預先防範型QC STORY：未來的風險可以預防

財團法人中衛發展中心產業體系顧問 陳建宇
品管圈(QCC)活動從西元1962年開展以來，運用來解決問題的步驟思維發生了幾次重大的變革。

傳統問題解決的邏輯是遵循日本小松製作所栗津工廠進行改善活動，其成果報告的步驟所誕生的，而在1980年代後期歷經泡沫經濟、日幣貶值等經營環境的變遷，過去解決問題的系統思維已經難以維持現場的運作，也因此為了克服既有系統突破典型的舊思維，1990年代日本QCC關東支部神奈川地區發行了重要的QCC專書《課題達成實踐手冊》，出版後旋即造成廣大的迴響，也將解決問題的思維帶入到新的境界。

所謂新的解決問題思維就是目前大家所熟知之「課題達成型QC Story」，而同時也為了與既有解決問題思維有所區隔，故將原思維命名為「問題解決型QC Story」，品管圈從1962年持續發展了40年，到了西元2000年前後在品管圈活動推動的過程中，發現很多問題在題目選定後，「要因」或者「對策」大致上已經知悉，重要的工作應該是著重於如何進行?意即實際去「做」，而不必太拘束於QC Story的要因分析階段，以加速解決問題，這類QC Story在日本再將之定義為「對策實施型 QC Story」。

然而若單純從解決問題本身的角度來思考，反覆進行問題解決的思維並持續進行問題解決，多數人應該可以從解決問題的過程中，逐步累積改善知識並降低既有問題發生的頻度，甚至達到零的一天。但事實上部分問題下降到某種程度就停止降低了，甚至有些問題並沒有好好地被解決，或是因為發生率低而被忽略，當真正發生時就可能是大問題了，也因此針對問題之預先改善「過程」更顯得重要。

為什麼問題會出現上述的特徵呢?其原因就是在不斷解決問題的過程中，雖然針對問題應該採行何種適切對策的知識也隨之增加，但同時卻也累積了更多在計畫階段應該被檢討事件的遺漏與不足，當這些遺漏與不足隨著時間一點一滴的累積，以至於世代交替或檢討的人員未曾有過解決這些問題的親身經驗，失誤或遺漏就可能日積月累，最終變成重大問題。

作者在本書第1章即用解決問題最常使用的分析工具──柏拉圖來比喻，常用的解決問題思維「以數量僅20%、影響度有80%的重要項目，即80/20法則來當成改善項目的首選，一而再、再而三地進行改善後，重大問題雖逐漸被解決了，但卻也越來越看不出80/20法則的特徵，細微的問題卻越積越多，若忽視這些細微問題，未來就有可能會變成重大問題。然而這些問題並非全然是知識不足而產生的，因為人的思維有一定的限度，且不一定會集中在技術性的特定領域，而是發散性的發生」，這就是作者在一開始即探討為什麼需要「預先防範型」QC Story的想法。

本書從第2章至第6章，即針對「預先防範型」QC Story各步驟內容進行詳細說明，在這些步驟中讀者可以特別留意「預先防範型」QC Story第2章「選定主題」及第3章「發現改善機會」這兩個步驟，「選定主題」並非僅如問題型及課達型，聚焦在選定個別問題作為改善的主題，「預先防範型」強調不要一次選擇多個問題，需將問題進行收斂選題，所以選定作為改善的主題時，不要選個別「問題」，而是選「過程」，再針對過程全盤思考所有可能發生的問題進行改善，至於「發現改善機會」這個步驟主要是針對選定主題中，選取之「過程」內盡可能不遺漏地找出可能發生的問題，再經由風險評估、確認問題風險後，判定是否需進行對策。

