精神病大流行

這本書的很多地方邏輯錯誤，比如說在本書（中譯版）P. 204提到「丙咪嗪 」（學名應為：chlorpromazine）與其他種類的抗憂鬱劑療效非常有限，這促使某些研究者開始思考，是否安慰劑效應才是讓人們感到比較好過的機制。許多人推測，藥物所作的其實只是放大安慰劑效應，藥物在身體上產生的副作用，讓患者確信自己得到了治療憂鬱症的「神奇藥丸」。

但是在目前的處方與治療指引上以Prescriber's Guide : Stahl's Essential Psychopharmacology 7th P.153 為例：chlorpromazine並沒有被FDA批准治療憂鬱症，所以沒有效果很正常啊？

然後地方的引用實驗沒有隨機分派就使用本書所稱的「自然觀察」來評斷藥物「是某會造成病程的慢性化」以本書P.216-221。它分別使用了三個圖表表示憂鬱症患者「經治療與未經治療的康復率、失能、行為能力」來評斷。

這邏輯也是錯誤的，因為我們不能排除「是不是沒有服藥或是辨識出憂鬱症的人本身就是因為症狀輕微，所以比較快恢復到工作崗位；而憂鬱較嚴重的個案需要藥物治療，因為本身狀況嚴重所以恢復到工作崗位上的時間比較久等等等」，他並不代表「經抗憂鬱劑治療會使病程慢性化」。

諸如此類的邏輯誤用在筆者隨便翻了幾頁就看得出來，如此錯誤的邏輯是否會延誤了許多人的就醫，後果令人擔憂。

精神疾病的診斷與治療本身就有很多爭論，但本書的立論似乎並不嚴謹，且有多處邏輯誤用。要做為一個批判精神醫學的角色，需要讓自己的言論靠近事實，且讓立論嚴謹，才不會對大眾傳遞的錯誤的訊息。

筆者並沒有把整本書讀完，以目前所見作為評論。希望能為傳遞正確知識盡一份心力。

下文作者為林子勤／中山醫學大學附設醫院-精神科醫師
------------------------------------------------------------

從BBC的道歉啟事談起－ADHD研究結果被扭曲的過去與現在

**
2010年，英國醫學期刊（BMJ, British Medical Journal）刊登了一則新聞。

〈BBC 的專題報導扭曲了注意力不足過動症(ADHD)研究的結果〉
（BBC programme gave distorted facts about ADHD study）[1]

如此直白的標題，指的是甚麼事件？其影響又是甚麼？


故事的開端

美國國家精神衛生研究院（NIMH）針對ADHD展開的一項研究，名為「ADHD 孩童之多元模式治療研究」（Multimodal   Treatment Study of Children With ADHD ），可簡稱為MTA 研究。

此研究的重要性在於，其第一期研究（為期14 個月）是ADHD研究中，少見由國家進行的大規模隨機對照研究。MTA 系列的第一期研究結果，發表於西元1999 年[2]。該階段研究採用的方法，是將 ADHD 個案隨機分派到四種治療模式（嚴謹的藥物治療、行為治療、藥物加行為治療、社區照護），給予定期治療並追蹤 14 個月，進一步比較不同治療模式之間的差異。

必須注意，這第一期研究的14個月，是 MTA 系列研究中，唯一有將個案隨機分派、指定治療模式、並密切關注治療如何進行的一段時間。


第一期的研究結果

該團隊在 1999 年發表的論文中，結論寫著：

「對於 ADHD 症狀的療效，本研究中的謹慎藥物治療優於行為治療以及一般社區治療；而藥物合併行為治療的方案，並沒有比單獨接受藥物治療來得更好，但卻能改善一些非 ADHD 的症狀以及功能。」


出處：https://goo.gl/tjxTsW

這為期14個月的研究結果顯示：藥物治療（不管有無合併行為治療）對ADHD症狀有明顯幫助（改善幅度較大）。而行為治療則是對親子關係與社交能力有額外的效果。基於病患權益及研究倫理，研究者不得持續限制受試者只用療效較差的治療方式。於是，此隨機對照研究就在第14個月終止了。

也就是說，第14個月起，無論原來分到哪一組，孩童與家長皆可自由選擇要接受哪一種協助：可以持續或停止原先的治療（包含藥物），也可以轉而嘗試其他治療。


14個月之後怎樣？

這是一個極端重要的分水嶺。BBC節目與許多人後來犯的錯誤，都是因為忽略了這個轉折。

第14個月之後，研究團隊雖持續追蹤這些個案，但研究性質也轉為無法判斷因果關係的「觀察型研究」（observational study）了－這意味著研究的侷限變多了，尤其是一些干擾因子。

