腦血管微創醫師的告白：撐開血栓，探見手術間錯綜複雜的人生

推薦序：於腦血管介入治療、經驗分享不遺餘力──陳右緯 主任
推薦序：以內外皆具，軟硬兼施之手來通腦部血路──黃朝慶 教授
作者序

【腦血管介入性治療的探路者】
1.X教授與萬磁王── MRI（磁振造影）
2.層層疊疊的「支架」（stenting）
3.逃離的「線圈」（migrated coils）
4.血管「套馬桿」（loop snear）
5.一漲一消的球囊（balloon）
6.頂住線圈的顱內支架（Stent assisted coiling）
7.網住斑塊的鳥籠傘架（Birdcage filter）
8.導管室的「蝶豆花」NBCA
9.血管的探路者（pathfinders）
10.3T MRI 值得嗎？
11.「不忘本心」的自膨支架self－expandable stent
12.「靈光乍現」（Serendipity）的支架取栓器
13「放入及拿出」的價值

【中風不是只有中風】
1.頸動脈「驚魂記」
2.不易察覺的中風
3.來自外星的語言──「說方言」
4.腦中風治療的「黎明」
5.冰山一角
6.百感交集
7.中風與桑拿（Sauna）

【與血栓的拔河】
1.源頭堵塞的取栓
2.「一石二鳥」的取栓
3.癌症與血栓
4.「舊血栓」的容顏
5.大數據的時代──加權影像（weighted images）
6.血栓的長度
7.Rapid，快
8.無路可走
9.「本土」血栓
10.小於2mm大小的腦動脈取栓
11.最後一根稻草

【究竟什麼是動脈瘤？】
1.不定時的炸彈──未破腦動脈瘤
2.未破腦動脈瘤的例子
3.「一暝大一寸」的動脈瘤
4.不可輕忽的按摩脖子
5.「路沖」動脈瘤
6.大哥易見，小鬼難纒
7.「斷腸」人在天涯──腸動脈剝離
8.「人公」智慧 VS.「人工」智慧
9.「寬門」與「窄門」
10.「框架」與「填實」
 
【流遍全身的血管】
1.血管「整形」
2.血管的「補丁」
3.「截彎取直」的血管
4.血管的血管（Vasa Vasorum）
5.歳月結晶──「固執」的血管
6.血管的「生存之道」
7.「不絕如縷」的堵塞
8.飢餓過後
9.「倒啤酒」的啟示
10.「微循環」的偵測
11.割捨
12.血管的「智慧」導航
13.血管「相命術」

【面對病症的第一現場】
1.「幸」與「不幸」？
2.怪怪的「放支架理由」
3.瞎子走鋼索
4.買外？
5.堅強的生命力
6.尋兇記
7.甜蜜的復發（Recurrence）
8.鴕鳥心態
 
【醫療的樣貌與難題】
1.醫療現（窘）況
2.Gold standard──金標準，金本位
3.簡單也好
4.放大
5.「斷」與「不斷 」
6.生命軸缐
7.二刀流
8.知天命，保平安
9.因材施教

 

推薦序

於腦血管介入治療、經驗分享不遺餘力

　　時間過得真快，想想壢新醫院與陳啟仁教授已經結緣十五年了！當時壢新醫院需要一位專精於神經影像判讀的專家來協助壢新神經內外科的發展，透過陳興港醫師的介紹認識了當時在長庚醫院任職的陳教授，教授知道我們的用意之後就一口答應幫忙。從那時開始，我們就每個月固定召開一個神經內外科放射科的病例討論會，經由各個專科的互相討論及教授的指導，為病人提供更精確的診斷及治療方向。這十五年來我們和陳教授的合作從來沒有間斷過，即使後來教授到義守大學醫院任職，陳教授都盡量跟我們約定時間一起討論，或是透過視訊會議的方式討論臨床案例，照顧更多的病人。甚至他被借調到部立嘉義醫院擔任院長，整合全院的醫療行政事務，他仍然利用每個月坐車北返的時候，在桃園稍事停留，到壢新醫院來解答我們的困惑。

　　這十五年真是腦血管疾病的治療突飛猛進的時代。從二〇〇五年壢新醫院開始有第一例施行靜脈溶栓的病人，到二〇一五年開始有充分的實證支持顯示急性腦梗塞顱內動脈取栓介入的方法可有效改善病人的預後，我們已經進入到了動脈取栓的新紀元，原有的急性腦血管疾病的治療流程都需要重新修訂！但是能擔當起重責大任的神經血管介入醫師實在不夠。在台灣腦中風學會葉守正理事長和陳教授共同努力之下，建立了台灣腦中風學會取栓訓練課程及資格認證，鼓勵神經相關專科對神經血管介入治療有興趣的醫師投入到這個領域，目標在近期內讓能施行這項手術的專家能夠倍增，讓我們能服務的中風人數能夠持續增加並減少的急性腦血管疾病治療的城鄉差距，目前已經看到成效。