日本從2008年開始經由日本日科技連《QC雜誌》，首次連載「預先防範型」講座，持續探討已超過10年，這幾年在發表會上的案例也日趨增多，財團法人中衛發展中心站在國內推動QCC活動的先驅與領頭羊的角色，於今年推出「預先防範型QC Story」書籍，希望藉由書籍的出版讓國內品管圈推行的機構團體，對於預先防範型之解題思維能有所掌握與順利推動，期能帶領台灣持續改善活動(TCIA)再次邁向新高峰。

財團法人中衛發展中心產業體系顧問 陳建宇
品管圈(QCC)活動從西元1962年開展以來，運用來解決問題的步驟思維發生了幾次重大的變革。

傳統問題解決的邏輯是遵循日本小松製作所栗津工廠進行改善活動，其成果報告的步驟所誕生的，而在1980年代後期歷經泡沫經濟、日幣貶值等經營環境的變遷，過去解決問題的系統思維已經難以維持現場的運作，也因此為了克服既有系統突破典型的舊思維，1990年代日本QCC關東支部神奈川地區發行了重要的QCC專書《課題達成實踐手冊》，出版後旋即造成廣大的迴響，也將解決問題的思維帶入到新的境界。

所謂新...

【前言】
解決問題
我們身邊圍繞著各種「問題」。以公司或職場為例則有：「市場或客戶發生抱怨事件」、「頻繁發生製程內不良及設備不穩、故障」、「未能於預定時間、期限內完成作業或設計」、「未能達成成本目標或營收目標」、「新事業搞砸了」、「未能提升客戶滿意度」、「客戶及員工的死傷事故或虛驚事件未能減少」等等。以家庭為例則有：「常與鄰居發生口角」、「老做不好料理或打掃工作」、「約會遲到」、「開銷增加、出現紅字」、「考試或求職失敗」、「受傷或生病」等等。這些問題，用一句話來形容便是「結果未如預期」。有的「問題」會關係到現在的結果，有的則關係到將來的結果，某些論述將其區分為「問題（狹義）」與「課題」，本書並未做如此區分，而是以廣義角度統稱為問題。

問題是如何產生的呢？從世間所有事物都受因果關係（原因與結果的關係）支配的講法來思考的話，結果未如預期出現，是因為工作或生活的「過程（PROCESS）」不佳，未從不佳的過程進行改變，只針對結果處理的話，問題是不會消除的。此處所說的「過程（PROCESS）」，是指將物品、資訊、能源等做某種處理，變換成合乎需求者或組織的期待（事物、資訊、能源等）後，進行交付的活動。以公司或職場為例，不僅是製造，企劃、設計、開發、營業、客服、財務、人事、總務等，所有的業務都有關聯；以家庭來說，與鄰居的來往、每日的生活、閒暇的度假方式、學習的方法等，也都有關聯。

因此，要杜絕問題的產生，就不能忘了「重視過程」這個原則，亦即不可一味追求結果，應該重視產生結果的過程，透過管理及提升過程內容獲得期望的結果，以此思考邏輯為基礎，闡明問題與過程的關係及採取適當的對策，積極地改變過程。在QC（品質管理）上，這也被廣義地稱為「解決問題」。

活用QC Story
解決問題時，必須進行的工作很單純。基本上依照下述流程即可。這種流程適用於各種類型的問題。
○1 認識問題
○2 理解問題與過程的關係
○3 慎重思考過程，並思考改變過程的方法
○4 應用思考後的過程並確認效果

為了更容易理解此流程，將其更詳細化後的內容就是「QC Story」。我們在處理新事物時，和抽象性的說明比起來，具體地提出「應該做什麼事」往往更容易採取行動。初期也許不太理解行動內容，但透過行動體驗後就會理解其本質了。隨著QCC活動的活潑化、參與人數的增加，為了提出解決問題的具體行動方案，所思考出來的產物就是QC Story。

