被支付的不必要醫療：看不見的醫療吞噬！！健保總額流失到商保實支實付爆炸的剖析

為什麼我選擇從「不必要醫療」重新談健保改革？

身為醫師的背景，我一向以病人最大利益為考量，以自己的專業為病人負責。在健保預算有限之下，如何讓醫療人員得到合理報酬，民眾享受真正社會福利的全民健康保險是我在健保署工作的理念。我明白「不在其位，不謀其政」的人生哲學，「你在位的時候為什麼不做？」的確是讓我深深體會在行政體系無奈。從手握手術刀到執掌健保大計，我始終相信最好的制度已由公衛前輩做好規劃，目前的重點在於對本土現狀的精準切除與縫合。最好的制度不需要遠求，而在於對本土現狀的精準切除與縫合。在公部門的斜槓人生中，我深知醫療詐欺是外行人難以察覺的沉痾。
我非常清楚大多數臺灣人民對健保改革是很冷漠，醫療體系的同儕對健保制度是很無奈的不滿，作為首位由臨床醫師走入健保體系的署長，我的行醫態度在面對重症病人時從不輕言放棄，無論病情多麼棘手，我總會設法找出最有效的方法救治病人；我是曾以這份救治重症的決心，試圖將臺灣健保帶出泥沼。
臺灣健保在公衛前輩的規劃下已有堅實根基，我們無需盲目仰望國際，「外來的和尚不見得更會敲鐘」，英國、香港的全民健保模式皆有其困境。只要務實修正，臺灣必然能成為世界典範。當年、處理幾件重大詐欺案時，我力挺違規查處小組同仁們的依法行政，即便這意味著必須推辭前輩的關說、甚至與傳統官場文化保持距離。這份堅持，讓我能在複雜的政治叢林中問心無愧，最終安全下莊。回首這段生命歷程，我更慶幸這份斜槓人生留下的甜蜜回憶，是如此獨特且珍貴。
改革必然伴隨困境，但只要務實面對人性做管理，真的沒那麼困難。正如日本調高部分負擔以減少高齡者「逛醫院」，或中國大陸「百萬醫療險」對不必要醫療行為的抑制，都證明了「使用者付 部分負擔」是引導醫療行為的必要工具。為了讓優質醫療事半功倍，我極力推動公衛、健保與商保的深度合作。商保與健保分別承受醫療理賠與給付壓力，這必須是醫界和保險業共同面對的醫療治理，也是我邀約富邦集團蔡明忠董事長相挺撰序的初衷，我們一起為醫療保險產業指引更清晰的方向。
這本書紀錄了我如何以醫者的手、治理者的心，嘗試讓臺灣健保破繭而出。我深信，唯有當我們敢於直面人性的弱點並堅持法治的脊梁，臺灣健保才能真正綻放典範的光芒。
事實上、健保改革在臺灣，從來不缺聲音，有人說總額不夠，有人主張點值太低，有人從醫療人力談起，也有人從社會公平正義切入。這些討論各有其現實基礎，但多年來，我始終覺得有一個問題被反覆迴避：我們到底在支付什麼樣的醫療行為？如果制度持續支付邊際效益有限、甚至對病人沒有實質幫助的醫療行為，那麼無論總額怎麼調高、點值怎麼算，醫療體系都不可能真正得到合理的專業回饋。
最初，我把焦點放在「醫療詐欺」，詐欺確實存在，也必須被處理。但在長時間的觀察與反思後，我清楚地看到一件事：真正吞噬醫療資源的不是明確違法的詐欺，而是大量被合法支付、卻未必必要的醫療行為。這些行為符合規定完成申報；它們不違背專業標準，卻在支付制度的引導下，被一再放大、複製、累積。
我開始意識到，如果我們只用「詐欺」來理解這個問題，那麼治理永遠只能停留在事後追究、個案裁罰。更根本的問題是：為什麼制度會不斷支付這些行為？又為什麼誠實的人，反而承擔最大的壓力？這正是臺灣醫療治理最致命的錯誤之一：把醫療爭議與醫療詐欺混為一談。結果是，真正詐欺者躲在制度縫隙中持續壯大，而多數守規矩的醫療人員，卻承受來自查核、輿論與司法的不信任。健保查核愈來愈用力，卻愈來愈抓不到重點；商業保險損失率不斷攀升，只能以停售或漲價回應；社會大眾則在「醫療愈來愈貴、卻愈來愈不安心」的矛盾中失去信任。最近、臺北醫學大學公衛學院高志文教授投書媒體，檢視最夯的健康的議題「用低劑量電腦斷層作篩檢，診斷出肺葉小結節而當做早期肺癌進行手術」。引發醫界與公衛體系討論這是否為過度診斷或過度治療的醫療爭議？這醫療行為的確也帶來了對健保醫療與商業保險的衝擊，值得我們深思如何改進這公共衛生政策來避免誘發本書一再提出的「不必要的醫療行為」。

