系統思考：克服盲點、面對複雜性、見樹又見林的整體思考

名人推薦：◎各界讚譽

●以永續發展領域的厚實基礎，作者唐內拉‧梅多斯將系統思考應用於政治、經濟、社會、生態環境、公共政策、企業管理等橫跨自然與人文社會領域的豐富案例闡釋，以及身為當代組織決策者及個體公民，如何因應動態複雜系統的實用建議與智慧領悟，絕對是本書相較於同類型書籍的最大焦點。——國立政治大學公共行政學系副教授蕭乃沂

●系統思考是動態的、整體的、化繁為簡的思考模式，讓管理者能以全面鳥瞰整個系統的癥結，讓決策者以深刻洞視的思考找到問題根本，而本書是引導大家一窺系統思考的入門。——陳勁甫，元智大...

前言：系統稜鏡

無處不在的系統

在早期教授系統課程時，我經常會拿出一個名為「機靈鬼」的玩具（Slinky，亦譯為翻轉彈簧，2003年美國玩具工業協會選為「世紀最佳玩具」）。它由一根長長的、鬆鬆的彈簧製成，可以彈起來、落下去，或者在兩隻手之間倒過來、倒過去；如果把它放在樓梯上，它就會自動地「拾級而下」。

我把「機靈鬼」放到手裡，手掌向上，用另外一隻手從上面抓住它，接著我把底下的手拿開。「機靈鬼」的下端垂下去又彈回來，在我的手指上下，不停地伸展再復原。

「是什麼原因讓『機靈鬼』像這樣上下彈跳？」

我問學生們。

「是你的手，是因為你把手拿開。」大家回答。

於是，我拿起裝「機靈鬼」的那個盒子，也把它同樣托起來，用另外一隻手從上面抓住它，然後像魔術師一樣，吹了一口氣，把底下的那隻手移開。

什麼也沒有發生。盒子還是被我抓在手裡，一動不動。

「你們再想一想，是什麼讓『機靈鬼』這樣上下彈跳的？」

答案顯然是在「機靈鬼」身上。當人們在按壓彈簧或移開手時，彈簧自身的結構會使它做出相應的舉動，但人們往往只注意到手的動作，而忽視彈簧的內在結構。

這是系統理論的核心觀點。

一旦我們看清結構和行為之間的關係，我們便能開始了解系統如何運作，為什麼會出現一些問題，以及如何讓系統轉向符合人們預期的行為模式。當今世界持續快速地變化發展，而且日益複雜，系統思考將有助於我們發現問題的根本原因，看到多種可能性，從而讓我們更好地管理、適應複雜性挑戰，把握新的機會。

說到底，究竟什麼是系統呢？

系統是一組相互連接的事物，在一定時間內，以特定的行為模式相互影響，例如人、細胞、分子等。系統可能受外力觸發、驅動、衝擊或限制，而系統對外力影響的反饋方式就是系統的特徵。在真實的世界中，這些反饋往往是非常複雜的。

以「機靈鬼」玩具的例子來講，原理簡單易懂；但如果系統是一個人、一家公司、一座城市或者一個經濟體，就不那麼簡單。在很大程度上，系統自身就能產生一系列相關的行為。對於一個系統來說，

某個外部事件可能引發某些行為，而同一個事件之於另外一個系統的結果就可能迥然不同。

現在，想一想下列觀點的含義：

‧ 經濟的繁榮或衰退不是由某個政治領導人左右的（上下波動是市場經濟內在的結構）；

‧ 一家公司市場占比的喪失很少是由競爭對手造成的（雖然其對手可能在逐漸累積起競爭優勢，但至少部分市場占比的喪失要歸因於公司自身的業務政策）；

‧ 石油出口國不是油價上漲的唯一罪魁禍首（如果石油進口國的經濟不是建立在脆弱的石油供應上，其石油消費、定價和投資政策不那麼容易受到石油供應的影響，石油出口國的行動就不會觸發全球油價上漲，導致經濟混亂）；

‧ 流感病毒不會攻擊你（相反地，是你的身體狀況正好適合流感病毒的生長）；

‧ 吸毒上癮不是因為吸毒者軟弱，其實不管多麼堅強或有多少人關愛，沒有任何人可以治癒毒癮，連上癮者自己也不能（只有理解上癮是更大的社會問題的一部分，會受其他多個因素的相互影響，人們才能開始應對這一問題）。

類似這樣的論述可能令很多人心神不寧，而在另外一些人看來則是純粹的常識。我認為，這其實是兩種截然不同的做法，一種是順應系統，另外一種是與其對抗。它們源自人們不同的生活體驗，大家對這兩者並不陌生。

其實，在接受現代的理性分析教育之前，我們人類早已與各種各樣的複雜系統打過交道，並且駕輕就熟。舉例來說，人體自身就是典型的複雜系統（我們是由各種器官組成的整體，各種器官之間相互連接、協調運作、自我調節和成長）。不只是我們自身，我們遇到的每個組織、每隻動物、每個花園、樹木、森林都是一個個複雜的系統。我們憑直覺建立起關於系統如何運作、如何與它們和諧相處的認知，無須任何分析，也往往不需要語言的表述，這是非常自然的事情。

