便宜沒好藥？一段學名藥和當代醫療的糾葛

名人推薦：郭文華（陽明科技與社會所 副教授） 專文推薦

學名藥本身是個問題，還是解答？顯然兩者都是。為了完整理解過去半世紀圍繞著學名藥的爭議與它的前景，我們必須同時接受賽費面對的問題（為了虛假的相等性，抹去了藥物之間的重要差異）與董教授遭遇的狀況（為了市場，替等效藥物營造出區別）。多數的學名藥故事只採信其中一方的論述。然而，我們知道雙方都充斥巨大的政治經濟利益，如果想超越意識形態來解讀原廠與學名藥之間的矛盾，我們還是必須願意和雙方的論點打交道。──傑瑞米・葛林（本書作者）

現代製藥的創新性某種程...

序言 相同，卻又不完全相等（節錄）

天下沒有白吃的午餐

一九八七年末一個溫煦的冬日，馬文・賽費（Marvin Seife）參加了一場午餐會議，這場餐會將提早終結他的職業生涯，還幾乎害他送命。一九六五年，賽費以醫師身份加入食品藥物管理局，並於一九七○年擔任學名藥管理處（Division of Generic Drugs）的首位主管。大體而言，他表現得相當稱職；節儉，足智多謀，在同事眼中是「一位謹言慎行的猶太裔新英格蘭人，總是穿著手肘處磨破洞的卡特式毛衣」。4然而當賽費和學名藥廠麥凱（My-K Laboratories）的經理共進午餐並讓廠商買單時，他卻忽略了呈報的責任。

這筆五十九點二美元的餐費記錄在麥凱總裁的美國運通卡裡，幾年後經過密西根州民主黨籍聯邦眾議員約翰・丁格爾（John Dingell）之手再次浮上檯面。從雷根到老布希時代，學名藥成了美國公衛政策兩黨共治的關鍵符號。一九八四年，加州自由派民主黨籍聯邦眾議員亨利・韋克斯曼（Henry Waxman）與猶他州保守派共和黨籍聯邦參議員歐林・海契（Orrin Hatch）聯手打造了《藥物價格競爭和專利期恢復法》（Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act），它展現了一個管理完善的學名藥產業，既能發揮控制公衛支出的關鍵效用，又能維持新藥研發的獲利。從雷根到甘迺迪等歷任總統都讚許《海契─韋克斯曼法案》（或《韋克斯曼─海契法案》，取決於你從哪一黨的角度來看））是「雙贏」法案，它平衡了促進公衛的需求與自由市場的優點。5然而從八○年代末開始，丁格爾就聽聞學名藥廠受到食品藥物管理局審查員的不平等待遇。丁格爾職掌的眾議院能源與商務小組委員會監督調查部（House Energy and Commerce Subcommittee on Oversight and Investigations）在數年內逐漸揭發相關的貪汙醜聞，導致多項刑事定罪，也讓當時的食品藥物管理局局長法蘭克・楊（Frank Young）引咎辭職。6

一九八九年的夏天，兩位食品藥物管理局官員出席丁格爾的小組委員會作證，他們收了學名藥廠超級製藥（Superpharma）經理送來的牛皮紙袋，裡面裝有數千美元。作為交換，行政人員暗中拖延其他競爭者的審查進度，把關鍵檔案藏在抽屜，利用職權讓特定的學名藥加速通過。7丁格爾握有這個「對初生的學名藥產業…濫用生殺大權」的鐵證，誓言將展開調查，提供「大量的陽光」把真相公諸於世；「這是最好的消毒劑」。8

不過，更多的陽光只暴露出更多的腐敗。食品藥物管理局對原廠藥的上市審核是依據安全性與有效性的人體試驗結果，對學名藥則是基於相似性證明。如果某個學名藥能通過一系列原廠藥對比試驗，它就可以被視為功能相等而准予上市。丁格爾的調查指出，許多重要的相似性檢驗（特別是新的體內（in vivo）生體相等性試驗規定）並不是由學名藥廠自行負責，而是委託私人檢驗公司執行；這樣的試驗外包等於為新型態詐欺大開方便之門。在施壓之下，學名藥廠維他靈（Vitarine）承認它們在仿製史密斯克蘭（Smith, Kline & French）知名的利尿劑平壓即得（Dyazide）時，其實是把沒有商標的原廠膠囊冒充為＃自家學名藥＆交給檢驗公司，以進行生體相等性試驗。9此舉激怒了丁格爾；維他靈學名藥的核准竟然是依據「史密斯克蘭產品自己跟自己比較的檢驗結果」，而維他靈的產品則從受未檢。10

丁格爾的委員會傳喚了於巴爾的摩執行生體相等性試驗的藥物動力公司（PharmaKinetics），審查了所有的生物樣本資料庫之後，發現至少還有四間藥廠犯下生物檢驗詐欺。其中特別惡名昭彰的是學名藥廠伯勒（Bolar），它們用砂紙輕輕磨去一顆山德士藥廠（Sandoz）生產的美立廉（Mellaril）藥丸的表面商標印記，宣稱這是伯勒的學名藥，然後送檢。可惜伯勒搞這把戲的人沒有消除所有證據。在丁格爾的委員會上，食品藥物管理局的保羅・沃格爾（Paul Vogel）展示了兩張生體相等性試驗的藥品樣本顯微照片，一張標示「原廠藥」，有著明顯的山德士三角形商標壓印，框裡有個「S」字母，另一張標示「學名藥」，仔細檢查還是能發現「非常模糊的…三角形，與隱約的『S』輪廓」。伯勒以造假騙取了學名藥許可證，這張證明其實只代表兩顆山德士的原廠藥彼此是相等的。11

當年雷根總統曾稱讚學名藥是「公衛問題的私部門解決方案」，才過五年，學名藥產業的形象就變質為貪污瀆職的溫床。一九九○年一月，伯勒的「平壓即得」學名藥下架，伯勒（以及維他靈）被學名藥產業協會（Generic Pharmaceutical Industry Association）除名，幾位食品藥物管理局官員因收賄被處以罰鍰與社會服務，幾位學名藥廠經理入獄短期服刑。12身為部門負責人，馬文・賽費承擔了最大責任。賽費於一九九○年十月再次出庭，面對他未申報餐費的收賄指控。丁格爾手中的信用卡記錄推翻了賽費先前否認接受藥廠招待的說法。13最後，他被判處在德州聖安東尼奧一座離家不遠的監獄服刑十個月。14