QC Story的誕生，來自小松製作所粟津工廠改善活動成果報告時必須遵從的8大步驟，之後，由於被發現當面對不同想法、能力的人所組成的小組時，能在解決問題方案上產生很大的幫助，因此在目前，從QCC活動到各種的小組改善活動上，它都已成為不可或缺的思考模式。之後，日本國內又針對不同問題的性質，發展並區分成問題解決型、課題達成型、對策實施型等思考模式；在歐美方面，也由Juran．Institute的7步驟，演變至更簡化的DMAIC （由Define：定義，Measure：量測，Analysis：解析，Improve：改善，Control：維持，各字首組成）。

預先防範
最近，無論在職場或社會上常會聽到「預先防範」的用語。此語意為「揉洗出可能發生的問題，預先採取對策，以防範其不良影響」。在許多人投入解決問題之後，讓每個問題的發生率都變得非常低。但從另一面來看，也有愈來愈多問題因為被忽略而隱藏在職場或家庭裡，結果當浮出檯面時就變成大問題了。所以，如何挖掘隱藏在工作或日常作息中的問題，預先改善「過程」，這件事便愈來愈重要了。

預先防範不是處理「已經產生的問題」，而是處理「可能產生的問題」，除了這點差異外，基本上與原來的問題解決是相同的。話雖如此，還是有許多人不知道到底要如何做。因應這點而誕生的就是「預先防範型QC Story」。這套做法就是2008年《QC サークル》（以下稱品管圈）雜誌連載講座中提倡的內容。該雜誌也曾在2011年8月號及2015年6月號以特集方式介紹，最近，所提出的改善案例也逐漸增加。

這本書，以想嘗試「預先防範」的人、聽過「預先防範型QC Story」但不知如何著手的人為對象，將預先防範型QC Story的運用法，以簡明易懂的方式進行了解說。預先防範型QC Story也與其他類型的QC Story一樣，須實際使用後才能體會其優點與困難點。因此，請在理解本書內容後，試著運用於改善自己的職場或家庭的問題。

預先防範型QC Story，是由許多實踐者與研究者針對實際問題充分討論如何改善之後所誕生的。另外，讓我有機會執筆、編輯《品管圈》雜誌的連載講座與特集時，許多人針對這些內容給我寶貴的意見，使得其內容更加充實完善。內容上，本書比《品管圈》雜誌2016年7至12月號的連載講座更加充實。而在撰寫各章的實際案例部分，承蒙TAKANO公司「急吟着圈」、Konica Minolta Supplies關西公司「自主圈」、社團法人永明會稻城苑「高絲滿天星圈」、Axial Retailing公司「三級跳圈」允以參考改善案例、運作案例。本書出版之際，亦蒙獲日科技連出版社的田中延志先生之大力協助。在此對以上的各位致上衷心的謝意。再次感恩感謝。

期待預先防範型QC Story能在各種職場裡，對預先防範改善活動有所助益。　　

【出版序】
謝明達／財團法人中衛發展中心董事長　
若曾研讀過中國古代歷史，應該對於「欽天監」這個官方天文研究機構不陌生，根據史學家研究中國早從堯舜時就已設立類似的天文官署，他們最主要的任務就在於透過對過去事件與自然徵兆的研究與了解，提供適切的情報與預警以提高君王對未來國家治理與政局的掌握程度。姑且不論「欽天監」的功過與成敗，從這個官職的存在不難看出先人早已明瞭「預測未來」的重要性。

現代拜科技發展所賜，得以使用更多科學化工具進行未來趨勢的預測，不只是國家的治理，企業的管理也相當著重未來市場與可能危機推估的情報；而台灣推動品質管理活動發展迄今已超過40餘年，從過去針對已發生問題進行解決，到近幾年也開始針對過去從未發生但未來有可能發生之問題預測與預防，也為品質管理的發展開啟了新的篇章。

