實證物理治療實務 (第二版)

　　以實證為基礎的臨床實務儼然已成為現今物理治療的核心，這個領域仍不斷地擴張和更新。本書由國際專家團隊執筆，本版持續對以實證為基礎的臨床實務和臨床推理描繪出基本定義，同時詳細介紹如何搜尋和嚴格評讀證據及臨床實務指引，以及施行和評估證據的步驟。

　　對於努力想理解實證概念及如何執行的人而言，本書無疑是一本寶貴又實用的指南。

　　本版新增

　　．提問：「新的治療方式應何時及如何引進臨床實務？」的章節
　　．搜尋策略
　　．評估介入的品質
　　．安慰劑的效果
　　．統合迴歸

本書特點

　　．思考如何使用量性和質性的研究方法來回答臨床問題

　　．本書內容適合不同專業層級的讀者
　　重點標示並以方格整理摘要（初階）
　　在內文裡的詳細解釋（中階）
　　頁尾註解（高階）

　　．詳細呈現物理治療相關資料庫的搜尋策略

　　．充分參考臨床實務指引
 

作者簡介

Robert Herbert

　　Robert Herbert, BAppSc, MAppSc, PhD, Associate Professor, NHMRC Senior Research Fellow, The George Institute for International Health and The University of Sydney, Sydney, NSW, Australia.

Gro Jamtvedt

　　Gro Jamtvedt, PT, PRH, Director, Department of Knowledge Support, Norwegian Directorate for Health and Social Affairs, Oslo, Norway

Kåre Birger Hagen

　　Kåre Birger Hagen, PT, PhD, Director, Department of Knowledge Support, Norwegian Directorate for Health and Social Affairs, Oslo, Norway

Judy Mead

　　Judy Mead, MCSP, Head of Clinical Effectiveness, The Chartered Society of Physiotherapy, London, UK and Sir Iain Chalmers, Editor

編譯簡介

郭怡良

　　慈濟大學物理治療系 助理教授

李映琪

　　慈惠醫護管理專科學校物理治療科 講師   
 

前言    iii
第一版序    v
第二版序    vii

1    實證物理治療：是什麼？為什麼？如何執行？    1
什麼是實證物理治療？    1
何謂「高品質的臨床研究」？    2
何謂「病人的偏好」？    2
何謂「實務的知識」？    2
影響臨床決策的其它因素    3
臨床決策的過程    3
實證物理治療為什麼重要？    4
實證健康照護的歷史    5
本書如何協助你執行實證物理治療    6

2    我需要瞭解什麼？    9
相關的臨床問題    9
修改你的問題    11

3    什麼構成證據？    15
什麼構成介入效果的證據？    15
什麼構成經驗的證據    28
什麼構成預後的證據    33
什麼構成診斷及篩檢檢查準確性的證據    36

4    搜尋證據    43
搜尋策略    43
搜尋介入效果的證據    49
搜尋預後和診斷檢查的證據    59
搜尋經驗的證據    64
取得全文    68
搜尋進階臨床實務的證據(瀏覽)    69

5    我能相信證據嗎？    73
嚴格評讀證據的步驟    74
評讀關於介入效果的證據    77
嚴格評讀關於經驗的證據    97
嚴格評讀關於預後的證據    101
預後的系統性回顧    105
嚴格評讀關於診斷檢查的證據    106

6    這些證據對我的臨床實務有何意義？    113
隨機試驗對我的臨床實務有何意義？    113
證據怎麼說？    120
介入效果的系統性回顧對我的臨床實務有何意義？    140
經驗的研究對我的臨床實務有何意義？    150
預後的研究對我的臨床實務有何意義？    152
診斷檢查準確性的研究對我的臨床實務有何意義？    157

7    臨床指引作為實證物理治療的資源    167
什麼是臨床指引？    167
臨床指引的歷史和重要性    168
我可以在哪找到臨床指引？    170
我該如何知道我是否可以相信臨床指引的建議？    171