當賽費移監到德州大泉郡的低度安全監獄繼續服刑時，獄方與前一座中度安全監獄都沒有他的檔案。根據一般無特殊註記囚犯的常規作法，他被隔離監禁，配發制式囚服。然而賽費的健康狀況不屬於一般囚犯，他是胰島素依賴型糖尿病患，併發雙側髖關節缺血性壞死，雙腳比最大號的囚鞋還大上兩倍。在隔離監禁且缺乏合適衣物與藥物的情況下，他先是雙腳開始潰瘍，接著迅速進展成左腿感染，惡化為壞疽；直到近兩週的文書作業完成之前，他都沒有接受治療。當賽費不支倒地送醫時，他的左腿已經無藥可救，必須自膝蓋以下截肢。更糟的還在後面，他的感染進入血液，導致敗血性休克，腎衰竭，心衰竭，肺炎，最後昏迷。經過三週的加護病房治療，包括又一次廣泛性葡萄球菌感染讓他被切除右腳趾之後，賽費多少算是撐過來了，被移送回監。這次他終於能住進個人囚室，穿上自己的鞋子。15

事實上，關於賽費危及性命的糖尿病與病歷資料都和他的紙本檔案一起遺失了，裡面還包含一封賽費的醫師的親筆信，提醒獄方他容易受到嚴重感染。後來，賽費在醫院裡逐漸康復，發現他所受的折磨來自政府與學名藥產業的腐敗，如此毛骨悚然的諷刺令他大為驚愕。



我遭遇了地球上最恐怖的事，幾乎奪走我的性命。我領過許多獎項，曾被表揚為聯邦政府最佳雇員，他們說我「讓人耳目一新」。可看看他們對我做了什麼！...拿無中生有的理由徹底摧殘了我。三十年來，我把生命全都貢獻在公共服務上了！...我付出二十五萬為自己辯護。我必須自己付錢，而那些學名藥廠的滑頭律師還可以賺一筆訴訟費...更別提華盛頓的每個人都在光天化日下搶全國的錢。報紙刊登過喬治・布希的兒子做的那些事（譯註：應指老布希的兒子尼爾・布希（Neil Bush），他曾任職雪佛蘭儲蓄信貸銀行（Silverado Savings and Loan）董事，涉嫌違反利益衝突，其後銀行破產導致納稅人損失超過十億美元，又稱為儲蓄信貸醜聞（Savings and Loan Scandal））；他們還是沒事一樣地來去自如。而我所做的甚至還不算違法，不過就是吃一頓糟糕的午餐罷了！16

當學名藥做為公衛問題的私部門解決方案時，賽費成了這個政策的受害者。他把學名藥產業當成提供高品質平價藥物的盟友，但他低估了學名藥廠和其他投入健康照護市場的私人企業一樣，在面對貪汙、共謀、價格壟斷與「延遲給付」（pay-for-delay，譯註：原廠藥廠付費或其他代價給學名藥廠，換取其學名藥延遲上市的協議）的誘惑時是多麼脆弱。

甲狀腺風暴

當賽費為了顯然不是免費的午餐付出慘痛代價時，美洲大陸的彼端有另一位藥學專家正被牽扯進一個截然不同的學名藥合約糾紛。貝蒂・董（Betty Dong）是加州大學舊金山分校的臨床藥學教授，她主持的實驗室率先開始研究化學相等（chemically equivalent）藥物在不同版本之間的生物差異，特別是甲狀腺用藥。一般藥物達到最低劑量就能產生藥效，而甲狀腺用藥必須符合精確的血中濃度才能發揮正常作用，濃度過高將導致甲狀腺機能亢進，反之則造成低下。此外，從胃部一路到作用目標的過程，甲狀腺荷爾蒙還會和人體各部位發生許多交互作用。17董教授的研究便探討了同種藥物的相近版本，呈現出它們產生顯著藥效差異的多種形式。

因此，當英商藥廠博姿（Boots）想投資更大規模的研究計畫，來比較它們的原廠合成甲狀腺素「Synthroid」與其他近乎半價的新上市化學相等藥物的生物差異時，董教授或加州大學舊金山分校的法務處並不特別訝異。從一九五八年「Synthroid」取得食品藥物管理局的許可上市之後，博姿就一直稱霸甲狀腺素市場；而「Synthroid」作為一種「難以模仿」的藥物，它在專利失效之後的十幾年內仍沒有學名藥能與之抗衡。不過，八○年代中期的美國市場出現了一個競爭學名藥，這促使醫院、健康維護組織（health maintenance organizations，HMOs）與公私立保險業者開始鼓勵藥局改用這種便宜的左旋甲狀腺素。博姿的經理希望能證明這個新的競爭學名藥與「Synthroid」之間有著重大的藥效差異，而董教授正是不二人選。

博姿經理卡特・埃克特（Carter Eckert）推論，既然所有藥物都稍微有些差異，那麼即使化學組成相同，只要研究規模夠大、敏感度夠高，「Synthroid」與其他左旋甲狀腺素產品之間就自然會出現某些分歧。畢竟「Synthroid」並不只是個左旋甲狀腺素化學物，它調和了左旋甲狀腺素與結合劑、穩定劑、填充劑與賦形劑，在特定壓力下蓋印，最後用專利膜衣技術包覆而成，所有細節都是商業機密；這也是讓「Synthroid」成為「難以模仿」藥物的基本秘訣。埃克特與博姿的員工都相信，這位恰當的研究者能在試驗中呈現這些差異的臨床意義。

對董教授和博姿而言，這份合約似乎是「雙贏」局面。董教授能獲得資助，執行前所未有的大規模生體相似性臨床試驗，而博姿能得到藥品差異性的科學證明，幫助它們抵抗競爭者的旗艦產品。當董教授與博姿在一九八七年簽署研究合約時，她沒注意到一條讓渡條款，也就是研究資料的所有權與論文投稿權將歸屬於博姿，雖然這可能也不意外。如合約所述，在董教授的研究團隊招募完成的幾年內，博姿將頻繁進行實地訪查，並追蹤受試者族群。贊助者與研究者之間的定期溝通讓董教授的研究能順利進行。

