白色危機：我們該如何面對高齡社會、醫病關係、醫療變遷的種種問題?

【自序】    正視「白色危機」，共同尋求解方
【推薦序１】陳麗雲醫師（前門諾兒科主任、吳尊賢公益服務獎得主、兒科開業醫師）    
【推薦序２】蔡秀男醫師（高雄市立聯合醫院泌尿科醫師、醫勞盟法律顧問）
【推薦序３】林益仁教授（台北醫學大學醫學人文研究所所長）    

一、醫病新境界
‧從巫醫到現代臨床照護── 二千五百年來的醫療史，只有這件事沒有變    
‧宗教和醫學一定相斥嗎？ 其實，信仰也可以成為醫療助力    
‧治還是不治，「救」是個問題    
‧醫療糾紛的結如何解？
‧不訴訟，也能處理醫療糾紛嗎？    
‧醫師不再怕被告！ 紐西蘭和瑞典，這樣解決醫療事故    
‧醫病之間「知情同意」的法理情    
‧我們需要「病人誓約」嗎？    
‧患難中醫病見真情    
‧中醫的醫病關係，為什麼比西醫和諧？
‧《麻醉風暴》透露的真實醫療現場
‧《產科醫鴻鳥》的社會療癒學
‧台灣社會的「健康不平等」

二、高齡社會及重症的思考
‧「疾病壓縮論」對臺灣社會的啟示
‧活力十足的銀髮典範
‧別讓過度醫療延長痛苦── 安樂死、安寧照護與自然衰老
‧生命徵象：重症照護的故事
‧長照財源，怎樣才撐得夠「長」？
‧《偽善的醫療》翻轉了我對醫療、長期照護和生命倫理的認知

三、當醫生是一份好工作嗎？
‧醫療是「服務業」嗎？
‧「血汗醫院」是誰造成的？
‧五大專科醫師人力流失：症狀、病因與處方
‧救救虧損的急診，讓醫師和醫院都喘口氣吧！
‧醫師應該納入《勞基法》嗎？
‧從執業自主性看受僱醫師納入《勞基法》
‧當醫生真的是一份好工作嗎？
‧醫病可以談戀愛或發生性關係嗎？
‧護理人員的日常， 是為了人們的非常、失常與無常
‧八仙樂園粉塵爆出醫療的危機與機會
‧《醫龍》和《派遣女醫》的虛虛實實

推薦序

共許一個臺灣醫病新境界
陳麗雲（前門諾兒科主任、吳尊賢公益服務獎得主、兒科開業醫師）

　　恬弘總監是我在門諾醫院多年的老同事，我們先後因為奇妙的因緣來到花蓮門諾醫院服務。除了在醫院的共事之外，民國八十四年，也曾因為共同關心花蓮公共議題，發起並籌組了花蓮最早的社造公民團體「花蓮新象社區交流協會」，我是創會理事長，恬弘接任第三屆理事長。在推動社造的繁鎖工作討論中，恬弘總是能專注地聽取不同的聲音後，不徐不急地整合出具體可行的建議，這是我一直以來特別佩服恬弘的地方。

　　恬弘的能力非常多元，處事務實，不強出頭，成為醫院栽培的人才是必然的事。他過去曾經擔任過門諾醫院發展室主任、醫政部主任、門諾基金會代理執行長、院長特助、行政副院長。在擔任院長特助期間，他曾經多次臨危授命，協助醫院順利處理幾起醫療事故。雖然並非第一線的醫護人員，但是，因為全程參與醫病之間的紛擾，他反而比當事人更看得清楚醫療事端的全貌。也因為長期近身接觸台灣的醫療變遷和醫糾困境，於是，在醫院的全力支持下，他在民國九十三年遠赴美國密西根大學進修醫務管理碩士，並到維吉尼亞州大學完成健康照護組織的博士學位。

