自殺危機處遇：合作取向

第一章 合作型自殺評估與處遇方案：當代臨床自殺危機介入策略

比爾是個第一次來診所進行治療會談的中年白人男子。他是個經營大建築事務所的成功建築師。他跟太太凱西結婚30年了，四個孩子都是優秀成功的少年。除了各項成功外，比爾也有長年廣泛的憂鬱、焦慮、斷續失眠、狂飲酒的歷史。他進一步描述了最近婚姻觸礁而且生活「常常感覺崩解」。比爾曾經兩度尋求心理協助，都在數次約診後中斷。比爾在候診室填的會談前鑑別量表，呈現了數種與壓力、憂鬱、焦慮有關的症狀，並在一項與自殺意念有關的項目表示他「經常（frequently）」想結束自己生命。治療師們不知道的是，比爾還是個狂熱的擁槍者，家裡有許多槍枝，而且已經選好他「最喜歡的」要用來自殺。另外，比爾已經安排好身後事，也寫好給太太和孩子的自殺遺言草稿了。
比爾的個案展現了許多當代臨床工作對心理治療師造成的挑戰。在人口統計或臨床診斷上，比爾都是美國自殺完成者的代表（美國疾病管制與預防中心，2014）。以他複雜的精神症狀、心理治療配合度低，以及已選定槍枝在手邊的自殺方式，比爾的潛在自殺危機非常高。另外，比爾的太太是個訴訟律師，任何治療律師配偶的治療師，都可能害怕個案自殺後的執業過失告訴。
考慮到這些情形，可以說大部分心理健康照顧者（不論專業或理論取向），遇到像比爾這樣的病人都會有些擔憂。對某些治療師來說，這樣挑戰的臨床個案可能真的前景嚇人，因為感覺缺乏裝備來照顧像比爾這樣潛在致命的個案。在跟比爾的第一次會談時，我為他感到擔心和焦慮。身為一個專業自殺學家，我立即高度重視他呈現的嚴重自殺危機，可是我的擔心和焦慮很快減低了，因為我知道我有個正好可以拯救他生命的臨床策略。
若是三十年前我剛開始在精神醫療領域工作時，臨床症狀像比爾就表示要立即住進精神科病房，即使他並不被認為有「明確立即性」自殺危險。在1980年代早期，這樣的精神科病人通常會住院至少數週，若有特別好的保險可能住院數月（那個年代有些個案甚至可能住院數年！）不過，現在像比爾這樣的個案（無疑是令人擔心的個案），可能「不夠想自殺」，無法獲得保險給付住院。有些保險公司要求要同時有「清楚且立即」的危險，以及實際的自殺嘗試行為，才會批准住院給付。近年來，所有這樣的住院個案通常會住7～8天（Stranges, Levit, Stocks, & Santora, 2011），有些短至24～48小時。此外，大部分現在的住院機制中，標準的「治療」可能只有開些處方精神藥物，也許加上一些短期的心理教育團體治療（全國心理疾病聯盟，2014）。這與過去標準的住院精神醫療通常要包含個別心理治療、團體心理治療，多種治療活動、心理測驗以及全套的精神診斷，實在相距甚遠。
所以像比爾這麼困難的個案該怎麼進行呢？經過反思，這個個案有兩個值得注意的亮點，一是即使高度受苦、有明確的自殺危機因子，比爾現在還活著，第二， 雖然比爾過去顯示不太積極尋求心理治療，現在顯然正又向另一個心理專業人員尋求協助。事實上，比爾正坐在一位熟練使用「合作型自殺評估與處遇方案」（CAMS）的臨床治療師面前，而CAMS是一種針對自殺的介入策略─這本書將介紹根據實證研究為基礎的介入策略。
在這一章，我們會從三個跟有效運用CAMS方案有關的重要概念開始探討，首先探討CAMS的哲學，接著檢視CAMS的臨床架構，本章最後將探討在當代心理健康照護架構下要如何應用CAMS方案。
CAMS哲學