不過，研究結果卻出乎意料。現行最敏感的檢測技術顯示，四種版本的左旋甲狀腺素的藥效完全相同。加州大學舊金山分校團隊證明的不是差異，而是相近。當董教授團隊準備發表論文時，博姿則倉促地破壞他們曾資助並密切監控的研究成果。一九九四年一月，當稿件送交美國醫學會期刊（Journal of the American Medical Association，JAMA）時，博姿的行銷副總裁便在他的副本上標註「必須採取（嚴厲）行動，以重整我們的銷售陣容」。18董教授收到贊助商的警告信，聲明「如果您執意發表這篇論文，我們將採取任何必要的法律、誠信、榮譽與道德手段，來告知學術與行政單位您研究的問題」，包括發動違約訴訟。19一九九五年一月，也就是董教授的論文預定發表的前一週，她接到了加州大學舊金山分校委任律師的電話，他們認為博姿將贏得訴訟，而他們既不能為董教授辯護，也無法負擔她的訴訟費用。

董教授撤回了稿件。一九九五年，我們只看見一篇十六頁的單方評論，來自董教授個人的未發表資料，發表在由博姿經理擔任共同編輯的期刊上，那篇原本證明「Synthroid」與學名藥之間存在相等性、將在美國醫學會期刊刊登的論文並沒有問世。20事情原本就到此結束。不過，一位華爾街日報的調查記者在聯繫加州大學舊金山分校之後發現另有內情，便以封面報導將真相公諸於世。華爾街日報對董教授／博姿事件做出分析，引爆輿論對原廠藥廠刻意隱瞞負面結果的猛烈批評，迫使博姿收回禁言令，也讓董教授的論文原稿得以在一九九七年重新發表。21

這場被稱為「甲狀腺風暴」（Thyroid Storm）的事件（譯註：甲狀腺風暴也意指甲狀腺機能亢進的嚴重併發症），點燃了新一波對於製藥產業干涉臨床試驗的評論。22然而，隨著董教授的遭遇被廣泛地解讀為學術研究者與企業贊助者之間的利益衝突，我們也逐漸忽略了對雙方而言同樣重要的根本議題，那就是產品間具有差異才能帶來的強大經濟利益，迫害了相等性的科學證明。

這些為了證明相似性與相異性的故事仍在發揮作用，特別在「Synthroid」的使用者與公私立機構身上。一場集體訴訟於一九九七年啟動，以補償誤信學名藥無法替代「Synthroid」而過度支出的使用者。博姿最後以超過一億美元的代價賣給新東家巴斯夫（BASF），這筆金額看似天價，其實只佔了八億美元預算缺口的一小部份。23董教授最終重回教職，但是她在原廠與學名藥的異同爭議中失去的職業生涯（就像馬文・賽費），則再也無法重來。

學名藥的歷史

表面上，賽費與董教授面對的問題都和學名藥無關；賽費承受的是行政人員被他自己管理的產業收買的風險；董教授遭遇的則是研究著作權在大企業贊助之下的脆弱。不過，我們也可以把賽費與董教授視為平行人物，他們都落入了原廠與學名藥之間相似與相異的脈絡。賽費是受勛公僕，他領導著新的監管機關，負責確保所有宣稱相同的藥物是真的相同。然而貪腐與偏袒迷惑了他的官僚，某些相似性的科學主張也被證實是詐騙手法，遮蔽了原廠與學名藥的差異。董教授是臨床藥學領域的明日之星，她與藥廠簽下合約，準備提出新的科學證據來說明原廠與學名藥的差異。但是，當她的研究反而提供有力的相似性證明時，從產品差異化獲得高額利潤的大型企業就開始打壓她。他們的故事揭示了藥物相等性的科學與政治是個難以通行的危險地帶。

無論是食品藥物管理局、學術機構、原廠或學名藥廠，沒有人能從這些醜聞中全身而退。賽費與董教授的苦難提醒了我們，公衛與私人市場的交集危機四伏，沒有多少人是真正的英雄或惡棍，而多數人都在承受這些後果。24一方面，許多病患因為藥物的專利保護無法負擔治療費用，儘管這些藥可能（在他們患病的幾年後）有平價的學名藥版本。另一方面，也有不少病患抱怨他們服用的憂鬱症、癲癇或糖尿病藥物自從換成永遠在改版的學名藥之後，不管是配方、過敏反應、安慰劑效應或任何理由，總是不如那個熟悉的藍色藥丸。

學名藥本身是個問題，還是解答？顯然兩者都是。為了完整理解過去半世紀圍繞著學名藥的爭議與它的前景，我們必須同時接受賽費面對的問題（虛假的相等性抹去了藥物之間的重要差異）與董教授遭遇的狀況（市場導向的障眼法為等效藥物營造出區別）。多數的學名藥故事只採信其中一方的論述。然而，即使我們知道雙方都充斥巨大的政治經濟利益，如果想超越意識形態來解讀原廠與學名藥之間的矛盾，我們還是必須願意和雙方的論點打交道。25

本書記述了美國學名藥從二十世紀末到二十一世紀初的社會、政治與文化史，以檢視當兩種健康照護服務被認定為相同時，會有什麼風險。在賽費與董教授的事件裡，有個同樣重要但是較少引起討論的課題，那就是學名藥的發展、流通與消費矛盾。當我們追溯歷史上關於學名藥價值的辯論，我們便會感到不安，對醫學知識的可類推性（generalizability）、科學在公眾政策當中的角色，以及二十世紀末到二十一世紀初，健康照護中漸趨重要的產業面、行銷面與消費者邏輯提出有力的質疑。。儘管這些問題越來越急迫，我們仍缺乏一個共通語言來探討學名藥在醫療實務、衛生政策與日常生活中的角色。本書的目標就是運用歷史審視，促使我們和美國醫界的相似性科學與相似性政治進行清楚對話。

這是一段新近的歷史。在二十世紀末以前，沒有哪間藥廠或哪種藥物被特別稱為學名藥廠或學名＃藥＆。學名的出現最早能追溯到十九世紀末；十九與二十世紀交界的消費者已經能選擇普強（Upjohn）、施貴寶（Squibb）、派德（Parke, Davis）與史密斯克蘭生產的嗎啡，但是它們並不是「學名藥」。這些藥廠當然都想宣傳自家藥物是高一人等的產品。然而，它們都不是嗎啡的發現者或專利持有者，不能聲稱自己在銷售「創新」藥品或獨家的「原廠藥」。只有在新藥研發開始成長（在二十世紀早期成為顯學，並於二戰年間氾濫），讓原廠藥或新藥能享有十七年（後來增為二十年）的專利保護壟斷後，才使得藥品的「生命週期」成為北美與歐洲市場上的自然現象。隨著壟斷逐漸中止，學名藥的歷史也跟著展開，新種複製藥物的新市場就此出現。26