然而，現代系統理論卻經常和電腦、方程式等連結在一起，產生一大堆高深莫測的術語、行話。但是，正所謂「大道至簡」，系統理論所想表達的一些真理，經常在某種程度上是為人所共知的常識。因此，我們完全可以摒棄繁雜的系統術語，直接回歸傳統智慧。

重塑系統，發現更大的世界

由於複雜系統中存在反饋延遲，經過一段時間之後，問題會變得更加嚴重，而且更加難以解決。

‧一針不補，十針難縫。

‧千里之堤，潰於蟻穴。

根據競爭排斥原理，如果一個增強迴路使一位參與者取得勝利，占據競爭的優勢地位，那麼它將在未來的競爭中繼續獲勝，甚至將消滅幾乎所有競爭者。

‧ 蓋有者，將予之；無者，並其所有亦奪之。

‧富者愈富，貧者愈貧。

在受到外力衝擊或影響時，通路和冗餘眾多的多樣化系統，往往比幾乎沒有差異的單一化系統表現得更加穩健。

‧不要把所有的雞蛋都放到同一個籃子裡。

自工業革命以來，西方社會的主流思維模式逐漸演變為科學、邏輯以及與直覺和「整體論」相對的「還原論」，並取得巨大成就。無論是出於心理上還是政治上的需要，我們都更傾向於認為，導致問題的原因是「在那裡（外部）」，而不是「在這裡（內在）」。這種「歸罪於外」的思維習慣，幾乎不可避免地讓我們責備或怪罪他人，推脫自己的責任，並迷戀於尋找能夠擺脫或解決問題的「控制按鈕」或「仙丹靈藥」、產品或技術支援。

誠然，藉由專注於外部因素，一些嚴重的問題得以成功解決，比如預防天花、增加農作物產量、大件貨物運輸等。但是，由於這些問題都是一些更大的系統中不可分割的一部分，我們的一些「解決方案」已經產生明顯的副作用，並進一步激化問題。

與此同時，一些問題深深嵌入在複雜系統的內在結構之中，無法被擺脫或轉移。例如饑荒、貧困、環境退化、經濟波動、失業、慢性病、藥物成癮以及戰爭等，儘管人們在消除這些問題方面做出大量努力，不斷改進分析方法，並取得很多技術進步，也沒有人故意製造出這些問題、想讓這些問題存在，但是它們依然存在。這是因為它們從本質上看都是系統性問題，系統的內在結構決定我們所不願樂見的行為特徵。只有重新找回人們的直覺，停止相互指責和抱怨，看清系統 的結構，認識到系統自身恰恰是問題的根源，找到重塑系統結構的勇氣和智慧，這些問題才能真正得以解決。

可能有人會說，這些道理淺顯易懂，甚至是老生常談，但從某種角度看，它們也是全新的，甚至是有些顛覆性的。這些道理可能讓你感到很舒服，因為這些想法其實就存在於我們的認知之中；也可能讓你感到不安，因為我們必須以不同的方式觀察、思考和做事。

本書所講的就是以不同的方式觀察和思考這個世界。有些人一看到「系統」二字，一提到系統分析領域，就不由自主地會有顧慮，即使他們一輩子都在進行系統思考。所以，為了便於各位讀者更好地理解系統，我會盡量用「非技術化」的方式論述，少用一些數學公式或電腦語言。

我們首先從系統基礎開始，包括系統的定義以及對其構成要素（部件）的解析。儘管這是一種還原論式的、非整體的方式，但它對於我們理解系統的原理必不可少。接著，我會把這些要素放回原位，好讓大家明白它們之間如何相互關聯，這也是連結系統的基本運作單元：反饋迴路。

然後，我會帶領大家走進「系統大觀園」一窺究竟。其中包括我蒐集的一些常見的、很有趣的系統；我會選擇其中幾種系統詳加解讀當成示範，讓大家看清楚它們是如何運作的，為什麼會如此運作，以及我們能在哪裡找到它們。事實上，你能認出它們，它們就在我們身邊，甚至，就在你的體內！

以此為基礎，我會帶領你共同討論這些系統如何以及為什麼能夠如此優雅地運作，為什麼它們經常讓我們感到出乎意料、到處碰壁。我也會解釋系統的一些「怪異」特徵的成因：

‧ 為什麼系統中的每個要素或事物都在忠實、理性地運作，而所有這些善意的行動加起來，卻經常得到很差的結果？

‧ 為什麼系統整體發展變化的速度，要快於或慢於每一位成員的想像？

‧為什麼過去一直奏效的一些做法，現在卻突然失效？

‧ 為什麼系統會突然毫無任何徵兆地，呈現一種你以前從來沒有見過的行為？

這些討論將引領我們審視一些在系統思考領域（企業、政府、經濟和生態系統，生理學和心理學等）受到一再提及的常見問題。例如，當我們發現一些社區在共用水資源，或者幾所學校在共用財務資源時，就會說：「這是『公共資源的悲劇』（tragedy of the commons，《第五項修練》中譯為「公有的悲劇」）的又一個典型案例。」