我和我的主要研究夥伴們曾深度探討過，CAMS首先是一種臨床照護哲學（Jobes, Comtois, Brenner, & Gutierrez, 2011; Jobes, Comtois, Brenner, Gutierrez, & Oonner, 2016）。若要成功應用CAMS方案，在臨床上就必須確實以這個應對自殺危機的哲學為基礎。在許多方面，這個自殺防治方案都跟當代臨床對如何理解、如何臨床評估或處遇自殺傾向患者顯然不同。以下是幾個CAMS哲學取向對自殺防治的關鍵特色。
對自殺狀態的同理心
2001年歐巴克（Israel Orbach）出版了對自殺防治影響深遠的文章，聚焦在對自殺願望的同理心。歐巴克和我是美學團體（Aeschi Group）的高階會員，那是一群對當代自殺防治總以精神診斷簡化、強調診斷至上而不重視自殺狀態的現象感到厭倦的治療師組成的團體（Michel et al., 2002）。努力找尋新路線的同時，美學團體的成員們與自殺患者工作時，擁護一種重視情感的、敘事的、不強迫的方式。這個取向的核心，是要治療師用同理、不評斷的態度，真心傾聽患者的自殺故事。我多年來都說，許多治療師與自殺患者的臨床工作常可以解釋為患者和治療師間關係動力的對抗（Jobes, 1995a, 2000, 2012）。我們美學團體的成員們，便覺得必須要提出一些能夠與自殺危機患者形成治療同盟的替代方案，有一本書整本都在說明這個取向（Michel & Jobes, 2010）。瑪夏‧林漢（Marsha Linehan）曾告訴我，整個臨床治療界對於自殺患者的預期專業回應都是責怪或讓患者羞愧。在我的經驗裡，尤其在急診室裡，這個說法都實在太真實了。我有一次半夜陪我吞藥過量的患者踏進醫院急診室，她被銬在床上等待活性碳解毒治療時，我們都震驚的聽見護士對另一個人說：「對，我們有另一個吞藥的，真希望來個真正的病人！」在CAMS方案中，我們從不責怪或使患者羞愧，我們努力以尊重的態度進入自殺患者的心靈世界，並且以同理、不評斷、以患者角度出發的方式來理解被自殺折磨的現象。
合作
合作也許是CAMS標準臨床照護成功的最重要關鍵。透過合作，我們進入一種高度互動的評估過程，我們也直接邀請患者一起寫出自己的處遇計畫，而且每次的CAMS會談都動態探討患者本人對治療的感受和回饋，看哪裡有用、哪些部分行不通。所有的CAMS評估工作都是合作進行的；CAMS所有與治療有關的面向都是合作性的。當我們進行評估時，我們從不打斷或說服患者，我們反而利用各種機會引導並鼓勵他們的回應。擬定治療計畫時，患者是動態參與而且被稱為自己自殺防治計畫的「共同作者」。有關處遇的文獻研究都表示，好的臨床成果是由治療關係來定義的（Horvath & Symonds, 1991）。在CAMS方案中，我們在療程中總是不斷強調合作和互動以期加強治療關係。不論從治療初期、中期到最後，合作都是關鍵。
真誠
最後在CAMS哲學裡，誠實和透明化都是必要的。對任何在生與死間掙扎的患者來說，照護最重要的部分就是當有自殺危機時，直接而尊重的程時說明整個現況。應對自殺危機的臨床必須真誠從完整貼心的知後同意開始（Jobes, Rudd, Overholser, & Joiner, 2008; Rudd et al., 2009）。自殺傾向患者常在控制、信任、背叛、壓迫、公民權、羞恥和責怪、絕對父權主義等議題中掙扎，因此有時我對自殺患者的知後同意說明會像這樣：
