謝松洲談免疫風濕病：類風濕性關節炎與乾燥症

不同的關節炎治療選項不一樣

以前治療類風濕性關節炎，最早是消炎止痛藥，雖然可以緩解部份症狀，到最後關節還是都被破壞了。1950年代後，就是類固醇治療，類固醇抗發炎很有效，可以不發炎，但對於減少關節被破壞的效果還是很有限，隨著病程進展關節還是每況愈下。1970年以後，各種的免疫調節藥物出來，治療才有顯著改觀，早期在治療類風濕性關節炎由於選擇的藥物有限、相對副作用較多，加上對藥物長期的安全性疑慮，所以限縮了藥物在臨床上的應用。

早年類風濕性關節炎的治療，是讓病患先吃消炎止痛藥，消炎止痛藥療效不夠，換吃類固醇，類固醇療效不夠，再來加其他抗風濕藥物試試。所以早期治療是「倒金字塔型」，藥物一樣一樣加上去，療效不夠再加、療效不夠再加。現在的觀念則是一旦確診是類風濕性關節炎，可能一開始就會併用兩種或三種的免疫調節藥，醫師希望以3-6個月間可以看到進步緩解，越早讓病不往發炎方向走，預後是可以越好的。

總是有些病人會覺得：「還好啦，我還可以忍受。」最主要還是擔心藥物的副作用，疏忽了不治療。各種臨床證據再再都顯示疾病或併發症的風險，遠遠比藥物副作用還來得嚴重。有些病人只要病情可以耐受，會選擇不吃藥，都是在自找麻煩。好在這幾年觀念在變，治療的成效顯而易見，病友間口耳相傳，信心讓觀念改變。

類風濕性關節炎早期各種藥物的選擇有限，甚至連黃金製劑都可以用來治類風濕性關節炎，最重要的是治療也有相當療效，就是「注射黃金」去治療。還有一個就是青酶銨(D-penicillamine)，早期的免疫調節藥物相當有限，青酶銨藥效沒有想像中那麼好，副作用又較大，有些人會蛋白尿，有些人會血球減少、骨髓抑制等。

金製劑(gold salts)也有一些副作用，如皮疹、黏膜潰瘍、尤其是腎臟需要定期追蹤，但相對來說療效算是比較好，純粹就是黃金化合物，久了之後就成本越來越高，再加上陸陸續續有其他的免疫調節藥物問世，更溫和，療效沒有太差，所以金製劑跟其他這些藥物就逐漸被取代了。金製劑真的就是黃金，始於1930年代，但也受限於副作用及療效，加上後來成本越來越高，雖然對某些病人是真的有效，但在類風濕性關節炎的治療也已成為歷史。

奎寧（Hydroxyc hloroquine）

現在的用藥撒樂腸溶錠跟奎寧是第一線用藥，奎寧在很多的風濕病都非常有用，最主要是溫和耐受性好，不過療效並不是特別強，但卻有一些其他免疫調節藥物無法取代的療效。在早期的一些研究，奎寧是一個很好的輔助藥物，像現在最標準的治療是滅殺除癌。滅殺除癌如果加上奎寧，在疾病早期療效並不亞於後來的各種標靶治療的生物製劑。

奎寧在風濕病是非常非常重要的用藥，像如果已經有了關節外表現的類風濕性關節炎、乾燥症、肺纖維化，這時候奎寧跟輔助藥物可能就相對更重要。因為這時的治療可能不僅僅是關節炎而已，在各種免疫調節藥物裡面，發現滅殺除癌就是治療類風濕性關節炎最重要的藥物之一，到現在為止，除非病人耐受不良或者有副作用，不然滅殺除癌對類風濕性關節炎，尤其是早期治療它的療效其實是非常好的。

滅殺除癌（MTX）

滅殺除癌早期是用來治療血液淋巴腫瘤，目前也用在類風濕性關節炎的治療，大概每個星期就是7.5到15毫克左右就可以控制得不錯。早期因為太少藥物可以選擇，曾經也有人使用到每週20毫克或30毫克，相對來說病人的耐受度跟副作用就比較差，如果7.5毫克到15毫克相對就是比較安全，而且耐受性大部分是沒有問題。不過在健保的規範底下，需要輔助其他的免疫調節藥物同時加上滅殺除癌每周15毫克，如果關節炎還是沒辦法得到理想的緩解，健保是有給付標靶治療的生物製劑。

常有病人很擔心，會追問：「這些藥一直用，什麼時候可以停？」一般來說，即使是生物製劑的標靶治療，這麼有效的藥，幾乎可以讓病人有機會可以得到完全緩解，但是即使完全緩解，也不像感冒拉肚子一樣，症狀一緩解就不必再用藥。

雖然不同的專家學者有不同意見，我們希望：

病人的緩解期間，至少有半年以上，最好是兩年以上，如果緩解期間越長，將來復發的機率越少，緩解中至少可以持續一兩年，在這期間再慢慢把藥物減少。如果有不穩定的情況還是持續治療是比較理想，因為在這些藥物裡面，如果疾病是處在緩解狀況，反而可以用比較少的藥物去維持，如果起起伏伏，反而藥物就更難減得掉。

