健康經濟學

序言  iii
譯者序  ix
致謝  xi

第一章  導論與綜覽  1
1.1健康經濟學作為一個探索的學門  1
1.2解釋健康經濟學成長的因素  4
1.3醫療的重要制度特性  10
1.4政府對醫療市場的干預  16
1.5本書的四大部分：道路地圖  20
1.6結論  31
基本觀念  32
複習與討論問題  32
習題  33
網路補充教材  33
補充閱讀  33
參考文獻  34

第一部分  健康、醫療服務與保險的需求  37
第二章  健康與健康行為  39
2.1理性與其他經濟學的假設  40
2.2健康生產函數  43
2.3健康需求：健康作為一個資本存量  44
2.4健康資本的衡量  55
2.5加入不確定性：決策樹、逆向歸納與不確定下的決策  58
2.6有關健康行為的消費者選擇：一般性的架構  62
2.7新領域的問題：行為經濟學的批判──理論與實證  68
2.8彙總與結論  71
基本觀念  71
複習與討論問題  72
習題  73
網路補充教材  77
補充閱讀  77
附錄2A：開始與停止抽煙決策的應用  78
參考文獻  82

第三章  醫療服務需求  85
3.1需求的基本經濟觀念  87
3.2健康保險承保範圍之下的需求  89
3.3時間價格的觀念  97
3.4需求的實證研究  98
3.5福利分析  114
3.6個人醫療服務需求的其他決定因素  118
3.7彙總與結論  119
基本觀念  120
複習與討論問題  120
習題  121
網路補充教材  124
補充閱讀  124
參考文獻  124

第四章  私人健康保險需求  127
4.1健康、健康保險與個人醫療服務使用之間的關係  128
4.2保險的觀念與名詞  129
4.3遞減的財富邊際效用與保險需求  132
4.4保險需求模型  135
4.5實證問題  141
4.6健康保險與福利：重新審視超額保險的無謂損失  143
4.7租稅補貼在保險需求的角色  144
4.8逆向選擇  145
4.9風險校正及逆向與正向風險選擇  157
4.10彙總與結論  158
基本觀念  160
複習與討論問題  160
習題  161
網路補充教材  162
補充閱讀  162
參考文獻  163

第二部分  醫療服務與保險的供給  165
第五章  醫師服務市場  167
5.1健康、健康保險與個人醫療服務使用之間的關係  168
5.2醫師的長期供給  170
5.3醫師的短期決策  182
5.4差別訂價  197
5.5彙總與結論  202
基本觀念  203
複習與討論問題  204
習題  205
網路補充教材  208
補充閱讀  208
參考文獻  208

第六章  醫院  213
6.1 背景  214
6.2不同的醫院行為模型  215
6.3醫院權屬別與績效  230
6.4醫院的管制  237
6.5管制醫院以外的其他方法：提高醫院之間的競爭  249
6.6彙總與結論  254
基本觀念  255
複習與討論問題  255
習題  256
網路補充教材259
補充閱讀  259
參考文獻  260

第七章  醫療品質與醫療事故  265
7.1市場與市場失靈  265
7.2醫療品質的特性  268
7.3不良事件與過失傷害  272
7.4供給面的品質維護及政府的監督與管制  275
7.5強制通報失誤  277
7.6侵權法作為改善病人安全與醫療品質的機制  280
7.7醫療事故  288
7.8醫療事故的訴訟會阻止醫源傷害嗎？  291
7.9彙總與結論  296
基本觀念  297
複習與討論問題  298
習題  299
網路補充教材  301
補充閱讀  302
參考文獻  302

第八章  在醫院與長期照護服務的護士  307
8.1全球的護士勞動市場  308
8.2護士的供給：太多或太少  312
8.3護士對工資改變反應的實證估計  324
8.4護士勞動供給的非工資決定因素  329
8.5醫院服務生產過程中的護士  330
8.6安養院服務生產過程中的護士  337
8.7彙總與結論  342
基本觀念  343
複習與討論問題  344
習題  345
網路補充教材  347
補充閱讀  348
參考文獻  348