「我們現在要坦白的討論自殺議題：你當然可以自殺，而且我或其他人顯然也不能對這個宏偉的計畫怎麼樣，坦白說，這是你的性命，你到底想怎麼活要看你自己。不過從臨床治療的角度來看，我們挺兩難的，因為法律和我的執業標準都要求我，如果你有對自己「清楚而立即的危險」時，我不能同意你結束自己生命。這個規定可能會造成你個人意志和我法定責任間的拉鋸，也就是說，我可能得違背你的意願讓你住院。雖然我並不想讓我任何一個個案自殺，不過我也明白對某些人來說，就是已經沒有別的辦法可以應對眼前的情況了。平均每天都有一百多個美國人自殺，其中大概有三成正在接受心理健康照護，因此我也不妄想心理治療一定可以救你的命。因此我並不想跟你爭論你能不能自殺，不過我想告訴你一個經過研究證實可以救命的方案，研究證明大部分人在三個月內會開始對這個療程有反應，要不要試試看呢？反正事情也不會更糟了，在療程結束之後你當然還是可以自殺。這是你的性命，看你自己覺得要不要再活下去，不過何必這麼趕呢？我們總是都會死的。說到底，如果自殺是最好的應變方式，那你跟我在這裡做什麼？也許你去死的時候未到？」
也許過於激進了？可能有一些照護者會這樣認為。當我對專業治療師呈現這些知後同意說法時，我常會看到台下有懷疑、甚至明顯不認同的表情，有些人會認為我在引誘患者自殺，有些人對於我坦白承認治療師的影響和控制是有限的，感到很不舒服，還有人反對我說患者可以在療程結束後自殺。當這些疑慮出現時，我鼓勵聽眾們暫停並且反思一下，讓自己進入一個真心想自殺的人的心境，然後我再說一次我的知後同意聲明。通常治療師會「懂」，我們真的無法透過強迫、威脅或住院讓患者不再想自殺。在我的經驗裡，這樣的知後同意說明實際上能安慰自殺患者並讓他們放心，讓患者不會把我當成可能的對手而不想見我，把我當作同盟會比較想來會談。放棄對患者上對下的控制和權力，我事實上得到更多信任、對患者更有影響力。說明我的專業責任的同時，我也提供了一個可行的方案來避免造成與患者敵對的動力。而且這樣誠實說明近代臨床照護對於應對自殺危機時的要求，是一種高尚的美德。我唸研究所時，我最喜歡的老師曾說：「誠實的重要性在心理治療裡常被低估。」經過這些年我愈發同意老師所說。事實上，這樣的臨床實話和透明化是CAMS臨床照護哲學的基礎，對專業倫理和有效的執業效果來說，也是不可或缺的（Jobes, 2011）。
CAMS是聚焦在自殺的治療架構
我要強調CAMS方案並不是一種新的心理治療，而是一種聚焦自殺的治療架構—一種臨床方案—以獨特的多功能臨床工具SSF（Suicide Status Form）作為指引。SSF的作用就像是CAMS裡的路線圖，引導著所有的評估、治療計畫、持續的追蹤危機和最後的臨床成果。本書會完整說明SSF在過去25年來，已經被廣泛研究過在世界上各種臨床架構的應用，它有非常好的心理測量效果和廣泛的臨床效用（Jobes, 2012）。SSF是一個同時提供量化和質性數據的評估工具，合作完成SSF的評估部分，對患者來說常常就是一種治療，波士通和韓森就參考17個已經出版的、對治療結果和過程有正向或有意義影響的心理評量，進行後設分析研究，證實了CAMS架構的SSF評量可說是一個「治療性的評估」（Poston & Hanson, 2010）。SSF的其他部分聚焦發展出應對自殺的處遇計畫，包含穩定化計畫和針對患者自定義的自殺「驅力」—那些讓患者迫切想自殺的議題或麻煩—的處遇計畫（Jobes et al., 2016）。後續CAMS方案中成功的穩定化工作和持續進行的自殺驅力治療，會進一步透過SSF的中期版本和結案版本的引導進行。又如第八章將討論的，應用SSF可以顯著降低執業疏失訴訟的風險，因為SSF建立了廣泛的文件軌跡。現在讓我們進一步探討這個療癒性自殺防治架構的主要特色。