　　開始關注恬弘的醫療關懷系列書寫，大約是四年前。當時，我正在陪伴女兒和她的同學進行醫學院的模擬面試，在搜尋醫療倫理和健保相關問題的過程中，偶然發現了恬弘曾經發表過的文章，內容和論述十分中肯詳盡，學生們個個如獲至寶。原來，恬弘早已用心在為台灣近代醫療困境開啟一種前所未有的宏觀論述，他在文章裡總是提供中肯而詳盡的資訊，並且，以一種平和理性，不帶情緒，卻又對台灣的醫療困境針砭入裡直指核心。這樣的論述方式，在當前媒體和通訊軟體流行的台灣社會已經愈來愈稀少了，許多問題的討論，往往因為過於急躁而武斷窄化，並在資訊和理性不夠充足的情況下，止於謾罵和同溫層發洩。過去兩年，我默默的成為恬弘的隱形讀者，默默地閱讀並搜集他發表的每一篇有關醫療關懷系列文章，也常常分享給自己的孩子和來小兒科診所見習的年輕醫學生，給他們樹立醫療評論的好典範。

　　台灣的醫療結構，因著健保制度的匆促上路，註定要走一段艱辛又失速的道路。表面上，這樣的健保被國際社會歌功頌德，民眾似乎以為贏得了「俗擱大碗」快速廉價又優質的健保服務，殊不知，整個台灣醫療生態因此而付出慘痛難以彌補的代價。包括五大科及重症醫師的挫折和出走，醫病關係的淪喪和緊張，藥品藥價的崩盤和質變，年輕醫師未來選科的扭曲傾斜，急診成了血汗戰場，醫護人員過勞不足，甚至，因為健保給付的偏頗導向，間接造成疾病統計數據的完全不精確。健保制度或許因為種種因素考量難再回頭，但是，調整方向轉個彎並非不可，我在恬弘的字裡行間也處處聽得到這樣的呼籲，相信在文字的背後，不無期許朝野上下誠實面對問題，儘快進行一場醫療改革。

　　俗話說：「秀才造反， 三年不晚。」恬弘以一個知識分子的社會負擔，近三年來，埋首筆耕，提出當今臺灣的醫療變遷和困境的因應和處理，如今，這本《白色危機：我們該如何面對高齡社會、醫病關係、醫療變遷的種種問題？》終於要出版了，做為忠誠讀者的我，真是滿懷期待！我一直都深深相信「文字力量大」，恬弘將他對台灣醫療的關懷，化為簡約易讀的文字，除了引用國內外相關的詳盡資訊之外，甚至，還從善如流的介紹了不少值得觀賞的台日韓醫療系電視影集，引用有趣而感人的劇情，對照台灣醫療結構現況，不但可以提供普羅民眾當作基礎的醫學倫理教育，也提供主政者對醫療政策改革的省思。

　　書中的「醫病新境界」單元，恬弘從醫療史開始，闡述現代醫療技術愈來愈好，醫病關係卻愈變愈差，再加上分科愈來愈細，醫療模式的轉型改造迫在眉睫，台灣醫界的確需要來一次理性的醫學大變革。在這個單元，恬弘針對許多問題包括「救與不救的倫理」「醫療糾紛如何解決」「知情同意法理情」的內涵，以及「我們需要病人誓約嗎？」造成的亂象，都丟下了足以震聾發聵的具體見解。

　　在「高齡社會及重症的思考」單元裡，恬弘也提出了「安寧緩和醫療」以及「生死相安的新醫療照護」教育的重要，並對「新台灣之光～加護ＩＣＵ密度世界第一 」提出警訊。其實，「過度醫療」和「無效醫療」都是「偽善的醫療」，醫病雙方需要更深層的生死學教育，需要更深刻的理解醫療終究有它的極限，學會放手，讓病人適時安心離去，才是愛病人最好的方式。其次，書中也著墨於台灣高齡社會的因應，目前政府啟動的「長照制度」究竟好不好？它是否能有具體的成效？真的服務到需要的長者？它的績效導向，會不會又像健保一般被濫用，而加速拖垮台灣脆弱的財政？

　　最後，書中也大篇幅討論了「當醫師是不是一份好工作」這個焦點議題。恬弘在這個章節，舉了很多實例探討年輕醫學生一直很關心也很擔心的「血汗醫院」、「五大科人才流失」、「救救虧損的急診」、「醫師應不應該納勞基法」等等問題，並針對當醫師是不是一份好工作提出他個人的觀察和觀點。