又如，當我們看到公司現有的業務規則和獎勵政策阻礙新技術的開發時，就會說：「這完全就是『目標侵蝕』（drift to low performance）。」

再如，當我們研究決策與組織的關係時，經常能發現「政策阻力」的現象，無論是一個家庭、社區，還是一個國家，都是如此。同時，我們也經常能發現「上癮」的情況，不管引起上癮的媒介是咖啡因、酒精、尼古丁，還是麻醉劑。

系統思考研究者有時將這些常見的、會引發特定行為的系統結構稱為「系統基模」（archetypes）；而我在準備撰寫本書時，將其稱為「系統的陷阱」，後來我又加上「對策」二字，稱其為「系統的陷阱與對策」，因為這些基本模型既是一些頑固、棘手和潛在危害性極大的問題的根源，也是實現有效行為改變的「槓桿點」。只要懂得系統原理，就可以在恰當的地方施加干預措施，從而獲得期望的轉變。

了解這一點之後，我將和你一起探討如何改變我們生活中一些常見難題的系統結構，進而學習如何尋找到啟動變革的「槓桿點」。

最後，我將總結一些寶貴經驗，這些都是我所知道的大多數系統思考專家分享的智慧。對於希望繼續探索系統思考的朋友，我在本書附錄中提供一些深入學習的資源和指南，包括系統術語表、系統原理概要、常見的系統陷阱，以及本書第一部分所涉及的系統思考模型的方程式。

找到屬於你的系統之美

多年之前，在我們的系統思考研究小組從麻省理工學院（MIT, Massachusetts Institute of Technology）轉移到達特茅斯學院（Dartmouth College）後，一位工程系教授曾觀摩我們舉辦的研討會。過一陣子之後，他拜訪我們的辦公室。他說：「你們這些人十分與眾不同，你們問不同的問題，看得見我所看不見的事物。總之，你們以不同的方式來看待這個世界。怎麼才能做到這一點？為什麼這樣做呢？」

這也是我希望在本書中講清楚的問題，尤其是最後的推論。我並不認為系統思考的觀察方式比還原主義的觀察方式更優秀，我認為二者是互補的，相互具有參考意義。就像有時候，你可以透過你的眼睛觀察某些事物，但有時又必須藉由顯微鏡或者望遠鏡觀察另外一些事物。

系統理論就是人類觀察世界的透鏡。透過不同的透鏡，我們能看到不同的景象，它們都真真切切地存在於那裡，而每一種觀察方式都豐富我們對這個世界的認知，使我們的認識更加全面。尤其是當我們面臨混亂不堪、紛繁複雜且快速變化的局面時，觀察的方式愈多，效果就愈好。

藉由系統思考的多稜鏡，我們可以重新找回對整個系統的直覺， 並且訓練我們理解系統各個構成部分的能力，看清楚系統各個構成要素之間的關係，分析未來可能的行為趨勢，以更具創造性的方式重新設計系統，更有勇氣地面對系統性的挑戰。如此一來，我們就能充分發揮我們的洞察力，打造完全不同的自我和嶄新的世界。

系統思考寓言：盲人摸象

在古爾（Ghor）城旁邊，有一座城市，城裡的居民有不少是盲人。有一次，國王及其隨從、車隊經過這裡，在城市邊上安營紮寨。據說，國王騎著一頭大象，令國民十分敬畏。

所有人都期盼著能夠看一看這頭大象，就連城裡的一些盲人也隨著瘋狂的人流湧向國王的營地「爭睹」大象。他們當然看不見大象長的什麼樣，只能在黑暗中摸索，把一片片憑著感覺得到的資訊拼湊起來。

每一位盲人都認為自己是對的，因為他們都對大象的某一部分有著真切的感覺。

摸到大象耳朵的那個盲人說：「大象是很大、很粗糙的，寬闊而平坦，就像一塊厚地毯。」

摸到大象鼻子的那個人說：「你說的不對，我說的才是對的。它就像一個直直的、中空的管子，很可怕，很有破壞性。」

另一位盲人摸到大象的腿和腳，他說：「大象是強壯有力的，很結實，就像一根粗柱子。」

每一位盲人都真切地感受到大象身體的一部分，但他們的理解都是片面的。

這是一則古老的寓言故事，它告訴我們一個簡單卻經常被忽略的真理，那就是不能只藉由了解系統的各個構成部分來認識系統整體的行為。



第六章：系統的槓桿點

　　你可能會問：「我們如何改變系統的結構，以便產生更多我們所期望的結果，而且盡量減少我們並不期望的情況呢？」對此，麻省理工學院的福瑞斯特教授基於多年來對企業中系統性問題的深入研究告訴我們：一般管理者都能很準確地定義當前的問題，識別這些問題產生的系統結構，並基本能夠猜中到哪裡尋找「槓桿點」（leverage points）；也就是說，在系統中的某處施加一個小的變化，就能導致系統行為發生顯著的轉變。

