醫者：披上白袍之前的14堂課

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第一堂課 失敗學
當我是實習醫師時，我給自己打靜脈注射的極限是三次，如果已達三次還打不進去，下一步就是尋求幫助。

十多年前，我擔任病房總住院醫師，有一次在病房遇到一位悶悶不樂的實習醫師，我問他緣由，他說病人瞧不起他只是一位實習醫師，不肯讓他打針，因此心情非常不好。

這是我在當實習醫師時從沒碰過的情形。到臺大醫院住院的病人通常都知道，臺大醫院團隊是採共同照護制，如果團隊盡心盡力好好服務，應該不會發生病人不讓實習醫師打針的情形。我好奇地去詢問病人到底怎麼一回事？病人哀怨地說：「那個醫師昨天把隔壁床的人當實驗品，打了十多針，我ㄟ驚啦。」

我恍然大悟，原來病人目睹鄰床的遭遇，心生恐懼，難怪不敢讓這位實習醫師打針。我便去找那位實習醫師詳談，實習醫師自認為不被病人信任，很受委屈。但我明白地告訴他：「也許你聽了不舒服，但我要把我所了解的告訴你，昨天你幫鄰床病人打了十多針打不進去，後來是護理人員幫忙打的，難怪人家不敢讓你打針。」實習醫師啞口無言，默默接受了他打針技術的確有待改進的事實。

面對失敗，需後天學習
現在年輕學生面對失敗的「能力」與我們這一代相比，的確有一大段落差。我們的父母多屬經歷過台灣從光復前進入光復後時期，大多數家庭非小康即小貧，慢慢地，腳踏實地在社會立足，終於有一點點成就，有了穩定的生活，格外珍惜點滴努力的成果，也因此帶動社會進步。世代交替，到了我們這一代，不管生活型態或經濟能力都開始和上一代完全不同。年輕人可能因為父母所能提供的物質條件相對較多，且備受呵護，容易把「得到」視為理所當然，反而缺乏面對挫折或失敗的機會。

以醫學院為例，我在教學門診常請那些即將成為正式醫師的年輕實習醫師們，回想自己當年能夠進入醫學院的種種因素：可能較容易專注，能靜下心來好好考試；可能是記憶力比他人好，或者是組織能力優於別人，所以能應付台灣的考試。但接下來大家要開始當醫生了，未來要走怎樣的路，成為一個怎麼樣的醫師，是否想清楚了？

醫學生在就學過程中，總是有大量的親朋好友在旁邊像啦啦隊一樣讚美著：「你好棒！」「你考上醫學系了！」「你是未來的大醫生！」但這些在呵護、讚美聲中長大的大孩子，開始要當實習醫師了，第一次要幫病人打IV（靜脈注射）時，竟然有因為找不到血管，靜脈打不進去，而直接用膠帶把頭皮針貼在手（pseudo cath 假靜脈導管）的狀況，然後關掉點滴，把病人送入開刀房，打算矇混過關；或有像前述因病人不肯讓醫師打針而自覺委屈的案例，這種面對挫折卻不去尋求幫助的行為，實在不是應付挫折的方式。

進一步尋求解決之道
當我是實習醫師時，我給自己打靜脈注射的極限是三次，如果已達三次還打不進去，下一步就是尋求幫助。尋求幫助的對象很多，可以找護理站的護理師，也可以找比自己會打針的同學或學長幫忙。這時候一定要面子放兩邊，病人的安危擺中間。我並不會因為別人比我擅於靜脈注射便覺得沒面子，我們必須思考的一點是，現階段也許在某些部分的技術不如他人，但醫學畢竟是全方位的，把它當成一段必要的學習過程，放下身段拜託護理人員幫忙，看到護理人員可以一針就進去，會恍然明白自己的進步空間有多大，一旦某日技術精進了，自信心便油然而生，切勿因此覺得自尊心受損而裹足不前。