因此，在二十世紀末越來越重要的學名藥，它訴說的是為現代醫學去品牌化（unbranding）的風險與報酬故事。在藥品專利過期後，雖然新藥研發公司失去了法定（de jure）壟斷力，它們還是能透過商標來維持實質（de facto）壟斷，這在根本上與學名藥的相等性互相矛盾。衝突發生在許多領域，從臨床、商業、政治到法律皆然。直到六○年代，仍有許多州（甚至八○年代中期還有一些）認定藥師以學名藥來調配原廠藥處方是違法摻假（adulteration），必須受罰。即使反替代法（anti-substitution laws）被撤銷了很久，關於誰能定義什麼證明（是製造商、管理機關、保險業者、開立處方的醫師，還是最終使用這些藥物的病人），才「足以」決定相等性的論戰，仍在六○、七○與八○年代阻礙著推動學名藥成為原廠藥功能替代物的努力。事實上，「在什麼情況下兩種藥物算是相同？」這個問題，在不同時空的不同當事者身上得出的答案都不一樣。即使是老調重彈，它仍然是關乎美國衛生政策與醫療實務前景的中心議題。

相似性的科學

從任何角度來看，學名藥都和原廠藥不一樣。如本章開頭所述，它們通常比較便宜（但有時候不是），有著和原版不同的顏色、形狀與大小。學名藥可以替代原廠藥的主張，是基於它們足夠相似，而非完全相同；也就是說，在重要的地方相同。從這樣的觀點來看，學名藥是否等同原廠藥的爭議，也可以理解為藥物在體內發揮藥效的關鍵是什麼的辯論。一顆藥丸是不是就等於它的活性化學成分？還是也有其他部分能大大影響藥效的發揮？這個問題並不像表面上那麼簡單。

隨著原廠與學名藥的異同成為二十世紀下半的爭論重點，雙方支持者都使出渾身解數為自己辯護。早期的學名藥廠聲稱，即使產品的顏色、大小與形狀可能和原廠不同，它們還是含有同樣效度與純度的化學活性成分。但是，化學相似性有時也遮蔽了生體差異性。二十世紀末，在原廠藥廠的贊助下，生物藥劑學（biopharmaceutics）這個新的科學領域展現了相同化學物依不同製程能產生各種不同的體內吸收或循環方式，這引起了全國矚目。從業界的品質保證標準，監管單位的優良製造規範，到近代對於準生技學名藥的生物可比性（biocomparability）或生物相似性（biosimilarity）的辯論，一系列衡量藥物異同的新方法接連問世。

對於想要以生理、病理和藥理學的普遍法則做為生物醫學實務基礎的人來說，這些相似藥品之間的新型態差異是個棘手的問題。與早期希波克拉底疾病模型的生理學方法相反（每位病人都有其獨特的病程與療法），十九世紀末到二十世紀初的生物醫學以本體論（ontological）理解疾病，讓疾病成為獨立於個案之外的具體可知（knowable）存在。而特定致病原的新知識（理想典型是路易・巴斯德〔Louis Pasteur〕與羅伯・柯霍〔Robert Koch〕的細菌純化培養實驗），讓理性治療的科學得以實現（理想典型是保羅・埃爾利希〔Paul Ehrlich〕的「神奇子彈」抗梅毒藥物、二十世紀中期的抗生素或二十世紀末的理性藥物設計）。如果特定致病原在不同病人身上引發的是相同疾病，他們就可以接受相同治療。生物醫學領域在診斷與治療上的威力，一部分便來自顯著的統一性；也就是說，從探討局部的顯微分子機制所提取出的疾病與治療概念，理論上能用在所有地方，並發揮相同的效果。這樣的生物醫學知識本身就主張一體適用。到處都存在生物醫學，它們也都被期待能表現一致。27

從七○年代開始，越來越多的人文社會學者開始質疑生物醫學領域帶有過度泯滅人性的化約論（reductionistic）與決定論（deterministic）色彩，這些評論的焦點確實就是生物醫學知識的統一性基本原則。有些社會與歷史學家追隨尼可拉斯・朱森（Nicholas Jewson）主張的「病人」從醫療宇宙觀當中消失的論點，他們控訴現代醫學犯下了浮士德魔鬼交易，以出賣靈魂來獲得更精準的干預力。許多醫療人類學家同意凱博文（Arthur Kleinman）的觀點，認為生物醫學是世上「唯一容不下靈魂」的治療系統。世界各地的重要社會科學家比較了看似全球化的生物醫學知識與「在地生物學」（local biologies），後者以相當不同的方式探討其他族群的健康與疾病。28

到了更近期，臨床醫師、科學家和醫學評論者都越來越瞭解表面上一體適用的生物醫學客體，例如左旋甲狀腺素藥錠，它們並不是堅固的外在現實（external reality），而是近乎柏拉圖式的一廂情願。比較歷史學家已經揭示，生物醫學的臨床實務在不同脈絡有著非常不同的樣貌，例如法國與英國的醫學專科劃分並不相同，法國新生兒科醫師運用保溫箱的方式也和美國醫師不一樣。29在撒哈拉以南非洲與北美之間移動的比較民族誌學者，他們又進一步分裂了我們將生物醫學視為一體的認知，例如：波扎那（Botswana）癌症醫院的腫瘤化療對象與臨床實務和波士頓的相似，但是並不相同，即使都屬於生物醫學領域。在同個大都市的學術型醫學中心，動脈硬化這樣的生物醫學分類，一方面代表心臟內科門診的病人（症狀、徵兆與治療策略），二方面意指心導管室的對象（冠狀動脈攝影，呈現血流與阻塞），三方面也出現在臨床病理實驗室（血管壁內膜上的纖維脂肪斑塊）。30

當我們問，同一個分子的兩種版本是否能視為相同藥物的時候，這就引發了一系列關於生物醫學客體的普遍性與通用性的重要問題。為此，我們需要新的科學領域、新的健康政策探討方法，以及新的醫學產業與臨床實務的互動關係。同樣地，對學名藥的注意力也讓我們能從看似統一的生物醫學客體中抽取出許多形式的差異或多重性（plurality）。本書以學名藥做為起點，來檢視臨床醫學、公衛與市場當中的相同與相異邏輯。