第一章 合作型自殺評估與處遇方案：當代臨床自殺危機介入策略

比爾是個第一次來診所進行治療會談的中年白人男子。他是個經營大建築事務所的成功建築師。他跟太太凱西結婚30年了，四個孩子都是優秀成功的少年。除了各項成功外，比爾也有長年廣泛的憂鬱、焦慮、斷續失眠、狂飲酒的歷史。他進一步描述了最近婚姻觸礁而且生活「常常感覺崩解」。比爾曾經兩度尋求心理協助，都在數次約診後中斷。比爾在候診室填的會談前鑑別量表，呈現了數種與壓力、憂鬱、焦慮有關的症狀，並在一項與自殺意念有關的項目表示他「經常（frequently）」想結束...

前言
當我被邀請為第二版的自殺危機處遇合作取向撰寫序時，我馬上就答應了。我認識大衛．賈伯斯很久了，且和他過往有一些很有緣的經歷。他將他的專業生涯奉獻給美國天主教大學（The Catholic University of America），該校是我以助理教授的身分開啟學術生涯，還未受聘至華盛頓大學（University of Washington）任教前的學校。約莫三十年以前，當大衛還是美利堅大學（American University）的研究所學生時，他第一年的心理治療實習督導是艾倫．萊文塔爾，恰好就是在我早年的生涯及人生中影響我甚鉅的一位導師。在那個時候，大衛曾寫信詢問關於我的研究，而我回了信。爾後過了幾年，我們在美國自殺學會的年會中彼此終於見到了面，我便開始鼓勵他發展自殺風險的早期評估研究，最終這個研究發展成了自殺評估量表（SSF），就是本書所詳細深度探討的主題。
在我們彼此認識的過程中，一個重大的轉捩點便是在我被邀請出席於瑞士開辦的艾斯凱研討會（Aeschi Conference），這個研討會安排了一系列非常好的會議，提供與會者和致力找到以同理的方式來和自殺傾向患者一同工作的臨床研究者會面。在這些會議當中，我和大衛深度的討論了關於他想成為一名自殺處遇治療研究者的想法。我極力鼓勵他持續完成他的研究，並且找更多的資金來資助針對自殺危機處遇合作取向（CAMS──即是本書的所探討的重點）的研究。大衛申請了美國國立精神衛生研究院探索研究補助金（R-34），當時我在該研究院擔任顧問。然而，大衛並沒有申請到這筆研究補助金，但卻因此鞏固了我們之間的情誼；我因此能夠指導他撰寫補助金的申請計畫，以及協助他一步一步成為一位自殺處遇治療的研究者。
任何認識我的人都知道我對於科學和數據的熱情，以及我對於透過隨機對照試驗來發展有效治療處遇的要求。在十年前，除了我自己對於辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy, DBT）的自殺研究採用隨機對照試驗的方法來研究之外，相關領域中都鮮少有針對自殺處遇而採用隨機對照試驗方法的研究。當我在西雅圖和一些資深的同事及許多年輕的研究學者，一同召開一系列研究會議來支持彼此的研究補助金申請計畫時，我做出了一個承諾：我要改變這個領域，讓更多資金能夠挹注到運用隨機對照試驗方法的自殺處遇研究。我很高興這一系列的會議很有效的幫助了許許多多的研究學者取得更多的研究補助金，得以運用隨機對照試驗方法來研究自殺防治，漸漸的為這個領域帶來轉型。大衛身為這一系列會議中的一員，他取得了數個補助隨機對照試驗研究的計畫經費，並以此發表了CAMS在自殺防治領域上是如此有效的數據。透過這些研究數據，我們知道CAMS不僅大幅地降低了患者的自殺意念和整體的壓力症狀，同時也提升了患者對生活的希望感、滿足感，以及接受治療的意願。除此之外，現在有四個針對CAMS的隨機對照試驗研究正在進行，嘗試再製並擴展先前的臨床試驗發現，以利能夠更有效的分析CAMS對於自殺行為的影響。
許多人都認定我是邊緣性人格疾患（Borderline personality disorder）治療的研究者。但事實上，我一直將我自己首先定義為一名自殺處遇研究者。自殺在心理衛生照護上而言是非常不幸的，坦白說，相較於我們在臨床上做的，我們應該對於自殺處遇有更多的先備知識。而我此生的目標是幫助人們找到方式走出自殺的絕望，而大衛替我分攤了這個目標；證據支持講求同理、坦率、合作的CAMS模式，能幫助自殺傾向患者穩定下來，並使臨床工作者接續以各式各樣不同的實證取向處遇方式來有效治療患者自己所定義的「起因」。自殺評估量表則提供了很好的指引來幫助自殺傾向患者穩定，臨床工作者和患者得以使用CAMS為架構來一同工作；我相信CAMS在臨床研究上的貢獻是獨一無二的。
在過去二十年來，我非常榮幸能夠支持大衛CAMS的科學發展，我也感激他將我視為他身為臨床科學家生涯當中，非常重要的影響者。能夠看見隨機對照試驗研究在臨床自殺防治上如此蓬勃發展是一件非常有意義的事，而大衛CAMS的研究則在其中占了大部分。我們自殺學者一輩都相信自殺傾向的人都需要被深切的理解，並且輔以適當的技巧來協助他們找到方式生存；而本書最大的貢獻就在於完成了這件事。現今臨床工作者對於自殺傾向患者常常會出現「羞辱和怪罪」的文化，而以CAMS取向來處遇自殺風險，便能夠有價值的改進這件事情。我相信本書將會幫助臨床工作者和患者找到方法來面對自殺苦痛，戰勝那些想毀滅自我的力量，最終能夠找到方式走出地獄，真正了解生命是值得的。