早期的金製劑或青酶銨相對來說副作用跟現在的藥物比起來，有時候還是多一點。有的病患會有骨髓造血的副作用，有時候會發生腎病變的副作用等等，現在的藥物相對是比較溫和，只要確認診斷就及早治療，通常可以很快得到控制，跟紅斑性狼瘡一樣目前的治療觀念也是藥物合併療法，療效通常優於單一藥物，由於合併療法個別藥物的劑量可以較少，相對副作用更少。

早期也有用手術的治療法，但現在因為治療進步幾乎都不用手術了，主要是早期有些藥物根本沒辦法達到足夠的療效，病人關節發炎還是很厲害，所以會用開刀把滑液膜整個拿掉，但現在已經幾乎沒人這樣做，因為現在的藥物治療太進步了。把滑液膜整個拿掉，雖是將會導致發炎破壞的組織盡量拿乾淨，但是基本上不可能完全清得乾淨，事後還是有可能再發炎、再增生。早期也有人用一些關節腔內放射線物質的療法，希望把這些過度增生的組織毀滅掉，現在大概已經少有這些療法了。

雖然類風濕性關節炎療程可能很長，但是越早治療越有可能可以用越少的藥來當作「維持療法」，如果能在疾病初期就開始導入各種藥物就可以讓關節炎迅速緩解。現在幾乎靠藥物控制類風濕性關節炎就可以，所以較少用早期的極端做法。藥物以奎寧、撒樂腸錠、滅殺除癌為主，早期還有環孢靈(cyclosporine)、近年的雅努麻/艾炎寧(leflunomide)，但是對於類風濕性關節炎最基本的一個藥還是「滅殺除癌」(MTX)。

滅殺除癌，類風濕性關節炎基本用藥

對類風濕性關節炎非常有效，醫界陸續試過各種藥後，還是滅殺除癌的療效最佳，所以現在變成治療類風濕性關節炎一個最基本的用藥。其他的藥物算是輔助用藥，基本上除非病人不能耐受，類風濕性關節炎患者幾乎都是在用這個藥物。

現在健保雖然也給付生物製劑，但這新一代的治療藥物昂貴，所以健保有各種限制，幾乎使用生物製劑的條件，病人都必須要用到兩個或以上個標準劑量的傳統藥物，關節炎還是控制不好，健保才會給付，其中一定包括滅殺除癌，所以滅殺除癌是類風濕性關節炎最重要的用藥之一。

滅殺除癌也用在一些淋巴腫瘤方面，算是化療藥物，但是相對來說，在風濕科用的劑量其實非常非常低。用健保認可的給付標準來說，就是如果MTX一個禮拜用到15毫克，再併用至少一個傳統免疫調節藥物還控制不好關節炎，就有機會去用生物製劑，或其他更進一步更有效的治療。

所有的藥物，常會經過肝臟代謝、腎臟排泄，滅殺除癌的副作用有肝、腎的問題，尤其是肝臟，在早期被認為風險是比較高的。可是因為早期沒有太多藥，所以滅殺除癌在早期也曾經用到每周20毫克或30毫克甚至40毫克，相對劑量方面算比較多，發現有時候比較容易因累積劑量，導致肝功能的異常。

現在一般多用15毫克或更低的劑量，長期用下來，對大部分的病人安全性都還好，但先決條件還是病人先得用到15毫克控制不好，才能申請生物製劑，關節炎緩解後，當然就可以用比較少的藥。不過病患如果很早開始治療，控制得當也不一定要使用生物製劑，但是滅殺除癌在病情穩定後，其實是可以減劑量的。

以長期用藥來說，大部分病人如果病況算穩定，滅殺除癌也許可以減劑量到7.5毫克或者更低；但是大部分的病人如果病情需要用到生物製劑，滅殺除癌還是得用到7.5-10毫克，才能讓病情得以持續緩解。

關節炎不控制，一方面是藥物可能減不掉，可能更嚴重的發作會隨著時間累積加重關節的破壞，有些不可逆的變化會增加關節的負擔，病人可能需要更多的輔助藥物或治療，對疾病而言，不見得是更理想。

滅殺除癌主要是由肝臟代謝，腎臟排洩，如果肝臟、腎臟有特別問題的病人，需要去減量或者比較密切追蹤。滅殺除癌會影響體內葉酸的利用，所以飲食不均衡或者葉酸不足的時候，有時候會比較容易產生滅殺除癌所導致的副作用。現在使用滅殺除癌大部分都會輔助每天補充葉酸大概1-5毫克，可以減少滅殺除癌副作用的風險，但是不會減少滅殺除癌的療效。

滅殺除癌的副作用

早期治療血液淋巴腫瘤的滅殺除癌，算是化療藥物，有些人比較容易口腔黏膜潰瘍，尤其是自體免疫有問題的病人，常常黏膜乾燥或者黴菌感染，所以潰瘍的機會又更高，因為滅殺除癌經過肝臟代謝，有時候會造成肝功能的異常；滅殺除癌調控免疫系統，所以有時候也會造成血球的降低。

一般來說，葉酸跟紅血球的大小有關，若紅血球的大小增加，可能會增加滅殺除癌副作用的風險。為監控以減少滅殺除癌的副作用，通常醫生會定期追蹤病人的血液常規，追蹤肝腎功能。如果病人腎功能不好，當然排出減少，可能就會增加體內藥物劑量的累積，可能副作用的風險就會增加。