最初宣稱學名藥和原廠藥「相等，只不過比較便宜」的主張是基於化學邏輯。對分子相等性的要求喚起了這門始於煉金術的科學探究領域，化學長期關注的正是如何以相同原則與相異原則來將物質分門別類。在中世紀後期的歐洲，人造或煉製黃金是否等同於天然礦產黃金的爭議引發了重大衝突。既然黃金普遍被用於治療，這個問題便攸關生死；也就是說，在現有檢測技術無法區分煉製與礦產黃金的情況下，如果兩者在病患體內的生理作用不同該怎麼辦？31隨著化學領域鑑定出結構更複雜的分子，化學家投入大量心力找出看似相近的物體之間的重要差異。

十九世紀的有機化學家開始瞭解，一個分子的化學式裡有幾個碳原子、氫原子、氧原子或氮原子不一定能預測它的物質特性。只要一套備有指定數量的黑球、白球、紅球與綠球的結構玩具（Tinkertoy），我們就能組合出多種的分子結構，又稱為幾何異構物（geometrical isomers），它們的沸點、凝固點、氣味、揮發性與可燃性都大不相同。32反過來說，各自擁有一套結構玩具的兩人也能組合出兩組結構看似相同實則互為鏡像的模型。二十世紀初的製藥立體化學（stereochemistry）便闡述了基本結構相同的分子的左手與右手型（稱為光學異構物〔optical isomers〕或對掌異構物〔enantiomers〕），它們的物理特性雖然相近（例如沸點和凝固點），和動物生理系統交互作用之下所表現的藥理特性卻天差地遠。33

這展現了本書的中心主題，也就是任何宣稱具有相似性的科學主張都隱藏著可能的差異性。鎮靜劑沙利竇邁（thalidomide）的左手與右手型其助眠效果相同，但只有左手型的代謝產物會導致胎兒的先天缺陷。青黴胺（penicillamine）的左手與右手型都能治療類風溼性關節炎，但只有左手型會引發視神經炎。在這些例子當中，相似型態之間的差異造成了嚴重後果。而某些藥物，例如氣管擴張劑沙丁胺醇（albuterol）純化後的左旋沙丁胺醇（levalbuterol），它的立體化學差異對多數病患來說沒什麼影響。我們無法單靠化學領域來完整界定或回答什麼分子型態差異是重要的，而什麼不是。34

更確切地說，對藥效的相似性與相異性的疑問，同時也是關於藥理與生理學，經濟與政治，以及道德與信仰的問題，這正是本書的探討目標。藥品並不只是某種分子，它們是依循產業與監管的標準化規範的複雜醫藥技術。就像柯爾特左輪手槍（Colt revolver）的組成零件，或是在亨利・福特紅河工廠（River Rouge）裡參與汽車量產的可隨意互換的生產線勞工，學名藥的前景取決於可替換性，賴其能催生出更合理的健康照護服務系統。類似於其他工業產品，藥物複製也牽涉複雜的製程，包括一顆膠囊所添加的結合劑、填充劑與安定劑，到如何以精確的壓力製作藥錠。十幾年來，學名藥的批評者反覆尋找著新形態的資料來區別原廠與學名藥的製程。潛在的差異性證明（與相似性規定）一如原廠與學名藥之間的爭議，仍在持續增長。

序言 相同，卻又不完全相等（節錄）

天下沒有白吃的午餐

一九八七年末一個溫煦的冬日，馬文・賽費（Marvin Seife）參加了一場午餐會議，這場餐會將提早終結他的職業生涯，還幾乎害他送命。一九六五年，賽費以醫師身份加入食品藥物管理局，並於一九七○年擔任學名藥管理處（Division of Generic Drugs）的首位主管。大體而言，他表現得相當稱職；節儉，足智多謀，在同事眼中是「一位謹言慎行的猶太裔新英格蘭人，總是穿著手肘處磨破洞的卡特式毛衣」。4然而當賽費和學名藥廠麥凱（My-K Laboratories）的經理共進午餐並讓廠商買單時，他卻忽...

推薦序

藥櫥裡的時空穿越：從學名藥看現代製藥的前世今生 （節錄）

郭文華（國立陽明大學 科技與社會研究所／公共衛生研究所）

艾德蒙：「先生，你也會在那裡嗎？」

亞斯藍：「是的，不過在那裡我有另一個名字，你得用那個名字來認識我。這正是你們被帶到納尼亞的原因。在這裡你知道我一點，在那裡會更知道我。」

――C.S. Lewis，《納尼亞傳奇：黎明行者號》（The Chronicles of Narnia: The Voyage of the Dawn Treader）

【小標】讀進尖端的日常科技



這是期待已久，從藥物切入醫療體制的好書。作者傑瑞米・葛林（Jeremy Greene）任教於醫學史重鎮約翰・霍普金斯大學，專長為藥物與社會，他也是內科醫師，不斷從實作中汲取歷史書寫的線索。相較過往用偉大醫師與醫療發現串起的大事記，或者爬梳現代醫學起源，解構其客觀性的概念分析，或者聚焦臨床，探究醫病互動中體現的身體論述，這本書提供扣合製藥趨勢，反省臨床操作，直指市場的跨界書寫，情節緊湊，高潮疊起。

此間不乏批判高騰的研發費用、問題重重的臨床試驗，甚至是藥價黑洞的內幕報導，這本書有何特出之處？它是產業分析、商業史，還是批判醫療的社會研究？對此，我認為可以先從這本書的主題――「藥物」開始。很少人可以自信地說他從小到大從沒用過藥。就算沒上醫院，沒看過醫師，他們或許去過藥房買過成藥，上超市買維他命，喝過各種提神飲料，更別說在醫食同源的概念下，把傳統藥物當進補食材天天服用。正如醫學人文大師威廉・奧斯勒（William Osler）的睿智觀察：人天生渴求藥物；歷世累代的勇猛劑量早已養大身體對藥的胃口。是人類對藥物的渴望將他們從其他動物中區分出來。

確實。人與藥物的糾纏歷史源遠流長。從長生妙藥到愛情靈藥，從天然動植物到合成配方，從處方藥到萬靈丹，從養生煉丹到疫苗製劑，從管制嚴格的成癮物質到打擊惡疫的生技新藥，藥品是天天使用，無所不在的日常科技，更是目前影響全球產業，價值不菲的尖端商品，引起產官學界的關注。