試想，如果那位挨了十多針的病人是自己的親人，不覺得不忍嗎？病患至上的觀念要時時牢記在心，「視病猶親」並不只是一句口號；醫師誓詞中「病人的健康，是我的首要顧念」絕非陳義過高，只要把病人當成是自己的家人就好了。

能夠坦誠面對失敗後，下一步就是尋找解決方法。「一走了之」不是解決之道，日後若遇到更重大的醫療行為，面對更大的挫折，很難想像這一群醫師將來會用怎樣的方式面對？

做好心理準備，並勇於承擔
當我是第四年心臟內科主治醫師時，有一回在心導管室進行手術，學長也正在隔壁為另一個病人做心導管治療，沒想到手術中發生重大併發症，病人心跳停止必須緊急CPR（心肺復甦術），我雖然已經結束心導管手術，但因為見學長仍在進行急救，便決定留下來幫忙。CPR進行了約三十分鐘後，學長一臉疲累地走出來，在導管室內託我去向家屬解釋目前的狀況。我嚇了一跳，因為面對家屬應該是該病人主治醫師的工作。聽到這突如其來的要求，我當下心中考慮著：第一，說NO，因為這並不是我的病人，家屬也不認識我，我如何去解釋？第二，說YES，學長平常對我很好，今天他面對病人生死關頭的疲累模樣，深深映在我心底；他汗流浹背的倦容，甚至讓我以為，是在手術房奮戰後的汗水和淚水的交織，他急救到如此盡心盡力，我理應伸出援手。　

我決定伸出援手。從導管室走到家屬等待室中間的二十秒，我腦海裡電光石火地閃著怎麼向家屬解釋目前呈現膠著狀態的說詞，所以當我一看到家屬就立刻說：「你的家人正由主治醫師為他治療，治療過程中出了一些狀況，目前是心跳停止，整個團隊正在搶救中，醫師無法出來向家屬報告，由我出來說明，他們仍在持續搶救。」我忍住不敢看家屬的反應，也因為無法回答家屬的疑問而選擇沉默，趕緊回到導管室。此時，外科團隊也加入搶救行列。又過了二十分鐘，學長第二次向我表示他依然走不開，要求我再度去向家屬說明，我只得硬著頭皮再去說明病情，向家屬強調主治醫師實在是走不開。可想而知，家屬當然很著急，一直詢問救回來的機會有多大？我只得以自己的臨床經驗誠實告知是「相當危險」，但主治醫師仍在盡心盡力與外科團隊繼續搶救中。

要如何面對家屬並告知家屬「手術失敗」，這的確是每位醫師都可能要面對的課題。當天晚上我下班後，也思考著這件事。我的臨床專長是心臟介入性心導管手術治療，不管是心導管手術或氣球擴張術，全世界的教科書都告訴我們，這種手術的常規死亡率是百分之○．四到百分之○．七，意即每治療兩百人就有可能會碰到一個失敗病例，所以我遲早都會碰到病人的治療結果不如預期的情況，我該如何面對，這是要事先準備的。回頭想想我這個學長，他平常對人很客氣，對我也很好，是我印象中的好醫師，但在面對病人時，可以感覺到他在第一時間其實無法面對案例的失敗，才會要求我出面向家屬說明。而我呢？我則在這個案例中學到一件事，那就是以後若我自己遇到這種狀況，我要第一時間就去面對。看清我們這一行業的特質，手術失敗了，無法在手術室的地上挖個洞跳進去躲起來，不如趁早想清楚；不敢面對失敗，就不適合當醫師。如果沒有面對失敗的勇氣，如何期待快樂的醫學人生呢？