8    在臨床上採用新治療的時機及方法    177
醫療創新的生命週期    177
一個病例    179
引進新治療計畫的提議    180
預期遭遇反對    181

9    執行實證物理治療    183
我們說「讓它發生」是什麼意思？    183
改變是困難的    184
實證的執行    188
在持續改善品質脈絡下的實證物理治療    195

10    我做得是否正確？    199
評量病人結果：臨床測量    199
評量照護的過程：稽核    202
結尾評論    207

索引    209
 

序

　　在自從第一版實證物理治療實務在五年前出版後，物理治療專業已發生了許多的變化。值得注意的是，發表的隨機試驗報告數量是過去的三倍以上(2004年7月4100篇增加到2010年8月13700篇)，隨機試驗的系統性回顧的篇數也是如此(同一時期從780篇增加到2500篇)。有關物理治療實務的質性研究、世代研究及診斷檢查準確度的橫斷研究，在報告量上也有同等的增加。伴隨的是研究品質的提升，這可由隨機試驗(Moseley et al，出版中)的情況得知。臨床研究的量和質分別有大幅及中等程度的提升，表示現在比起以往更有可能以高品質的臨床研究來支持物理治療實務。

　　關於物理治療實證實務，還有其它的改變。在我們的印象中，對質性和量性研究感興趣的研究者，已經產生了一個較良性、較不敵對性及更多的合作關係。電子期刊的全文取得已有所改善，特別是開發中國家，雖然對許多物理治療師而言，還是差強人意。已經有越來越多的人使用「臨床預測準則」來確認最有可能受惠於介入的病人。(可惜的是，許多關於這個議題的討論忽略了早期大量文獻在醫學試驗中對次族群的分析)。另一個正興盛的領域是發展確認照護接受者(病人)接受介入的效果該多大才值得接受的方法。以長遠來看，我們預期這對物理治療師提供給病人的選擇，將會有很大的影響。討論關於安慰劑效果的性質、範圍和重要性，隨機試驗盲化的角色，以及評讀複雜介入試驗品質的方法，皆已有重要的貢獻。在執行的研究方面也有成長，這類研究是調查將高品質研究的結果轉化到臨床實務的策略之有效性。在方法學方面也持續地進步，特別是關於處理遺失的資料、在臨床試驗中重複的測量，以及統合迴歸技術的方法。

　　第二版的實證物理治療實務整合了大多數上述新興議題的討論，不合時宜的參考文獻和範例也皆已更新。新的章節(第八章)討論何時及如何將新的介入導入例行的臨床實務。

　　寫書可以是份苦差事，但也不盡然。在第一版建立起的慣例，作者們在托斯卡納鄉村橄欖園的農舍裡，花了田園詩般的一週一起工作。再一次，我們能夠討論實證實務的複雜性，並享受陪伴彼此的樂趣。

　　我們感謝Elsevier出版社Rita Demetriou-Swanwick和Ailsa Laing的支持和協助。同時，我們感謝挪威奧斯陸衛生部的挪威知識中心圖書館員Ingvild Kirkehei，感謝她檢查並更新第四章搜尋證據的內容，更感謝她對第四章的細心和努力。

Rob Herbert, Gro Jamtvedt,
Kåre Birger Hagen and Judy Mead
September 2010

前言

　　幾年前，我寫了一篇文章，關於當我是病人時，我想從健康研究中得到什麼 (Chalmers 1995)。我試圖想弄清楚關於我的照護決策是否建立在介入效果的可靠證據上。我無法想像，對許多病人或健康專業人員來說，這是一個不合理的奢望。但是，對於所謂的「可靠的證據」，他們的想法可能會有相當程度的歧見。

　　我用以下的案例來說明這個問題：我太太的家庭醫師將她轉介給整脊師，之後她大概接受過五次治療，她認為她有可靠的證據，整脊可以幫助她緩解慢性肩部和背部疼痛的問題。相較之下，雖然我很高興我太太長期的症狀減緩了，但我發現只有當相關對照試驗的系統性回顧建議該項治療是有用的，我才會相信。

