打造所有人的理想歸宿︰在地整體照顧的社區設計

醫療．社會福利與社區營造的關係漸漸拉近

山崎：那麼我先自我介紹一下。我在大學學的是公園設計，也就是所謂的景觀設計。之後因為覺得景觀和建築的連帶空間很有趣，便進入建築設計公司上班。

但是在工作過程中發現，比起設計建築或公園，當務之急是必須和居民對話，討論出社區發展的方向。於是，我便在二〇〇五年成立studio-L，主要業務是社區營造。

開始營運之後，工作內容不僅只有社區營造，還包括像是蓋醫院時，調查當地居民意見的前置作業；或者最近我們接到的案件是，要思考如何讓寺廟成為社區的中心等等。所以我並不稱呼我們的工作為社區營造，而是稱作「社區設計（community design）」，是與社區居民們一起思考設計的工作。

從大約二〇一四年開始，或許是因為「在地整體照顧（地域包括ケア） 」的熱潮，我們多了很多醫療與社會福利領域方面的諮詢案件。我想在地整體照顧的演變，從機構照顧演變成居家照顧、或是區域照顧，讓各地方單位都很煩惱，到底社區和社區營造，要怎麼和醫療與社會福利找到平衡點。然而，在醫療與社會福利領域，完全是門外漢的我們，決定先從「什麼是在地整體照顧？」開始調查。

於是，像我們這種從都市計畫跨足社區營造的設計師和建築師，以及從醫療與社會福利往社區營造靠近的人們，現在正好來到了同一個地方。如果讓兩方進行一場談話，不知道會有什麼樣的火花產生，這也是這本書的起點。

在書的第一章節，很榮幸能夠邀請到兩位我們的理想人選。分別是把醫療和社會福利帶進社區的「辛夷園」的吉井靖子小姐，以及從建築領域橫跨社區營造的高田清太郎先生。我相信兩位的合作案例，絕對是在地整體照顧的最佳典範。

建立把照護送進社區的體制

吉井：高齡者綜合照顧中心「辛夷園」最剛開始是在一九八三年設立的大型集中式老人照顧福利機構 （特別養護老人之家，以下簡稱「特養之家」）。機構可以容納一百人，房間全部是四人房。雖然現在交通變得比較方便，不過在當時真的是人煙稀少的郊區。

特養之家剛開幕的時候，我和前任綜合機構長，當時還是生活諮詢員的小山剛 先生，滿心期待地迎接了第一批的一百位住戶。但是卻看到家屬哭著說：「對不起把你留在這種地方。」目睹這一幕的小山先生這才意識到，特養之家雖然幫助家屬從看護生活解脫，但是對住戶本人來說，卻是另一場戰鬥的開始。沒有人是自願離家到這麼遠的地方，跟一大群陌生人生活的。

我們開始思考，如果自家無力照顧而必須住進機構，那麼有了居家照顧服務就可以解決這個問題吧？於是我們開始提供到府照顧的服務項目，之後又陸續增加短期照顧、送餐服務等，還有在家就能享有和機構一樣，三百六十五天、二十四小時的全時段照顧服務，和大型特養之家一起合併經營。

然而老實說，這是一個失敗的經驗。因為大型特養之家離市區遠，使得到府照顧的服務效率極差。這也讓我們萌生出在地區中設立「支援中心（support center）」的想法，把照顧機構的功能複製到各個支援中心。於是，二〇〇二年第一間支援中心誕生，截至目前為止，舊長岡市已經有十八個據點。

另一方面，對於已經入住的一百位住戶來說，大型特養之家也不應該是他們最終的住所。二〇〇五年，我們委請長岡市政府，向中央政府提出構造改革特區事業計畫。這是一個讓住在郊外大型特養之家的住戶們，返回他們熟悉的居住地的支援體制。接著，再成立具備支援中心功能的 「衛星式特養之家（サテライト特養）」，率先讓一百位住戶中的十五人返回原先的居住地。隨後在二〇一四年三月，特養之家總部搬到了市中心，達成讓全部住戶回到原地區的目標。順便一提，衛星式特養之家 的模式，已經在二〇〇六年介護保險法修正時正式地制度化了。