了解醫療特質，發揮個人天分
我曾在報紙上看過一篇亞東醫院朱樹勳院長的專訪，朱院長談到他對於「失敗」的看法。他剛從美國進修回來時，接連幾個失敗案例，對他的打擊很大，他甚至想要逃回美國，放棄心臟外科手術，並且為此失眠一整個禮拜。但冷靜思考後，他決定打起精神，確認「不放棄任何一個救人機會」的行醫理念，接受各種挑戰，終能不斷在台灣做出很多的創新手術。作為年輕醫師模範的朱樹勳教授給我的啟示，就是不強求成為一個突出的醫生，但一定要了解醫學行業的特質，坦然面對失敗及挫折，重新出發。

從某個角度來看，醫學是殘酷的，怎麼說呢？以心臟科來說，心臟外科醫師又必須比心臟內科醫師更堅強，因為大家常聽到的冠狀動脈繞道手術，常規死亡率是百分之三到百分之五（也就是約二十到三十人就有一個失敗案例）。這個死亡機率比心導管手術的機率高得多，所以若選擇的是心臟外科，而你的開刀成績一攤開，開五個死五個，豈不就關門大吉了？很明顯的，有這種開刀成績的人非常不適合走心臟外科這條路。我們要知道自己的天分在哪，因為選擇這一行，所謂的失敗不是單純的考試失敗而已，而是必須賠上病人的健康和生命；從這個角度來看，醫學的挑戰是相當嚴峻，也相當殘酷的，治療的結果成績馬上顯現，講白一點就是「病人死給你看」，好壞一目瞭然。

面對遠遠超過平均死亡比率的開刀記錄，任何一個醫師開到最後都會手軟腳軟，而這就是醫療行業的特質。想當一個好的心臟外科或心臟內科醫師，成績好壞並非由學業判斷，而是由開刀或心導管治療的成績見真章。

很多朋友問我，「當一個好醫師的條件究竟是什麼？」我想說的是，社會當然期待每一個學醫的人都是好醫師――醫德醫術兼備的好醫師，但我們知道，人性就是人性，不要背負那麼大那麼重的十字架，我倒覺得要成為一位好醫師之前，先要有個快樂的醫學人生（happier medicalcareer）。而要有快樂的醫學人生，就一定要有勇於面對失敗、克服挫折這樣的人格特質。見微知著，從第一步開始靜下心來好好學習注射靜脈留置針，將來再有更大的挑戰，就可以健康地、勇敢地去面對。

第二堂課 在挫折中成長
醫師落跑，旁邊的護理人員不知所措，只好自行將軟針幫忙取出，大家面面相覷，被這個情景嚇了一跳，每個人心中都打上一個大問號：「怎麼會發生這種事情？」

每個挫折，都是一條生命
十年前，我在波士頓的哈佛醫學院做醫學研究進修。當時正在進行一個為期三天的實驗。我對實驗過程已經十分熟悉，實驗的最後一個步驟必須進行離心，離心機才開始啟動不到三秒的時間吧，我就聽到嗶嗶剝剝的玻璃碎裂聲，這下慘了，玻璃晶片整個碎在離心機裡，原來是我忘了要放生理食鹽水在裡面以平衡作用。

平時，那台離心機都固定會放生理食鹽水的，但那天做實驗時，也不知是誰把它取走了，我當下第一個反應是咒罵：「到底是哪個該死的傢伙把平衡水拿走了？這可是辛辛苦苦花了三天才做出來的，而且一片晶片就要價五萬台幣，一個實驗需要兩片晶片，害我一瞬間就毀掉十萬元台幣的實驗。」但我一下就轉念了，覺得該責怪的是自己不小心，別人沒有義務幫我 check，自己要做實驗就該自己 check 清楚，不能怪別人。
我誠實地向指導老師報告，實驗不僅未能成功，還因此毀掉兩個晶片。老師非但沒有生氣，還問我：「有沒有想過，在實驗中毀掉兩個晶片和你當醫生最大的不同是什麼？」老師接著說：「實驗做壞了，頂多再花三天、再花點錢就可以重做，可是醫師面對生命，有時候一個疏失，代價就是病人的一條生命，選擇醫學，出不得錯，生命是無價的。」指導老師的這段話，時時刻刻鞭策著我。