　　記得有一年的元旦假期時，我有一位基底動脈阻塞的病人急需顱內動脈取栓治療，趕忙請教陳教授，雖然當時他人在高雄，他說你馬上把病人轉至雙和醫院，我坐最近的一班高鐵趕回新北市。病人在他的悉心醫療照護下順利出院了。出院後還到我的門診感謝壢新醫院的即時轉送及與雙和醫院陳教授的合作改善了病人的預後。

　　陳教授也在社群網站上對於推廣急性中風的治療    ，每每看到網站上清楚的描述病患、家屬及醫師的溫馨互動，在在提醒社會大眾有這樣的狀況需立即就醫，也鼓勵急性腦中風醫療團隊的各個成員能夠秉持初衷，持續向前。

　　在二〇一八年壢新醫院與陳教授有更密切的合作，藉由雙和醫院團隊及陳教授與壢新醫院的合作，適合動脈取栓的病人不需要再轉送至醫學中心，可以就近在壢新醫院，於最短時間內打通栓塞的血管，改善預後。中風醫療團隊都有一個堅持的信念，就是能有越快速的治療就有多一分的復原機會。陳教授願意將他多年致力於急性腦血管介入治療的經驗與大眾分享，我相信這樣的努力能夠深化大眾對腦中風的了解，並能充分預防且盡速就醫，減少憾事的發生。
以內外皆具，軟硬兼施之手來𣈱通腦部血路

　　每次看到以「血路嘸通」來推銷販賣「通血丸」的電視傳媒廣告時，便聯想到一直在「通血路」的陳啓仁醫師。

　　傳統的影像醫學部醫師，屬於醫院臨床醫療的第二線科，通常極少直接接觸病人，一般隱身在大型的電腦螢幕後，靠著敏銳的眼力（通常要付出眼睛代價的職業病），鉅細靡遺地從各種器官所照射而產出的數位化影像上，正確地找到病灶，然後根據所累積的知識及經驗，經過思考後在鍵盤上以手指打出正確的報告，提供面對病人的第一線醫師做更精準的診斷及治療。所以，傳統的臨床路徑圖譜是，腦神經科病人做完影像檢查後，由神經放射科醫師「以眼功」做出診斷，之後交由兩種屬性醫師治療──「內科性」的藥物，或者「外科性」的手術介入。

　　然而，隨著介入性醫療技術日新月異的進步，一部份的神經放射科醫師面對首先看到的、首先診斷的腦部血管阻塞性病變，與其診斷後交給傳統的「兩性」──「內科性」或「外科性」治療外，他們開拓了一條「內外兼具」的「第三性」治療的可能，那就是親自動手來直接打通「阻塞的血路」以治療病人。於是由傳統藏身幕後的神經放射科醫師，「轉身」站在「第一線」直接面對病人，擔起診斷、解釋病情和疾病預後，以及擔起更重要的「打通血路」介入性治療的成效及風險，這就是「神經介入性」醫療的影像醫學部。

　　但是，由於腦血管阻塞對腦細胞的影響以及可逆或不可逆的傷害，是在阻塞當下就瞬間按下碼表開始計算分秒時間。爭取在「黃金時間」愈快「打通血路」愈好是保護腦部組織唯一不變的鐡律。拖愈久才打通阻塞的血管，對預後改善作用非常有限。因此，本來「優雅」打報告的神經放射診斷醫師，變成有「緊急性」的神經介入性治療醫師。

　　神經介入性治療醫師在分秒必爭的時間壓力下，詳細解釋病情，且在取得病人同意血管介入性治療後，他們如同外科醫師，很快地站上血管治療檯，動手以導管探入病人的血管內，一路往上摸索來到腦部血管阻塞的位置，根據病情及病人血管阻塞特性，以其智慧及經驗判斷來決定最適合通血管的治療方式。接著，撥動藝術等級的巧手，做血管內暢通修復工程。如此，在非侵入的「內科性」藥物及動刀侵入「外科性」治療以外，提供了一個「內外兼顧」「由軟到硬」微侵入性血管介入治療，如水電工般打通血路的「第三性」治療。其巧妙血路內部修補的工程，將大大且長遠地影響，病人是否可以同一個人回到工作、回到社會和回到家庭的能力。