這些關注部分反映在日益興盛的藥物與治理的歷史研究。這裡我以專業與公衛角度，在「專業、市場與研究倫理：歷史上的藥品與臨床試驗」課綱裡整理相關文獻。 簡單說，藥物是高度管制的商品，層出不窮的藥害造就嚴格的立法，讓藥品從研發、製造到流通銷售都要層層把關。而管制要有讓人服氣的遊戲規則。以美國來說，一九六二年食品與藥品法修正案（Kefauver Harris Amendment）確立當代臨床試驗的架構。藥物不但要安全可靠，還要證明有足夠療效（substantial evidence of effectiveness for the product's intended use）才能獲得核准。換句話說，即便藥廠擁有藥品專利，如果不能讓它們通過審查就不能上市回本，更不用說賺錢。另外複雜的臨床試驗帶動美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）與創新製藥產業（以Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA為代表）的擴張。前者為廣大藥物使用者把關，後者則護送產品儘早上市。這兩者的交手攻防構成製藥業的尖端形象。不但進入產業的門檻不斷提高，造成藥廠的寡佔特質，跨國藥廠更灑下大筆經費在準備臨床試驗資料與通過審查。

如果回溯製藥產業與日常生活的反差，藥物的發展歷程也有特殊之處。醫學史家克爾・瓦丁頓（Keir Waddington）在《歐洲醫療五百年》中指出十六世紀以降自助醫療（medical self-help）的需求，帶動以藥物為中心的醫療市場。 走方郎中（quacks）固然在此過程中扮演重要推手，但正規醫師也沒閒著，有大力抨擊者，也有加入市場，發明與販售成藥者，造就不斷擴張，繁榮興盛的品牌醫藥經濟。這些藥品不但宣稱製作精良、有名流加持，更扣合在地文化，提供生物醫療無法輕易許諾的治療保證。時至今日，這些藥品早已走出藥房，以各種身份出現在生活周遭，東西方無不如此。它們打出傳統老藥名號，宣稱傳承經典名方，可抹可噴，內服外用任君選擇，是藥物的市場性格。

而消費者是市場的主體。相較自一九九○年代後半在美國迅速增加，鋪天蓋地的藥物直通消費者廣告（direct-to-customer advertizing）與名人代言，臺灣「社會醫療化」（medicalization of society）的趨勢尚不明顯。 但或許是此間兼具中西與傳統另類的多元醫療特性，藥物成為養生保健，打開話匣的話題。從「先求不傷身再求效果」，「與醫師處方籤成分相同」、「已獲得美國FDA肯定」的一般性說法，到「國產藥用起來效果較差」與「服用合成藥物反而延誤病情」之類的挑逗言論，反映大家渴求好藥，但對繁複的法規科學（regulatory science）與製藥體制無從認識，信任不足，既期待又怕受傷害的矛盾心理。這是藥物與社會的難題，也是目前醫療史亟待突破的領域。



【小標】好藥還是劣貨？學名藥的政治經濟學



在這個意義下，學名藥提供看似不起眼但十分重要的切入點。對於不熟悉藥物研發的讀者，一個瞭解學名藥的好例子是普拿疼（Panadol®）。它是四五年級生的回憶，也是目前最常使用的退燒止痛藥，但「普拿疼」其實只是像「可口可樂」一樣的商品名，最初由葛蘭素史克（GlaxoSmithKline，GSK）藥廠所生產，而它的主成分乙醯胺酚（Acetaminophen）才是學名或公定名。 雖然普拿疼大名鼎鼎，但市場上以乙醯胺酚為主成分的藥品多達兩百種以上， 包括此間常見的斯斯或伏冒，還有小兒常用的安佳熱等。這些藥在現實世界有不同名稱，但只要翻翻藥典，會發現它們分享同一個學名。

學名藥也是許多醫師的臨床日常。在筆者接受臨床訓練時記住藥品的學名是重要的一部分，因為學名是固定的，以此為準瞭解使用劑型或劑量更清楚。至於評價方面，本書作者認為學名藥是健康照護體系中少數「＃便宜有＆好貨」的例子，但這個看法與大家的印象或有落差。學名藥在臺灣常被認為是「劣貨」或次級品。老一輩醫師看過太多本地生產、品質參差的「品牌模仿藥」 ，一些醫師也承認他們不相信學名藥，覺得它們成色不足，藥效不穩，不夠創新。學名藥當然合法有用，要不然衛生機關不會准予上市。但對一些病人來說，使用這些藥不但沒有撿到便宜的感覺，反而有種無從選擇的無奈。

雖然學名藥的優劣人言各殊，但如果抽離個人感受，將格局放大到產業與健康照護體系，意義便有所不同，以下用三個事件分析。

在長達一年多的折衝後，二○一八年三月美國總統川普在壓力下撤守調降藥價的競選承諾，改以鬆綁管制來促進市場競爭。在川普當選之初這些擁有專利，標榜創新的藥廠曾推演最壞狀況，認為政府會大力介入聯邦醫療保險（Medicare），或者大舉引進國外學名藥產品，但結果並未如此。在節制藥價的前提上川普一方面將部分藥物納入議價範疇，同時美國FDA也放寬管制，加速審查，讓藥物可以迅速引進，相互競爭。

往回推幾個月，當美國因為推翻患者保護與平價醫療法案（Patient Protection and Affordable Care Act，也就是所謂「歐巴馬健保」），各界沸沸揚揚之際，臺灣立法院於二○一七年十二月通過《藥事法》修正，引進專利連結制度（patent linkage），讓國內學名藥審查與其是否侵害跨國原廠藥專利掛鉤，興訟時甚至將延緩國內學名藥發行上市許可。這個修正是因應台美貿易暨投資架構協定（Trade and Investment Framework Agreement）會議及跨太平洋夥伴協定（Trans-Pacific Partnership, TPP，現改名跨太平洋夥伴全面進展協定）規範，引起相關人士批評。他們認為此舉將不利本土學名藥的競爭，經濟部也於二○一八年四月在公共政策網路參與平台回應，指出臺灣的藥廠不能侷限於學名藥與國內市場，而必須以併購、開發與挑戰專利權等方式積極擴展。 事實上，這次修法同時納入學名藥獨占制度，鼓勵本土藥廠思考升級戰略，而衛生福利部食品藥物管理署（臺灣FDA）也在幾個月前宣示與通過「國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造」（PIC/S GMP）稽查的學名藥廠攜手合作，揮軍東南亞市場。