美國現代臨床醫學之父奧斯勒醫師在他的《生活之道――生活與行醫哲學》一書中提到，「一個人有機會當上醫師，是很大的『特權』。」的確，沒有一個行業可以如此被信任，讓人心甘情願地把生命交到你手上。

同樣的道理，其他行業也可以想一想，譬如一個理財專家幫客戶投資理財，結果卻不如預期，雖然已經盡力了，但造成的財務損失很可能是令人無法負擔的；又或者學理工的人進入科技產業，從研發到生產製造的過程中失敗了，一切必須重來的狀況。每個行業特質皆不同，如何面對失敗？如何尋求解決之道？都是一門必須深思學習的課題。醫學和其他學科不同、也最特別的，那就是一失敗可能就是一條生命的立即流失，所以每一位醫師，尤其是年輕醫師，都必須趁早學習面對挫折，持續精進技術，讓失敗率愈來愈低。

面對挫折，是醫術精進的第一步
在醫學院教育裡，有人是一進大學就發現自己不適合醫學而轉系的。台灣的入學制度好比是先結婚再談戀愛，聯考╱學測把你分發到哪個科系，讀了以後再確定喜不喜歡。年輕人大多數的態度是「考上了，就念完再說吧！」「念完以後想做什麼，再說吧！」人生就一直在「再說吧﹂這句話中無意義地迴旋，平白浪費寶貴的青春。而醫學系與他系更不同的是，畢業後馬上面臨選科壓力，選科也將決定他未來的醫學之路。

舉例來說，我在臺大醫院雲林分院服務時，有一回，內科病房的護理長向我報告，有位肝硬化病人必須抽腹水，但是發生了一點狀況。一般抽腹水必須硬針帶著軟針，軟針一插進，若發現沒有腹水――醫學上稱之為「dry tap」，這是因為軟針插進去的位置可能剛好是腸子頂在針頭，或者針還未到達腹腔也是另外的可能原因，一般處理的方法就是取出軟針，再用超音波來決定從何處進針，臨床上這算是簡易案例。
結果卻有位第二年的住院醫師竟然把針留在病人的肚皮上，推說自己肚子痛就跑掉了。醫師落跑，旁邊的護理人員不知所措，只好自行將軟針幫忙取出，大家面面相覷，被這個情景嚇了一跳，每個人心中都打上一個大問號：「怎麼會發生這種事情？」護理長於是決定要向擔任副院長的我報告。
我把那位住院醫師找來談，並且進一步了解一下他的家庭背景。原來他的父親也是醫師，我非常驚訝成長在醫學家庭的孩子在面對失敗時怎麼會是這種反應，於是找機會也請教了精神科的同事。精神科同事解釋，這種臨陣脫逃的反應，是人的適應行為，醫學上有個名詞叫 coping behavior（適應行為），肚子痛是真是假很難說，但肚子痛就是他的身體逃避反應。作為一個醫師，這是很不成熟的行為。抽腹水是簡單的臨床醫療，若是腸子擋到針頭，就找另一個地方進針，解決方法再簡單不過。事後，我鼓勵他要面對挫折，才能真正改善技術，但當下他不承認自己有錯，還一直強調是真的肚子痛。我啞口無言，只能默默祝福他此後醫學人生一帆風順。

遇到挫折，要放下面子
另一個例子則是一位女住院醫師，已到院四個月，有一回為病人進行腹部超音波檢查，結果做了一個半小時，卻都看不出所以然。病人因為得把衣服拉到胸口才能做腹部超音波，不禁說了句：「醫師，我很冷！」沒想到這句話竟讓女醫師放下手上的工作，委屈地跑到護理站哭了。