風濕科的治療，還是併用療法是最理想的，即使在生物製劑標靶治療這麼有效的年代，在一些臨床的資料顯示，如果是早期關節炎的病人，併用兩種或三種免疫調節藥，觀察到的療效並不亞於標靶治療的生物製劑，當然以現在的治療觀點來說，越早治療效果越好，畢竟這些傳統免疫調節藥物的療效，通常快則一兩個月，慢可能也要兩三個月，甚至半年以上。

以現在的觀念越早治療，一方面療效好，一方面將來藥比較容易減得掉，整體使用藥量也比較少。在國外有些醫師會很早就開始使用標靶治療的生物製劑，不過在台灣因為受限於健保的條件跟健保的醫療資源無法普遍或早期使用，但還是有些病人寧可自費提早治療，以便早期緩解，避免後續的併發症。

類風濕性關節炎，一開始可能是某些誘因，在一些研究發現可能是某些感染或某些感染殘餘的片段，像早期研究有些類風濕關節炎的病人，他關節腔裡面可以看到結核菌的片段，可是已經沒有結核菌感染，這些都是所謂環境誘因，可能就導致免疫被激發、導致發炎，類風濕關節炎通常就是關節發炎，導致滑液膜增生，滑液膜增生以後就吃掉軟骨，吃掉硬骨，軟骨、硬骨有問題以後，旁邊的肌腱韌帶就失去平衡，最後導致變形，所以它的過程就是先發炎及持續的發炎，可能就是一個環境的誘因開始，導致後續的發炎滑液膜增生，最終關節破壞變形。

消炎止痛藥，定位只是緩解症狀

消炎止痛藥(或非類固醇消炎止痛藥)在關節炎的治療史一直都是非常重要的，但是消炎止痛藥就像它的名稱一樣，就是抗發炎。除非是簡單的關節炎，像痛風急性發作，吃幾天後好了就不用繼續，一般慢性關節炎通常得持續治療一段療程。雖然消炎止痛藥只能緩解症狀而已，沒辦法把疾病完全治好，但是在慢性關節炎，尤其是發炎嚴重時，消炎止痛藥不僅可以減緩疼痛症狀，同時可以藉由活動的維持，避免肌肉的萎縮或肌腱韌帶的攣縮，因此在有關節炎活性時，消炎止痛藥仍有其不可替代的角色。

隨著時間，消炎止痛藥進展到新一代的選擇性環氧化酶-2抑制劑（COX-2）的消炎止痛藥，針對COX-2所媒介的發炎機轉去阻斷以減少發炎反應。但減少了對生理性COX-1所媒介生理機轉的抑制，因此臨床上可以減少消化道潰瘍，腎衰竭等副作用。

一般來說，消炎止痛藥很難說哪一種一定比哪一個好，雖然在臨床上不同的醫療人員，會發現某些消炎止痛藥好像比較有效，有些效果比較差，但對個別病人而言，差異只有他們知道。通常會觀察2-4個星期看病人的療效如何，如果療效不佳，多半會考慮換別的消炎止痛藥。

消炎止痛藥的定位，應該還是在緩解症狀，而不在於可以改變病程或者把疾病治好。消炎止痛藥大家比較擔心的副作用，一個是消化道潰瘍，一個就是腎功能的問題。新一代的消炎止痛藥，就是選擇性環氧化酶-2抑制劑，能減少生理機能所需COX-1保護消化道、腎臟等的抑制，減少消化道、腎臟受到消炎止痛藥的傷害。因此目前COX-2的消炎止痛藥，相對比較不會有胃、腸道黏膜的傷害，比較不會造成消化道潰瘍或出血。

早期消炎止痛藥最常見風險除了消化道潰瘍出血，就是腎衰竭，因為消炎止痛藥會抑制腎血流所需的前列腺素，導致腎絲球過濾力下降，導致腎臟功能不好。特別是腎臟已經比較不好的病人或者身體屬於循環水分不足的病人，像心衰竭、肝硬化的病人，他們體內水分有效循環量是比較不夠的，因此腎血流也就更依賴前列腺素的功能，所以更容易受到消炎止痛藥抑制前列腺素的影響造成急性腎衰竭，新一代的消炎止痛藥較可能降低這些風險。

對於有較高受到消炎止痛藥導致腎衰竭風險的病人，就像心衰竭的病人，如果發作痛風，有時候要選擇類固醇用藥，雖然新一代消炎止痛藥較能減少腎衰竭風險，但仍是有可能的風險，無法完全避免；類固醇較不會有直接影響。

我們曾碰過病人他有心衰竭，可是他急性痛風發作來急診，給了他消炎止痛藥，結果幾天後他出現急性腎衰竭的問題。最主要是心衰竭的病人，常為了減少心臟的負荷，體內水分有效循環量常相對不足，再加上他在急診，也沒辦法攝取足夠的水分，這些水份不足的多重因素，是造成消炎止痛藥對有腎臟病病人急性腎衰竭的重要因素。

不同的關節炎治療選項不一樣

以前治療類風濕性關節炎，最早是消炎止痛藥，雖然可以緩解部份症狀，到最後關節還是都被破壞了。1950年代後，就是類固醇治療，類固醇抗發炎很有效，可以不發炎，但對於減少關節被破壞的效果還是很有限，隨著病程進展關節還是每況愈下。1970年以後，各種的免疫調節藥物出來，治療才有顯著改觀，早期在治療類風濕性關節炎由於選擇的藥物有限、相對副作用較多，加上對藥物長期的安全性疑慮，所以限縮了藥物在臨床上的應用。

早年類風濕性關節炎的治療，是讓病患先吃消炎止痛藥，消炎止痛藥療效不夠，換吃類固醇...