第九章  製藥廠商  353
9.1廠商有關研發投資的決策  354
9.2新藥的定價  364
9.3學名藥的加入及其結果  369
9.4廣告  373
9.5跨國訂價  378
9.6新藥的發展：罕見疾病與盛行於低所得國家的疾病  384
9.7彙總與結論  389
基本觀念  390
複習與討論問題  391
習題  392
網路補充教材  394
補充閱讀  394
參考文獻  395

第十章  私人健康保險的供給  399
10.1.保險業務的專有名詞入門  400
10.2保險公司費率與收益會過高嗎？  407
10.3私人與公部門提供健康保險覆蓋的對比  409
10.4雇主為基礎的私人健康保險覆蓋  413
10.5私人健康保險的政府管制  418
10.6彙總與結論  437
基本觀念  438
複習與討論問題  439
習題  440
網路補充教材  441
補充閱讀  442
參考文獻  442

第三部分  健康照護部門的市場結構  447
第十一章  私部門籌資醫療服務財源  449
11.1健康照護體系分析的理由  450
11.2健康照護體系的分類  454
11.3現金制度  463
11.4私有制度：美國的經驗  469
11.5.管理式競爭模型  470
11.6單一付款人與多元付款人體系的比較  472
11.7.彙總與結論  475
基本觀念  477
複習與討論問題  477
習題  477
網路補充教材  479
補充閱讀  479
參考文獻479

第十二章  政府籌資與私部門提供  483
12.1政府作為保險付款人的角色：公部門提供健康保險的理由  484
12.2支付制度的演變與結構：德國的強制健康保險  493
12.3支付制度的演變與結構：美國的老人健保制度  495
12.4支付制度的演變：美國的低收入戶福利保險  506
12.5支付制度的演變：加拿大的醫療保險  511
12.6亞太國家支付制度的演變  514
12.7中國農村地區的公部門健康保險  521
12.8討論與結論  525
基本觀念  527
複習與討論問題  527
習題  529
網路補充教材  531
補充閱讀  532
參考文獻  533

第十三章  公部門提供與籌資  539
13.1公部門提供醫療服務的理由  540
13.2高所得國家公部門提供的實例  547
13.3其他國家公部門提供個人醫療服務的實例  560
13.4醫療制度的比較與評估  566
13.5總結  575
基本觀念  577
複習與討論問題  577
習題  578
網路補充教材  580
補充閱讀  581
參考文獻  582

第四部分  健康照護部門的表現：實是面與規範面  587
第十四章  成本與成本效性分析  589
14.1成本效性與成本效益分析的綜覽  590
14.2成本效性分析：成本的衡量  593
14.3成本效性分析：效性的衡量  598
14.4成本效性分析的應用  611
14.5經濟評估在實務上的使用：結論與意涵  620
基本觀念  622
複習與討論問題  622
習題  623
網路補充教材  624
補充閱讀  624
參考文獻  625

第十五章 效益的衡量與成本效益分析  627
15.1在成本效益分析中衡量效益：回顧  627
15.2顯示性偏好方法  629
15.3敘述性偏好方法  638
15.4成本效益與成本效性分析在公共決策的使用  651
15.5總結  654
基本觀念  655
複習與討論問題  655
習題  656
網路補充教材  657
補充閱讀  658
參考文獻  658

第十六章  個人醫療服務對壽命、國民健康與經濟成長的貢獻  661
16.1健康與經濟部門的連結  662
16.2醫療財源籌措對國家經濟的影響  666
16.3健康投入與產出決定因素的長期趨勢  671
16.4個人醫療服務對改善國民健康的貢獻  676
16.5健康改善對經濟成長的貢獻  685
16.6健康部門創造就業的機會  690
16.7經濟成長與疾病型態  690
16.8彙總與結論  692
基本觀念  693
複習與討論問題  694
習題  695
網路補充教材  696
補充閱讀  696
參考文獻  696