瑪夏．林漢博士，ABPP
華盛頓大學（University of Washington）教授
行為和治療臨床中心（Behavioral Research and Therapy Clinics）執行長

前言
當我被邀請為第二版的自殺危機處遇合作取向撰寫序時，我馬上就答應了。我認識大衛．賈伯斯很久了，且和他過往有一些很有緣的經歷。他將他的專業生涯奉獻給美國天主教大學（The Catholic University of America），該校是我以助理教授的身分開啟學術生涯，還未受聘至華盛頓大學（University of Washington）任教前的學校。約莫三十年以前，當大衛還是美利堅大學（American University）的研究所學生時，他第一年的心理治療實習督導是艾倫．萊文塔爾，恰好就是在我早年的生涯及人生中影響我甚鉅的一位導師。在那個時候，大衛曾寫信詢問...

第一章 合作型自殺評估與處遇方案：當代臨床自殺危機介入策略
第二章 SSF及CAMS之發展演進
第三章 系統的臨床照護及優化CAMS之運用
第四章 CAMS危險性評估：SSF的合作使用
第五章 CAMS治療計畫：共同擬定針對自殺的治療計畫
第六章 CAMS治療期間會談：追蹤自殺風險評估和處遇治療計畫的更新
第七章 CAMS臨床結果及處置：生命課程及放棄自殺後的生活
第八章 以CAMS降低職業疏失風險
第九章 CAMS在不同場域的使用及未來發展
結　語
附錄A 自殺狀態量表第四版（SSF-4）：初始會談、追蹤∕更新期間會談、結果
∕處置最後會談
附錄B 自殺狀態量表「核心評估量表」編碼手冊：質化評估
附錄C 自殺狀態量表「擇生理由與尋死理由」編碼手冊
附錄D 自殺狀態量表「一件事反應」編碼手冊
附錄E CAMS治療工作單：了解你的自殺
附錄F CAMS評估量表（CRS.3）
附錄G CAMS常見問題
附錄H 完成CAMS的個案實例：比爾

第一章 合作型自殺評估與處遇方案：當代臨床自殺危機介入策略
第二章 SSF及CAMS之發展演進
第三章 系統的臨床照護及優化CAMS之運用
第四章 CAMS危險性評估：SSF的合作使用
第五章 CAMS治療計畫：共同擬定針對自殺的治療計畫
第六章 CAMS治療期間會談：追蹤自殺風險評估和處遇治療計畫的更新
第七章 CAMS臨床結果及處置：生命課程及放棄自殺後的生活
第八章 以CAMS降低職業疏失風險
第九章 CAMS在不同場域的使用及未來發展
結　語
附錄A 自殺狀態量表第四版（SSF-4）：初始會談、追蹤∕更新期間會談、...