【導讀】

「風濕病」與「自體免疫病」

風濕病最主要的特點之一就是臨床進展的差異性，有些時候來得又急又猛，有些時候就是很輕微，慢慢累積破壞，這些慢慢來的其實是更容易被忽略，但不一定就是比較輕的。風濕病的另一大特點就是臨床表現非常多樣化，至於最大特點是大多數的免疫風濕疾病，都以女性為主要好發族群，而類風濕性關節炎也不例外。

一般來說，風濕病可以簡單分成廣義風濕病，或者狹義風濕病；典型的臨床表現可能不易被忽略，例如紅斑狼瘡的蝴蝶斑，可是在臨床上，因為風濕病症狀表現的差異性及多樣性，一些非特異性的臨床表徵，例如乾燥症的口乾或嘴破，還是容易被忽略風濕病已悄悄到來。

廣義的風濕病

「風濕病」或「自體免疫病」，只要任何影響到骨骼、肌肉、結締組織等這些軟組織的疾病，其實都是叫風濕病。大家比較熟悉的，像退化性關節炎、痛風性關節炎，或者纖維肌痛症或肌筋膜疼痛症候群。以廣義風濕病來看，任何結締組織、軟組織受影響的疾病或病變都算，只是背後的原因不一定是在免疫系統。

退化性關節炎，是使用過度或受傷，或隨著時間累積、老化，所導致的變化。就像很多物品長期使用後一定是會耗損，功能上會受到影響。

像運動選手，除了隨著年紀退化是不可避免的自然因素外，運動選手也常比較容易有退化問題；主要是運動選手除了個人體質以外，訓練其實都在挑戰極限。當一個選手常常超過人體原本的設計，或者一再挑戰身體能夠耐受的程度，相對來說，他耗損或退化的機率就比較高、比較嚴重。

狹義的風濕病

以現在的觀念來說，指的是「自體免疫病」，大家比較熟的，像全身性紅斑狼瘡炎、類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎；或者大家比較不熟悉，但並不是那麼罕見、少見的，像抗磷脂質症候群、乾燥症，都算免疫系統所導致的風濕病。這些免疫風濕疾病的發病通常必須要有遺傳的背景，如果沒有遺傳背景就不會發病，但更重要是要再加上了環境的誘因。

紅斑性狼瘡是最典型的風濕病

好發在比較年輕的女性族群，通常是青春期以後。類風濕性關節炎的族群其實也是女性為主，主要是女性荷爾蒙在免疫調控裡一直扮演著非常重要的角色，因為女性負有繁衍下一代的任務，所以在免疫的調控上必需精準有效保護母親與胎兒。

婦女懷孕，對免疫是一個很大的挑戰，因為胎兒對母體來說類似外來的移植個體，像器官移植一樣，母體在遺傳背景下會去排斥，所以免疫系統需要調整，媽媽才能順利懷孕、保住胎兒。

但是又不能為保胎兒而把媽媽的免疫系統打趴，這樣很容易就導致母體的抵抗力太差。因為免疫系統最主要的初衷，就是避免個體受到外來不管是病原菌或者有害物質的傷害，母體免疫太差容易受傷害，間接也會影響懷孕的順利。

在這自然的人體防護免疫系統機制裡，因為懷孕而適當壓低母體的免疫系統，又不能完全打趴，其中女性荷爾蒙扮演了很重要的因素；這也就是在大部分的風濕病裡面，女性總是佔比較多數的原因。類風濕性關節炎的發病年齡，相較於紅斑性狼瘡，大概晚了十年左右。

因「環境誘因」而發病的免疫風濕病

以類風濕性關炎說，環境的誘因有時候又比遺傳來得更重要，因為在很多的自體免疫病或者風濕病的統計，即使是同卵雙生，譬如紅斑性狼瘡，同時發病的機率也不過兩、三成；同樣遺傳背景的族群，其實生活在不同的環境下，發病比率也不一樣。

像近年來風濕病逐漸增加，有些學者的看法是因生活環境變了，會暴露於環境的發病誘因可能也就不一樣，例如食物的來源、種類、紫外線種類強弱......導致病人的人數增加。當然有一部份也許因衛教較為普及，大家對疾病熟悉了，所以會被提早診斷出來。另外是治療的進步，也會讓病人願意就醫，壽命得以延長，這些都可能是風濕疾病增加的一些背景因素。

如果骨頭因類風濕性關節炎久了而蛀蝕，就會變形破壞，會受影響的像手的小關節，有的人顳顎關節也會，以至於影響了咬合。類風濕性關節炎發炎久了預後不好，也會侵犯頸椎的第一二節關節，影響韌帶固定等問題，有時候甚至會造成脫臼，萬一嚴重脫位壓到脊髓，可能影響生命或導致下半身不遂。

纖維肌痛症

纖維肌痛症(fibromyalgia)是近年來熱門的一個醫學病症，有時候被戲稱為公主病或痛痛症，困擾著許多人的一個疾病狀態。肌筋膜疼痛症候群(myofascial pain syndrome)則是一個古老的疾病，兩個症候群都訴說著被頑固疼痛所困擾禁錮的身體和心靈。