　　「當醫師是不是一份好工作？」這個問題，我其實也問了自己將近三十年。從許多面向來看，醫師的確有著過長的工時，過高的壓力，不能兼顧家庭生活，不能好好享受休閒娛樂，而且，疾病的診斷和治療也充滿著不確定性，按常理來說，的確不能算是個好工作。但是，若以意義價值來看，我也支持書中引用黃勝雄院長的「醫師是種有特殊價值的專業」，只要充分了解自己的內在需求，懂得取捨，有所求有所不求，並善用休閒嗜好抒解壓力，其實，當醫師是一份很容易刷滿「意義價值」的好工作！

　　這本書的內容十分詳盡而且精采，幾乎涵蓋了台灣近代醫療的種種危機和困境，恬弘以他多年的實務經驗，加上他一向虛心求知的研究態度，逐一整理並提出問題的解決之道，可以說篇篇都是有料好文，是一本值得推薦給所有關心醫療政策改革者、所有第一線醫護人員以及準備報考或正在就讀醫學院學生的好書。

　　一本書不一定能夠改變什麼？但是，也許書中一個論述，一個想法，一份關懷的心意，在你的我的心中流動，那就夠了。也許這些想法心意的集結效應，有機會匯整成川成河，讓台灣的醫療結構和健保體系，能夠逐步往醫病雙贏的方向翻轉，這樣，我們或許就能早日開創一個台灣醫病新境界。

推薦序

醫病和諧新境界，全面關懷展新頁
蔡秀男（高雄市立聯合醫院泌尿科醫師、醫勞盟法律顧問）

　　「護理人員的日常， 是為了人們的非常、失常與無常」！善哉斯言，其實，作為醫者、患者、作者、讀者，每個人也都要面對生命的「日常」、「非常」、「正常」、「反常」、「平常」、「失常」、「通常」、「異常」、「有常」與「無常」等十大面向。

　　到底，醫療與人生有沒有「常規」？面對台灣醫療社會變遷、血汗健保醫療困境、醫病關係醫療糾紛、高齡社會長期照護、生命倫理安寧照護、醫療品質病人安全、職場健康勞動安全等等改革議題，也有很多不同且多元的面向。

　　人生無常，醫療也無常，我們應該要如何面對？本書作者周恬弘總監學養豐富，提出了細膩且全方位的分析，對於基層醫療、分級醫療、偏鄉醫療、長期照護、醫療史、宗教哲學和生命倫理學都有獨到的見解；對於醫療管理實務與健保改革方向，讀者也應該可以得到很多啟發。

　　對於醫療糾紛如何全方位妥善處理？作者對於紐西蘭和瑞典等國際體制比較，台灣本土法律制度與衛生行政管理趨勢，在本書中更有廣泛與深刻的剖析。

　　作者跟筆者同為全國走透透輔導各醫院成立醫療糾紛關懷小組的專家顧問與講師，透過豐富的實例經驗與演練工作坊，有共同的心得與啟發：「如果醫療事故的醫病雙方，能夠一起坐下來，真誠坦白的對話及探討事故發生緣由，講出彼此的感受，互相理解、關心與安慰，共思改善之道，才能真正撫慰雙方，化悲為安。」

　　作者在書中一針見血的評論：「這種替代性醫療糾紛處理（ＡＤＲ）的理念與作法，正在台灣生根茁壯。高雄市立聯合醫院的蔡秀男醫師從日本帶入『全方位醫糾危機管理與關懷』模式，加以改良和本土化，多年來如宣教士般在國內醫界推廣，輔導各醫院設置『醫療糾紛關懷小組』，希望醫院在發生醫療糾紛後，能迅速啟動關懷小組團隊，在院內邀集相關人員進行爭點分析，關懷與支持當事醫事人員，並主動邀請病人與家屬舉行全方位關懷調解會議，透過雙向的傾聽、說明、安撫、關懷與協助，調解紛爭，讓雙方當事人安心，維持和諧的醫病關係。」

　　作者在書中肯定也期待：「這套模式已經某種程度納入生產事故救濟條例、醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案，以及國內醫院評鑑的評量基準中。期待藉由司法改革方向的逐步落實，讓醫療糾紛的訴訟外處理機制與環境早日實現。」