「槓桿點」這一概念並非系統分析的獨創，而是根植於人們的日常生活與很多神話故事之中，如「銀彈」「命門」或特效療法、祕密通道、魔法口訣、扭轉歷史潮流的英雄、幾乎不費力氣地穿越或跨過巨大障礙的方法等。人們不僅願意相信槓桿點的存在，也很想知道它們到底在哪裡，以及如何運用它們。事實上，槓桿點就是權柄。

但是，福瑞斯特繼續指出，雖然身處系統之中的人們通常憑直覺判斷到哪裡尋找槓桿點，但多半是往錯誤的方向推動系統的變化。

在這方面最經典的例子，發生在我自己做世界模型系統分析時。應羅馬俱樂部（Club of Rome）的邀請，福瑞斯特教授組織一個研究小組，目的是探究一些全球重大問題，如貧窮、饑荒、環境破壞、資源枯竭、都市退化以及失業等，是如何相互關聯以及發展演進的。利用系統動力學的方法，福瑞斯特教授開發電腦模型，並找出明確的槓桿點，也就是成長。不只人口在成長，經濟也在成長。在帶來好處的

同時，成長也有成本，特別是一些我們無法計算的成本，包括貧窮、饑荒、環境破壞等。可以說，我們研究的清單上的所有問題，都與成長有關。而我們所需要的，是更慢一些的成長，是完全不同的成長模式，在有些情況下甚至是不成長或者負成長。

世界各國的領導人也都將經濟成長當成解決各種問題的答案，但是他們盡全力推動，卻都是往錯誤的方向。

福瑞斯特另外一部經典著作是於1969年出版的《城市動力學》（Urban Dynamics）。他指出，低收入家庭住房補貼是一個槓桿點。補貼愈少，城市狀況愈好（對於城市中的低收入人群也是如此）。這一模型推出時，正值美國大規模推行低收入家庭住房補貼政策。福瑞斯特的觀點在當時受到很多人的批評和嘲笑。但從那之後，很多推行此一政策的城市一個個沒落。

拿福瑞斯特的話來說，複雜系統的特徵之一是「違反直覺」，而尋找和撬動槓桿點也通常不能靠直覺。即便是直覺的，我們也經常選錯方向，結果將試圖解決的問題弄得更糟。

在我看來，對於動態、複雜的系統而言，要想找到槓桿點，沒有快速或簡單的公式，如果給我幾個月或幾年的時間，我可以發現槓桿點，但因為它們是違反直覺的，即使我真的發現系統的槓桿點，也幾乎沒有人會相信我。這讓人很受打擊，也很痛苦。尤其是對於那些不只是希望了解複雜系統，還想做些事情讓我們這個世界變得更美好的人來說，更是如此。

正是經歷多次這樣的挫折，在一次有關全球貿易體制的會議上，我舉出幾個可以干預系統的槓桿點。儘管還不完善，但我願意討論這個清單，目的是拋磚引玉，希望能夠幫助大家更方便找到系統的槓桿點。當然，這個清單還有很大的改進空間，你也可以進一步完善它。

其實，那天我在腦海中浮現出來的幾個泡泡，並非空穴來風，而是在我幾十年對很多不同種類的系統進行嚴謹分析的基礎上提煉出來的，其中也包含很多其他智者的成果。但是，複雜的系統就是複雜的系統，對其進行一般化的歸納是十分危險的。所以，我想提醒讀者朋友們注意：你下面所讀到的內容不是「成品」或定論，而仍然是「在製品」；它們也不是尋找槓桿點的「處方」，相反地，你可以把它們看做是一個邀請，我為你提供一些參考或指引，並希望你能以更廣闊的視角來思考系統的變化。

隨著系統複雜度的增加，它們的行為也變得更加令人驚奇。想像一下你的活期存款帳戶，你可以存款和開支票，如果帳戶有足夠大的餘額，就會有一些利息流入，並且也將有一些銀行費用流出；如果你的帳戶裡沒有錢，就會產生一筆債務，並會逐漸累積起來（債務也有利息）。現在，讓你的帳戶與數千個帳戶有關聯，並且允許銀行將所有這些帳戶的結餘存款當成貸款貸出去；更進一步，上千家這樣的銀行連接起來，形成美國聯準會（Fed，Federal Reserve System）。

你將會發現，一些簡單的存量和流量，相互連接起來，將創造出一個非常龐大、複雜且動態變化的系統，其複雜程度超乎想像；這就是為什麼槓桿點經常是違反直覺的。

前言：系統稜鏡

無處不在的系統

在早期教授系統課程時，我經常會拿出一個名為「機靈鬼」的玩具（Slinky，亦譯為翻轉彈簧，2003年美國玩具工業協會選為「世紀最佳玩具」）。它由一根長長的、鬆鬆的彈簧製成，可以彈起來、落下去，或者在兩隻手之間倒過來、倒過去；如果把它放在樓梯上，它就會自動地「拾級而下」。

我把「機靈鬼」放到手裡，手掌向上，用另外一隻手從上面抓住它，接著我把底下的手拿開。「機靈鬼」的下端垂下去又彈回來，在我的手指上下，不停地伸展再復原。

「是什麼原因讓『機靈鬼』像這樣上下彈跳？」

我問學生們。...