以現在的醫學認知，疼痛的來源都在於過度敏感與被激發的中樞神經反應，在類似的病理機轉下，還是有臨床表現上的差異。

一般來說，「肌筋膜疼痛症候群」是局部激發點疼痛、較短期疼痛及較少身體合併症狀；「纖維肌痛症」則是全身性廣泛痛點、長期慢性疼痛及較多其他附帶身體症狀。因此有些學者將肌筋膜疼痛症候群歸在纖維肌痛症的一個亞型。

纖維肌痛症的範圍很廣了，不管是狹義的、廣義的風濕病，都很容易造成纖維肌痛症；而纖維肌痛症常常是很多疾病的一個終極表現，主要的原因一開始是人體肌肉的過度負荷導致一些代謝問題，代謝物的累積導致的肌肉收縮循環不足，造成臨床上的酸痛難解、無法耐受，但不一定都是免疫系統疾病造成，也不一定是單純代謝等等造成，其實是很多疾病一個「共通的結果」。纖維肌痛症現在也知道最終是跟神經系統有關，是長期疼痛後所導致的神經失衡。

近年來的一些研究顯示，纖維肌痛症的最終路徑，來自於神經系統的過度激發與過度敏感，週邊神經對於外來的刺激反應被加強了，對於輕度刺激被過度放大，回傳中樞神經系統，而神經系統在不斷被過度激發下，也變得過度反應周邊進來的訊息，形成不斷放大的迴路。因此近年來的治療也走向緩解過度神經反應的一些藥物如抗癲癇藥物、緩解情緒藥物，同時也常併用多種藥物去阻斷不同機轉的神經系統失衡。

纖維肌痛症的臨床表現

最主要就是會到處痠痛的問題，表現在身上是很多的疼痛點，比如某些的肌腱韌帶位置是特別容易發作。在早期診斷肌筋膜疼痛症候群，常常有一個表格，檢查身上有哪些痛點若超過了一定數目，就可能要懷疑這個疾病。現在纖維肌痛症臨床上有評估表，填寫有哪些的疼痛，疼痛的情形，疼痛的位置，及疼痛外的臨床表現，例如：有沒有疲累，造成睡眠障礙、情緒問題，尤其是情緒低落等等問題。以前是算哪幾個痛點，現在有個表，打了分數綜合評估超過基準，就可能要懷疑纖維肌痛症問題。

纖維肌痛症的成因

比較需要注意的是，纖維肌痛症常常是一個果，而不是一個因！當纖維肌痛症治療效果不好或反覆來犯，可能要尋找病人有沒有其他的原因？睡眠品質如何？現代人睡眠問題真的越來越多，很多人都需要靠安眠藥，但是安眠藥沒有保證睡眠，安眠藥有時候只是讓人覺得好像有得到了休息，但是真正要能休息還是得靠自我調適，才能夠真的放鬆、達到真正休息的效果。

纖維肌痛症的病人，更需要休息但睡眠品質通常又很差，就會一直累積這些的破壞，最後進入肌肉超過負荷變成不可逆，同時睡眠也嚴重受影響的惡性循環。現在很多的治療可以經由改善對這些疼痛的敏感度、改善睡眠，達到治療。不過有一部分的病人，純粹就只有纖維肌痛症沒有其他很明確的病因，只能靠神經肌肉緩和藥物；但是很多的關節炎，很多的疾病時間累積久了也會出現典型、或者不典型，完整、或不完整的纖維肌痛症。

纖維肌痛症的診斷標準

SS病人在過去一周出現下列症狀嚴重程度

數字代表：0 沒問題

1 輕微或間歇性

2 中等程度不能忽視

3 嚴重、持續影響到生活

1. 認知（記憶力、專注力等）不佳

□ 0 □ 1 □ 2 □ 3

2. 疲累

□ 0 □ 1 □ 2 □ 3

3. 醒來時覺得沒睡飽

□ 0 □ 1 □ 2 □ 3

病人在過去6個月曾出現下列症狀

4. 頭痛

□ 無 □ 有=1

5. 下腹痛或絞痛

□ 無 □ 有=1

6. 憂鬱

□ 無 □ 有=1

SS加總合計： 分

WPI： 廣泛疼痛指數：SS：症狀嚴重度

診斷纖維肌痛症的標準是 (1) WPI >=7，SS>=5，或WPI 3-6，SS>=9， (2) 症狀持續超過3個月，(3)已排除其他疾病因素。

纖維肌痛症的真正成因，目前並不完全清楚，但有些研究顯示遺傳、情緒、睡眠、內分泌等皆是可能的病因或誘因；除了部份患者找不出明確的潛在疾病，多數人或多或少都有可能的關聯性疾病狀況。因此除了藉助藥物打破纖維肌痛症與神經失衡間的惡性循環外，更重要的是去除這些可能的誘因，其中睡眠尤其重要。失眠是纖維肌痛症最常見的臨床表現，同時也是最重要的誘因之一，因此睡眠的改善是治療最重要的拆解關鍵。

睡眠品質對肌肉休息是無可取代的

睡眠是很大的學問，臺灣一年處方所開出的安眠藥數量實在有夠多，在國際上也算是驚人的，雖然政府也有在控管，即使病人自己，也害怕養成依賴安眠藥的習慣，可是不服用安眠藥又沒辦法入睡，其實重點是，病人要能自己去調適，嘗試少用安眠藥時也可以保證自然入睡的。