支援中心的服務範圍擴及周邊半徑一至三公里，附設小規模多機能型居家照顧 服務，目前有二十五位當地居民登記使用。有些支援中心也會附設看護小規模多機能型居家照顧 服務、團體家屋（group home）和無障礙住家。服務範圍不僅限於特養之家，而是擴及區域整體。

除此之外，我們希望中心不只是為老年人服務。為了讓孩子們聚集到這裡，我們也加設了遊戲室。雖然不是兒童館或托兒所，但也是一個可以讓孩子們自主負責、快樂嬉戲的地方。無論是放學後還是寒暑假，孩子們都可以自由進出，享受中心的冷暖氣。這裡也是一個社區居民都可以隨意出入、聯繫感情的交流場所。

辛夷園的特色有三點。首先，在介護保險制度成立之前就實行至今的，三百六十五天、二十四小時的照顧與看護服務；第二點是率先導入資通信科技。用視訊電話取代護士呼叫鈴、用平板電腦來提高資訊共享和相關業務的效率；第三點，不動產外部化。社會福祉法人規定必須擁有建築與土地的所有權，然而這條規定並不適用於衛星式特養之家。所以，支援中心名義上是蓋在當地居民的土地上，再由辛夷園向居民租借的形式。這樣的作法在地主間口耳相傳，因此我們從來不用煩惱沒有土地。

「支援中心」也是社區的一環

山崎：我們現在所在的位置「攝田屋支援中心」也是其中一個據點。這裡是由高田先生設計建造的是嗎？而且高田先生還是土地和房子的所有權人。

高田 這裡原先是打算蓋住家，後來小山先生來找我商量，希望可以在這一帶蓋一間支援中心，於是由我們負責建造再出租給辛夷園。老實說這塊地原本是要出售用的，轉成出租後，金額的部分落差不小。不過現在大家都會說，待在這個社區讓人很放鬆，所以就結果來看是非常好的。

這個名為「復刻微型森林（リプチの森）」的社區裡，包含了支援中心和住家。我從很久以前就有一個心願，希望有一天也能打造自己的社區。起因是因為大約在三十五年前，我受邀參加歐洲七國的建築考察團，那時候是建築師的宮脇檀 先生擔任團長。我們去到瑞士參觀了第五工作室（Atelier5）的集合住宅 。當時聽到那邊的房子不是建商蓋的，而是建築師們為了打造自己的理想社區，一起集資建造的，我內心受到非常大的衝擊，這件事也一直留在我心裡，暗自希望有一天也能和他們一樣付諸行動。

後來當攝田屋地區的汽車學校合併搬遷後，公告了連同投標金額一併公開的土地利用標案。敝公司便提出了建蓋四十八戶住宅和店鋪的計畫，得標之後，從二〇〇七年開始開發。小山先生來找我商量大約是二〇一〇年的事情，那時計畫中半數左右的住宅已經興建完成，已經有二十五戶家庭在裡面生活了。

山崎：這些居民是在不知道之後會蓋支援中心的情況下買下房子的？

高田：沒錯。所以支援中心的計畫發表後，就有二位住戶來關心。雖然當初購屋事項中有特別強調，我們的地區計畫裡不只有獨戶住宅，還會加入商店和集合住宅，也就是住商合併的形式，這部分是不會有問題的。不過我們還是再跟住戶重新說明了一次。

如同珍雅各 所主張的，城鎮規模不用求大，只要裡面的道路彎道平緩，住著男女老少，還有各種產業聚集，這種多樣性就是一個城鎮應該具備的要素。以居民角度出發來規劃的社區營造，也是復刻微型森林社區的核心精神之一。然而，在自家社區蓋福利機構還是引起了部分居民的反彈。