　　其實，就在本書推薦之時，行政院長賴清德召開院會已經正式通過《醫療事故預防及爭議處理法》草案，內容包括「醫療事故即時關懷」、「醫療爭議調解先行」、「預防除錯提升品質」三大原則，希望有助促進醫病關係與提升醫療品質。

　　本書探討「白色危機：我們該如何面對高齡社會、醫病關係、醫療變遷的種種問題？」作者眼光獨到、視野非凡、洞燭機先，實在值得推薦，相信讀者與實務工作者都會獲得不少啟發與收穫，希望全民一起努力改革，創造醫病和諧新境界，全面關懷展新頁！

推薦序

我來了，是要叫人得生命，並且得的更豐盛
林益仁（台北醫學大學醫學人文研究所所長）

　　春假前，多年好友門諾醫院周恬弘副院長臉書來訊，希望我為他的新書《白色危機》寫序。恬弘慎重地告訴我，這是他的第一本書，他的邀請讓我意外、倍覺殊榮，但也有一些壓力。另一個我無法抗拒這個邀請的原因是，自己目前的工作恰好在醫學人文的學術領域中，這本書的主題無論如何都是我們極需要關切的共同課題。

　　這個邀請也勾起我年輕時的一些回憶，印象中恬弘一直是敏於思考且勇於實踐的組織領導者。擔任過《教會公報》的記者，也在基督教刊物《新使者雜誌》提筆為文，抒發己見，文字當中常常流露出豐富的自省與改革的心志，這些文字都是我很欣賞的文類。自從在大學團契相處畢業之後，我們就各自奔跑人生的旅程，沒想到如今有機會透過閱讀他的書再度交流分享，想來也是上主安排的美事一樁。

　　其實，我們的訓練背景一開始都不是醫護專業的人員。但，人生的境遇讓我們不約而同地走上療癒、健康與照顧的道路，或許這條道路真的並非狹窄，容得下跨領域的眼光來學習與參與，而我覺得恬弘這本書特別凸顯了這樣的視角。

　　「醫病關係」，是這本書的核心主題。本書以三個部分：醫病爭議、長照與重症照顧、以及為醫之道來論述這個主題。本書的篇章都是作者長年以來發表見諸於報章的文字，可以說是擔任醫院主管不可迴避的重要議題。在公開的論壇發表文章，其實動見觀瞻，容易引發爭議，除非有清楚的道德堅持與價值信念，一般主管不會輕易嘗試。從這些文字的敢言程度，足見作者以及所服務的醫院有著不為醫療商品化主流所能輕易影響的價值理念，這樣的精神跟早期門諾會的宣教師所建立的基礎有著必然的關聯性。除此以外，這本書也充滿了人文的關懷與批判的精神。

　　可能是媒體的推波助瀾，當今的台灣社會對於「醫病關係」的刻板印象就是病人／家屬與醫生／醫院的衝突與爭訟過程以及相關的八卦。但，「醫病關係」真的不僅如此，在書中作者所介紹的案例與故事牽涉的還包括：社會觀念、勞動結構、倫理道德、宗教、經濟、權利、正義、情感以及對於生死的真實體悟等。相當程度上，「醫病關係」凸顯了人文社會關懷的整體面向。

　　所以，這是一個跨領域必須攜手合作的問題。作者雖未明講，但要認真地面對「醫病關係」，只單單依靠任何一門專門的知識與技術是顯得不足的。這本書一開始從「醫病關係」的不同案例談起，拉出了以上提及的「醫病關係」的廣度以及背後的複雜性。

　　在這當中，我相當喜歡作者所論及的巫醫、宗教與當代醫學的關係，並非一刀切地將傳統與現代對於醫療的看法分離，而是回到兩者彼此的深層對話，並指出當中的差異與互補，例如：透過傳統醫學具有「全觀」（holistic）的關係性思維來反省當代醫學過度「化約」（reductionsit）的聚焦與分科做法。或是，引用門諾醫院的創辦人薄柔纜（Roland P. Brown）醫師所說的話：「不是我們外科醫師在醫治病人，而是上帝借我們的手開刀。」用這句話來調和過度被擴大的宗教信仰與科學知識之間的矛盾。此外，對於作者引用史丹佛大學醫院神經外科住院總醫師保羅．卡拉提尼（Paul Kalanithi）所說的話也深得我心，他說:

　　「醫師的職責不是峻拒死亡，也不是使病人回復舊有生命，而是敞開雙臂擁抱生命已經分崩離析的病人及家屬，而且努力使他們重新站起來去面對、去弄清楚他們本身存在的意義。」

　　這段話道出醫師工作背後的神聖使命，就是幫助人們去深刻認識生命與死亡的課題。更重要的是，這不是病人個人的問題，更是以病人為中心所發散出來的人際網絡集體的問題，如何建構一個健康正向面對死亡課題的社群網絡是關鍵。其實，由此再延伸出來本書的第二部分談及的高齡社會長照與重症，重點也是一樣。整個社會必須思考的不是僅將高齡者或是重症者個體化地對待，而更需要從提早自助，如作者所建議的「照顧儲蓄帳戶」以及整體社會互助的角度入手。

　　第二部分除了高齡長照的議題以外，作者在〈《偽善的醫療》翻轉了我對醫療、長期照護和生命倫理的認知〉一文中亦指出面對生命末期所進行的過度醫療因而造成的負面後果，不僅病人痛苦，連帶著家屬也跟著痛苦，誠如作者引用《偽善的醫療》書中的話說：「理解醫療的極限，（傾聽病家的心聲），讓摯親／病人適時地離去，才是真正愛他的最好方式。」但這對於目前醫療機構還是強調「救生不送死」的做法，確實是一大挑戰，也是重要的學習。

　　本書的最後一部分，作者回到對醫護這份工作的一些反省，指出醫護人員面臨社會變遷如何自處之道。套用歌手李宗盛對於醫護人員生動地描述，指出「護理人員的日常，是為了人們的非常、失常與無常」，讓人不禁也感受這些健康照顧者的辛勞，同時也發覺他們也是需要被照顧與理解的一群，醫護的勞動人權有需要更嚴肅地被對待。

　　可能因為主題太吸引人，我幾乎是一口氣看完了整本書。閱畢掩書之際，我的腦海中浮現了一段聖經的經文，即是耶穌四處傳道，眾人渴望他行神蹟醫治之時，他說: 「我來了，是要叫人得生命，並且得的更豐盛。」耶穌不僅看到肉體需要醫治，更看到心靈的需要。或許個人肉體得醫治，都是一般人求醫的最初動機，也無可厚非。但是從恬弘的書中文字所呈現，我想醫療的行動應不僅止於此，從「醫病關係」中看見彼此的需要，讓生命更加豐富，是我從書中學習到的寶貴道理。

自序

正視「白色危機」，共同尋求解方

　　第二次世界大戰之後醫療與衛生的突飛猛進，特別是抗生素和疫苗的研發與普遍使用，以及重大手術技術的突破，曾經一度讓人樂觀地認為醫學已經克服主要疾病的威脅，從此以後醫療必定可以帶給人類健康、無憂無慮的日子，並深信未來的醫療勢必是一條康莊大道！

　　不過這份樂觀並沒有持續太久，就被接踵而來的文明病、新興傳染疾病、癌症、愛滋病、精神疾病、和抗藥性病菌等難題所淹沒，醫界與公衛界才警覺到，醫學大道仍然坎坷難行。

　　除了新興重大疾病層出不窮之外，醫療遇到更大的挑戰來自社會環境的改變，包括醫療財源籌措與管理制度、醫病關係的緊張、高齡化與因為過度醫療、無效醫療造成延長生命的痛苦。當然這些現象並非社會變遷單方面造成的，而是醫療與社會變遷交互作用的結果。

　　由於醫療科技的進展，帶動醫療成本快速增加與就醫費用高漲，為減輕病人就醫的負擔，先進國家陸續推出各種醫療財源籌措的機制，其中，台灣所採用的健康保險就是一種典型的醫療財務機制。當民眾不需要擔心就醫費用之後，醫療需求便開始明顯增加，整體醫療支出飛快成長，政府或保險組織就得想辦法管控醫療支出，因此管理式醫療制度便伴隨而來，包括對醫療機構和醫師醫療方式的干預和審查，以及支付制度的改革。這些措施不僅對醫療提供者有直接的衝擊，也對病人有所影響，但不論如何改變，醫療支出已躍升為每一個國家的「不可承受之重」，可是似乎都只能頭痛醫頭，腳痛醫腳，無法根本解決問題。