再往回到二○一六年。當年二月，C型肝炎原廠口服新藥取得台灣上市許可。 相較過去的干擾素加雷巴威林（ribavirin）治療，新藥尚未傳出副作用，療程較短，但價格昂貴。因此有代辦業者從印度、孟加拉引進學名藥，但定價不一，品質不明，造成市場混亂。政府雖然編列預算因應，但緩不濟急，被媒體砲轟失職。於是健保署以專款專用方式在二○一七年一月將原廠藥納入給付，以病況與治療策略來決定優先使用對象，總額為八千人。之後名額逐步放寬，到二○一八年時治療名額已增加到一六四四○人。 對此政策演變媒體加以肯定，並指出世界衛生組織宣示二○三○年撲滅肝炎，全球進入「根除競賽」，呼籲加碼全公費治療方案。但也有藥政專家黃文鴻質疑當局購買原廠藥的策略，認為台灣應該善用國家高度洽商在本地生產學名藥。這樣不但確保藥物來源，節省支出，更可強化製藥產業並推動國際衛生。

在這三個事件裡我們看到學名藥催動的國際政治與製藥產業折衝。即使是有能力研發新藥，主導市場的美國，依然需要學名藥來維持群體健康。而原廠藥為了在專利到期前穿透海外市場，則不惜督促政府透過貿易談判，以智慧財產權之名要求貿易對手配合管制。而台灣則在具有「國病」意義的肝炎 上受到學名藥挑戰。它打亂政府將新藥納入健保給付的時程，也讓政府默許患者以自費方式進口藥物。

這樣說，原廠藥與學名藥看似《納尼亞傳奇》裡的現實與魔幻世界，各自生產與流通，但實際上並非如此。以專利為「魔衣櫥」，它們相互連動，相生相剋。沒有原廠藥廠的研發不會有可用的新藥，也沒有蓄勢待發的學名藥。沒有這些潛在的競爭對手原廠藥不會精進，以新專利阻擋學名藥上市。而原廠的專利佈局是學名藥的研發焦點，突破後才能以競爭性價格搶奪市場。如果將醫藥當作一個以專業與專利框住的領域與市場，學名藥是挑逗規則，打破壟斷的推動者。學名藥一方面挑戰製藥業高科技因此高獲利的論述，一方面也在不遜於原廠藥物的前提下給予使用者多元的治療選擇。

推薦序

藥櫥裡的時空穿越：從學名藥看現代製藥的前世今生 （節錄）

郭文華（國立陽明大學 科技與社會研究所／公共衛生研究所）

艾德蒙：「先生，你也會在那裡嗎？」

亞斯藍：「是的，不過在那裡我有另一個名字，你得用那個名字來認識我。這正是你們被帶到納尼亞的原因。在這裡你知道我一點，在那裡會更知道我。」

――C.S. Lewis，《納尼亞傳奇：黎明行者號》（The Chronicles of Narnia: The Voyage of the Dawn Treader）

【小標】讀進尖端的日常科技



這是期待已久，從藥物切入醫療體制的好書。作者傑瑞米・葛林（Jeremy Gree...

繁體中文版序 讓老藥再次年輕（節錄）

這是一本討論相似與差異，以及這兩個概念為什麼是現代醫學的重要概念的書。這也是一本關於新與舊的書。當我們聚焦於健康照護領域的未來前景而忽略歷史時，我們將面臨危險。從二○一四年本書的第一版發表以來，這種忽略歷史的代價只會變得更明顯。[1]

《便宜沒好藥》探究了一個相對新穎的事物的歷史：現代學名藥。這些膠囊、藥錠、液劑與針劑的銷售是依據相似性，在製造商、監管者、立法者與保險者構成的網絡的允許下，它能取代較昂貴的原廠藥。本書討論的主要是北美的相似性科學，這讓學名藥可以被視為原廠藥的對應物；它與原廠藥相等，但比較便宜。在醫療支出持續高漲的時代，學名藥是少數真正降低藥費的方法。很多人會認為原廠藥太貴，而對所有人來說，學名藥應該是夠好的。不過，從本書出版以來，學名藥的生產與消費（以及成長中的學名藥替換帶來的希望與恐懼）也越來越全球化，這個現象對東亞讀者而言別具意義。

雖然本書的重點是美國學名藥的興起，但如果我們想知道手中的藥物是否等同處方開立的藥物，我們就更要瞭解中國企業在全球藥物供應鏈的地位。今天的中國藥廠已經深入原料藥（active pharmaceutical ingredients，APIs，譯註：藥品中發揮效果的活性成分，可加工為成品藥﹝ finished pharmaceutical product ，FPP﹞）的製造，這些原料藥繼續投入世界各地的學名藥生產，包括印度、巴西、歐洲與美國。[2] 隨著中國藥廠在學名藥生產的角色日益加重，包括中國境內與國外出口（在美國學名藥市場的比例也持續上升），認定學名藥「相同，只是比較便宜」的證據基礎就十分關鍵，這決定了中國藥物在全球貿易的合法性。 [3] 此外，中國藥廠涉及全球偽藥交易的惡名，也影響了它們在全球學名藥市場的競爭力，這是它們亟欲擺脫的形象。[4]

本書在巴爾的摩付梓時，《紐約時報》與某些媒體刊登了幾篇報導，指出美國的老藥現在變貴了。舉例來說，臨床上大量開立的抗生素去氧羥四環素（doxycycline），它的專利過期了幾十年，卻因為短缺與生產壟斷，其售價飆升超過百分之九千。其他便宜且普遍的心衰竭學名藥，包括地高辛（digoxin）、伊速必得（isosorbide）與硝普鈉（nitroprusside），在專利過期的幾十年後出現新的銷售瓶頸，導致藥價飛漲。這些都打破了受專利保護的新藥才會有藥價問題的普遍觀點。老藥理當是更便宜的藥？它們不是，至少不再是。[5]