住戶的疑慮分成以下四點：車子出入量變多、救護車出入頻繁、有異味、有人在附近逗留徘徊。為此，我們特別召集了住戶，由小山先生一一為大家解答。

「這裡不會有車進出，進出的人不會開車來。」攝田屋支援中心是結合衛星式特養之家和在宅支援型住宅的型態，目前有十戶人家入住，其中並沒有開車的人。因為他們的家屬都是住在附近的居民，大家都是走路過來的。

至於救護車，「這點也不用擔心，除非是突發狀況，救護車非必要的時候不會出現。因為我們提供的照顧完善，所以幾乎沒有救護車出動的機會。」小山先生解釋。

山崎：跟我們一般預期的相反呢。

高田：再來是味道。「各位家裡如果有異味會怎麼做?」「把窗戶打開」「我們的工作人員也會這麼做的，所以大家不用擔心味道的部分」

山崎：像我們這樣實際進到屋子裡，就會發現根本沒有味道呢。

高田：小山先生說過一般其實都不會有味道的。最後是人逗留的問題，沒想到小山先生的回答居然是：「雖然這話不方便說出來，但學區內早就有一百或二百個在那邊徘徊逗留的人了。」（笑）

就這樣，在那場說明會上成功地和住戶們重新交涉，幸好最後獲得了大家的支持。

醫療．社會福利與社區營造的關係漸漸拉近

山崎：那麼我先自我介紹一下。我在大學學的是公園設計，也就是所謂的景觀設計。之後因為覺得景觀和建築的連帶空間很有趣，便進入建築設計公司上班。

但是在工作過程中發現，比起設計建築或公園，當務之急是必須和居民對話，討論出社區發展的方向。於是，我便在二〇〇五年成立studio-L，主要業務是社區營造。

開始營運之後，工作內容不僅只有社區營造，還包括像是蓋醫院時，調查當地居民意見的前置作業；或者最近我們接到的案件是，要思考如何讓寺廟成為社區的中心等等。所以我並不稱呼我們的工作...

【自序】

在設計住宅或庭園景觀時，會仔細聆聽委託人的想法一邊決定設計，因為大多數的委託人就是將來要使用這個空間的使用者。然而，場景轉到公共設施或公園設計時，委託人就不一定是使用者了，畢竟公園不會只有公家單位的公園綠地課長一個人在使用。

那麼該怎麼從不特定多數的使用者中蒐集意見呢？問題再往前拉一點，我們如何聚集未成形空間的未來使用者？假如成功聚集到這些人了，又該怎麼彙整收到的大量意見？我毫無頭緒。所以最後決定跳過蒐集使用人意見的步驟，直接著手設計。

但是光靠自己模擬使用方法來設計空間，不詢問使用者意見的做法在我心裡留下了疙瘩。到底該怎麼克服這個問題，當我反覆思考的時候，認識了「住戶參與型工作坊」，這是一種在對話過程中，彙整眾多參加者的意見，互相學習的同時牽起彼此連結的手段。我發現透過這種方法就可以如願把未來使用者的意見反映在設計之中。

那之後我更明白了原來這種手法不僅可以運用在空間設計的情境，更可以廣泛地運用於社區營造的現場。就連規劃都市計畫、催生市民活動、創造相互學習的場域，或是建構社區生活支援網，都可以利用「住戶參與型工作坊」來達成目的。這讓我發現原來比起建築設計，我更想從事的是這類型的設計。此後，我們便把自己從事的工作稱作「社區設計（コミュニティデザイン）」，開始參與空間設計以外的事業領域。

而醫療和社會福利就是其中之一。在這個領域中有一個熱門關鍵字「在地整體照顧（地域包括ケア）」，乍聽之下是一個很難的名詞，我剛開始也不了解它的意思，查了一下，大概理解它是以地區為單位的醫療和社會福利支援，偏向社區營造的概念。即使如此，我還是無法想像現場實務的樣貌。為了了解在地整體照顧的實務現況、他們經歷了什麼樣的嘗試及挫折，以及面臨的困境，我決定前往拜訪四個正在執行，並且比較符合我對在地整體照顧想像的地方。分別是新潟縣長岡市、滋賀縣東近江市、埼玉縣幸手市、以及石川縣金澤市。

