臨床推理：現代觀與教學運用

基要篇
1 現代臨床推理概觀 1
楊義明
2 現代臨床推理的學理及觀念 27
林信宏、徐金雲
3 診斷推理的邏輯分析：論診斷假設的產生與鑑別 43
徐金雲
4 診斷假設與臨床推理過程 61
陳浤燿、林頎芳、周志宏、徐金雲、楊義明

實務篇
5 應用實證病史與身體檢查做診斷推理 81
邱浩彰、楊義明
6 以神經解剖學定位導向之臨床推理 105
葉建宏、邱浩彰、林馥郁
7 檢驗與診斷推理及治療決策 117
楊晶安、何承懋、張建國
8 診斷錯誤、認知偏誤與後設認知 133
林信宏、徐金雲、林建亨
9 醫療診斷團隊的角色及任務 147
王程遠、賴春生、呂佩穎、蔡哲嘉
10 疑難病症之臨床推理 163
謝祖怡、藍忠亮

教學篇
11 現代臨床推理教學課程的規劃與設計 175
楊義明
12 臨床推理教學課程的安排及實施 191
白培英、陳浤燿、李正淳、穆淑琪、楊義明
13 臨床推理教學方法 209
林馥郁、林建亨、徐武輝、楊義明
14 外科的臨床推理教學 235
賴春生、呂佩穎、陳自諒
15 由提昇臨床推理能力來增進診斷準確性及
減少診斷錯誤 245
張詩聖、林馥郁、張東迪、黃秋錦

詞彙表 253
索引 261

主編序

　　臨床推理，是醫師看病人時最具關鍵性的能力，也是做診斷、斟酌治療必經的過程。因此臨床推理教學在培養醫師的歷程上，有舉足輕重的重要性。但我們對臨床推理的運作往往僅知其然，而不一定知其所以然。在某種程度上，醫師感受到其運轉上的玄妙，卻不十分瞭解箇中原理及機轉。長久以來，醫學界對臨床推理的功能都一直有著不同的觀點，對如何教臨床推理更是見仁見智。
   
　　近代的臨床推理研究與醫學教育文獻提供我們許多關於臨床推理機制與運作的科學實據，以及如何教學的具體資料。最近美國內科醫學會出版的《臨床推理教學》(Teaching Clinical Reasoning, ACP 2015) 一書中，深入淺出地闡明並描述臨床推理之原理及教學策略與方法，同時指出臨床醫師及教師必須瞭解現代臨床推理的原理與機轉，以提昇診斷準確性及減少診斷錯誤，並有效導引學生學習臨床推理的思考過程。
   
　　兩年前主辦洪瑞松教授榮退臨床推理研討會之後，邱浩彰教授與我及多位醫學先進都意識到臨床推理在近代的重大發展和對臨床醫學教育的重要性，有需要整理撰寫來分享給醫學界。邱教授建議以特輯方式於台灣醫學會雜誌發表，並邀請我擔任客座主編；半年後分兩期出版了八篇與臨床推理相關的專文，受到醫界廣泛的重視。於是決定有系統地編輯一本兼具深度和廣度的臨床推理專書，來提供國內醫學教育機構和老師的參考。我們邀請了國內知名的臨床診斷專家，對臨床推理有深入研究的教授，以及對現代臨床推理文獻有著墨的學者一起編寫這本專書。
   
　　本書分為基要、實務及教學三篇，共十五章，涵蓋現代臨床推理的理論、臨床實務的應用和在教學上的運用。在編寫過程中，作者群及編輯小組廣泛檢閱現代臨床推理的文獻及最新出版的教科書、專文與最新資料，審慎地汲取精華並加以歸納、整理，同時融入作者在臨床推理相關領域的經驗及心得。各篇章的編寫都秉持符合最新且廣受接納之臨床推理理論的原則，採用先進國家所推展的臨床推理實務，並遵循當今全球領導臨床推理教學之機構的教學原則及導向。每章的原稿都經過數位同儕的嚴謹審閱及多次修改，再由編輯小組與主編進一步審核及修正，有些章節的初稿甚至經過數十次的編審及修訂。
   
　　感謝邱浩彰教授聯繫國際知名的Elsevier 醫學書籍出版公司，他們看過臨床推理特輯內涵之後立即答應出版本書，同時感謝成大前醫學院長林其和教授極力推薦，得以順利展開編輯計劃及撰寫。
   
　　我要特別感謝邱浩彰教授賜予睿智的編輯策劃建議，徐金雲老師、林信宏醫師與林馥郁醫師三位副主編盡心盡力地協助；也感謝楊晶安醫師、陳浤燿醫師、葉建宏醫師、白培英醫師及高醫賴春生副校長在編輯上的鼎力幫助；並且深感榮幸蒙美國疾病管制中心(CDC)鄭博元博士在生物統計學方面的審閱與指導。
   
　　Elsevier 台灣分公司王孝慈小姐的全力支持及協助，我由衷的感銘在心。攝影家蔣益欣醫師捐贈名作「天與地」為本書封面，給予我們無限的思考空間與啟發，特致謝意。我深深感謝中國醫藥大學李文華校長、輔仁大學江漢聲校長，以及成大醫學院林其和教授為本書寫推薦序，也至為感激李文華校長的鼓勵，附設醫院周德陽院長的大力支援及前兒童醫院彭慶添院長的竭盡支持。
   
　　最後，我要把這本書獻給中國醫藥大學蔡長海董事長，他在整個醫療保健及醫學教育發展上的前瞻性眼光及無比的魄力與胸襟，是能夠將本書呈現給各位的驅動力。