【推薦序一】克服盲點、面對複雜性、見樹又見林的系統思考

文／蕭乃沂（國立政治大學公共行政學系副教授 、中華系統動力學學會 秘書長、台灣電子治理研究中心 副主任）

　　雖然《系統思考》（Thinking in Systems: A Primer）初稿完成於1993年，作者唐內拉‧梅多斯（Donella H. Meadows）教授在本書中對於系統思考（systems thinking）的深刻洞察，在今天看來仍具備極高的穿透力與前瞻性。更難得的是，除了以永續發展領域的厚實基礎，她將系統思考應用於政治、經濟、社會、生態環境、公共政策、企業管理等跨自然與人文社會領域的豐富案例闡釋，以及作為當代組織決策者及個體公民如何因應動態複雜系統的實用建議與智慧領悟，絕對是本書相較於同類型書籍的最大焦點。

　　全書以精簡卻環環相扣的三大部分共七章，圓滿達成上述的全面成就。

　　首先，第一部部分的兩章奠定了系統的定性特質（第一章）與相對應的定量原理（第二章），透過作者深入淺出的引導，一般讀者可以毫無困難地理解看似複雜的系統動態行為如何連結至簡潔的反饋結構，這些定性與定量基礎也可引領有意深入鑽研系統思考的進階讀者，由心智模式（mental model）進入模式建構（formal modeling）。

　　以第一、二章為基礎，第二部分進一步描述動態反饋系統的外顯特質與管理挑戰，包括我們經常觀察到的適應力、自組織與層級性等運作特徵（第三章），以及動態複雜的反直覺行為與其理解障礙（第四章）；最後，透過系統基模（archetypes）闡釋多樣化的陷阱（traps）與內隱的反饋結構，並提議化解這些陷阱的可能機會（第五章），例如廣納多元意見參與、跨部門協力運作、差異化管理、鼓勵學習與創新等。而這些跳脫系統陷阱的可能方案，更呼應了許多自然與人文社會科學領域的理論觀點與實際解方。

　　最後兩章則提議了具體的系統管理與變革方針（第六章），以及身為組織決策者及個體公民如何與動態複雜系統圓融共存所需的全面觀照與智慧（第七章），這些組織管理方針與個人處世智慧，如果直接陳列出來常被視為老生常談；不過，當梅多斯教授將其連結至本書前述各章的系統特質時，則賦予了它們扎實的反饋結構及運作基礎，也使得這些包容傳統與創新的組織管理方針與個人處世智慧，成為得以持續被驗證且修正的假說與命題。

　　更重要的是，這些可以被持續驗證且修正的假說與命題，即為本書將系統思考連結至各領域實務與研究的關鍵貢獻，也就是讓系統思考成為各領域理論視角（theoretical perspectives）的系統稜鏡（systems lens），例如演化論、總體或個體經濟模型、公共政策變遷、組織變革等，只要其問題範圍與本質包涵隨著時間演變的動態行為，以及其背後增強迴路、調節迴路、時間延遲的基本元件，系統思考都有可能將這些多元理論視角以反饋結構呈現出來，不但使得系統思考導向的問題理解與解方透過實證而得以與多元學理對話，也使得它具備了超越各領域典範的潛力。

　　對於具備豐富管理經驗的各專業領域讀者而言，除了循序閱讀本書各章之外，也可嘗試先閱讀第二部分（第三、四、五章）先快速掌握動態反饋系統的外顯問題特質與管理困境，並透過系統思考觀點的槓桿解方（第六、七章）與其實務經驗相互對照體會，最後再以深入理解動態複雜系統的定性與定量基礎（第一、二章），對於管理實務經驗相對欠缺的讀者（例如各科系的大學部與碩博班學生），則足以發揮提綱挈領的引導功能。

　　最後，對於有意深入鑽研的讀者，這些定性與定量基礎更提供了衍生系統思考的系統動力學（system dynamics）模式建構與模擬分析的法門，相信修習者將更能領略動態複雜問題本質並設計驗證如何與其圓融共舞的系統思考。

【推薦序二】認識系統思考，避免好心卻幫倒忙

文／陳勁甫（哈佛大學決策科學博士，現任元智大學社會暨政策科學系教授、中華企業倫理教育協進會理事、中華談判管理學會副理事長、葡萄王生技公司獨立董事）

　　過去，我們總是相信善有善報，凡事本於善意努力去做就對了。然而，英國經濟政治哲學家海耶克（Friedrich Hayek）就指出「通往地獄之路往往是由善意所鋪成的」。就像《系統思考》（Thinking in Systems: A Primer）第二章〈系統大觀園〉提到「好心辦壞事」的觀念，當系統出現問題時，人們通常基於善意，想要插手干預或借助政策，試圖修補系統。然而，干預愈多問題愈加惡化，將系統推向錯誤的方向，愈多的善意對於系統的負面影響也愈大，結果出於好心的干預反而幫倒忙。