一、我從未認為健保「錢不夠」
這或許是我與許多公共衛生或醫管專家最大的分歧。我認為臺灣健保的問題從來不只是財務不足，相反地，在大量被支付的不必要醫療行為、各種過度檢驗、檢查與處置下，資源被用在不該成為優先的地方，醫療體系自然無法給予真正需要的醫療專業合理回饋。財務壓力只是表象，真正根源是制度設計無法有效引導資源流向高價值醫療。

二、不必要醫療，不是醫師的道德問題
多數不必要醫療行為，都是在合法、合規、甚至專業上可辯護的情況下發生。問題不在個人，而在制度。只要制度持續為這些行為付錢，它們就會被複製。這不是醫師的失職，而是支付訊號失準的必然結果。當支付機制鼓勵「多做多賺」，而專業判斷的空間被壓縮，體系自然會走向量的擴張而非質的提升。

三、從「層級部分負擔」到「使用者付費」的思維轉向
我很清楚，「層級部分負擔」在臺灣會立即引發社會學者與公平正義的反彈。這樣的質疑並非沒有道理，因為若設計不當，確實可能影響弱勢就醫權利。因此，我選擇另一條路，我主張的是使用者付費的部分負擔，而非以身分或層級懲罰病人。尤其是在檢驗與檢查等高度選擇性的醫療行為上，合理的使用者付費部分負擔，才能讓醫病雙方真正停下來討論「需不需要」。沒有成本意識，就沒有真正的醫病共享決策。

四、申報制度的侷限性與治理升級的必要
面對人性，完全相信醫療申報是誠實的行為，我從不對健保申報制度抱持過高期待。逐筆申報、事後查核，在沒有大數據與人工智慧（Artificial Intelligence, AI）輔助的情況下，根本無法辨識累積型的不實申報與行為模式。當查核仍停留在人力與紙本層次，制度其實已經喪失治理功能。這也是為什麼我在書中反覆強調：不必要醫療不是靠核刪能解決的問題，而是需要從支付設計、行為誘因與科技監理三方面同步改革。

五、從對「商保協同健保」的理想期待，走向務實合作
我必須誠實承認，過去我對商業保險的角色，有過於天真的期待。我曾以為商業保險能自然成為健保的治理夥伴，但現實是保險公司在商言商，必須對股東負責，而非承擔社會公益。實支實付制度下，醫療險損失率持續攀升，已經清楚告訴我們市場不會自動修正制度失準。正因如此，我現在更主張務實的健保／商保合作策略，透過資料交換、風險共識與理賠協作，建立可持續的支付生態系，而非僅依賴道德期待。

六、為什麼我把改革的球，交給保險業與金管會
我並不期待衛福部的行政官員能主動提出這樣的治理格局，這不是個人能力問題，而是制度文化的限制。相較之下，保險業與金管會，反而更有誘因與工具，去面對不必要醫療對整體支付體系的侵蝕。當健保與商保同時承受不必要醫療的壓力，改革才有可能被真正啟動。這不是推卸責任，而是認識到改革需要跨域協作與多元動能。
本書看似抽象的幾何碎片，並非象徵特定醫療行為，更不是指涉任何單一角色。它們代表的是，在制度中一筆又一筆被支付的醫療決策—合法、合規、程序正確，卻未必經過價值排序與必要性檢視的行為。當這些碎片不斷落入象徵支付制度的容器之中，制度並不會即時回應「值不值得」，而只會累積成為財務壓力與信任侵蝕。這個容器，不是垃圾桶，也不是黑洞，而是我們熟悉卻少加反思的支付機制：全民健康保險的給付制度，以及商業保險的理賠結構。只要制度持續為缺乏前端選擇的醫療行為付費，不必要醫療便會在合法框架下被不斷複製，最終轉化為健保總額的稀釋、點值的下降，以及商業醫療險損失率的攀升。
本書所要呈現的，不是指責誰做錯了什麼，而是提醒我們：制度正在默默支付什麼。治理的起點，不在於事後究責，而在於是否有勇氣重新校準支付方向，讓專業判斷回到醫療本身，讓資源真正流向具有實質健康價值的照護。