二○一五年的夏天，這些涓滴般的關注匯聚成了洪流，因為製藥界出現了一位行徑誇張的惡徒：馬丁・史克瑞里（Martin Shkreli），他對全世界展現他是怎麼把古老、便宜且專利過期的基本藥物再次變得昂貴，讓生命受威脅的腦感染患者買不起這些藥。史克瑞里手下的圖靈製藥（Turing Pharmaceuticals，譯註：史克瑞里為創始人，曾任執行長）收購了抗寄生蟲藥達拉匹林（Daraprim，學名為必利美達民〔pyrimethamine〕）的美國獨家經銷權，這個上市幾十年的老藥名列世界衛生組織必要藥品清單，在大多數國家只賣幾美分。當新聞報導這個賣了六十二年的老藥，在美國的單顆售價從十三點五美元劇增為七百五十美元時，圖靈的事跡便迅速爆紅，促使民主黨籍總統參選人桑德斯、希拉蕊與共和黨籍參選人川普都發表聲明，將設法控制藥價攀升。史克瑞里的評論只是火上加油。他在一場訪談中宣稱，新藥價就是由眼前的病患承擔，而當某位記者爭論製藥者能否隨意設定藥價時，史克瑞里罵他是「白癡」。[6]

史克瑞里不是單一個案；在達拉匹林的價格暴漲前，這種哄抬手法已經出現。安美卓（Amedra Pharmaceuticals）對阿苯達唑（albendazole）做了非常類似的事。阿苯達唑是一種專利過期的抗寄生蟲藥，和達拉匹林一樣，在大多數國家只賣幾分錢。我在二○一五年初學到教訓。當時，我想為我在巴爾的摩門診的病患開藥，治療他的蟯蟲症（美國最常見的寄生蟲感染），卻發現一九七一年上市的藥，現在兩顆要賣三百三十美元。安美卓壟斷了美國的阿苯達唑市場，改以商品名（阿本薩，Albenza）販售，單顆要價超過一百五十美元。這類抗寄生蟲藥除了阿苯達唑，還有另外一種選擇，那就是美鞭達唑（mebendazole）。然而當梯瓦（全世界最大的學名藥廠）停止向美國市場供應美鞭達唑後，它的銷售權也被安美卓收購。今天，美國消費者還是買不到美鞭達唑。這導致醫療補助計畫對阿苯達唑的支出持續上升，從二○○八年的年支出低於十萬美元，增加到二○一三年的七百五十萬美元以上。[7]

變貴的老藥不只是抗寄生蟲藥。從二○一四年本書出版後，我看過糖尿病患者因為買不起胰島素（在一九二三年取得專利）而病情惡化，差點需要住院，也看過氣喘病患因為買不起吸入型沙丁胺醇（在一九六八年上市）而急性發作。直到二○一六年，這兩種藥物在美國都沒有平價的學名藥。包括治療痛風、心臟病與癌症的老藥，甚至連最基本的生理食鹽水點滴也變貴了。這些商品是對健康照顧極為重要的基礎結構（infrastructure），其短缺與藥價上漲反覆侵蝕美國的健康照護系統，使老藥再次變得不可得。[8]

為什麼生理食鹽水點滴現在可以賣超過五百美元？為什麼一劑胰島素要價超過兩百美元？這部分是因為我們對醫療系統的展望總是喜新厭舊。我寫這本書的主要目標便是彰顯歷史分析的重要性，這是讓我們能在現代存活的工具。認真探討學名藥的歷史，可以幫助我們理解這些曾被認為平凡無奇的事物，揭露其中的假想、政治與知識形式。

〔刪節〕

隨著老藥變貴的問題在這幾年引起越來越多臨床醫師、政策制定者與病患的注意，我有許多機會討論此議題，包括醫院研討會、臨床期刊、美國眾議院聽證會、美國參議院、美國國家學術院（National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine）、食品藥物管理局，以及公共論壇，包括《消費者報導》（Consumer Reports ）、《富比士》與流行雜誌。在所有場合，我總是勻出時間，爭取機會，主張歷史思考對解決健康照護困境的重要性。在生物醫療的創新殿堂，我們太容易輕忽「老」藥的價值。美國國會近年少數由兩黨合作通過的法案，也就是二○一六年的《二十一世紀醫療法案》（21st Century Cures Act）。這法案完全聚焦於扶持新藥開發，即使上述事件告訴我們，取得老藥的問題也同樣迫切。如同本書探討的，當我們在探究二十一世紀的醫療時，如果忽略了二十世紀醫療易達性降低的問題，那反而是幫倒忙。如果我們稍微深入挖掘，我們便能理解學名藥不只是一種老藥，它本身就是創新發生的場所，是持續塑造新科學、新政治與新經濟的地方。這本歷史著作謹獻給這個讓老事物再次翻新的艱難任務。

倫敦，二○一八年

繁體中文版序 讓老藥再次年輕（節錄）

這是一本討論相似與差異，以及這兩個概念為什麼是現代醫學的重要概念的書。這也是一本關於新與舊的書。當我們聚焦於健康照護領域的未來前景而忽略歷史時，我們將面臨危險。從二○一四年本書的第一版發表以來，這種忽略歷史的代價只會變得更明顯。[1]

《便宜沒好藥》探究了一個相對新穎的事物的歷史：現代學名藥。這些膠囊、藥錠、液劑與針劑的銷售是依據相似性，在製造商、監管者、立法者與保險者構成的網絡的允許下，它能取代較昂貴的原廠藥。本書討論的主要是北美的相似性科學，這讓學名藥可...

前言 相同，又不完全相等

I. 名字裡面有什麼？
1. 建立藥物世界的秩序
2. 學名：品牌批判者

II. 沒有學名藥這種東西？
3. 無名藥
4. 一個低調產業的起源
5. 學名的專一性

III. 相似性的科學
6. 相等性的競爭
7. 差異的意義

IV. 替代的規則
8. 替代的善與惡
9. 全面替代

V. 學名藥消費的矛盾
10. 解放俘虜消費者
11. 門診，藥局與超市裡的學名藥消費

VI. 替代學名藥
12. 「模仿」藥的科學與政治
13. 官方與民間優選藥物
14. 全球學名藥

總結 相似性的危機
誌謝

前言 相同，又不完全相等

I. 名字裡面有什麼？
1. 建立藥物世界的秩序
2. 學名：品牌批判者

II. 沒有學名藥這種東西？
3. 無名藥
4. 一個低調產業的起源
5. 學名的專一性

III. 相似性的科學
6. 相等性的競爭
7. 差異的意義

IV. 替代的規則
8. 替代的善與惡
9. 全面替代

V. 學名藥消費的矛盾
10. 解放俘虜消費者
11. 門診，藥局與超市裡的學名藥消費

VI. 替代學名藥
12. 「模仿」藥的科學與政治
13. 官方與民間優選藥物
14. 全球學名藥

總結 相似性的危機
誌謝