纖維肌痛症基本上的表現，是以疼痛為臨床上最重要的表現，但本身可以是找不出病因、單獨的一個疾病，一般會認為可能跟身體長期局部的循環不好，肌肉的超過負荷，再加上睡眠品質不好，無法真正獲得休息所導致。

人如果沒有辦法熟睡、進入深層睡眠，肌肉是沒辦法完全得到放鬆，像常聽到的「鬼壓床」，半夜睡醒覺得全身癱瘓、動都不能動，那是因為在很深層的睡眠中突然醒過來。所以唯有在進入深層的睡眠中，肌肉才能得到完全的放鬆與休息，肌肉的循環才能改善。

睡眠是哺乳類、鳥類及魚類普遍存在的自然休息，在一些脊椎動物也有睡眠現象，顯示睡眠在自然界、在生物體，都是非常重要的生理功能；睡眠使生物處在低主動狀況，而有助於個體的修護及成長。俚語說的「一暝大一寸」便是反應出睡眠的重要性。

人的一生約有三分之一時間用來睡眠，以維持個體的健康；不過每個人的睡眠時間不同，有研究顯示大多數人的理想睡眠時間是6- 8小時，時間太少或過多都是不利於健康，譬如每晚睡10小時的人，反而比睡 8小時的人，早死風險增加了30%，而睡眠超過10小時的人，中風、心血管疾病風險，更增加50%。再次印證了「均衡」對於健康的必要與重要性。過與不及是健康最常見的迷思，即使是對健康再好，一旦過量反而常是傷害。

除了睡眠時間的長短，更重要是睡眠的品質，一般的睡眠週期，以腦電波及眼電圖來觀察，可分為「非快速動眼期」或「常型睡眠」，約佔睡眠期的75%；其中淺眠期約50%、熟睡期約25%。以常型睡眠由淺眠到熟睡，期間整體生理功能降低、肌肉放鬆、腎上腺分泌減少，但生長激素增加、基礎代謝減少；但部份組織細胞蛋白質合成增加。換句話說，身體的休息與修復同步在「非快速動眼期」的常型睡眠。有別於常型睡眠就是異型睡眠或「快速動眼期」約佔25%，這階段腦波如淺眠或清醒期，伴隨眼球快速運動，同時身體動作較大、心跳呼吸加快、作夢也大多在這期間上演。睡眠週期就是由常型睡眠一至四期由淺眠到熟睡再到異型睡眠快速動眼期，約一到一個半小時重複循環，前半夜常型睡眠較多，後半夜則異型睡眠會延長；睡眠品質，便是取決於睡眠週期的完整及有足夠的熟睡期。

二戰期間，交戰國就有藉由睡眠剝奪，讓戰俘精神崩潰、進而能順從而被洗腦等等，可見睡眠對身心健康各層面有多重要。可以熟睡並有足夠的睡眠時間，卻是現代人一個常見的不可能的任務。回想兒時那段天塌下來也事不關己的歲月，無憂無慮，累了倒頭就睡，便知內心旁騖常是良好睡眠的重要障礙之一，俗事、雜事、公事、私事，如何放鬆放下，能有足夠的好眠，是健康最重要的課題之一。

坊間的安眠藥除了少數可以改善睡眠品質外，多數就是讓人「有睡覺的感覺」罷了；有些還只是「假象」，當事人覺得睡著了，但還可以開冰箱吃吃喝喝、夢遊四處走走四處閒晃；以至於不少人擔心安眠藥上癮或副作用傷害而對安眠藥敬而遠之。

有睡眠問題的讀者朋友們，如果無法從生活習慣上做修正或改變，退而求其次依賴安眠藥的輔助、相對來說還是比睡眠剝奪的風險來得小，同時也減少睡眠障礙對健康的衝擊。

纖維肌痛症的人，常見的共通點是睡眠品質不好，明明身體很累、需要休息，睡眠品質又不好，就會一直累積破壞，最後肌肉超過負荷，成為不可逆的疼痛損傷，睡眠當然也嚴重的受影響。現在很多的治療，改善對疼痛的敏感度，會從改善睡眠做起，期望能達到治療的目的。

睡眠是可以改善纖維肌痛症很重要的因素，因為我們肌肉的這些關節、軟組織，幾乎只有在人進入熟睡狀態後，才比較容易得到充份的休息與修復。

也許病人一開始的問題不是單純的睡眠，但這些疼痛也會導致睡眠障礙，睡眠障礙又會加重疼痛的不舒適感，致使神經系統對疼痛過度反應。

總有病人很困惑：「纖維肌痛症，如果要看病，應該要看哪一科？如果這病又是很多病共通結果的話？」

我會告訴病人：「通常是要先找出纖維肌痛症的源頭，不管是關節炎造成的，或者自體免疫病造成的，或者個人的休息品質、睡眠障礙所造成的，治療要用的藥物可能就不完全相同。」

纖維肌痛症的病人，到醫院求診，可能會先遊走在各科，比較常見的可能先去看疼痛科、從骨科找關節問題、家醫科......但我建議，還是要抽絲撥繭去找出疾病真正的源頭是什麼？

