾瑪（Walmart）、法國著名核能電廠法馬通公司（Framatome），以及各大跨國藥廠與電子公司等，在《財星》（Fortune）五百大公司中，有八成的企業曾經是我們的客戶。我們也持續開發訓練課程，幫助企業與組織達到零錯誤的目標。這些年來，我們訓練的學生已經有十多萬人，有些人還因為學會這套零錯誤方法，被業界譽為零錯誤領導人。

在這本零錯誤入門書裡，我會援引許多嚴重的錯誤事件，來說明整套零錯誤思維與方法的架構，幫助大家了解零錯誤的思維與避免犯錯的方法。你也許會很訝異這些案例中有許多是著名的大企業，也認為這些犯錯的公司應該被淘汰。但實際情況不見得如此。這些案例只是要說明，每間公司多多少少都會有做錯的時候，運氣好的話，這些錯誤不會造成太大的後果；但是如果跟它們一樣運氣不好，不僅會出人命，還可能因此倒閉。但是，我深信只要應用零錯誤方法，不管運氣好壞，這些錯誤一定可以避免。

接下來我會詳細說明這套方法。第一篇要說明什麼是零錯誤，第一章會先談到零錯誤方法的源起，並說明我們對錯誤的定義，以及為什麼零錯誤是決定企業成敗的關鍵；第二章介紹四個重要的零錯誤思維與三種人為錯誤的類型，以及最需要注意防範的單項弱點；第三章則要帶大家認識自己，了解自己容易犯錯的地方，藉此避免錯誤。第四章介紹零錯誤能帶給每一個人快樂與成功的果實。

第二篇要詳細說明三種人為錯誤類型及設備失效，第五章至第七章談的是人為錯誤；第五章介紹知識型錯誤，這是每個人天天都會犯的錯誤；第六章是規則型錯誤，這是在企業與組織最常看到的錯誤；第七章則是技術型錯誤，也就是粗心大意所犯的錯。雖然這三種錯誤的犯錯機率不同，但都有可能造成重大的傷亡與損害。我會在各章中介紹錯誤的根源，以及平時的預防方法。

另外，第八章要說明設備失效。很多意外事故都跟設備失效有關，但是從本質來看，設備會失效都跟人為錯誤有關，所以我會針對設備的設計、採購規格、安裝、審查、操作運行與設備故障排查、根本原因分析來說明避免設備失效的方法。

第三篇要說明如何用零錯誤方法打造一家零錯誤企業。第九章要說明如何藉由預防錯誤的角度來應用七個科技點，藉此達到零錯誤的結果，而且在人性考量下，從企業領導人開始，由上而下建立零錯誤文化。文化就是思維、方法和制度的組合。

現在我有很多客戶已經達到零錯誤的境界，成為真正的零錯誤公司，不但事業年年成長，還遠遠將競爭對手拋在後頭。我相信，不管是企業領導人、政治人物，還是一般人，都能夠在事業與人生上達到零錯誤的完美境界。

我們的研究發現，在錯誤認知的分析及改進上，華人比歐美人士更缺乏客觀性和系統性。因此，這本書的中文版比英文版更早出版，也可以算是給全球華人的一份禮物，希望大家都能真正達到零錯誤的目標。

從歷史與經驗中學到教訓

三十多年來，我常常到世界各地處理各式各樣的企業危機和事故，像是加州大停電、三哩島核電廠意外事故、挑戰者號太空梭爆炸、二○○九年法航四四七班機空難、德州農工大學營火倒塌，每次處理這些事故時，常常會給我很大的震撼與衝擊。有時候只是很簡單的一個人為錯誤，卻會釀成巨大的損失與傷亡。更可怕的是，大部分的錯誤過去都曾發生過。看到同樣的問題反覆造成重大的傷亡，我總有一股很深的無力感。

這樣的無力感賦予我動力，讓我重新定義人生的目標。

因此，我和我的團隊立志研究人為錯誤，想要弄清楚錯誤發...

自　序　從歷史與經驗中學到教訓

Part 1　什麼是零錯誤？
第一章　不犯錯，才是成功關鍵
第二章　零錯誤思維
第三章　認清人性特質
第四章　打造快樂與成功的人生

Part 2　人類天生就會犯錯
第五章　知識型錯誤
第六章　規則型錯誤
第七章　技術型錯誤
第八章　設備失效

Part 3　零錯誤管理
第九章　打造零錯誤企業

結論　從現在開始零錯誤思維

自　序　從歷史與經驗中學到教訓

Part 1　什麼是零錯誤？
第一章　不犯錯，才是成功關鍵
第二章　零錯誤思維
第三章　認清人性特質
第四章　打造快樂與成功的人生

Part 2　人類天生就會犯錯
第五章　知識型錯誤
第六章　規則型錯誤
第七章　技術型錯誤
第八章　設備失效

Part 3　零錯誤管理
第九章　打造零錯誤企業

結論　從現在開始零錯誤思維