　　為什麼會這樣？

　　2010年，哈佛大學（Harvard University）艾德蒙‧賽法拉倫理中心（Edmond J. Safra Center for Ethics）啟動一項名為「機構腐壞」（institutional corruption）的五年研究計畫，探討普遍存在現今社會的現象與問題。研究一個機構與組織在當時的系統或策略影響下，執行合法甚至符合倫理規範的作為，卻導致該機構效能不彰、人民對該機構的信任降低。

　　舉例來說，2008年引發全球金融海嘯的起源，是美國政府讓人民有能力買房以圓美國夢並提振經濟的「善意」。又如1994年台灣推動教育改革，源於教育當局希望減輕學生升學壓力、提高多元學習與教育品質的「善意」。然而，結果卻是從1995年起的二十年間，台灣的大學院校成長四倍（大部分從專科升級）。但是，學生的升學壓力仍大，而畢業薪資、教育品質卻未能有效提升（甚至不增反降），必須在未來再次裁併三分之一的學校，引發另一場危機，也降低人民對高等教育體系的信任。

　　顯而易見地，這些都是基於「善意」的源頭，過程中各方也都努力推動，結果卻帶來近於災難的傷害。

為什麼系統中的每個要素或事物都在忠實且理性地運作，但是，這些基於「善意」的行動，結果卻弄巧成拙？

原因之一，就是缺少系統思考！

　　今天人類面臨的各種複雜問題，來自工業時代根深蒂固的心智模式，認為一切事物都可被拆解和還原，形成一種獨立的系統。然而，管理者所面對的問題，通常不是彼此孤立，而是相互影響。不能只以了解系統的各個構成部分來認識系統整體的行為，造成陷入瞎子摸象的迷思；更要注意的是，部分最佳化的總和往往小於整體效益。

　　本書第一章〈系統之基礎〉提到，系統會對各種錯誤或不足之處進行修補、改善和調整，以實現其目標。甚至藉由局部瓦解來進行自我修復，而具有調適性。像是亞當‧斯密（Adam Smith）之後，人們始終相信自由競爭市場是一種設計得當可以自我調適的系統，會有一隻「看不見的手」，將個體的自利推向公眾共同的利益。縱使系統沒有，也可以藉由人的發現與介入進行矯正。然而，自由市場與法律規範仍有失靈的時候，像是2008年金融風暴，即未能及時修正。

　　前美國聯準會（Fed，Federal Reserve System）主席葛林史班（Alan Greenspan）在美國眾院的聽證會時，坦承金融風暴是「過度信任金融機構的自我保護與自律能力，輕忽政府監督管制的重要性」。如果把時間軸拉長一些，這或許這正是系統以局部的瓦解進行自我修復。

　　在個體層次上，因為人們的有限理性又傾向於從自己短期利益的最大化出發，但如果系統成員過分追求個人利益，而忽視了整體的目標，每個人的行為匯集起來常導致每人都不樂見的結果，正像癌症細胞過分膨脹而傷害人體系統導致衰亡。如同世界銀行（World Bank）環境部高級經濟學家赫爾曼‧戴利（Herman Daly）所說的「看不見的腳」（invisible foot）的力量壓過「看不見的手」。

　　因此，如果我們不能體認正處在一個系統交錯（systems of systems）的世界，所有的要素都是互相連結彼此交錯影響的複雜動態系統，不只無法將關鍵資源投入重要槓桿點，最後白費心力、適得其反。又因為目標錯置、規避規則、轉嫁負擔等現象，導引系統往錯誤方向發展，或有形無實扭曲系統動力，削弱系統維持狀態的能力，也減低解決根本問題的努力，最終耗盡干預者的能力或資源。

　　書中指出，人們常能判斷系統槓桿點，卻往錯誤的方向推動。如同系統動力學創始者傑‧福瑞斯特（Jay Forrester）在《城市動力學》（Urban Dynamics）指出，低收入家庭住房補貼是一個槓桿點，他主張「補貼愈少的城市發展愈好」。當時，美國許多城市大規模推行補貼政策，最後都邁向沒落。又如教育體系通常不是激發而是限制了兒童的創造力；經濟政策往往傾向於支持現有大企業而不是激發創新企業。

　　最後，本書第六章〈系統的槓桿點〉提醒我們要了解系統典範，但也要能跳脫典範，必須以赤子之心對待整體現實，保持謙虛的學習與堅守善的美德境界，進入謙卑「空」的開悟境界，看似無為卻能更優雅地與系統共舞。

