前言/我是糖尿病醫師,也曾經歷糖尿病前期
我是新陳代謝科醫師,今年(二○二二年)滿六十歲。行醫三十年照顧過許多糖尿病人,我也是糖尿病人的家屬,自己也曾經是處於「糖尿病前期」的準糖尿病人。當時的我身高163公分,體重卻達78公斤,BMI大於30kg/m2,已達醫學認定的「肥胖」標準。後來從飲食、運動著手,減重24公斤,體重維持在 53 ∼ 54公斤、體脂20%以下,並維持超過一年以上。這幾年,我也用同樣的方法,協助民眾逆轉糖尿病前期。
飢餓療法,不再是治療糖尿病的唯一方法
從事糖尿病治療已三十年,很清楚飲食控制是很重要的一環。糖尿病治療隨著年代在改變,以前大家一聽到營養,就覺得好像是一個很艱難的學習課題,但其實就只是每天的飲食調控。糖尿病飲食到底要怎麼調整?大家普遍知道的是不喝含糖飲料、不吃甜食、少吃飯等澱粉類食物。
在胰島素尚未發明的年代,限制食物,尤其是澱粉,或是採取飢餓療法,可以讓胖的人一下子瘦很多,在欠缺有效治療藥物的情況下,是唯一的方法。在降糖藥物接續問世之後,就發現不用挨餓也可以控制血糖,不需要太過於限制醣類的攝取。當時的醫學專家們達到的共識是,將醣類在飲食中的比例建議為45
∼ 60%。直到一九九七年有第1型糖尿病預防性試驗,運用在第1型糖尿病,當多吃澱粉時,只要多打胰島素就可以將血糖控制住,醣類比率法開始鬆動。
第 2 型糖尿病的飲食建議一直沿用相同的醣類比例,直到二○一四年實證醫學放棄了醣類營養素比例法,隔年也取消了對蛋攝取的嚴格限制建議。當時我擔任衛教學會理事長,二○一五年召集營養師團隊修改學會教材內容,以符合實證的飲食建議,更新專業人員的運用資訊。
過重與肥胖在第2型糖尿病上非常普遍,減重與第2型糖尿病的預防及治
療有很大的關係。雖然學習計算熱量、精算營養素比例對於民眾而言是困難的,但在醫學不主張營養素比例法之後,不同的飲食主張流派就多起來了,都是希望能達到控糖又減重。我們有二十幾位衛教師一起來照顧病人,也持續分析病患資料並發表運用,不停地探討用什麼方式可以讓照顧的成效愈來愈好。
糖尿病家族史,不可輕忽的高危險群者
二○一六年我寫了一本《人生不慌糖》的書,從飲食、運動、藥物、心理的調適等各個面向,討論如何與糖尿病共處,書中的一個重點是,運用檢測血糖來掌握健康。在鑽研低醣飲食療法五年後,有了新的運用,開啟了預防、治療糖尿病更有效且持久的方法。
二○一七年起,我們團隊強化了飲食調整在糖尿病治療扮演的角色,當時我的糖化血色素持續在超標的邊緣,正常的糖化血色素須低於5.7%,5.7 ∼ 6.4%為糖尿病前期,超過6.5%是糖尿病。糖化血色素曾達5.8%的我,正處於糖尿病前期,很適合測試食物對血糖的反應。我晨起的血糖大約都落在95mg/dL左右,還在正常的100mg/dL以下,但無論如何,起床時的血糖都已經偏高了,食物稍不控制,餐後血糖就會飆高,這樣的狀況對我來說有兩個警訊:一是常常跟病人說要減重,結果自己的體重也過重;二是我有強烈的糖尿病家族史,外祖母因為糖尿病過世,經過10 ∼15年左右,阿姨也走了,兩位都是很疼愛我的長輩,卻都因為糖尿病去世。我的晚輩也有幾位因為糖尿病來看診。
從自我血糖測試,建立「133 低醣飲食」
我們身為醫療人員,每年都會進行健康檢查,讓我更要下定決心做改變,用紮紮實實的飲食及運動方法,讓身體更健康。我們開始密集的自我測試血糖,標準測試包括餐前一次及用餐後每30分鐘測一次,來觀察含醣食物(在20分鐘內吃完)對血糖的影響,分別觀察一、二、三份醣量,比較白米與糙米的血糖變化,測試各種醣類食物,包括水果、飲料、甜點等,將結論運用在衛教工作上。