　　陳啓仁醫師，就是那個腦血管介入醫療工作內外兼具「第三性」的頂尖高手。他兼具了上述需要精準診斷的眼力及神經醫學的「軟實力」，以及緊急介入精準打通血脈的「硬實力」，是位在腦血管治療檯上「由軟到硬」的「大內外」高手。

　　除了在「醫院內」展現「妙手」回春的「由軟到硬」的堅強實力外，啓仁還有一項少人能及的「由硬到軟」的「妙筆」實力。那就是每一個病人的診治都是一場場不同的硬戰，在耗用心力及手力，在經歷每一個病人由診斷到血管介入的個體化治療後，他會安靜的坐下來，依據不同病人的不同經歷，透過反省哲思，再藉由他的「妙筆」娓娓道來，細膩入微地在紙上寫出各種血管受傷的傾訴，以及每一個他親手照顧過病人的精彩故事。這本書中的72 篇文章，就是他在「醫院中」以手用導管由「軟到硬」診治的工作表現；然後在「書房裡」以手持筆由「硬到軟」反思的見證。

　　啓仁，是一位非常優秀且難得的「非典型」醫師，北醫大醫學系畢業後，經歴了各種訓練及歷練，造就了「內外皆具」「軟硬均施」的一身「腦血脈通樂」文武的功夫，並以「快、穏、準、思、寫」俠客式行走天下。此書對社會大眾、醫學院學生、神經科學愛好者、住院醫生、主治醫生、病人均可仔細一讀，反映人生，回味無窮。
作者序

　　在一九七〇年的莫斯科，Dr. Fedor A Serbinenko 執行了世界第一例腦血管內微創手術，他用球囊來堵塞內頸動脈以治療海棉狀竇廔管，因而開起了「神經介入」治療之門，他也成了我們「神經介入」的祖師爺！

　　「神經介入」，也有人稱之為「神經血管外科」，其實就是一種不用開腦，只憑藉在我們的腹股溝做一個小針孔的傷口，來運送導管至腦血管內，以進行各種治療的醫療技術。因為它只有一個小針孔的傷口，所以在此我稱之為「腦血管的微創」手術。

　　這種技術其實上非常適合用筷子的民族來執行，例如日本人、韓國人、中國人等等。因為一般用筷子的民族，手都較巧。而一九九六年，我在舊金山加州大學附設醫院進修時，也深深感受到手巧及觸覺對腦血管微創的重要性！當時技術最厲害的就屬神經介入科主仼 Prof. Randall T. Higashida（東田教授），他就是日本人。而他的老師更厲害，也是一位日本人，但後來因為得了糖尿病的周邊神經病變，手指麻，失去感覺後，就沒有再做了。

　　一九九七年我回國後，也就慢慢地展開神經介入的業務，正好遇上這種技術快速成長的黃金年代！一般人對內、外、婦產、小兒科都很清楚，但對「神經介入科」或「神經血管外科」應該都還相當陌生！如此的結果並不意外，因相對漫長的醫學歷史，它是個相當年輕的學科，它真正蓬勃發展只有短短的二十幾年。但它對腦血管的治療的發展卻是相當重要的一環，舉凡對動脈瘤、動靜脈畸形及最近很紅的缺血性腦中風的「取栓」治療都提供了有效、安全、且傷口小、復原快的優點。

　　更吸引人的是這個學門進步神速，新的治療方式、新的栓塞材料、新的導管技術、新的支架設計不斷推陳出新，如非「腦血管微創」的專業醫師，其他科醫師恐怕也不甚理解它的內容。更何況是一般的民眾！我曾有幾次的經驗，在花了很長的時間向病患家屬解釋如何治療腦部血管的栓塞，風險有多少、治癒的效果如何等等，講得口乾舌燥之後，家屬突然冒出一句：醫生，請問什麼叫做「取栓」？頓時覺得一切前功盡棄！怪只怪自己解說的太專業，離民眾的生活太遠。所以如何用更接地氣的詞彙，更生動易懂的例子來介紹這麼重要的學門給一般民眾，成為了我在日常生活中最想做的一個感動。因此在工作之餘，雖然累了，但總還是能提筆寫作，以遇到案例的微創治療為故事軸心，輔以通俗易懂的解剖及技術的解說，及我觀察到的疾病對病人及家屬影響為文。最後一定再加以詳細的資料檢索，希望提供民眾正確、但易懂的腦血管微創資訊。

　　經過三年來點點滴滴的累積，非常高興終於多到能集結成册。非常感謝文中參與的每一個病人、家屬、微創團隊、及工作人員，沒有您們的幫忙，這條路是走不下去的。最後，希望這本書能帶領大家一窺「神經介入」的奧妙，以及更多了解與您切身相關的腦血管疾病的預防及最新治療方式。