系統思考是動態的、整體的、化繁為簡的思考模式，讓管理者能以全面鳥瞰整個系統的癥結，讓決策者以深刻洞視的思考找到問題根本，而本書是引導大家一窺系統思考的入門。

【推薦序三】了解系統思考，從看穿表象開始

文／張國洋（「大人學」聯合創辦人、識博管理顧問執行長暨商業流程顧問、部落格「專案管理生活思維」共同版主）

　　前陣子搭計程車，司機正在收聽廣播電臺的政論節目，我閒來無事，也就跟著聽。

　　當天節目聊的主題是電價問題。其中一位名嘴提到，今年台電盈餘將超過新台幣550億元！但為何會賺這麼多錢呢？他補充說明，這是因為今年國際能源價格下跌，所以台電平白無故地賺了一大筆錢。接下來，他就批評這是非常不合理的，台電應該立刻把這盈餘反映在電價上，所以，他訴求隔年電價應該要大幅降價。其他的名嘴當然有的支持、有的反對，一群人鬧哄地吵成一團。可惜因為路程不夠長，後面我沒聽完，就下車了。

　　不過這整串討論，很典型就是只見問題的部分表象、掉入「事件」陷阱的辯論。

　　我們大部分的人，因為要搞懂「整個系統」有困難，所以往往有兩個傾向。一是把系統切割，每次只看其中一小塊，也就是所謂的「頭痛醫頭、腳痛醫腳」。另一個是跟著當下的「事件」做出反射性的反應，像是台電盈餘高，立刻就想要處理這一事件。

　　然而，這兩個過度重視事物部分表象的習慣，很容易讓我們忽略問題全貌，導致最後決策失當，或是明明想撥亂反正，卻總是無意間擾動系統，讓系統的後續反應跟自己期待的結果天差地遠。

　　以電價是否該調降而言，如果我們只著眼於台電今年的盈餘，這靠著國際能源價格下跌賺來的利潤確實沒道理。可是如果我們直接把明年電費大刀一砍，卻可能造成一些不必要的後遺症。

　　比方說，盈餘其實可以改善既有的發電設備。很多設備都老舊了，不趁著有錢時汰舊更新，難道要等到虧損時才處理嗎？而且，改善是需要時間的，不趁著現在有盈餘、今年電力又不吃緊的時候處理，只是急忙把這盈餘換成便宜的電費，之後整個電力供給不就可能很危險嗎？

　　此外，我們再繼續思考，調降電費直接的影響是讓民眾養成「電很便宜，可以任意揮霍」的印象。但是，國際能源價格未必能長期維持低廉，等到日後能源價格往上調漲，民眾習慣卻未必能輕易改變。更何況，台灣的發電能力其實會愈來愈困難。以目前的社會意識，核能發電不受擁護、風力發電興建遭到抵抗、太陽能發電推廣成效不彰，再加上因為PM2.5的議題延燒，罪魁禍首火力發電肯定也將愈來愈不受到主流接受。換言之，長期台灣的電力看來將愈來愈難以開源，所以這時候似乎更該培養民眾節流的意識。

　　所以，若把這整個系統的全貌都思考過，我們就會發現調降電費，雖然短期或許滿足了某些公平正義的觀點，但長期而言卻對整個社會有害無益。

　　而這類系統思考的例子，不需要偉大到國家民族的層面，事實上，更多狀況是發生在你我的周圍。舉例來說，設計不良的關鍵績效指標（KPI，key performance index），容易造成部門對立，甚至造成員工為了達標而做出一些違背組織利益的事情。再如大部分的人容易傾向今天吃油膩的高熱量食物以獲得眼前的快樂，而忽略這樣行為長期對健康的危害。又如醫療體系即將崩壞，但我們只從事件上看到醫生的抱怨、醫病關係的破壞、國際藥廠撤離台灣，但卻少有人能想出系統面的策略解法。我們也常常容易在面對小爭議時對親人任意發怒，而忽略了這樣一時的勝利，可能影響長期關係的健康性。

　　總之，人們直覺的決策以及針對事件的立即反應，通常都是錯的。也因為都是錯的，太多的人很容易受困於關係不順利、經營阻礙、社會問題、慢性病，以及愈來愈大的生活壓力。

　　然而，大部分人不懂得如何看懂人生的每個局，以至於愈是直覺地對個別事件反應，愈讓自己狀況惡化，越讓自己卡住無法動彈。這是因為人生所有的問題，都有其脈絡以及積累在其中，通常不可能只靠單點突破。舉例而言，身體的病痛，常是時間造成的痕跡。像是胃痛不是突然發生的，常是因為我們生活、姿勢或飲食不正常所累積的慢性結果。

　　由於身體有自癒能力，所以如果只是偶爾不正常，身體會慢慢調整過來；但若讓這些異常狀況持續，當超過身體自癒能力，最後就會變成疼痛甚至轉為慢性疾病；而我們卻到這個時候才注意到警訊。人又因為容易對事件的警訊過度反應，所以往往做出錯誤的處置，像是買止痛藥服用。但我們若不能退後一步搞懂這整個系統脈絡，只是消極止痛，問題不但不能化解，反而因為關閉了身體的警告系統，我們會造成無法彌補的傷害，直到身體再也無法自癒為止。