過去一餐兩碗飯我也吃得完,開始控醣之後,也會不習慣及缺乏飽足感,後來慢慢調整到適合狀態,也可以在臉書、YouTube 上看到我的提倡:飯先裝好,例如半碗或更少,再把蔬菜、蛋白質往上加,先吃蔬菜跟蛋白質,配菜吃兩次(之後調整至吃完三次配菜)才吃到飯。當我開始提倡減醣之後,台灣有人大力鼓吹生酮飲食。我們擔心過多的酮體在身體會造成酮酸中毒,酮酸中毒是糖尿病的重症,需要住到加護病房。生酮飲食用於沒有糖尿病人的身上,也有出現少數不良事件,要是糖尿病人自行執行生酮飲食我們更加擔心,所以我一直反對生酮飲食。
二○一八年起,我們診所做了一個創舉,開始啟動全面性身體組成測量,根據身體的肌肉脂肪量,設計營養素分配。從一餐兩份醣調整為一份醣,一方面是根據我自己測量血糖的結果,一份醣的餐後血糖比較能達到我自己期望的結果,大部分能落在160mg/dL以下。一方面我們去對照每一位病人,在醣類、蔬菜、蛋白質營養素分量指導下,所得到的治療效果,包括血糖改善達標、糖尿病藥物減量程度、血脂肪良好控制率、腎功能保存、減少的體脂肪重量、所增加肌肉量等,從這些監控的指標,建立了「133 飲食」,也就是一份醣、三份蔬菜、三份蛋白質的起始營養素配量,作為減醣飲食的建議,是可以介紹並推廣給大眾的。
糖尿病前期、減重者,執行後成效顯著
我們的研究先從有糖尿病的人開始,看到成效後,很快也就運用於糖尿病前期及減重者的飲食衛教,幫助了許多前來求診或是在臉書社團「糖管理學苑」的成員。糖尿病前期不像糖尿病一樣有健保給付的治療指引,但是我們有飲食調理的技術,讓他們逆轉了代謝異常,延緩了健康惡化。我們並不做網路醫療,也不販售產品,在社團裡,我們談的就是控糖、減醣、運動、減脂增肌。
依照我們設定的營養素,進行兩週時間,就可以觀察得到身體肌肉脂肪組成的變化,尤其是對剛開始代謝失調的人,改善效果非常顯著。在達到飲食改變及運動習慣後,有些病人在三個月的時間就減重超過十公斤,減重速度比我還快,當然每個人的基礎點不同,我也常常受到這些激勵。二○一七年到現在,推動「133低醣飲食」已進入第五年,累積了超過三萬人次實證,也鼓勵並指導運動調整,許多人的體重降回年輕時期,活動力變好,對健康的掌握更有自信。
結合廚師、營養師、護理師的優秀團隊
感謝我的團隊一直陪著我測糖,一直幫忙準備食物的是助理玉琴。在二○一七年我們同時啟動兩件事情,一件是運動學習,成立「能Gym運動中心」,另一是設立「巧味食醣」餐廳。玉琴從一位行政助理跟著團隊一起學習運動、學習烹飪。我喜歡到餐廳用餐,喜歡這些工作人員是以一種輕鬆又為你費心準備的用餐氛圍。
因為工作關係,我的午餐、晚餐都是在診所餐廳享用,雖然平常用餐人數不多,但從採買、發想食材、變化菜色,玉琴一直在研發與創新。在我們的工作中,教導一份醣要知道飯是多少重量,特別是我要測糖,食物必須秤重才精準,所以她也做了很多重量的學習,考了餐飲證照及在「巧味食醣」餐廳教導大家如何製作美味的一份醣菜色。每天上班的早晨,我都需要來一杯咖啡,她為了讓我手中咖啡更美味,也學習了「飲料調製」的證照,飲食方面她做了很多的學習,因此在這本書中的餐飲部分也請她協助。
佳惠除了是護理師,也是我們診所三位「西餐丙級技術士」認證員工中,最早在「巧味食醣」餐廳進行實作的,在臉書「糖管理學苑」中有許多低醣烘焙的分享。