疼痛，也是生命徵象之一

早期生命徵象基本要素，是體溫、脈搏、呼吸、血壓，但現在加上第五個生命徵象，就是「疼痛」！

疼痛是告訴我們身體出了狀況的警訊，或者有什麼危險傷害需要去避免，因此疼痛是通知個體將有所危害的警訊。但疼痛牽涉更重要的是，在周邊或者身體哪個器官組織暴露了什麼危險，這有害物質警訊經由神經傳導傳引起危機信號，身體會警告哪個部位可能暴露到什麼有害物質，需要躲避或緊急處理。但解讀是痛？還是痠？還是麻？牽涉到學習及經驗。像很多軍人被訓練不可以喊痛，所以戰場即使被開膛破肚、手腳骨折，哼都不哼一聲。好比三國時的關公，割骨療傷眉都不皺一下，其實不是不會痛，是因為他被付予了不能喊痛的英雄形象，以意志力強力壓抑控制，說服自己那個不算痛。

纖維肌痛症為什麼會用很多神經緩解的藥物？是當疼痛傳遞來源如果沒辦法解決，一再反覆傳遞後，身體的調控機制就會變敏感、放大，久了以後就會變成不可逆。纖維肌痛症有一部分的機制，是來自於反覆外來疼痛的不能解決，中樞神經被激發變成更敏感，所以當外界即使有一點風吹草動、不怎麼樣的刺激，體內的解讀常常被放大。所以疼痛其實是非常複雜的徵候，藉由神經的回饋機制保護個體，可是一旦過度反應便造成了健康的問題。

纖維肌痛症到後來有的人需要用很多神經緩解藥物，其中最大原因是反覆刺激後，神經變成過度敏感，沒辦法完全緩解，用藥只是讓神經對反應不再過度或比較不敏感，但還是要找出源頭，如果可以解決使病人不疼不痛，可以安然入睡，打破這個惡性循環，其實神經是可以慢慢修復回來。

關節炎的病人很痛、活動力下降，復健方式重點在怎樣去維持肌肉力道、分攤關節的受力，避免因活動減少導致肌肉的萎縮及關節的攣縮。像有些中風病人神經受損，怎樣去訓練殘餘的肌肉，讓肌力與肌耐力增強利用效率，使關節功能得到部份的恢復。

因為神經會代償，當一部分受損，如果藉由訓練去改變神經的管控，有些正常的神經，是可以去代償已失去神經的功能。若能越早治療，能夠代償回來的機率越高，就像我們常常講的：「風濕病的治療現在進步這麼多，像纖維肌痛症，如果能越早接受治療，打破惡性循環是有可能的，可是如果等病根深柢固後，結構也有所改變，這時再多的藥物反應可能也很有限。」

其實疼痛感覺初始，是為了保護個體免於受到傷害，痛覺是這樣產生的，舉例來說，手被燙到，這個「燙傷的感覺」是學習來的。類似這樣導致人體不適的刺激，經由神經傳導，頭腦把這種感覺解釋成是「疼痛」，經由學習，若再遇上會燙手的東西，便會本能的縮回來，作自我的保護，疼痛的感覺，是為了保護個體的臨床表現，不是疾病的本身。

疼痛其實是很複雜的機制，這個感覺牽涉到預警外來的有害物質，身體經由學習、判斷、來避免受到傷害。

關鍵是一開始不舒服的感覺被反覆刺激後，人會越來越害怕，越來越警覺，神經系統會有加強效果，導致神經系統對外來的這些刺激判斷過度、過度解讀了，變成神經系統的一個惡性循環。

比方正常人不會引火來燒燙傷自己，就像免疫系統一樣，出自於自我保護。造成疼痛的原因很多，一般講的纖維肌痛症，便可能是一些疾病最後共通的結果，譬如長期失眠、關節炎、運動傷害.....

所以我會強調：務必找出背後隱藏的原因，還是要經由源頭來治療，如果找不出原因，就得用一些藥物去緩和神經對過度反應的疼痛。要打破神經系統對疼痛的惡性循環，現在都有些藥物可幫忙，像有些抗癲癇藥物、緩和情緒的藥物，可以緩和疼痛的惡性循環，甚至一些改善睡眠的藥物。

一般風濕科的診斷，臨床表現是最重要，要看病人有哪些症狀；現在的健檢一般都是常規篩檢，如果病人症狀沒有被發現，即使血清學檢查有異常，也很難去結論什麼。在風濕科首重是臨床表現、再佐以理學檢查的發現，最後再加上實驗室血清學檢查的輔助，通常這便是風濕科診斷的一些流程。

類風濕性關節炎病程多樣性，有些人一發病就很厲害迅速惡化，有人慢慢來，也有些人會一發病便就醫，得到緩解；又發病、又緩解；類風濕性關節炎的醫治成效，病人自我警覺是重要關鍵之一，盡早就醫有時是會被忽略，尤其是耐受度很高很能忍的病人，疾病的嚴重度也會影響就醫的快慢。比方常有病人耐受度好，疾病初起便不夠警覺、耽誤治療，等嚴重了，病情反覆糾纏，麻煩也大了。

【導讀】

「風濕病」與「自體免疫病」

風濕病最主要的特點之一就是臨床進展的差異性，有些時候來得又急又猛，有些時候就是很輕微，慢慢累積破壞，這些慢慢來的其實是更容易被忽略，但不一定就是比較輕的。風濕病的另一大特點就是臨床表現非常多樣化，至於最大特點是大多數的免疫風濕疾病，都以女性為主要好發族群，而類風濕性關節炎也不例外。

一般來說，風濕病可以簡單分成廣義風濕病，或者狹義風濕病；典型的臨床表現可能不易被忽略，例如紅斑狼瘡的蝴蝶斑，可是在臨床上，因為風濕病症狀表現的差異性及多樣性，一些非特異性的臨床表...