　　換句話說，系統思考聽起來好像是某種學術專業才該研究的知識，但實際上，這是一個每個人都該理解的觀點。

　　這也是為何我看到《系統思考》（Thinking in Systems: A Primer）這本書的譯稿，立刻就愛不釋手地把它整個讀完。雖然這本書對普羅大眾是會有一點硬，但如果你想提升「解決問題」能力，可將這本書列入必讀書單之中。讀完之後，你一定會對各類系統全貌，有不同的觀點；對於日後遇到的各類系統問題，也會有全然不同的思維！

【推薦序一】克服盲點、面對複雜性、見樹又見林的系統思考

文／蕭乃沂（國立政治大學公共行政學系副教授 、中華系統動力學學會 秘書長、台灣電子治理研究中心 副主任）

　　雖然《系統思考》（Thinking in Systems: A Primer）初稿完成於1993年，作者唐內拉‧梅多斯（Donella H. Meadows）教授在本書中對於系統思考（systems thinking）的深刻洞察，在今天看來仍具備極高的穿透力與前瞻性。更難得的是，除了以永續發展領域的厚實基礎，她將系統思考應用於政治、經濟、社會、生態環境、公共政策、企業管理等跨自然與人文社會領域的豐富案例...

推薦序：克服盲點、面對複雜性、見樹又見林的系統思考／蕭乃沂（國立政治大學公共行政學系副教授）
推薦序：認識系統思考，避免「好心卻幫倒忙」／陳勁甫（元智大學社會暨政策科學系教授）
推薦序：了解系統思考，從看穿表象開始／張國洋（部落格「專案管理生活思維」共同版主）
推薦序：系統思考是一種競爭力／蔡惠卿（上銀科技股份有限公司總經理）
編者識
序
前言：系統稜鏡

第一部分 系統的結構和行為
第一章 系統基礎
　總體大於部分之和
　從關注要素到透視遊戲規則
　理解系統行為的動態性
　反饋：系統如何運作
　自動洄游的魚：調節迴路
　脫韁的野馬：增強迴路

第二章 系統大觀園
　單存量系統
　雙存量系統

第二部分 系統思考與我們
第三章 系統之美：系統的三大特徵
　適應力
　自組織
　層次性
第四章 系統之奇：系統的六大障礙
　別被表象所迷惑
　在非線性的世界裡，不要用線性的思維模式
　恰當地劃定邊界
　看清各種限制因素
　無所不在的時間延遲
　有限理性
第五章 系統的危險與機會：系統的八大陷阱與對策
　政策阻力：治標不治本
　公地悲劇
　目標侵蝕
　競爭升級
　富者愈富：競爭排斥
　轉嫁負擔：上癮
　規避規則
　目標錯位

第三部分 改變系統
第六章 系統之槓桿點：系統的十二項變革方式
　數字：包括各種常數和參數
　緩衝器：比流量力量更大、更穩定的存量
　存量—流量結構：實體系統及其交叉節點
　時間延遲：系統對變化做出反應的速度
　調節迴路：試圖修正外界影響的反饋力量
　增強迴路：驅動收益成長的反饋力量
　資訊流：誰能獲得資訊的結構
　系統規則：激勵、懲罰和限制條件
　自組織：系統結構增加、變化或進化的力量
　目標：系統的目的或功能
　社會典範：決定系統之所以為系統的心智模式
　超越典範
第七章 與系統共舞：系統的十五大生存法則
　跟上系統的節拍
　把你的心智模式攤開在陽光下
　相信、尊重並分享資訊
　謹慎地使用語言，並用系統的概念去豐富語言
　關注重要的，而不只是容易衡量的
　為反饋系統制定帶有反饋功能的政策
　追求整體利益
　聆聽系統的智慧
　界定系統的職責
　保持謙遜，做一名學習者
　慶祝複雜性
　擴展時間的範圍
　打破各種清規戒律
　擴大關切的範圍
　不要降低「善」的標準
附 錄
　系統術語說明
　系統原理概要
　常見的八大系統陷阱與對策
　採取干預措施的槓桿點
　系統世界的生存法則
　模型公式
　延伸閱讀與相關資源

推薦序：克服盲點、面對複雜性、見樹又見林的系統思考／蕭乃沂（國立政治大學公共行政學系副教授）
推薦序：認識系統思考，避免「好心卻幫倒忙」／陳勁甫（元智大學社會暨政策科學系教授）
推薦序：了解系統思考，從看穿表象開始／張國洋（部落格「專案管理生活思維」共同版主）
推薦序：系統思考是一種競爭力／蔡惠卿（上銀科技股份有限公司總經理）
編者識
序
前言：系統稜鏡

第一部分 系統的結構和行為
第一章 系統基礎
　總體大於部分之和
　從關注要素到透視遊戲規則
　理解系統行為的動態性
　反饋：系統如何運作...