第十七章  健康經濟學的新領域  701
17.1理性與不理性醫療決策之對比  701
17.2資訊、資訊不對稱及其效果  704
17.3健康照護部門的產業組織  707
17.4醫療的競爭、政府管制與公營之對比  709
17.5臨床決策  710
17.6後記  711
基本觀念  712
複習與討論問題  712
補充閱讀  713
參考文獻  714

索引  717
 

序言

　　健康經濟學是一個成長中的研究領域，這個領域的教科書數目也一直持續增加。儘管有很多選擇，但要找到一本教科書完全符合特定班級學生的需要還真困難，因為學生本身的專業背景就很分散。健康經濟學是一個更一般的應用個體經濟學領域之內的一個次領域，但是不像其他個體經濟學的應用（例如公共經濟學、勞動經濟學與產業組織），健康經濟學常在經濟系以外的課堂上被講授，包括公共衛生學院的醫務管理學系、公共政策學院、管理院、護理學院、藥學院與醫學院。此外，以全球健康為主題的大學通識課程，近年也有爆炸性的成長。

　　在經濟系以外所開的課程，對健康經濟學的需要是源於對醫療照護的興趣，遠勝於對經濟學的主要興趣。儘管如此，瞭解如何將經濟學應用到醫療保健，對這類學生的生涯發展是很重要，同時亦有助於更廣泛的瞭解醫療巿場的運作。一位學生最近告訴我們，在她修健康經濟學以前，就如同她所接收的訊息，她相信製藥公司不願發展低所得國家人民所需的藥品是一件很糟糕的事。但是修了這個課程以後，她比較了解這些公司在營運上所面臨的限制，他們所面臨的誘因以及為了鼓勵研發盛行於低所得國家的新藥所提出的公共政策解決方案，這些題材都是本書所探討的。

　　學生可以從其他來源接觸到詳細描述醫療體系的資訊，他們真正需要的也是我們計畫要提供的是一本能夠將經濟觀念與實證證據結合的書，以增加讀者對醫療制度與巿場如何運作的瞭解。

　　本書的目標，是介紹有關個人對健康與醫療的決策以及醫療服務提供者所做的選擇之理論與實證的發現。此外，本書所呈現的內容也有助於引導政府在制定有關健康部門的資源配置與相關政策的參考。本書所討論的理論與實證的方法主要是大量取材自一個更廣泛的應用個體經濟學領域，同時，如果沒有完整的描述與分析全球各國健康部門的重要制度特性，健康經濟學的分析也會不完全。這些制度特性包含個人醫療服務的財源籌措與提供方式。

　　本書至少有三個創新的貢獻。第一，為了反應對全球健康日益增加的興趣，本書採用全球的觀點，也就是我們的分析不是只針對特定國家（例如大量集中在美國），而是可以應用到全世界所有國家。雖然其他書籍可能會花一兩章的篇幅介紹國際醫療體系，但本書提供更廣泛的全球健康觀點，同時，也有大幅介紹美國醫療服務與巿場的實證證據。本書作者來自世界兩個不同的地方，有助於我們採取全球的觀點，本書探討的問題通常適用於所有的國家。例如，在每一個國家的個人都會做有關其生涯的相同重要決策，包括是否當醫生，如何選擇醫師專科以及選擇執業地點與執業的方式。同樣地，許多國家的製藥公司也會面臨相同的決策，諸如是否投資新產品，如何設定價格與如何行銷新產品。

　　第二，雖然健康經濟學一直被廣泛視為一個應用個體經濟學的領域，本書同意這種觀點，但本書也採取總體經濟學的觀點。本書其中一章從總體經濟的觀點描述健康部門如何運作。所以本書的結構是按著廣泛應用於經濟學分析的順序：從個人與廠商的層級出發，然後進入巿場層級，最後進入將整個經濟視為一體的總體經濟層級，考量健康與醫療照護在整個總體經濟所扮演的角色。