當類風濕性關節炎治療

不再是不可能任務

謝松洲 / 自序

類風濕性關節炎，是以關節炎為主要表現的免疫風濕病中最重要的典型代表，類風濕性關節炎與血清陰性關節炎基於臨床表現、血清學檢查、治療及預後的雷同與不同，互為兩大風濕免疫性關節炎的代表。

早在文藝復興時代的畫作中，就有類風濕性關節炎的出現，直到十九世紀才被正式歸類出來，但早期治療有限，病人只能承受關節炎的痛苦及破壞變形。到1950年代，類固醇的出現，給了病人第一道曙光，但仍停留在所謂「臨床症狀的緩解」，潛在的疾病仍默默在進展、延續破壞。1960年後陸續有各種免疫調節藥物問世，疾病及血清學的緩解或成為可能，但仍受限於療效及副作用的限制。到了1990年進入「標靶治療」生物製劑的時代，一舉讓風濕病治療的理想、從臨床症狀的緩解、血清學的緩解，甚至組織結構破壞的緩解成為可能；類風濕性關節炎是第一個治療可以達標的風濕病。

當類風濕性關節炎治療的目標「緩解」不再是不可能的任務，卻仍有許多病人會擔心藥物副作用，因而延誤治療甚至拒絕就醫。藥物難免有風險，但風險高低和病情息息相關，更何況疾病本身潛在風險也不見得低於藥物的副作用。目前各種臨床資料顯示：類風濕性關節炎本身就會增加感染、腫瘤等風險。同時長期疾病活性也容易併發乾燥症、間質性肺炎等併發症；因此呼籲：越早期治療疾病越容易緩解，藥物越可以減少，也更不會併發其他組織、器官的病變。

本書從類風濕性關節炎出發，介紹這疾病的成因、病程、以及治療新知。藉由對關節炎的解析、環境中常見變數的影響、治療觀念與迷失，同時藉助於與常見急性關節炎痛風的對比，有助於對於關節炎的認識及自我健康的照護。同時介紹類風濕性關節炎及其他風濕病常見併發症如乾燥症、間質性肺炎；尤其是乾燥症這個免疫風濕病最常見的併發症，常常慢慢默默地侵蝕病人的健康而不自覺，一些鮮明案例更凸顯風濕病與日常生活的息息相關，從風濕病特性中看到風濕病可能沒有想像中少見。

對於疾病最重要莫過於治療及預後，過去風濕病談治療常常是遙不可及，今天在1990年代風濕病已跨入另一個治療的里程碑，雖然仍有進步的空間，但是疾病的緩解已不再是不可能的任務，認識風濕病也將更形重要。

當類風濕性關節炎治療

不再是不可能任務

謝松洲 / 自序

類風濕性關節炎，是以關節炎為主要表現的免疫風濕病中最重要的典型代表，類風濕性關節炎與血清陰性關節炎基於臨床表現、血清學檢查、治療及預後的雷同與不同，互為兩大風濕免疫性關節炎的代表。

早在文藝復興時代的畫作中，就有類風濕性關節炎的出現，直到十九世紀才被正式歸類出來，但早期治療有限，病人只能承受關節炎的痛苦及破壞變形。到1950年代，類固醇的出現，給了病人第一道曙光，但仍停留在所謂「臨床症狀的緩解」，潛在的疾病仍默默在進展、延續破壞。1960年後陸續有各...

序
當類風濕性關節炎治療不再是不可能任務 / 謝松洲
導 讀
什麼是「風濕病」
第一章 類風濕性關節炎發病，病人的自覺警報
純粹的關節炎，是「滑液膜」在發炎
類風濕性關節炎診斷標準
有類風濕因子並不表示有風濕病
不同的關節炎治療選項不一樣
第二章 痛風
代謝所造成的「痛風性」關節炎
痛風性關節炎急性發作消炎止痛藥還是首選
尿酸的理想值
痛風發作的誘因
第三章 用藥想減量，穩定與否是關鍵
別因害怕副作用而自行減藥
類固醇，可以明顯改善發炎並不能改變病程
關節不舒服，超過七天一定要非常有警覺
復發性風濕症
第四章 免疫風濕病最常見的共病，乾燥症
乾燥症的拍案驚奇
潛藏乾燥症的健康衝擊，消失了的嗅覺
破壞全身皮膚黏膜的乾燥症
乾燥症，無法完全靠喝水去彌補
環境濕度，乾燥症病人得注意
第五章 間質性肺炎
肺間質
間質性肺炎病人感染風險比較高
間質性肺炎的表現
一氧化碳的通透性檢查

序
當類風濕性關節炎治療不再是不可能任務 / 謝松洲
導 讀
什麼是「風濕病」
第一章 類風濕性關節炎發病，病人的自覺警報
純粹的關節炎，是「滑液膜」在發炎
類風濕性關節炎診斷標準
有類風濕因子並不表示有風濕病
不同的關節炎治療選項不一樣
第二章 痛風
代謝所造成的「痛風性」關節炎
痛風性關節炎急性發作消炎止痛藥還是首選
尿酸的理想值
痛風發作的誘因
第三章 用藥想減量，穩定與否是關鍵
別因害怕副作用而自行減藥
類固醇，可以明顯改善發炎並不能改變病程
關節不舒服，超過七天一定要非常有警覺
復發性風...