然而想要解決曾發生的問題就已經相當不容易，更遑論還要掌握未曾發生的危機，的確相當考驗人的智慧。漢朝袁康記載吳越爭霸之史書《越絕書》曾言「故聖人見微知著，睹始知終。」意指看到微小的跡象，就能知道事情的發展趨勢。這個「見微知著」的眼光，就是預測危險的重要能力，相信管理者都深知此番道理，所有的問題都起因於看似不起眼的不留意甚至是小疏忽，然而「星星之火可以燎原」，若對於這些微小的訊號視而不見，最終可能會演變為推倒企業根基的那根稻草，千萬不可忽視。

中衛中心陪伴台灣產業走過30個寒暑，可說見證了台灣重要經濟發展的縮影，我們從中衛小組（中衛中心前身）開始，推動團結圈活動競賽等品質管理活動也已超過30餘年，細數這一路走來的路途，真的是一步一腳印，從傳統製造業、公部門機關團體逐步推展，再擴及高科技業，甚至是交通運輸與醫療照護等服務產業，改善活動主題也從製程品質改善、降低設備故障率到創新研發等朝更元化的方向發展，欣見品質活動這個既有的管理工具，仍與時俱進地隨著時代的變遷與企業不同的需求而有新的轉變，歷久而彌新。

未來，世界變化的速度與幅度將超過我們的想像，但就是因為這樣才更加凸顯預測與預防的重要性，期待台灣經濟與國內產企業的發展，都能充分善用管理工具來精準預測未來，搶得發展的先機。

【前言】
解決問題
我們身邊圍繞著各種「問題」。以公司或職場為例則有：「市場或客戶發生抱怨事件」、「頻繁發生製程內不良及設備不穩、故障」、「未能於預定時間、期限內完成作業或設計」、「未能達成成本目標或營收目標」、「新事業搞砸了」、「未能提升客戶滿意度」、「客戶及員工的死傷事故或虛驚事件未能減少」等等。以家庭為例則有：「常與鄰居發生口角」、「老做不好料理或打掃工作」、「約會遲到」、「開銷增加、出現紅字」、「考試或求職失敗」、「受傷或生病」等等。這些問題，用一句話來形容便是「結果未如預期」。有的「問...

前言

第1章 何謂預先防範型QC Story
1.1 為何需要預先防範
1.2 預先防範型QC Story的步驟與要點
1.3 預先防範型QC Story的適用場合

第2章 選定主題、現況把握與設定目標、策定活動計畫
2.1 選定主題
2.2 現況把握與設定目標
2.3 策定活動計畫
2.4 案例

第3章 發現改善機會
3.1 想要發現改善機會的話
3.2 盡量篩選出可能發生的問題
3.3 評比風險的大小、判定是否需要對策
3.4 案例

第4章 共有對策及平行展開
4.1 要思考對策案時
4.2 盡量思考大量對策案
4.3 評比思考出來的對策案，決定要付諸執行的對策
4.4 案例

第5章 確認效果、標準化與落實管理
5.1 確認效果
5.2 標準化、落實管理
5.3 案例

第6章 反省與今後的課題
6.1 反省與今後的課題
6.2 案例

第7章 預先防範型QC Story Q&A
Q1 何謂必須預先防範的問題
Q2 預先防範與防止再發、平行展開的差異
Q3 近似差錯活動與風險評估的關係
Q4 與其他QC Story的使用區分
Q5 讓主管及相關者理解預先防範活動的必要性
Q6 期望更簡單使用FMEA
Q7 問題應篩選至何種程度
Q8 已確定參加預先防範型QC Story的成果發表
Q9 預先防範型QC Story活動指導時的要點
Q10 預先防範活動是屬於管理與改善的哪一種活動

參考文件

前言

第1章 何謂預先防範型QC Story
1.1 為何需要預先防範
1.2 預先防範型QC Story的步驟與要點
1.3 預先防範型QC Story的適用場合

第2章 選定主題、現況把握與設定目標、策定活動計畫
2.1 選定主題
2.2 現況把握與設定目標
2.3 策定活動計畫
2.4 案例

第3章 發現改善機會
3.1 想要發現改善機會的話
3.2 盡量篩選出可能發生的問題
3...