　　醫療品質傳統上被認為是醫學專家的獨佔領域。過去數十年來，其他領域的專家也開始積極的參與醫療品質的研究，當然經濟學家也不例外。畢竟所有部門的企業家都會做有關提供何種等級品質的決策，就如同消費者所做的決策一樣。此外，消費者對品質的無知，是一種巿場力量的來源，我們經濟學家對如何使巿場（包括醫療服務巿場）更為透明深感興趣。第七章會詳細討論醫療品質。

　　本書有三章（第十一至十三章）的篇幅集中討論醫療體系，所提供的分析在這個領域可說是全新的。除此之外，第十六章提供健康與經濟部門之間連結關係的綜覽，也是一個新的貢獻。這章對公共政策的制定者、健康產業的領導者以及大學部的學生皆會特別感到興趣。

　　第三，本書採取一個全面性的觀點，讓本書的討論完整的包含健康、健康行為與醫療，護士與醫生，生產健康過程的非勞動要素（例如藥品）以及勞力密集的醫院與醫師服務，還同時包含總體與個體的分析。

　　本書的全面性可從三個面向來看：涵蓋內容、時間與方法。就涵蓋內容的面向來看，本書採取全方位的觀點，我們討論消費者在健康部門所扮演的角色時，不只包含個人醫療服務的需求（第三章），同時也包含健康行為的需求（第二章）與健康保險（第四章）。同樣地，我們討論醫療服務巿場的供給面時，也幾乎涵蓋所有主要的參與者，包括醫師（第五章與第七章），醫院（第六章與第七章，第七章的主要焦點是醫療品質），護士（第八章），製藥廠商（第九章）與私人保險公司（第十章）。醫療體系的討論則涵蓋全球所有可能的制度（第十一至第十三章）。

　　除了解釋為甚麼會產生特定行為（是甚麼）的實是面經濟學之外，本書也包含兩章（第十四與十五章）規範面經濟學的討論，也就是用於推薦應該採取的政策之方法（應該要如何）。緊接著我們將分析擴展至健康部門的總體經濟學（第十六章），以及健康經濟學這個領域的未來發展（第十七章）。

　　就時間的面向來看，我們的討論包含了健康經濟學領域的古典名著，但也同時介紹了這個領域的最新文獻。古典文獻的例子包括：Arrow（1963），Newhouse（1970），Grossman（1972），Pauly and Redisch（1973），Rothschild and Stiglitz（1976）、Manning et al.（1987）。儘管這些文獻出版的年代都比學生讀者與甚至許多教授的出生時間早，這些文章提出健康經濟學的許多重要問題，對後來研究有很深遠的影響，至今在學術上的重要性與相關性依然不減。此外，本書作者之一Sloan教授長期關注醫療服務的供給，也反映在本書有關供給、組織與個人醫療服務財源籌措的相關章節。
就分析方法的面向來看，我們花費許多心血來拉近理論分析、實證證據與健康部門制度特性之間的差距。作為讀者的你可以自行判斷我們在這方面的努力成果。

　　大部分的理論分析，回顧與延伸主修經濟系學生在其他經濟學課程會學到的題材。實證的研究通常會被學生視為苦藥丸，他們常會問：為甚麼我要學習這些研究的細節？答案是你在人生的後半段並不需要知道特定研究的細節，但是擁有分析的技能，能夠中肯地評估實證的材料，將研究成果濃縮成膠囊，並進而提出政策建議（私下或公開），這在人生後半段是非常重要。

　　在經濟系的學生與教授通常認為，健康部門的複雜制度特性是進入健康經濟學這個領域的障礙。相反的，對不是主修經濟的學生與老師而言，經濟學的理論分析常成為他們的入門障礙。本書嘗試降低這些重要的進入障礙：一方面本書解釋複雜的制度，對想要知道更多的讀者提供參考文獻；另一方面，本書也對不是主修經濟的學生與老師提供相關的理論背景，而這些背景也可視為給經濟學主修者的回顧。應用經濟學課程的一個角色，即是強化在理論課程介紹的觀念。

　　在有廣泛的潛在讀者群之下，本書是為下列學生的使用而撰寫：大學部經濟系的學生，以及修過很少或甚至未修過任何經濟學課程的其他大學部與研究所專業科系的學生。本書內容含有許多的圖表，但對數學微積分的使用則減到最低。