比方說：有些人持續藥物治療，有些人則停止了。背後是甚麼原因？不得而知。

另外，治療的實際情形也無法像第一階段那樣，可以確實知道頻率與品質了。比方說藥物拿了有沒有規律服用？有沒有規律接受行為治療？都是無法確定的變因。

嚴格來說，MTA研究最具證據強度的階段已在第14個月結束。後續研究結果的證據等級降低了，也無法與第一階段比較。若未能掌握此脈絡，後續的判讀就會出錯。


BBC節目出錯的起點

2007年8月，MTA 團隊發表了追蹤這些個案到第三年的「觀察」結果[3]。

長達14頁的原始論文，結論中寫著：

「前 14 個月有接受藥物治療的個案，療效原本較其他組來得好。進入觀察階段，讓所有個案自由選擇治療模式後，追蹤到第 36 個月，先前的療效差異就不明顯了。」

也就是說：

1. 前14個月的研究中，限定個案固定治療模式，發現四組都有改善，而藥物組的改善幅度較大。

2. 第14到36個月，個案想選擇哪一種模式都可以，四組的症狀相較於第0個月，仍然通通有改善。只不過，四種模式初期的差異，到了第36個月就消失了。


出處：https://goo.gl/XGwrpn
打個比方：前14個月就像是將學生分成四個班級上課，每一個人都只能在同一個班上課。

14個月結束時，每一班的平均狀況都改善了。其中又有某一班，改善的幅度比其他班明顯。

第14個月之後，每個成員可以自由選擇要去哪一個教室上課，有人留在原班，有人則跑去別班。而且沒有人去管，他們到底有沒有去上課。

到了第36個月，學校召開了一場同學會，請所有人回到一開始被分配到的班級。一比之下發現，四個班的平均狀況仍然都比入學時好，但四個班之間彼此已經沒有差異了。

原因是甚麼呢？原始論文中提醒，因為研究本身設計有侷限，所以要謹慎判讀這個結果。


BBC隨即推出ADHD紀錄片

儘管如此，英國廣播公司（BBC）仍在這篇論文發表後的幾個月（2007/11/12），發布新聞稿表示即將播出一部探討ADHD用藥的紀錄片：〈What Next for Craig〉[4]。

播出前，BBC新聞網分別以「ADHD用藥不是解答」[5]、「ADHD用藥的疑慮」[6]、以及「ADHD用藥沒有好處」[7]為題，在網站上簡介這部即將播出的紀錄片。文字內容直接寫出，最新研究顯示藥物治療沒有長期效果[7]。


兩年後的道歉與停播

2007/11/12播出的紀錄片，現在已經無法在BBC網站上看到了。原因是兩年多後（2010/2月），該片被自家BBC Trust（內部監管機構）的編輯標準委員會（ESC, Editorial Standards Committee）要求改正與道歉，原因是該節目「嚴重違反編輯原則」[8]。

編輯委員會為此代表BBC致歉，並要求該片不得轉售給其他公司，也不得再次播出，並限BBC在5天內將網站上的不當資訊撤下[8]。

從首播到停播，總共經歷了兩年多的時間。期間有多少人收看過或受到影響，不得而知。事實上，在節目播出後隔天，就已經有觀眾反映該節目針對ADHD應如何治療的報導嚴重不實且失衡，而且可能造成對孩童的傷害[8]。

五天後，也有精神科醫師發表評論指出，這部紀錄片用30分鐘來呈現如此複雜的議題，是否沒有注意到「平衡報導」的原則呢？（A deficit of attention to impartiality?）是否以為觀眾的注意力不足呢？[9]

儘管如此，還是要等到兩年多後，BBC才發表道歉聲明與停播。

BBC為何道歉？

在BBC的聲明中，獨立運作的委員會譴責，該紀錄片的「正確性」與「公正性」不足。[8]

「正確性不足」

編輯委員會指出，該節目沒有正確報導MTA研究三年後的觀察結果，應該要增加其他研究者的觀點，而不是僅採用其中一位的說法。更指出該節目在呈現研究結果時，扭曲了一些已知的事實，是嚴重而確實的錯誤。[8]

這裡指的是，該紀錄片引用MTA其中一位研究者的話說：「藥物沒有好處、藥物的療效被誇大了」[5]。卻沒有清楚說明，該研究本身的設計就有侷限，無法解讀因果關係；而且事實上，經過36個月，包含藥物治療在內，所有治療組別的症狀相較於一開始皆有所改善。這樣的呈現方式，顯然沒有考慮到觀眾有可能會因此感到擔憂[10]。