護理人員認為事態嚴重，便向我反映。隔天我也試圖了解一下究竟發生什麼事，心想也許是遇到診斷困難的案例，第一年住院醫師腹部超音波不太會看，是很有可能的，若真的不太會看，也可以找別人幫忙看；結果腹部超音波看不出所以然的原因，竟然是「打不開那部超音波機器」，我又是一愣，問：「你真的花一個半小時，為了打開機器？」她低頭默默無言。

其實病人只是說了句「很冷」，並沒有責備的意思，但她聽到這句話就受不了了，產生了挫折感。明明知道病人沒有講錯，也知道自己搞不定那台機器，卻不願意拉下臉尋求協助，這個反應令人錯愕。進一步了解住院醫師的背景，原來她是家裡第一個當醫師的人，從小品學兼優，課業表現名列前茅，就讀醫學系時，成績是系裡的前百分之四十，是可以選擇六年畢業的優等生，而且以第三名的成績畢業。

我告訴她，不熟悉機器的操作，不知道開關在哪裡，有很多方法可以臨機應變。考慮到她可能因為成績向來很好，不習慣求教於他人，我試探性地問她，是否曾考慮要請教同學？果然她的反應是「完全沒想到」。在她的人格特質裡，凡事都是靠自己解決。但人非萬能，並非所有事都靠自己便能成功，若能力有限，能找到一個幫忙解決的人或是方法，也是一種「靠自己」的做法，學習總會有學習曲線，不是什麼事情都是 Do It Yourself（DIY），就能成功。

自尊，是許多醫師的大問題。她無法在病人面前說「這個我看不懂」，「這個我不會」。中國人向來好面子，各行各業都有這種「愛面族」，而這群成績好的醫師們又是其中的「佼佼者」。我幫她想到的第二個方法，是教她以後若遇到同樣的情形，又要顧及面子，在病人面前能下得了台，不如就罵機器太爛了，反正機器不會答腔，邊罵邊趕快把機器推到護理站，問一下其他護理人員如何操作機器，開關在哪等等，搞定了再推回去，就把問題解決了。
既是家族中第一位醫師，我說：「這一路學醫過程的辛酸，可能父母親或身邊朋友都不太清楚吧？」她聽了，眼淚立刻流個不停。後來女醫師也坦承，考試對她來說，太簡單了，但臨床看診時面對病人，自己總是摸不到頭緒，抓不到重點。從幾個月的住院醫師經驗，她發現，臨床最大的困難，是自己不太會跟病人溝通、解釋病情，面對病人時壓力很大。

我站在內科立場，當然希望優秀的後輩可以留在科裡，但如果她無法適應臨床，我建議她再觀察自己一陣子，倘若面對病人還是覺得困難，倒是可以選擇一個不需要直接接觸病人的科。隔年，我輾轉得知，她轉到了病理科。臨床是猜測的醫學，可能對病名、病因都不清楚，必須從治療來觀察病人反應，決定治療的方向是否正確；而病理科是臨床的最終診斷（final diagnosis），每一科得到的成就感不太一樣。她能發現困難，找到出路，是好消息，從一次的失敗確認從醫方向，給自己一個機會，是值得慶幸的事。

第一堂課 失敗學當我是實習醫師時，我給自己打靜脈注射的極限是三次，如果已達三次還打不進去，下一步就是尋求幫助。十多年前，我擔任病房總住院醫師，有一次在病房遇到一位悶悶不樂的實習醫師，我問他緣由，他說病人瞧不起他只是一位實習醫師，不肯讓他打針，因此心情非常不好。這是我在當實習醫師時從沒碰過的情形。到臺大醫院住院的病人通常都知道，臺大醫院團隊是採共同照護制，如果團隊盡心盡力好好服務，應該不會發生病人不讓實習醫師打針的情形。我好奇地去詢問病人到底怎麼一回事？病人哀怨地說：「那個醫師昨天把隔壁床的人當實...