　　整體來講，本書是為一學期的健康經濟學課程所設計，並不需要有先修過經濟學的要求。但是在加入其他來源的補充教材之下，本書更適合應用於一整年的課程。一個可以將課程分段的方式，是沿用經濟學供需分析的典範。本書的篇幅是供給面佔比較大的比重，但在需求面則有更多的期刊論文，尤其是在全球的需求方面。

　　對具有經濟學背景的學生而言，本書可強化瞭解如何將經濟分析應用到實際世界的各種情形。在美國，健康部門佔整個國內生產毛額的六分之一，這是一個很大而且極端的例子。其他高所得國家也正同時經驗到健康部門極快速的成長，儘管其GDP佔率比美國低一些。中所得國家與一些低所得國家在未來也預期會有此一趨勢。教授們可以使用本書教導經濟學觀念的應用，而不是花費許多時間去描述美國或其他國家的醫療制度細節。

　　對其他專業背景的學生而言，本書可被用於在各種不同的制度環境下，介紹如何將經濟學的觀念應用到健康與醫療，同時也可以不必耗費大量精力學習經濟分析工具就可讀到最新研究發現與健康經濟學議題的彙總，也不必因此就跳掉許多高度相關觀念的學習。

　　遷就健康經濟學是約在半世紀前緣起於美國之事實，本書有許多的材料是立基於美國的研究。但是最近來自其他國家的健康經濟學研究所佔的比重，有增加的趨勢。在通訊科技進步之下，中低所得國家所特有的問題也愈來愈受到全球的關注，進而也使有關這些國家醫療問題的研究隨之增加。儘管受限於使用這些國家資料所做的研究仍相對缺乏，本書加入許多現有的來自中低所得國家的健康經濟學研究。我們希望，透過本書的出版以及其所提供的說明與研究方法，將有助於推動許多低度研究國家的健康經濟學研究。

譯者序

　　有鑑於台灣健康經濟學的相關研究雖日益蓬勃發展，但在近期卻始終缺乏一本融入較新研究發現的中文教科書；並且目前市面上的原文教科書，大部分內容皆是根據美國的健康照護體系經驗來闡述。本書不僅涵蓋了一些中低所得國家的研究，並在某些章節加入台灣健康照護的相關經驗作為例子，這可使台灣的讀者讀來更有親切感。

　　本書前半部內容主要在討論傳統上健康照護在需求面與供給面的相關議題，如健康與健康行為、健康保險市場、醫療品質與醫療事故、醫師、醫院、護士與藥品市場等。後半部內容則是主題性地討論不同醫療體系的特性與關係、衡量健康部門表現的經濟評估方法，以及從總體面討論健康醫療部門的角色。

　　原書內容為顧及涵蓋內容的全面性與不同背景讀者的需要，某些章節內容對研究所課程較為適合。若使用該書於大學部課程，建議可以針對各章節的內容，選擇適合的部分來做為教材。

　　翻譯一本接近五十萬字的教科書，難度與所花費的時間精力實超過原先的預期，譯者特別要感謝助理粘毓庭對譯稿初步的校閱。最後，翻譯內容若有任何不妥與疏誤之處，悉為譯者之責。

致謝

　　我們感謝現在就讀於杜克大學（Duke University）博士班的Zhiyu（Felix）Feng幫忙設計了章節後面許多的問題。我們也感謝中央研究院經濟研究所的Ming-Hsein Wu在處理數據與準備這本書的圖和表上的協助。我們感謝杜克大學經濟學系的Linda Tally與杜克大學衛生政策中心的Megan Buckner在研究和編輯上的幫助，以及康乃爾大學（Cornell University）的學生Kerri Lavallee，在2010年夏季於杜克大學工作期間在參考文獻上的協助。John Covell，麻省理工學院出版社的經濟學編輯，對這本書從原始構想到完成所提供的建議和鼓勵。

　　最後，同樣重要的是，我們要感謝我們的妻子讓每一天都具有意義。