　　有時候治療的效果是很戲劇性的，就像發生在我太太身上的一樣。例如，有一次，我的右肩發生了很疼痛的損傷，我的家庭醫師將我轉介到物理治療，那位有經驗的物理治療師嘗試了一些技術方法，並使用一些令人印象深刻的治療套組，似乎沒有什麼幫得上忙。然後，治療師決定使用就我所知稱為Cyriax摩擦的方法，治療我的右側脊上棘肌腱。症狀舒緩的效果既立即又驚人，而且我確信這是治療的結果。

　　如果治療不會造成任何傷害，而且種類和次數不拘，唾手可得，那麼根據病人和專業人員個別經驗所做出的健康照護決策不會有任何問題。但是，治療的確能夠帶來傷害。例如，在出生體重非常低的嬰兒身上執行胸腔物理治療，懷疑會導致腦部損傷(Harding et al 1998)。雖然，對當時所觀察到的現象之關聯性，是否真正反映出新生兒物理治療會產生負面影響仍存疑(Knight et al 2001)，但若能夠提出強有力的證據證明能在脆弱的嬰兒身上使用物理治療，會使人更放心。即使治療不會對接受治療的人造成傷害，如果不能產生任何益處，那麼應該將有限的資源運用到其它較有益處的地方。

　　我不清楚物理治療多常產生戲劇性效果，但如果有一絲毫像醫療照護，治療很少會發生驚人的效果。在這種情況下，重要的是評估特定形式的照護是否能利大於弊，而這需要進行精心設計過的研究。

　　十年前，我在美國度假時，我的腓骨不幸骨折，當時在那的骨科醫師建議我，在回到英國後等腫脹消退，要打上六週的石膏。兩天後，一名位英國骨科醫師告訴我，這個建議是無稽之談，我只需要支撐性繃帶，然後要用腳踝走路，直到它開始痛，然後變得更痛！當我問這位英國骨科醫師，我是否能參與隨機試驗，以證實他還是大西洋對岸的那位醫師才是對的，他淡淡地告訴我，隨機試驗是給不確定對錯的人，而他很確定他是對的！

　　數個關於這經驗的問題被發表在Journal of Bone and Joint Surgery (Chalmers et al 1992)。哪一位骨科醫師才是對的？還是他們都對，但是關心的治療結果不同而已？就短期和長期的疼痛和功能(及治療的花費)上，聽從第二位醫師而非第一位醫師的建議，結果會是如何？後續接受不同形式的物理治療(Chalmers et al 1992)，那結果又會是如何？自從那次經驗後的十年來，對病人和專業人員可能會尋求這類問題答案的可能性越來越歡迎，而這本令人印象深刻的新書也為這些發展矗立了一個重要的里程碑。

　　要確實辨識出適度但有價值物理治療效果，比起可靠地評估大部分藥物和一些其它形式醫療照護的效果，有相當大的挑戰性。除了常常很難用言語來讓讀者了解物理治療的介入做了什麼，而且考量到物理治療師本身居中所產生的社會心理作用，在解釋上也可能造成難題。有一個令我印象深刻的隨機試驗結果，比較例行指示產後骨盆底肌肉運動以及物理治療師的個人鼓勵，那研究是當時我工作單位的同事所執行(Sleep & Grant 1987)。試驗執行後三個月，兩組婦女之間在大小便失禁的頻率上沒有差異，但是接受物理治療師個人建議和鼓勵的那組受試者，較少報告有陰部疼痛和心情低落。

　　體認到自己有專業職責、須盡力確保所提供的治療是利大於弊並善用有限的資源於醫療照護的物理治療師，會發現這本實證物理治療實務真可稱得上是一本有用資訊的寶庫。我相信下次當我被轉介到物理治療時，這本書將會有助於確保我所接受的治療，無論對我的時間和我所付的稅，都是很寶貴的。

Iain Chalmers爵士