　　就醫愈便利、醫療愈進步，醫病雙方卻沒有更感恩與滿足，醫病關係反而愈來愈緊繃。一方面病人在健保或醫療財務機制下，認為就醫是一種權利，而且對醫療的期待與要求日益提高；另一方面，醫療提供者工作量遽增，稀釋了與病人接觸的時間，成就感下降，醫療裁量自主性也逐漸喪失；而且醫療分科化，依賴高科技診斷儀器，大大減少與病人全人的關照與互動。這兩方面因素加乘作用之下，導致醫病關係的惡化，也成為醫療糾紛滋長的溫床。

　　醫療功能的強大，治癒了以前不治之症，挽救了過去無法救的傷勢，但同時也延長了無意義、甚至是痛苦的生命。醫療財務機制與醫療科技共同造就了過度與無效醫療，使得現代醫療愈來愈不尊重生命的自然規律，原來的人性面貌愈來愈模糊，也讓臨床決定與選擇更加複雜與為難，造成醫病雙方更多的掙扎與折磨。

　　以上這些問題，都將因為社會高齡化而愈加凸顯出來：醫療需求與支出將更膨脹，醫療資源更形不足，政府對醫療的管控更深入，醫療人員更無自主性，血汗醫療更嚴重，無效醫療排擠更多需要的醫療，民眾對醫療更為不滿，醫療環境和醫病關係更為惡化，如果沒有良好的對策與行動，很可能以滾雪球的方式擴大形成「白色危機」。

　　二十世紀的人道主義者史懷哲醫師曾說：「面對人類的重大問題，我的知識是悲觀的，而我的行動是樂觀的。」對於可預見的「白色危機」，我們也應該同時以悲觀和樂觀的態度去看待。因為知道問題實際上很錯綜複雜，醫療持續崩壞的動力很強，讓人相當悲觀，也正因為有此認知，我們才會去正視問題，不去低估問題的嚴重程度或天真地認為船到橋頭自然直。另一方面，在思索醫療的未來與解方時，我們一定要心存盼望與樂觀，唯有如此，我們才有力量提出想法、對策與踏出改變的行動。另一個令人樂觀的理由是，台灣醫療的本質與素質是相當正向且卓越的，相信我們有足夠的基礎去突破困境。

　　這本書的內容，主要是我對可能導致「白色危機」的種種問題的探索與描述，以及提出的改善建議或見解，心中的願景是希望看到合理、正義的醫療制度，和諧、溫暖與互信的醫病關係，永續與自主的醫療環境，以期共同達成實踐人性尊嚴與愛的醫療。雖然心願很大，可是自己的知識與能力很有限，不過我還是以「勿以善小而不為」的古訓，勇敢寫出來與大家分享，期待能引發整個社會一起尋找改革之道。

　　感謝門諾醫院（醫療財團法人）董事會、歷任總執行長與院長的指導與接納，讓我多年在醫院從事醫務行政工作，才得以接觸與關心台灣醫療與醫界的運作與變遷；醫院並鼓勵與支持我前往美國進修，給我機會有系統且較深入地學習醫務組織管理，讓我獲得一面一窺國際醫療制度與趨勢的窗戶。因此在書中我也試著介紹、分析國外相關的制度與措施，與國內的議題互相參照，盼能給讀者更多的靈感，並知道許多問題並非台灣獨有，而是國際社會所共同面臨的。

　　感謝「天下獨立評論」架構了獨特的網路平台，鼓勵社會各界對各種議題提出論述和見解，以促進彼此討論激盪。書中多篇文章發表在此平台的「醫病新境界」專欄，如果不是這個園地，這些文章應該不會出現，而且可讀性也會遜色很多。

　　我也要感謝幫我和「天下獨立評論」牽線的媒人──我的國中和大學同學米果，這本書更是透過她聯繫促成的。感謝啟動出版社趙啟麟總編輯對出版這本書的支持與信心。最後要感謝多年的好友和奮鬥夥伴陳麗雲醫師、蔡秀男醫師和林益仁教授為這本書寫序文，他們比我更有資格探討書中的議題，他們的序文絕對比書文更有啟發性和價值，請讀者不要錯過。