奕映是營養師,在這本書中,她將每道餐盤中的所有材料實際秤重並計算營養素,特別將醣類分為非蔬菜、蔬菜、膳食纖維(不上升血糖)、淨醣(扣除膳食纖維),使用淨醣的運算方式,可些微上調碳水攝取量,但影響食物克數及血糖數值有限,讀者可自行決定運用方式。蛋白質分為高生理價的豆魚蛋肉類及其它來源,在標示上凸顯食物提供蛋白質營養素的多樣性,運用上的重點為高生理價蛋白質食物的估算。各章節中詳述了許多營養與食物的知識,可以當工具書,想簡化運用時,可以直接參考實用的餐盤比例原則。
18 ∼99 歲都適用的飲食法
「133 低醣瘦身餐盤」,是以一份醣、三份蔬菜、三份蛋白質的營養分配,適合十八歲以上的大多數成人。青少年與懷孕階段婦女,醣量需調高至二份,高齡者原則上不需改變,而是要根據牙口及食慾,調整食材與烹調。使用藥物治療糖尿病的人,需要諮詢醫療團隊,要特別留意避免低血糖。
專注掌握醣量的學習,增蔬則是習慣的養成,剩下來需要再調整的部分,只有因身高與活動量不同所需增加的蛋白質分數。想要精準估量醣類及蛋白質營養素分數的讀者,可以運用「游能俊診所」的APP,提供醣類及蛋白質一份的食材重量查詢,歡迎大家下載運用。
米飯測試,啟動了低醣飲食的研發
二○一七年初,我們團隊在臉書上公布了第一則醣與糖的測試結果。這個測試由玉琴主廚協助食物準備,我們利用中午小團膳的時間進行,用餐的四人剛好糖化血色素是5.6%,只差0.1%就進入糖尿病前期,很適合模擬血糖代謝異常者(當然我們也知道,對糖尿病前期及糖尿病狀態的人,血糖一定更高)。
我們的標準測試是將醣類在前二十分鐘吃完,可以搭配菜餚,血糖在用餐前測試第一次,之後每三十分鐘一次,全程共測五次。那次我們分別在兩天進行3份醣量的白米及秈糙米的測試。得到的結果是這兩種米的血糖峰值都超過140
mg/dL,雖然秈糙米的血糖略低一些。
之後我們接續公佈3份醣(生重60公克)對照2份醣(40公克)秈糙米的測試,在2份醣的測試下,我們的餐後血糖就不超過140mg/dL。團隊快速累積減醣飲食指導經驗的同時,也持續體驗如何再減醣。同年五月,減至每人1.5份醣的秈糙米,玉琴怕大家沒吃飽,準備了豐盛的九菜一湯。不過對於要降至1 份醣,我仍有擔心生酮的疑慮,但也想到透過增加蔬菜來補充醣類營養,又可緩和血糖上升。
在同年的六月,我們於FB成立了「糖管理學苑」,常態性的提供大眾低醣飲食衛教。配套衛教指導準備充足後,我們開始提出「吃菜配飯」的倡議,讓飲食達到減醣又兼顧飽足。在右頁的「白飯餐盤」中,以一份醣40公克白飯,搭配3份蛋白質及5.5份蔬菜,這是我持續超過四年的中、晚餐的營養配量,都是以一份醣搭配各3 ∼ 5份蛋白質及蔬菜的飲食
方式。
低醣身體不缺糖
人體代謝需要熱量,來源包括葡萄糖、脂肪酸、胺基酸、乳酸、酮體,這也是消耗能量動用的順序。前三者會影響體脂肪及肌肉的生長或是消耗,主要從食物提供,也稱為巨量營養素。
除了食物來源外,肝臟及肌肉會將葡萄糖儲存成肝醣,當成調節倉儲,超過進食後的六小時,身體的葡萄糖來自肝臟的肝醣分解,也是每天夜間入睡後主要的熱量及葡萄糖來源;血糖代謝異常者,常會觀察到起床的血糖比睡前高,肝醣分解的訊號,要到早餐開始才停止。肌肉肝醣則主要提供活動時的需求,先轉化成乳酸,再轉成葡萄糖。
脂肪及肌肉組織在熱量及營養素充足下,並不像肝醣一般,每天在人體進進出出,這兩者在熱量處於負平衡狀態下,才分別被消耗分解成脂肪酸、胺基酸,提供熱量,特別的是,這兩種營養素可以經由糖質新生被轉換成人體優先需要的葡萄糖。腎臟是另一個會產生葡萄糖的器官,但佔量很少,一般只有到腎功能嚴重受損萎縮時,才會影響到血糖數值。
一份醣的低醣飲食設計,考量了食物攝取及內生性血糖,在歷經四年近六千人的實作經驗,無論是糖尿病前期或是使用藥物治療糖尿病的人,並沒有觀察到因食物供糖不足,所導致的低血糖。