結語：這不是批判，而是一份責任
我寫這本書，不是為了批判誰，而是希望為臺灣留下另一種健保改革的可能性。不把責任推給醫師、不用道德指控病人、不再只談錢夠不夠，而是重新校準制度支付方向的改革。如果這本書能讓更多人開始問同一個問題—我們究竟在支付什麼樣的醫療？那麼，它就完成了我身為醫師、制度參與者該盡的責任。

真正侵蝕制度的，不是總額不足，
而是被持續支付的不必要醫療行為。健保改革，
不在於多花多少錢，
而在於我們願意為什麼樣的醫療付錢。

為什麼我選擇從「不必要醫療」重新談健保改革？

身為醫師的背景，我一向以病人最大利益為考量，以自己的專業為病人負責。在健保預算有限之下，如何讓醫療人員得到合理報酬，民眾享受真正社會福利的全民健康保險是我在健保署工作的理念。我明白「不在其位，不謀其政」的人生哲學，「你在位的時候為什麼不做？」的確是讓我深深體會在行政體系無奈。從手握手術刀到執掌健保大計，我始終相信最好的制度已由公衛前輩做好規劃，目前的重點在於對本土現狀的精準切除與縫合。最好的制度不需要遠求，而在於對本土現狀的精準切除與縫合。在公部門...

作者序　為什麼我選擇從「不必要醫療」重新談健保改革？　IV

致　謝　匯聚跨界之志—致每一位並肩改革的推手　XIII

推薦序　從分工到協同：建構臺灣醫療保障的長期韌性
富邦集團董事長　蔡明忠　XVII

推薦序　媒體視角下的政策對話：在自由共和國辯證健保未來
自由時報總編輯　鄒景雯　XX

推薦序　對臺灣醫療的關懷與承擔
國立成功大學校長　沈孟儒講座教授　XXV

推薦序　徒善不足以為政，徒法不足以自行
臺大醫學院院長吳明賢特聘教授　XXVII

推薦序　回歸醫療本質：為永續的健康環境找尋共好路徑
臺北醫學大學校長　吳麥斯教授　XXXII

推薦序　以民為本的制度叩問：在公平正義中尋求健保永續
前中華民國消基會董事長　吳榮達律師　XXXIV

推薦序　醫人也醫制度
康健雜誌總編輯　林倖妃　XXXVII

推薦序　公衛與健保的強強聯手：事半功倍打造優質醫療體系
臺北醫學大學公衛學院院長　陳怡樺教授　XL

推薦序　看見一位救治重症者的健保改革風骨
義大醫療集團　李伯皇教授　XLIII

引　言　健保不是財務問題，是治理問題　1

第一部　支付制度如何開始失真
第一章　臺灣健保的總額與點值：錢從哪裡來，又到哪裡去　9
第二章　部分負擔的治理意義：為什麼必須推動使用者付費　35
第三章　醫療人力的流失：制度如何耗損專業　65
第四章　不必要醫療：問題不在醫德，而在支付誘因　89

第二部　從申報邊界到醫材亂流
第五章　健保申報、醫療爭議與醫療詐欺的邊界　123
第六章　特材差額負擔、醫材治理與自費亂流　131

第三部　健保、商保與實支實付的外溢效應
第七章　健保與商保：支付邊界、分工與協同　159
第八章　實支實付如何放大被支付的醫療行為與商保損失率飆升　187

第四部　從法制責任走向智慧治理
第九章　醫療詐欺的類型與法律責任　219
第十章　健保署違規查處專責任務編組斷裂與智慧治理的必要
「全民健康保險法第八十一條涉及刑事移送司法機關辦理原則」的省思　259

結　語　被支付的不必要醫療，是一個治理選擇　277
後記 1 這本書，寫給誰？　280
後記 2 健保署洩漏個資案？改革插曲　心疼健保！！　282
附錄一　作者重要公共論述索引（理念形成軌跡）　287
附錄二　本書核心語彙關鍵概念　291

作者序　為什麼我選擇從「不必要醫療」重新談健保改革？　IV

致　謝　匯聚跨界之志—致每一位並肩改革的推手　XIII

推薦序　從分工到協同：建構臺灣醫療保障的長期韌性
富邦集團董事長　蔡明忠　XVII

推薦序　媒體視角下的政策對話：在自由共和國辯證健保未來
自由時報總編輯　鄒景雯　XX

推薦序　對臺灣醫療的關懷與承擔
國立成功大學校長　沈孟儒講座教授　XXV

推薦序　徒善不足以為政，徒法不足以自行
臺大醫學院院長吳明賢特聘教授　XXVII

推薦序　回歸醫療本質：為永續的健康環境找尋共好路徑
臺北醫學大學校...