「公正性不足」

在檢驗證據與資料時，製片者不夠公正，心態也不夠開放。觀眾應該被告知，對於ADHD的治療，還有更全面的觀點存在[8]。

面對委員會的譴責，BBC新聞部發言人回應：製作團隊可能誤解了他們掌握的資料，或者只選擇了其中一種詮釋的觀點[8]。


這就是文章開頭英國醫學期刊（BMJ）那篇新聞裡的事件。


六年後的現在，2016年的台灣

BBC的道歉距今已六年。民眾現在可以檢視，同樣的現象是否也在台灣上演中。

2016年10月，美國一位醫藥記者執筆的《精神病大流行》，在台灣開賣了。近一個月內，民眾可以在各類通路看到關於這本書的介紹。中文版的兩位翻譯，一位是心理系畢業，另一位則是醫學系畢業。更值得注意的是，某些網路平台（如【關鍵評論網】）陸續刊載此書的中文導讀以及部分章節。

此書上市後約一個月（2016/11/22），【巷仔口社會學】網站也登出一篇文章，名為〈誰得了「不專心」的病？注意力缺失症（ADD/ADHD）的社會學觀察〉。該文作者引用《精神病大流行》一書，寫下關於ADHD藥物治療的文字：

「已有研究顯示，雖然藥物治療初期有效，然而當藥物治療二十四至三十六個月時，患者的注意力不足的症狀卻惡化了。」

了解ADHD研究脈絡的人不難猜到，這段話引用的文獻，應該就是當初讓BBC犯下嚴重錯誤的那則研究。

翻開《精神病大流行》中文版第290頁，果然是這樣沒錯。


作者惠特克（Whitaker）這樣寫：

「使用藥物並非結果有益的重要標記，反而是結果惡化的標記。意思就是，在24至36個月的期間內用藥的受試者，確實在這段期間展現出比未用藥者更多的症狀表現。換句話說，用藥者的注意力不足過動症核心症狀－衝動、注意力不集中、過動，惡化了，至少和未用藥者相比是如此。」

惠特克選擇用「惡化」來描述研究結果，而台灣的學者也跟著引用這個說法。

前面已提過，24至36個月期間的用藥與症狀，僅能判斷相關性，無法判斷因果關係－究竟是症狀比較嚴重所以用藥？還是相反？原始文獻一再說明，無法確定。

更重要的是，到了第36個月，症狀相較於第0個月，仍然有所改善，沒有惡化。前14個月接受藥物治療的組別，症狀也從來沒有較其他組嚴重，最多就是一樣的狀態而已。

然而為什麼，還是有人選擇用「惡化」的字眼來描述結果呢？

他們是不了解？不想了解？還是故意的？


是精神病大流行？還是「超譯精神醫學」正在流行？

在《精神病大流行》一書的導讀，〈打開精神醫學的潘朵拉盒子〉一文中，彭榮邦助理教授這樣寫：

「如果真是如此，那麼美國主流精神醫學的全球化，就成了一件相當可疑的事情，因為它的整體部署，很難拆解輸出而不改變本質。「精神疾病診斷」及「藥物治療」是最容易跨國輸出的部分，但是構成「精神疾病」整體部署的其他向度，例如社會福利、特殊教育，以及其他接應精神病患的體制和人際網絡，恐怕就很難跨越國界，或至少在速度上遠遠落後。更需要注意的是，這個只有「部分輸出」的精神醫學，很可能改變或遮蔽了某些正在醞釀中的歷史過程。」

此書上市不到兩個月，台灣的民眾與讀者也可以開始觀察，《精神病大流行》為台灣輸入些甚麼呢？更要觀察的是，台灣各界將用甚麼樣的觀點來回應這本書呢？是跨國輸入台灣的學說？還是富含本土脈絡的實證？

這將會是一場重要的社會觀察。


沒有守門人的時代

回顧BBC的道歉啟事，內部的獨立委員會扮演了守門人（watchdog）的角色，指出節目內容的錯誤、要求道歉、撤下扭曲的資訊。在2016年的台灣，民眾應該要問－面對那些引用科學文獻支持自身論點，隨手可看、可分享的網路文章－守門人在哪裡？

BBC的道歉儘管來得很遲，但他們至少有勇氣面對。而比道歉更重要其實是，那部紀錄片撤下前對多少人造成了影響。

對比之下，2016年的台灣，持續參與傳播類似訊息，扭曲研究結果的－特別是醫師、網路媒體、各類社群、專家學者們－他們接下來的選擇會是甚麼？

又有多少台灣人可能會受到影響？

民眾在這個過程裡，又能有甚麼選擇？ 
------------------------------------------------------------
以此敬告尚未購買此書的讀者，關於ADHD研究背後的事實。購買此書前請三思而後行。