訪談的對象是醫療和社會福利方面的專家，不過我還拜託了另外一位從事設計和社區營造的人和我一同前往，其實是因為擔心門外漢的我不具備足夠的知識能與醫療和社會福利的專家對談。但是如果有設計和社區營造的相關人士一同加入，這種三方會談的形式說不定能讓我在過程中找到發言的切入點。

果然不出我所料地，會談開始之後好一陣子都沒有我發言的機會，光是消化醫療與社會福利現場的話題，還有地方上正在進行的行動，就幾乎耗掉我全部的精力。談話內容中有許多令人敬佩的部分和感動的發現，然而在深入聆聽細節時，我察覺到其實在社區設計的現場也有相同發現，在地整體照顧和社區營造的共通點漸漸浮現出來了。「這麼說來在我的領域其實也有這種狀況」說著說著便加入話題，所以不管在哪場會談中，中間都會有我不小心說太多話的段落，足以顯示我的興奮程度。

我從四個地方進行的會談中獲得了和社區設計有關的點子，還發現了在地整體照顧與社區營造的共通點。思考了理性與感性、實際與趣味之間的關係。回顧十九世紀後半英國、二十世紀前半美國那些結合設計與照護的嘗試。並檢視了生活中貨幣與信任關係的平衡。這些會談心得已整理在第五章，希望這些發現能讓更多人思考設計與照護的關係。

二〇一九年二月

山崎 亮

【自序】

在設計住宅或庭園景觀時，會仔細聆聽委託人的想法一邊決定設計，因為大多數的委託人就是將來要使用這個空間的使用者。然而，場景轉到公共設施或公園設計時，委託人就不一定是使用者了，畢竟公園不會只有公家單位的公園綠地課長一個人在使用。

那麼該怎麼從不特定多數的使用者中蒐集意見呢？問題再往前拉一點，我們如何聚集未成形空間的未來使用者？假如成功聚集到這些人了，又該怎麼彙整收到的大量意見？我毫無頭緒。所以最後決定跳過蒐集使用人意見的步驟，直接著手設計。

但是光靠自己模擬使用方法來設計空間，不詢問使用者...

前言

1. 照護與社區營造將在哪裡交會？——高齡者綜合照顧中心「辛夷園」的支援中心
吉井靖子 社會福祉法人長岡福祉協會 高齡者綜合照顧中心「辛夷園」綜合機構長／護理師
高田清太郎 株式會社高田建築事務所 代表／建築師

2. 誰來照顧社區？——魅知普請創集會及永源寺小隊
花戶貴司 東近江市永源寺診所 所長／醫師
北川憲司 滋賀地方自治研究中心 理事

3. 是什麼串連起照護與社區？——在地整體照顧幸手模式
中野智紀 社會醫療法人JMA東埼玉綜合醫院 地區糖尿病中心 中心長、居家醫療合作據點「油菜花」 室長／醫師
小泉圭司 元氣站・PRISM合同會社 代表社員、NPO元氣站 代表

4. 如何打造一個照護社區？——Share金澤、三草二木西圓寺
雄谷良成 社會福祉法人佛子園 理事長／僧侶
西川英治 株式會社五井建築研究所 代表／建築師

5. 照護和設計的再遇見與深化——山崎亮

結語

前言

1. 照護與社區營造將在哪裡交會？——高齡者綜合照顧中心「辛夷園」的支援中心
吉井靖子 社會福祉法人長岡福祉協會 高齡者綜合照顧中心「辛夷園」綜合機構長／護理師
高田清太郎 株式會社高田建築事務所 代表／建築師

2. 誰來照顧社區？——魅知普請創集會及永源寺小隊
花戶貴司 東近江市永源寺診所 所長／醫師
北川憲司 滋賀地方自治研究中心 理事

3. 是什麼串連起照護與社區？——在地整體照顧幸手模式
中野智紀 社會醫療法人JMA東埼玉綜合醫院 地區糖尿病中心 中心長、居家醫療合作據點「油菜花」 室長／醫師
小泉...